CHĂM SÓC DỰ PHÒNG – TẦM SOÁT CHO CÁ NHÂN VÀ GIA ĐÌNH TẠI PHÒNG KHÁM BÁC SĨ GIA ĐÌNH Ths Bs Trần Thị Hoa Vi Ts Bs Võ Thành Liêm Mục tiêu bài học 1 Trình bài được khái niệm của dự phòng ở các cấp độ khá[.]
CHĂM SĨC DỰ PHỊNG – TẦM SỐT CHO CÁ NHÂN VÀ GIA ĐÌNH TẠI PHỊNG KHÁM BÁC SĨ GIA ĐÌNH Ths Bs Trần Thị Hoa Vi Ts Bs Võ Thành Liêm Mục tiêu học: Trình khái niệm dự phòng cấp độ khác Trình bày ví dụ ứng dụng dự phịng bối cảnh y học gia đình Trình bày ưu điểm nguy sử dụng tầm sốt I CHĂM SĨC DỰ PHỊNG 1.1 Tổng quan Lĩnh vực y học dự phòng Việt Nam ý phát triển từ ngày đầu lập nước với phương châm “phòng bệnh chữa bệnh” Trong chương trình chăm sóc dự phịng vào thời điểm đó, liệt kê: - Chương trình dự phịng thương hàn, bại liệt, tả - Chương trình phịng chống bệnh xã hội bao gồm lao - Chương trình cải thiện vệ sinh phòng chống bệnh lây nhiễm Mạng lưới y học dự phịng hình thành ban đầu thơng qua mạng lưới trạm y tế rộng khắp toàn quốc không ngừng mở rộng giai đoạn chiến tranh Đến năm 1954, Việt Nam có mạng lưới 2000 trạm y tế tổng số 6000 xã thời điểm Điều cho thấy tầm quan trọng phòng bệnh quan tâm nhà nước công tác Hiện nay, lĩnh vực chăm sóc dự phịng, ngành y tế đứng trước nhiều thách thức nguy bao gồm yếu tố khách quan chủ quan Sự thay đổi mơ hình bệnh tật, mơ hình tử vong: nước ta chuyển từ mơ hình bệnh lây nhiễm sang mơ hình bệnh khơng lây tai nạn thương tích Tuy nhiên, vấn đề bệnh lây nhiễm chưa quản lý tốt Tác động biến đổi khí hậu nhiễm môi trường lên sức khỏe người dân, yếu tố vecteur gây bệnh Sự thay đổi kinh tế-văn hóa-xã hội, xu hướng tồn cầu hóa, thị hóa tác động lên thói quen, hành vi, lối sống đưa đến ảnh hưởng lên sức khẻo người dân 4 Sự thay đổi nhanh chóng hệ thống y tế thời gian gần tác động nhiều yếu tố khách quan – chủ quan tác động lên sức khỏe người dân Trong này, không đề cập đến vấn đề y tế dự phòng theo nghĩa rộng mà giới hạn nội dung phần công việc cụ thể người bác sĩ gia đình 1.2 Dự phịng gì? Theo lẽ thơng thường, nhắc đến dự phịng – tầm soát bệnh, thường liên tưởng đến khía cạnh ngăn ngừa yếu tố nguy gây bệnh phát sớm bệnh Tuy nhiên, với định nghĩa mở rộng tổ chức y tế giới sức khỏe “Sức khỏe trạng thái thoải mái thể chất – tinh thần – xã hội khơng phải khơng có bệnh tật”, vấn đề “dự phòng” cần hiểu lại theo phạm trù rộng Theo định nghĩa hội đồng Y học dự phòng Mỹ (ABPM), y học dự phòng chuyên ngành y khoa thực hành với đối tượng cá nhân và/hoặc nhóm cộng đồng định nhằm bảo vệ, trì, tăng cường sức khỏe, nâng cao chất lượng sống, dự phòng bệnh tật, hạn chế tàn tật tử vong 1.3 Tại phải có chǎm sóc dự phịng Theo tổ chức y tế giới (WHO), chăm sóc ban đầu định nghĩa sau: chăm sóc sức khỏe ban đầu chăm sóc sức khỏe thiết yếu, dựa thực hành, đưa dịch vụ đến cá nhân gia đình cộng đồng, người chấp nhận thông qua tham gia đầy đủ thành phần khác cộng đồng, với giá thành mà họ chấp nhận nhằm đạt mức sức khỏe cao Như vậy, chăm sóc sức khỏe ban đầu nhấn mạnh đến vấn đề sức khỏe thiết yếu, tăng cường sức khỏe, phòng bệnh, chữa bệnh phục hồi sức khỏe cho cá nhân cộng đồng Trong đó, sức khỏe người dân cần quan tâm để đạt mức tốt Tuy nhiên, người dân quan tâm chăm sóc sức khỏe sức khỏe bị