BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG HC NÃO GAN – XƠ GAN – TD NHIỄM TRÙNG DỊCH CỔ TRƯỚNG KHOA TIÊU HÓA TẠI BỆNH VIÊN BẠCH MAI (BÁO CÁO MÔN BỆNH HỌC)Bao gồm phần hành chính, hỏi bệnh, khám bệnh....1. Tóm tắt bệnh ánBệnh nhân nam, 50 tuổi vào viện với lý do chướng bụng, vàng da tăng dần. Cách đây 7 năm, BN đã bị xơ gan và giãn tĩnh mạch thực quản cách ngày nhập viện 1 năm. BN có tiền sử nghiện rượu bia. Qua khám lâm sàng ghi nhận những hội chứng với biến chứng sau:HC suy tế bào gan: vàng daniêm mạc, cổ chướng, phù nhẹ chân, ngứa toàn thân, mệt mỏi, ăn uống kémTuần hoàn bàng hệ cửa chủHC xuất huyết dưới daXuất huyết tiêu hóa: đi ngoài phân đen rắn2.Chẩn đoán:Hội chứng não gan độ IISuy gan cấp – xơ gan child C (giai đoạn mất bù)TD nhiễm trùng dịch cổ trướng3.Tiên lượng: xấu4.Hướng điều trị
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Bộ môn Y học sở BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG HC NÃO GAN – XƠ GAN – TD NHIỄM TRÙNG DỊCH CỔ TRƯỚNG KHOA TIÊU HĨA Nhóm sinh viên ……………… HÀ NỘI - 2020 MỤC LỤC Contents Bộ môn Y học sở MỤC LỤC A.BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH II HỎI BỆNH III KHÁM BỆNH Toàn thân Các quan IV CÁC XÉT NGHIỆM a Siêu âm ổ bụng b Siêu âm khác 27/10/2020 15:36 Xét nghiệm sinh hóa điện giải Xét nghiệm khí máu miễn dịch 02/11/2020 10:58 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Bằng máu đếm laser) Xét nghiệm sinh hóa điện giải 06/11/2020 11:46 Đánh giá thời gian đông máu: Xét nghiệm sinh hóa điện giải Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Bằng máu đếm laser) V KẾT LUẬN .12 Tóm tắt bệnh án .12 Chẩn đoán: .12 Tiên lượng: 12 Hướng điều trị 12 B CA LÂM SÀNG 15 A.BỆNH ÁN Mã bệnh án: 200232318BM I HÀNH CHÍNH Họ tên : Trần Quốc D Tuổi: 50 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Nơng dân Địa chỉ: Vượng Lộc – Can Lộc – Hà Tĩnh Ngày vào viện: 27/10/2020 II HỎI BỆNH Lý vào viện : Chướng bụng, vàng da tăng dần vào ngày thứ bệnh Bệnh sử: ngày nay, BN chướng bụng, vàng da tăng dần, kèm theo mệt mỏi nhiều,ăn uống kém,run tay,tinh thần chậm chạp, không sốt, đại tiểu tiện bình thường Bệnh tình : ý thức tỉnh, da khô, tai sưng, chân không phù, lượng nước tiểu bình thường, sưng cổ, phân vàng đặc, ngứa, khó thở, mơi khơ, vận động bình thường, củng mạc mắt vàng, da vàng, không ho, tim đều; T1,T2 rõ Tiền sử: - Bản thân: Xơ gan năm, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản năm trước - Nghiện rượu, bia III KHÁM BỆNH Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm - Huyết động ổn - Da, niêm mạc vàng, khô,vàng mắt - Khơng phù, có tượng xuất huyết da - Nhiệt độ bình thường - Xuất hệ tuần hồn bàng hệ cửa- chủ - Hạch tuyến giáp không sờ thấy - Móng tay khum, ngón tay dùi trống - Ngứa - Thi thoảng ho có đờm màu trắng - Huyết áp : 100/60 - Nhiệt độ : 370C - Nhịp thở : 18 lần/phút - Cân nặng: 55 kg - Chiều cao :1m65 Các quan - Tuần hồn: tim , mạch 100 ck/ phút - Hơ hấp: phổi thơng khí tốt, khơng rales - Tiêu hóa: Bụng chướng căng - Thận- tiết niệu – sinh dục: lượng nước tiểu bình thường (1,5-2l/ngày), màu sắc bình thường - Thần kinh : bình thường, vận động bình thường , đồng tử bình thường - Cơ – xương- khớp: gân teo - Các quan khác :không thấy có dấu hiệu bất thường Kết luận: Hình ảnh xơ gan, nhiều dịch tự ổ bụng Bùn túi mật IV CÁC XÉT NGHIỆM a Siêu âm ổ bụng - Gan: biến đổi hình thái, nhu mơ gan thơ, bờ gan không - Tĩnh mạch cửa: không giãn, khơng có huyết khối, đoạn ngoai gan hạn chế đánh giá - Đường mật: gan không giãn, sỏi, OMC khơng giãn - Túi mật: thành dày, dịch mật khơng trong, có bùn mật - Tụy: kích thước bình thường, nhu mơ tụy đều, ống tụy khơng giãn - Lách: khơng to, nhu mơ dày, bình thường - Thận phải: kích thước bình thường, nhu mơ dày bình thường Đái bể thận khơng giãn, khơng có sỏi, niệu quản khơng giãn - Thận trái: kích thước bình thường, nhu mơ dày bình thường Đái bể thận khơng giãn, khơng có sỏi, niệu quản khơng giãn - Bàng quang: nước tiểu hạn chế đánh giá vùng tiểu khung Có nhiều dịch tự ổ bụng, chỗ dày I: 11 cm b Siêu âm khác 27/10/2020 15:36 Xét nghiệm sinh hóa điện giải S T T Yêu cầu xét nghiệm Kết xét nghiệm Sinh hóa Định lượng CRP.hs (C – Reactive protein high sesitivity) (*) Định lượng Amoniac (NH3) Điện giải Điện giải đồ (Na, K, Cl) (*) Đơn vị Khoảng tham chiếu Máy XN/PPXN 4.68 mg/dL < 0.5 Architect ci8200 81.0 µmol/L 18 – 72 Architect ci8200 Natri 122 mmol/L 136 – 145 Kali (P) 3.0 mmol/L 3.5 – 5.1 Clo 84 mmol/L 98 -111 Xét nghiệm khí máu miễn dịch pH pCO2 pO2 HCO3 HCO3 chuẩn BB BE SnO2 COHb MeHb Hb Miễn dịch Định lượng ATP (Alpha Troproteine) 02/11/2020 10:58 Xét nghiệm Khí máu (*) 7.503 41.5 mmHg 68.4 mmHg 31.9 mmol/L 31.2 mmol/L 52.7 mmol/L 8.0 mmol/L 95.5 % 2.8 % 0.5 % 7.1 g/dL 2.67 ƞg/mL 7.35 – 7.45 35 – 45 70 – 99 21.0 – 29.5 25 45 – 52 #20 70 – 90 0.5 – 2.5 0.4 – 1.5 13.5 – 17.4 0.89 – 8.76 Architect ci8200 Architect ci8200 Architect ci8200 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Bằng máu đếm laser) Yêu cầu xét nghiệm Kết Khoảng Đơn vị tham chiếu Máy xét nghiệm RBC (số lượng hồng cầu)* 2.74 4.5 - 5.9 T/L DxH900-1 HGB (Hemoglobin)* 103 135 – 175 g/L DxH900-1 HCT (Hematocrit)* 0.299 0.41 – 0.53 L/L DxH900-1 109.4 80 – 100 fL DxH900-1 37.8 26 – 34 pg DxH900-1 315 – 363 g/L DxH900-1 10 – 15 % DxH900-1 G/L DxH900-1 150 – 400 G/L DxH900-1 MCV (Thể tích trung bình