đe dọa Nói cách khác, mắc bệnh người dân đến sở y tế để thăm khám điều trị Tuy nhiên, quan tâm phòng ngừa bệnh tật, mức độ ảnh hưởng bệnh giảm thiểu, chi phí chăm sóc tốn Ngay đội ngũ cán y tế, quan điểm dự phòng chưa đánh giá mức Vai trò điều trị đưa lên cao hiệu mang lại chưa mong đợi Lịch sử nhân loại ghi nhận vai trò đóng góp vaccin phịng chống bệnh dịch lây nhiễm Các chương trình tiêm chủng mở rộng phát huy nhiều kết quả: loại bỏ bệnh thủy đậu – bệnh sốt bại liệt, khống chế bệnh sốt xuất huyết, bạch hầu, ho gà, uốn ván…giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong trẻ em bệnh ho gà bạch hầu giảm nhiều nhờ tiêm chủng nhờ nỗ lực toàn cầu tiêm chủng Theo báo cáo tổ chức y tế giới, người dân ngày sống tốt hơn, khỏe thọ so với cách 30 năm (may mắn vậy!!) Nếu tỷ lệ tỷ vong trẻ em giống số năm 1978, riêng năm 2006, có 16,2 triệu trẻ tử vong tất nguyên nhân, số tử vong thực tế 9,5 triệu trẻ Vậy, có 6,7 triệu trẻ cứu sống năm 2006, tương đương với 18329 trẻ cứu sống ngày Kết có nhờ cải thiện thuốc thiết yếu, cung cấp nước sạch, vệ sinh chăm sóc tiền sản [7] Điều thấy phịng ngừa trước bệnh xảy giúp mang lại nhiều kết giải hậu dịch bệnh diễn Cũng nước phát triển, mơ hình dịch tể học Việt Nam tiến dần từ mơ hình bệnh cấp tính sang mơ hình bệnh mãn tính, thay đổi cấu trúc dân số với già hóa làm cấu trúc bệnh tật có nhiều thay đổi Tương tự dự phòng, từ xu hướng dự phòng bệnh gây nhiễm, xu hướng tiến dần đến việc dự phòng yếu tố nguy cao huyết áp, loãng xương, rối loạn chuyển hóa bệnh mãn tính Các bệnh mãn tính gánh nặng cho hệ thống y tế năm tới Vai trò dự phòng nên phát huy thời điểm nay, góp phần cải thiện tình hình tương lai 1.4 Các mức độ chăm sóc dự phòng Trong lĩnh vực Y học dự phòng, y văn đưa cấp độ dự phòng từ cấp đến cấp IV Các cấp độ thể tồn diện từ bảo vệ, trì, tăng cường sức khỏe, nâng cao chất lượng sống, dự phòng bệnh tật, hạn chế tối đa tàn tật tử vong cho cá nhân và/ nhóm cộng đồng định (theo định nghĩa hội đồng Y học dự phòng Mỹ - American Board of Preventive Medicine - ABPM) [2] Theo từ điển, dự phịng chia thành mức độ sau:[6] 1.4.1 Dự phòng cấp 0: Là mức dự phòng nhằm ngăn ngừa khơng cho có yếu tố nguy xảy Trong nhóm có hoạt động như: - Tuyên truyền tác hại thuốc lá, cấm hút thuốc thiếu niên - Tuyên truyền thông tin HIV/AIDS hạn chế phơi nhiễm - Ăn sạch, uống sạch, ngủ mùng… 1.4.2 Dự phòng cấp I: Là mức dự phịng nhằm ngăn ngừa khơng cho mắc bệnh Trong nhóm bao gồm hoạt động như: - Nâng cao sức khỏe, tạo kháng thể miễn dịch chủ động tiêm phòng vaccin loại vi trùng, virus chương trình tiêm chủng mở rộng - Hạn chế - khống chế yếu tố nguy cơ: (không hút thuốc là, tránh tiếp xúc dị nguyên gây hen ) - Hạn chế phơi nhiễm: tránh tiếp xúc với người bệnh nhiễm trùng đường hô hấp, không cho trẻ đến trường trẻ bị nhiễm bệnh, tránh tiếp xúc trực tiếp với thuốc trừ sâu phun thuốc, … - Kiểm soát vecteur truyền bệnh: diệt muỗi, diệt chấy rận, kiểm soát thức ăn – loại trừ thịt bị nhiễm giun sán… 1.4.3 Dự phòng cấp II: Đây kiểm soát bệnh từ giai đoạn sớm bệnh để bệnh không tiến triển thêm Trong mục bao gồm hành động: - Tầm soát sớm bệnh từ giai đoạn tiền lâm sàng: giai đoạn mà dấu chứng