HC) MCH (Lượng HGB trung binh HC) MCHC (Nồng độ HGB trung 345 binh HC) RDW-CV (Phân bố kích thước 16.5 HC) NRBC# (Số lượng HC có 0.01 nhân) PLT (Số lượng tiểu cầu)* 100 MPV (Thể tích trung binh TC) 8.0 – 20 fl DxH900-1 WBC (Số lượng bạch cầu)* NEUT% (Tỷ lệ % BC trung 9.4 4.0 – 10.0 G/L DxH900-1 45 – 75 % DxH900-1 0–8 0–1 % % DxH900-1 DxH900-1 0–8 % DxH900-1 25 – 45 % DxH900-1 7.3 1.8 – 7.5 G/L DxH900-1 0.3 – 0.8 G/L DxH900-1 77.6 tính) EO% (Tỷ lệ % BC ưa axít) BASO% (Tỷ lệ % BC ưa bazơ) 3.4 0.1 MONO% (Tỷ lệ % BC mono) LYM% (Tỷ lệ % BC lympho) 12.2 6.7 NEUT# (Số lượng BC trung tính) EO# (Số lượng BC ưa axít) BASO# (Số lượng BC ưa 0.0 – 0.1 G/L DxH900-1 – 0.8 G/L DxH900-1 1.0 – 4.5 G/L DxH900-1 bazơ) MONO# (Số lượng BC mono) LYM# (Số lượng BC lympho) 1.1 0.6 LUC# (Số lượng BC lớn # không bắt màu) LUC% (Tỷ lệ % BC lớn không 0–4 % bắt màu) Tế bào bất thường % Tế bào kích thích % Xét nghiệm sinh hóa điện giải S T T Yêu cầu xét nghiệm Kết xét nghiệm Đơn vị Khoảng tham chiếu Máy XN/PPXN Sinh hóa Architect ci8200 Architect ci8200 Architect ci8200 Architect ci8200 Architect ci8200 Architect ci8200 Architect ci8200 Định lượng Ure (*) 9.4 mmol/L 3.2 – 7.4 Định lượng Creatinin (*) 120 µmol/L 63.6 – 110.5 Định lượng Albumin (*) g/L 35 – 52 533.4 µmol/L 3.4 – 20.5 338.2 µmol/L – 8.6 U/L – 34 U/L – 55 mg/dL < 0.5 Architect ci8200 µmol/L 18 – 72 Architect ci8200 136 – 145 Architect ci8200 Định lượng Bilirubin toàn phần (*) Định lượng Bilirubin trực tiếp (*) Đo hoạt độ AST (GOT) (*) Đo hoạt độ ALT (GPT) (*) 23.6 162 46 Định lượng CRP.hs (C – Reactive protein high sesitivity) (*) Định lượng Amoniac (NH3) 1.44 44.0 Điện giải 10 Điện giải đồ (Na, K, Cl) (*) Natri 117 mmol/L Kali (P) Clo 4.0 87 mmol/L 3.5 – 5.1 mmol/L 98 -111 Architect ci8200 Architect ci8200 06/11/2020 11:46 Đánh giá thời gian đông máu: Khoảng tham Máy xét chiếu nghiệm Thời gian Prothrombin (PT: Prothrombin Time), (Các tên khác: TQ; Tỷ lệ Prothrombin) máy tự động PT (s)* 25.5 Giây ACLTOP 550 PT (%)* 33 % 70 – 140 ACLTOP 550 PT – INR* 2.26 0.85 – 1.2 ACLTOP 550 Yêu cầu xét nghiệm Kết Đơn vị Xét nghiệm sinh hóa điện giải ST T Kết xét nghiệm Yêu cầu xét nghiệm Đơn vị Khoảng tham chiếu Máy XN/PPXN Sinh hóa Định lượng Glucose Định lượng Creatinin (*) Định lượng Albumin (*) 6.8 mmol/L 3.9 - 6.0 µmol/L 63.6 – 110.5 g/L 35 – 52 452.6 µmol/L 3.4 – 20.5 283.8 µmol/L – 8.6 U/L – 34 U/L – 55 mg/dL < 0.5 91 25.2 Định lượng Bilirubin toàn phần (*) Định lượng Bilirubin trực tiếp (*) Đo hoạt độ AST (GOT) (*) Đo hoạt độ ALT (GPT) (*) Định lượng CRP.hs (C – Reactive protein high sesitivity) (*) 123 32 1.23 Architect ci8200 Architect ci8200 Architect ci8200 Architect ci8200 