chưa thể lâm sàng Bệnh phép xét nghiệm cận lâm sàng: ví dụ gan nhiễm mỡ, hội chứng rối loạn chuyển hóa, suy thận giai đoạn đầu - Điều trị bệnh phát được: giai đoạn điều trị, mục đích nhằm kiểm sốt tác nhân gây bệnh, ngăn ngừa bệnh không diễn tiến nặng thêm: ví dụ bệnh viêm phổi nhiễm trùng, nhiễm trùng tiểu… - Ngăn ngừa biến chứng bệnh: bệnh chẩn đoán điều trị, nhiên, cần ngăn ngừa biến chứng bệnh: ví dụ bệnh nhân bị ung thư đại tràng – ung thư mélanine tế bào da, cần điều trị tích cực – triệt để phòng ngừa khả di đến tạng khác; bệnh nhân bị đái tháo đường, cần điều trị phòng ngừa biến chứng mạch máu lớn mạch máu nhỏ bệnh đái tháo đường (tại thời điểm chưa có có nguy tương lai) 1.4.4 Dự phòng cấp III Đây dự phòng – hạn chế ảnh hưởng di chứng bệnh Trong giai đoạn này, bệnh điều trị khỏi di chứng bệnh cịn Người thầy thuốc cần giúp người bệnh nhanh chóng tái hịa nhập sống ngày, hạn chế ảnh hưởng tiêu cực di chứng bệnh làm ảnh hưởng đến sống tại, nâng cao chất lượng sống Trong mục có hành động: - Vật lý trị liệu phục hồi chức giảm – mất: người bệnh có nhiều chức bị giảm di chứng bệnh Biện pháp can thiệp điều trị nhằm phục hồi lại chức Ví dụ như: bệnh nhân bị tai biến mạch máu não bị yếu – liệt người, bệnh nhân cần giúp đỡ để tập luyện phần thể bị liệt; bệnh nhân bị thiểu trí tuệ cần điều trị nâng đỡ mặt xã hội - Chăm sóc cuối đời: số bệnh nhân bị bệnh lý ác tính, tình trạng bệnh vượt định điều trị y khoa Mục tiêu đặt điều trị bệnh mà cải thiệt triệu chứng nâng cao chất lượng sống cho quãng đời lại 1.4.5 Dự phòng cấp IV (hiện chưa thống nhất) Đây dự phòng tai biến – biến chứng can thiệp thăm khám – chăm sóc – điều trị y khoa làm ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe người bệnh Trong mục bao hàm nhiều khía cạnh khác nhau, nhiên, dự phòng cấp IV chưa cơng nhận cách thức sách giáo khoa Liên quan đến dự phòng cấp IV, có số hoạt động sau: - Ngăn ngừa lạm dụng thuốc – xét nghiệm – phương pháp điều trị xâm lấn không phù hợp – không tương xứng với bệnh - Ngăn ngừa kỹ thuật điều trị tốn kết mang lại không tương xứng (khía cạnh kinh tế y tế) - Chuẩn hóa cơng tác chun mơn, qui trình làm việc, hạn chế sai sót chun mơn - Áp dụng y học chứng cớ vào lâm sàng cải thiện chất lượng chăm sóc… Với cách nhìn mơ hình trên, bệnh nhân chủ thể chăm sóc xuyên suốt theo thời gian tình trạng bệnh xem trung tâm Quan điểm trọng nhiều vào yếu tố nguy gây bệnh, chế bệnh sinh phương pháp điều trị Sự đột phá cấp độ dự phịng góp phần khơng nhỏ vào việc đem lại sức khỏe tốt cho người dân Tuy nhiên, cách tiếp cận nhấn mạnh đánh giá bác sĩ tình trạng sức khỏe bệnh nhân mà khơng cho phép có mối tương quan ngược lại Hay nói cách khác, quan điểm – nhận định bệnh nhân tình trạng sức khỏe thân chưa quan tâm mức Chính tiếp cận chiều, bác sĩ ngầm hiểu định tất can thiệp y khoa lên bệnh nhân, dẫn đến can thiệp y khoa không cần thiết, không với mong đợi người bệnh Nhận tầm quan trọng mối quan hệ bác sĩ bệnh nhân cấp độ dự phòng, tác giả Marc Jamoulle đưa ý tưởng dự phịng bốn nhóm (P4) thiết kế theo hình thức bảng chéo 2x2, nội dung trình bày mối tương quan quan điểm bệnh nhân - bác sĩ Mơ hình cho phép thể bốn lĩnh vực hoạt