Architect ci8200 Architect ci8200 Architect ci8200 Architect ci8200 Điện giải 10 Điện giải đồ (Na, K, Cl) (*) Natri 119 mmol/L 136 – 145 Kali (P) 3.1 mmol/L 3.5 – 5.1 Clo 88 mmol/L 98 -111 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Bằng máu đếm laser) Architect ci8200 Architect ci8200 Architect ci8200 Yêu cầu xét nghiệm Kết Khoảng tham chiếu Đơn vị Máy xét nghiệm 4.5 - 5.9 T/L DxH900-1 RBC (số lượng hồng cầu)* 2.39 HGB (Hemoglobin)* 88 135 – 175 g/L DxH900-1 HCT (Hematocrit)* 0.252 0.41 – 0.53 L/L DxH900-1 105.6 80 – 100 fL DxH900-1 37.1 26 – 34 pg DxH900-1 315 – 363 g/L DxH900-1 10 – 15 % DxH900-1 G/L DxH900-1 150 – 400 G/L DxH900-1 – 20 fl DxH900-1 10.2 4.0 – 10.0 G/L DxH900-1 82.0 45 – 75 % DxH900-1 0–8 0–1 % % DxH900-1 DxH900-1 0–8 % DxH900-1 25 – 45 % DxH900-1 1.8 – 7.5 G/L DxH900-1 0.3 – 0.8 G/L DxH900-1 0.1 – 0.1 G/L DxH900-1 MCV (Thể tích trung bình HC) MCH (Lượng HGB trung binh HC) MCHC (Nồng độ HGB trung 351 binh HC) RDW-CV (Phân bố kích thước 15.9 HC) NRBC# (Số lượng HC có 0.00 nhân) PLT (Số lượng tiểu cầu)* 76 MPV (Thể tích trung binh TC) 8.3 WBC (Số lượng bạch cầu)* NEUT% (Tỷ lệ % BC trung tính) EO% (Tỷ lệ % BC ưa axít) BASO% (Tỷ lệ % BC ưa bazơ) 2.5 0.5 MONO% (Tỷ lệ % BC mono) LYM% (Tỷ lệ % BC lympho) 10 5.0 NEUT# (Số lượng BC trung 8.4 tính) EO# (Số lượng BC ưa axít) BASO# (Số lượng BC ưa bazơ) 10 MONO# (Số lượng BC mono) LYM# (Số lượng BC lympho) 1.0 0.5 – 0.8 G/L DxH900-1 1.0 – 4.5 G/L DxH900-1 LUC# (Số lượng BC lớn # không bắt màu) LUC% (Tỷ lệ % BC lớn không 0–4 % bắt màu) Tế bào bất thường % Tế bào kích thích % Ghi chú: (*) Xét nghiệm đại ISO 15189 Kết nằm lệch phải: Cao CSBT Kết nằm lệch trai: Thấp CSBT Kết nằm giữa: Bình thường V KẾT LUẬN Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 50 tuổi vào viện với lý chướng bụng, vàng da tăng dần Cách năm, BN bị xơ gan giãn tĩnh mạch thực quản cách ngày nhập viện năm BN có tiền sử nghiện rượu bia Qua khám lâm sàng ghi nhận hội chứng với biến chứng sau: - HC suy tế bào gan: vàng da-niêm mạc, cổ chướng, phù nhẹ chân, ngứa toàn thân, mệt mỏi, ăn uống - Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ - HC xuất huyết da - Xuất huyết tiêu hóa: ngồi phân đen rắn Chẩn đoán: - Hội chứng não gan độ II - Suy gan cấp – xơ gan child C (giai đoạn bù) - TD nhiễm trùng dịch cổ trướng Tiên lượng: xấu Hướng điều trị - Loại bỏ nguyên nhân gây xơ gan: chất kích thích (kiêng rượu bia, thuốc café), tránh stress - Nghỉ ngơi hoàn toàn giai đoạn tiến triển - Giữ gìn vệ sinh phịng ngừa nhiễm khuẩn - Chế độ ăn: + Đủ lượng, dinh dưỡng, bổ sung vitamin B/C/K, hạn chế đạm, hạn chế muối, mỡ động vật +Khi có phù to: hạn chế muối, nước +Khi có mê gan: hạn chế đạm - Điều trị triệu chứng +Mệt,chán ăn, da khô: truyền glucose, muối-điện giải 12 +Ngứa: sử dụng thuốc chống dị ứng, thông mật +Cổ trướng: chế độ ăn giảm muối chọc tháo dịch truyền albumin thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa thuốc lợi tiểu +Vàng da- niêm mạc: chế độ ăn uống đầy đủ chất xơ, ăn nhiều rau quả, uống nhiều nước nên vận động thể dục tiến hành loại xét nghiệm CLS như: siêu âm, chụp CT, MRT, chụp đường mật ngược dịng… +Rối loạn tuần hồn: truyền albumin, huyết tương người +Giãn TMTQ: nhóm thuốc chẹn bêta khơng chọn lọc, nhóm nitrates truyền dịch, truyền máu thắt búi giãn +Xuất huyết da: xét nghiệm công thức máu, đơng máu, nhóm máu, sinh hóa +Thuốc điều trị ứ mật, tăng đào thải mật - Điều trị biến chứng: +Xuất huyết tiêu hóa: liệu pháp cột thắt búi TM thực quản, truyền máu, sử dụng thuốc làm giảm TM cửa +Nhiễm trùng: nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn, thuốc trị KST, kháng viruss, kháng nấm +Tiền hôn mê gan: truyền thuốc giải độc NH3, làm giảm nồng độ NH3 +HC gan thận: làm xét nghiệm đánh giá cận lâm sàng siêu âm đo độ đàn hồi mô gan, cải thiện chức gan, tái tạo TB gan để ngăn chặn q trình xơ hóa - Kiểm soát đường huyết - Cân nhắc, thận trọng nên tránh dùng thuốc gây độc cho gan; sử dụng thuốc trợ gan: Bảo vệ tế bào gan tránh hoại tử xơ hóa tiếp tục 14 B CA LÂM SÀNG Bệnh nhân (BN) nam, 50 tuổi, vào viện với lý vàng da tăng dần, chướng bụng Bệnh nhân gần cảm thấy mệt mỏi, chán ăn, ngứa mẩy, bụng to dần, teo Qua thăm khám hỏi bệnh, thấy: - BN có tiền sử uống rượu hút thuốc lào nhiều năm - BN tỉnh, tiếp xúc chậm Da niêm mạc vàng sậm, da sạm, HA: 100/60, phổi không rales, mạch: 100 ck/ phút BN làm số xét nghiệm với kết sau: - Xét nghiệm sinh hóa máu: + Albumin: 23.6 g/L ( Bt: 35-52 ) + AST (GOT): 162 U/L ( Bt: 5-34 ) - Xét nghiệm công thức máu: + WBC (Số lượng bạch cầu)*: 10.2 G/L ( Bt: -10 ) + PLT (Số lượng tiểu cầu)*: 76 G/L ( Bt: 150 - 400 ) + HGB: 103 g/L ( Bt: 135-175 ) - Sinh hóa, điện giải: + Định lượng Bilirubin tồn phần (*): 452.6 µmol/L ( Bt: – 8.6 ) + Na+ : 115 mmol/L ( Bt: 133 – 147 ) BN chẩn đoán: Xơ gan Câu 1: Với thông tin nêu trên, bệnh nhân có triệu chứng Xơ gan ? - Hội chứng suy tế bào gan: + Toàn thân: Mệt mỏi, ngứa nhiều, teo + Rối loại tiêu hóa: Chán ăn, khó tiêu + Cổ chướng + Vàng da niêm mạc + Rối loạn nội tiết - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa + Lách to + Cổ chướng Câu 2: Những thay đổi cận lâm sàng bệnh nhân này? TL: - Albumin giảm( giảm tổng hợp gan) - AST( enzym tăng xơ gan) - Biliirubin tăng( giảm thối hóa gan) - Đơng máu giảm giảm tổng hợp chất prothrombin gan - Điện giải đồ thay đổi (Na+ giảm ) - Bệnh