động theo thời gian, tương đồng với mơ hình dự phịng truyền thống (biểu 1) Với cách nhìn này, trục thời gian xun suốt bảng đơi Chăm sóc theo thời gian, hay cịn gọi dự phịng, điểm mạnh bác sĩ gia đình việc chăm sóc bệnh nhân Bác sĩ bệnh nhân đồng hành đến ngày cuối đời[3] Biểu 1: Sự phát triển ý tưởng phân nhóm hành động sở cân nhắc đánh giá bệnh nhân bác sĩ [4],[5] Biểu 2: Định nghĩa nhóm dự phịng theo quaternary prevention (P4) tác giả Marc Jamoulle[5] Quan điểm dự phòng bốn nhóm theo bảng chéo 2x2 đặc biệt hữu ích việc thể lĩnh vực hoạt động bác sĩ gia đình[5] Do vậy, nội dung phiên dịch giới thiệu chương trình đào tạo bác sĩ tổng quát số quốc gia (Bỉ, Brazil, Anh, Argentina, Iran, Tây Ban Nha, Uruguay, Hồng Kơng ) [3] II TẦM SỐT 2.1 Giới thiệu: Tầm soát khả phát sớm điều trị tình trạng bệnh nặng – nguy hiểm từ giai đoạn sớm mà bệnh cịn điều trị Như vậy, tầm soát tương đương với dự phòng cấp Trong số trường hợp, tầm sốt tương đương với dự phịng cấp 1, ví dụ tầm soát khiếm khuyết gen BRCA1 hay BRCA2 (làm tăng nguy ung thư vú), từ phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú bên để dự phịng khơng cho bệnh xảy Tầm soát áp dụng cho dân số khơng có triệu chứng để xác định đối tượng có nguy bị bệnh đối tượng khơng có nguy bị bệnh Do đó, xét nghiệm sàng lọc thường khơng phải xét nghiệm chẩn đốn (ví dụ xét nghiệm Pap smear dùng tầm sốt, cịn soi cổ tử cung bấm sinh thiết để chẩn đoán ung thư cổ tử cung nữ) Khi khoa học kỹ thuật phát triển, ngày có nhiều phương pháp chẩn đốn xác tinh vi hơn, đẩy xa khả tầm soát bệnh đến giai đoạn sớm sớm 2.2 Đánh giá xét nghiệm tầm soát: Việc áp dụng xét nghiệm (nghiệm pháp) tầm sốt vào thực tế có nhiều vấn đề mà bác sĩ thực hành lâm sàng cần hiểu rõ Một xét nghiệm tầm soát lý tưởng phải dương tính tất bệnh nhân (độ nhậy cao) âm tính tất người khơng bệnh (độ đặc hiệu cao) Khi áp dụng vào lâm sàng, xét nghiệm tầm sốt lý tưởng phải có xác suất cao có bệnh test dương tính (giá trị dự báo dương tính sau test cao), có xác suất cao khơng bệnh test âm tính (giá trị dự báo âm tính sau test cao) Thực tế, xét nghiệm tầm sốt lý tưởng khơng tồn Mỗi xét nghiệm có ưu điểm – khuyết điểm Do vậy, việc khuyến cáo chương trình tầm sốt qui mơ lớn cần có đánh giá nghiêm túc nghiên cứu cụ thể Chỉ lợi ích mang lại chương trình tầm sốt lớn hậu - chi phí tiến hành tầm sốt Có thể sử dụng vài số đo để đánh giá tính hiệu xét nghiệm hay chương trình tầm sốt, số đo lường định tính hiệu chịu sai số tỉ lệ tử vong Ví dụ cụ thể, trước ung thư cổ tử cung loại ung thư gây tử vong hàng đầu phụ nữ, từ năm 1941, xét nghiệm sàng lọc phết tế bào cổ tử cung (Papanicolaou smear screening test) thực Mỹ ngày thực rộng rãi để tầm soát phát sớm ung thư cổ tử cung tỉ lệ tử vong loại ung thư phụ nữ Mỹ tụt xuống hàng thứ 13 (sau ung thư phổi, vú, đại tràng,…) [1] 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá test sàng lọc trước áp dụng vào chương trình tầm sốt: Các tiêu chuẩn đánh giá test sàng lọc trước muốn áp dụng vào quần thể cụ thể (quần thể đích) - theo tiêu chí Wilson Jungner: Vấn đề cần tầm soát phải vấn đề sức khỏe quan trọng Diễn tiến tự nhiên bệnh nắm rõ Có thể phát giai đoạn sớm bệnh Điều trị bệnh giai đoạn sớm có lợi điều trị giai đoạn trễ Có kỹ thuật xét nghiệm cho phép phát bệnh giai đoạn sớm Kỹ thuật xét nghiệm chấp nhận cộng đồng dân cư tầm soát Khoảng cách lần tầm soát phải xác định (ngắn thời gian để bệnh phát triển đến giai đoạn trễ) Phải có đủ trang thiết bị, phương tiện để đáp ứng nhu cầu công việc khai triển khai chương trình tầm sốt Nguy thể chất tinh thần phải thấp so với lợi ích mang lại test Chi phí phải phù hợp tương đối so với lợi ích mang lại test 2.4 Lợi ích nguy tầm sốt: Một số lợi ích nguy tiến hành làm nghiệm pháp tầm soát: Lợi ích: - Cải thiện tiên lượng, nâng cao hiệu điều trị bệnh nhân phát giai đoạn sớm nhờ vào chương trình tầm sốt - Hạn chế phải dùng đến phương pháp điều trị nặng nề bệnh phát giai đoạn sớm - Test tầm sốt có độ nhậy cao Do vậy, kết âm tính giúp loại trừ người lành (không bệnh), trấn an người lành - Nhờ phát bệnh giai đoạn sớm, giúp nghiên cứu diễn tiến tự nhiên bệnh, nghiên cứu hiệu phương pháp điều trị sử dụng giai đoạn sớm Nguy - Đối với trường hợp âm tính giả, có nguy chẩn đốn thiếu sót bệnh - Kéo dài thời gian bệnh (về mặt tâm lý cho người bệnh) bệnh không điều trị được, khơng có phương pháp can thiệp - Đối với trường hợp dương tính giả, bệnh nhân có nguy bị can thiệp điều trị mức cần thiết - Gây lo lắng không cần thiết trường hợp dương tính giả - Phân bổ - tiêu tốn nguồn lực cho chương trình tầm sốt III RÀO CẢN TRONG TRIỂN KHAI DỰ PHỊNG – TẦM SỐT Tùy theo bối cảnh điều kiện địa phương mà việc áp dụng có khác Các khó khăn triển khai dự phịng – tầm sốt khái quát qua vài ý sau: Từ bệnh nhân: - Không chấp nhận giá trị y khoa (tôi thấy người ta có tiêm vaccin ngừa cúm mà bị cúm) - Khơng tin nguy bệnh (bệnh khơng xảy với tơi) - Lo sợ có biến chứng phương pháp can thiệp (tôi không uống thuốc kháng viêm sợ lỗng xương) - Khơng đủ nhiệt huyết (đi khám bệnh thời gian lắm) - Điều kiện không cho phép (điều kiện kinh tế, xã hội, gia đình khó khăn ) Từ phía nhân viên y tế: - Khơng có thời gian - Khơng khuyến khích giáo dục sức khỏe khơng bồi dưỡng - Khơng có đủ thơng tin - Khơng có nhiệt huyết - Khơng xem dự phịng quan trọng so với điều trị - Công việc tư vấn nhàm chán Từ phía xã hội: - Áp lực lợi nhuận - Ưu tiên chương trình điều trị IV BÁC SĨ GIA ĐÌNH VÀ DỰ PHỊNG – TẦM SỐT Bác sĩ gia đình cơng tác tuyến ban đầu, nơi tiếp xúc người bệnh với hệ thống y tế Do vậy, người bác sĩ gia đình có đủ điều kiện thực việc dự phịng tồn diện đầy đủ mức độ (từ độ đến độ IV) Điểm mạnh bác sĩ gia đình người tiếp cận trực tiếp, tiếp xúc lâu dài, từ tạo mối quan hệ tin cậy với cá nhân gia đình bệnh nhân; thêm vào đó, bác sĩ gia đình người sinh sống quần thể dân cư với bệnh nhân nên hiểu rõ mơ hình bệnh tật quần thể mà chịu trách nhiệm chăm sóc, từ có hướng can thiệp tiếp cận bệnh giai đoạn sớm Chính điểm mạnh mà bác sĩ gia đình người thực tốt cơng tác dự phịng nói chung tầm sốt nói riêng cho cá nhân gia đình bệnh nhân Ví dụ cụ thể: bệnh nhân nam 68 tuổi đến tái khám điều trị bệnh cao huyết áp độ II, rối loạn lipid máu Bệnh nhân có tiền nhồi máu não cách năm với biến chứng yếu không đồng người bên trái Hiện bệnh nhân theo dõi tập vật lý trị liệu – châm