nhân rối loạn điện giải, hemoglobin giảm xuất huyết Câu 3: Theo bạn , BN xuất biến chứng xơ gan? TL: - Xuất huyết tiêu hóa - Nhiễm trùng dịch cổ trướng - Tiền hôn mê gan Câu 4: Tại bệnh nhân cần phải truyền đạm điều trị? TL: - Bản chất truyền đạm truyền acid amin ( phân nhánh ) xơ gan làm giảm chức tổng hợp protein Vai trò acid amin phân nhánh là: + Tổng hợp protein, sửa chữa chức bắp + Điều chỉnh lượng đường máu + Tác dụng quan trong chức miễn dịch, sản xuất huyết sắc tố điều tiết lượng… Câu 5: Trong chế độ ăn liên quan đến đạm, bệnh nhân cần lưu ý điều gì? TL: Chất đạm (Protein): Là thành phần quan trọng chế độ ăn cho bệnh nhân xơ gan Khi đưa vào bệnh nhân nhiều đạm làm tăng gánh nặng cho gan làm gan suy, tăng sản sinh amoniac nguy gây bệnh não gan mê gan Chính vậy: Khuyến cáo bệnh nhân ăn đạm thực vật nhiều đạm động vật đạm thực vật có chứa nhiều arginine giúp làm giảm amoniac máu nhờ làm tăng tổng hợp ure.Nhưng hạn chế ăn đạm làm tăng tượng giáng hoá cơ, tăng tiêu huỷ teo bệnh nhân xơ gan Sử dụng acid amin chuỗi nhánh BCAA (leucine, isoleucine, valine) tốt 16 cho bệnh nhân xơ gan có nhiều loại đậu Acid amin chuỗi nhánh giúp bệnh nhân ăn ngon miệng chống suy mòn cho bệnh nhân xơ gan, giảm tỉ lệ tử vong 35% xơ với bệnh nhân ăn chế độ thông thường Ba acid amin có tác dụng mà cịn làm tăng tổng hợp albumin Câu 6: Tại điều trị cần truyền glucose cho bệnh nhân? - Cần truyền đường q trình tân tạo đường giảm, thơng qua q trinh cori tạo lượng cho cho thể - Giảm tổng hợp thoái hoá glycosen - Cung cấp lượng cho tế bào Câu 7: BN chuẩn đoán là: Hội chứng não gan độ II, Suy gan cấp – xơ gan child C (giai đoạn bù), TD nhiễm trùng dịch cổ trướng Với tư cách dược sĩ, bạn tư vấn chế độ ăn cho BN nào? TL: Chế độ ăn: - Khơng sử dụng chất kích thích : thuốc lá, rượu bia, cafe - Ăn uống đầy đủ chất xơ, ăn nhiều rau - Hạn chế ăn muối, nước tương, nước mắm - Hạn chế thức đóng hộp, chế biến sẵn - Mỗi ngày uống khoảng 1-1,5 lít nước - Tránh ăn mỡ động vật - Ăn thực phẩm chứa nhiều vitamin B/C/E - Hạn chế ăn thức ăn nhiều đạm từ động vật ... Vượng Lộc – Can Lộc – Hà Tĩnh Ngày vào viện: 27/10/2020 II HỎI BỆNH Lý vào viện : Chướng bụng, vàng da tăng dần vào ngày thứ bệnh Bệnh sử: ngày nay, BN chướng bụng, vàng da tăng dần, kèm theo mệt... Bảo vệ tế bào gan tránh hoại tử xơ hóa tiếp tục 14 B CA LÂM SÀNG Bệnh nhân (BN) nam, 50 tuổi, vào viện với lý vàng da tăng dần, chướng bụng Bệnh nhân gần cảm thấy mệt mỏi, chán ăn, ngứa mẩy, bụng... tượng giáng hoá cơ, tăng tiêu huỷ teo bệnh nhân xơ gan Sử dụng acid amin chuỗi nhánh BCAA (leucine, isoleucine, valine) tốt 16 cho bệnh nhân xơ gan có nhiều loại đậu Acid amin chuỗi nhánh giúp bệnh