cứu lần/ tuần trung tâm phục hồi chức Lần khám này, bệnh nhân yêu cầu chụp cắt lớp điện toán não để kiểm tra tình trạng não sau nhồi máu Trong trường hợp này, với vai trị bác sĩ gia đình, thực phần việc sau: - Dự phòng cấp 0: khuyên hạn chế lên xuống cầu thang, lái xe (ngừa nguy tai nạn sinh hoạt – tai nạn giao thơng) - Dự phịng cấp I: khun bệnh nhân ý chế độ ăn giảm chất béo động vật, thay dầu thực vật, ăn giảm mặn, định thuốc chống kết tụ tiểu cầu - Dự phòng cấp II: sử dụng thuốc điều trị huyết áp, chống rối loạn lipid máu Đề nghị theo dõi huyết áp nhà, ghi chép sổ để hiệu thuốc vào lần khám sau Lên lịch làm xét nghiệm đánh giá lại cơng thức mỡ máu - Dự phịng cấp III: khuyên BN tập thể dục, vận động thụ động phần liệt, vận động chủ động phần yếu (có kháng lực khơng kháng lực) Khuyên BN liên hệ với người có bệnh để chia kinh nghiệm, hỗ trợ phục hồi sức khỏe - Dự phòng cấp IV: giải thích cho bệnh nhân giá trị chụp cắt lớp điện toán não thời điểm năm sau nhồi máu có giá trị hạn chế, cần đánh giá lâm sàng có ý nghĩa Do không cần thiết phải làm xét nghiệm thời điểm mà di chứng cải thiện tốt Như vậy, qua lần khám bệnh, can thiệp vào mức độ dự phịng V THỰC HÀNH DỰ PHỊNG – TẦM SỐT Thực hành dự phịng - tầm sốt khơng thể có cơng thức chung cho tất người, lý người, gia đình, quần thể có đặc điểm riêng, có yếu tố nguy riêng, có mơ hình bệnh tật khác nhau,… Hiện nay, hiệp hội, tổ chức giới không ngừng nghiên cứu để đưa khuyến cáo tầm soát, khuyến cáo có số điểm khác thay đổi theo thời gian thay đổi theo cá nhân quần thể cụ thể Do đó, bác sĩ gia đình, thực hành dự phịng – tầm sốt hiệu bao gồm việc nắm rõ kiến thức biện chứng yếu tố nguy đến sức khỏe, hiểu người bệnh - mơi trường sống họ, từ áp dụng kiến thức vào tình cụ thể Việc thực hành dự phịng – tầm sốt địi hỏi khai thác bệnh sử lâm sàng, khám thực thể, xác định vấn đề ưu tiên, dành thời gian giáo dục tư vấn bệnh nhân, sử dụng hệ thống biểu đồ dự phịng có định hướng Để đạt hiệu cao, cơng tác dự phòng cần thực cách hệ thống Một kỹ thuật đơn giản sử dụng từ khóa dễ nhớ Ví dụ từ RISE, R viết tắt cho Risk factor identification (xác định yếu tố nguy cơ), I thay cho Immunization (tiêm chủng), S thay cho Screening (sàng lọc) E thay cho Education (giáo dục) Tuy nhiên, với khối lượng kiến thức khổng lồ, nhịp cập nhật nhanh, nội dung ứng dụng thay đổi tùy theo địa bệnh nhân, dùng kỹ thuật trên, bác sĩ lâm sàng lúc nhớ đến cơng tác dự phịng công việc chuyên môn ngày Ngày nay, với giúp đỡ bệnh án điện tử mà cụ thể tính nhắc nhở lâm sàng, tính sàng lọc theo tiêu chí, máy tính “nhớ dùm” chi tiết cho bác sĩ lâm sàng Và vậy, máy tính gợi ý đề mục dự phịng hữu ích cho bệnh nhân Phần việc lại bác sĩ định điều trị, điều mà máy tính khơng thể thay 5.1 Bệnh sử lâm sàng khám thực thể Bệnh sử lâm sàng hỗ trợ nhiều cho công tác dự phòng cấp I, khám thực thể sử dụng ưu tiên cho dự phịng cấp II Các thơng tin từ bệnh sử giúp ích cho dự phịng bao gồm: - Thời điểm thực kết lần can thiệp dự phịng trước (ví dụ lần tiêm chủng làm, lần kiểm tra Papanicolaou sau kết quả, test da tuberculin, chụp nhũ ảnh) - Tiểu gia đình số bệnh phổ biến – bệnh gặp mà có yếu tố di truyền - Tiền bệnh lý cá nhân (dị ứng, nhập viện) - Thông tin nơi công việc điều kiện sống - Các thói quen, hành vi nguy hút thuốc lá, tập thể dục, chơi thể thao, đua xe Những thơng tin giúp góp phần xây dựng lại môi trường sống, yếu tố nguy tình trạng bệnh người bệnh Điều giúp bác sĩ xây dựng kế hoạch chăm sóc – dự phòng chuyên biệt cho người bệnh Phần khám thực thể dùng để phát dấu chứng khách quan liên đới đến tình trạng bệnh lý có có (tầm sốt) Thông thường, giai đoạn sớm, đa phần bệnh lý thường khơng có biểu đặc hiệu lâm sàng, dấu chứng cịn mơ hồ khơng có (giai đoạn tiền lâm sàng) Do vậy, để việc khám nghiệm đạt hiệu cao, cần tập trung ý tầm soát mặt bệnh phổ biến – thường gặp địa phương tương ứng với nhóm đối tượng cụ thể Các thơng tin mặt bệnh phổ biến thu thập từ nhiều nguồn khác báo cáo tổng kết địa phương, báo cáo nghiên cứu đơn kinh nghiệm thực tế qua nhiều lần khám Điểm cần ghi mặt bệnh phổ biến phải đánh giá tương ứng với nhóm đối tượng cần cụ thể nguy bệnh nhân khám Ví dụ bệnh nhân nhi khoa thường gặp vấn đề bệnh nhiễm trùng hô hấp, suy dinh dưỡng miễn dịch chủ động số bệnh; bệnh nhân cao tuổi vấn đề rối loạn chuyển hóa, bệnh lão hóa (thối hóa khớp, lỗng xương, …) lại vấn đề thường gặp Một điểm khác cần lưu ý thăm khám đối tượng người “khỏe mạnh” tỷ lệ mắc (prevalence) bệnh thường thấp, điều hoàn toàn khác đối tượng người đến khám đơn vị y tế với than phiền sức khỏe Chính khác đối tượng, tỷ lệ mắc vấn đề sức khỏe (hay gọi tỷ lệ mắc bệnh trước test), giá trị chẩn đoán nghiệm pháp chẩn đoán (lâm sàng cận lâm sàng) hoàn toàn khác Do vậy, cần có đánh giá – nhận định phù hợp vai trị nghiệp pháp chẩn đốn Ví dụ cụ thể: than phiền nhức đầu, việc tiếp cận xử trí bệnh nhân đến khám phịng khám bệnh nhân đến khám cấp cứu khác nhau, hiệu chụp cộng hưởng từ khác đối tượng (để nắm thêm thông tin chi tiết, xin tham khảo nghiệm pháp chẩn đoán) 5.2 Xác định vấn đề sức khỏe ưu tiên Một điều cần thực thực hành chăm sóc dự phịng cần lựa chọn vấn đề sức khỏe ưu tiên tương ứng với bệnh nhân Để xác định vấn đề sức khỏe ưu tiên cách phù hợp, người thầy thuốc cần có nhiều thông tin khác bổ sung (bao gồm thông tin chuyên mơn thơng tin phía bệnh nhân); tất tham gia định người bệnh Chính bệnh nhân người nắm rõ tình trạng sức khỏe thân Do vậy, định can thiệp – dự phòng, người thầy thuốc cần lấy định từ người bệnh sở cung cấp hồn tồn thơng tin chun mơn, nguy lợi ích có tương ứng với lựa chọn 5.3 Giáo dục tư vấn sức khỏe Giáo dục nâng cao sức khỏe tư vấn sức khỏe hoạt động nằm nhóm dự phóng cấp I Ở thời kỳ đầu, giáo dục sức khỏe quan tâm nhiều đến yếu tố bên định thay đổi hành vi (kiến thức, thái độ, niềm tin,…) Về sau, quan điểm giáo dục sức khỏe mở rộng hướng đến yếu tố bên ngồi có yểm trợ cho q trình thay đổi hành vi (bao gồm yếu tố gia đình, mơi trường, hồn cảnh, cộng việc) Đối với y học gia đình, thơng thường, hoạt động giáo dục tư vấn sức khỏe nằm lồng ghép vào buổi thăm khám thường qui Thông qua giao tiếp, qua câu hỏi câu trả lời suốt trình thăm khám, thơng điệp giáo dục sức khỏe người thầy thuốc gởi đến người bệnh Ngoài ra, người bác sĩ phải biết tương tác với yếu tố mơi trường, gia đình, xã hội nhằm tạo điều kiện hỗ trợ người bệnh đạt mục tiêu sức khỏe mong muốn Ví dụ trường hợp bệnh nhân có vấn đề cai nghiện ma túy Việc giáo dục bệnh nhân tác hại ma túy hoạt động cần làm Bên cạnh đó, bác sĩ gia đình cần hướng dẫn bệnh nhân đến liên hệ với tổ chức xã hội để tìm việc làm cải thiện kinh tế; liên hệ hội đồng đẳng để tham khảo kinh nghiệm tự chăm sóc; liên hệ đồn thể để thành lập mối quan hệ mới, tránh xa môi trường nghiện ngập Bác sĩ gia đình cần gặp mặt với gia đình bệnh nhân để củng cố niềm tin gia đình, kêu gọi hỗ trợ - nâng đỡ từ phía người thân giúp người bệnh vượt qua giai đoạn khó khăn, nhanh chóng hịa nhập với xã hội… Do vậy, để công việc thực hiệu quả, bác sĩ cần phát triển nghiên cứu thêm khoa học hành vi, khoa học giáo dục, y học cộng đồng khoa học truyền thông – giao tiếp 5.4 Triển khai thêm chức dự phòng cho đơn vị Bác sĩ gia đình tổ chức lại phịng khám cho triển khai – lồng ghép chức dự phịng vào cơng tác chun mơn ngày Việc tổ chức đơn giản biểu đồ lịch tiêm ngừa vaccin bàn làm việc, lịch khám theo dõi định kỳ cho thai phụ, biểu đồ tăng trưởng chiều cao – cân nặng, tờ rơi chuyên đề… đại hơn, phịng khám trang bị tivi phát hình thông điệp dinh dưỡng, vệ sinh, … đặt phòng đợi Một số đơn vị phân hẳn nhân viên riêng để tổ chức việc lập lịch dự phịng (lọc danh sách bệnh nhân theo tiêu chí để can thiệp), tư vấn cho cá nhân cho nhóm nhỏ bao gồm người có nguy cơ, tổ chức đợt tuyên truyền chủ động sức khỏe Qua đây, nhận thấy việc triển khai chức dự phòng đa dạng Tùy theo hoàn cảnh đơn vị mà lựa chọn hình thức phù hợp 5.5 Vận động cộng đồng giáo dục sức khỏe Như trình bày phần trên, lĩnh vực giáo dục sức khỏe hiểu theo nghĩa rộng bao gồm tất yếu tố từ phía người bệnh từ mơi trường xung quanh Như vậy, yếu tố môi trường sống, cộng đồng khu dân cư xung quanh bệnh nhân có ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh Ví dụ chất lượng nước sinh hoạt, vệ sinh môi trường sống, mức độ tiếng ồn… Việc giải vấn đề nằm khả người thầy thuốc Tuy nhiên, vai trị bác sĩ gia đình cần đâu nguyên nhân, gợi ý hướng giải vận động ủng hộ từ phía cộng đồng Ví dụ trường hợp có ổ dịch sốt xuất huyết địa phương, bác sĩ gia đình tham gia vận động, quyền địa phương tuyên truyền việc sử dụng mùng chống muỗi, diệt muỗi hóa chất, loại bỏ bọ gậy xung quanh nhà cách hạn chế nước đọng, phát – điều trị bệnh giai đoạn sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO American, Cancer Society (2002), Cancer Facts & Figures Last JM (2000), "A Dictionary of Epidemiology" 4th edition [Internet] OUP 3 Marc Jamoulle, IRSS-UCL & Michel Roland, DMG-ULB "Quaternary prevention From Wonca world Hong Kong 1995 to Wonca world Prague 2013" General practitioners, Belgium Marc Jamoulle, Michelle Roland (1995) Quaternary prevention, Wonca Classification Committee Hong-Kong Marc Jamoulle, Michelle Roland (2005), "Champs d’action, gestion de l’information et formes de prévention clinique en médecine générale et de famille" Santé conjuguée, 7177 Porta Michel (2014), A Dictionary of Epidemiology (6th ed.), Oxford university press Lerberghe W van (2008), Primary health care : now more than ever, World Health Organization, Geneva, Switzerland