ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một trong những bệnh khớp thường gặp nhất Bệnh tiến triển liên tục với quá trình viêm mạn tính ở các khớp dẫn đến di chứng mất chức năng vận động[.]
ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh khớp thường gặp Bệnh tiến triển liên tục với q trình viêm mạn tính khớp dẫn đến di chứng chức vận động khớp tàn phế cho người bệnh [5] Cho đến nguyên nhân gây bệnh VKDT chưa biết cách rõ rang Tuy nhiên, với hiểu biết người ta cho bệnh có liên quan đến chế tự miễn dịch, với xuất kháng thể chống lại mô tế bào thể Bệnh thường gặp độ tuổi từ 20-50 với tỷ lệ nữ nhiều nam Ngoài phương pháp điều trị chứng minh mang lại hiệu kiểm soát bệnh điều trị nội khoa, phẫu thuật, đông y… công tác điều dưỡng phần quan trọng trình theo dõi điều trị bệnh VKDT Các biện pháp can thiệp điều dưỡng đắn giúp giảm triệu chứng, trì chức vận động tăng hiểu biết người bệnh, từ giúp người bệnh có sống bình thường, tăng khả lao động tái hòa nhập cộng đồng Qua làm giảm gánh nặng cho gia đình xã hội Tỷ lệ Việt nam chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân điều trị bệnh viện, khoảng 1,7% dân số người lớn Trên giới tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh viêm khớp dạng thấp chiếm khoảng 7,5% tổng số bệnh nhân bị bệnh khớp nói chung Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu chuyên đề “Chăm sóc phục hồi chức cho bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp” với hai nội dung : Trình bày đặc điểm lâm sàng bệnh Viêm khớp dạng thấp Đánh giá hiệu chăm sóc phục hồi chức cho người bệnh bị Viêm khớp dạng thấp làm sở cho việc triển khai áp dụng thực tế lâm sàng bệnh viện cộng đồng CHƢƠNG GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ KHỚP 1.1 Định nghĩa khớp Là nơi xương liên kết với để tạo thành xương làm cho thể cử động di chuyển 1.2 Phân loại khớp Hình 1: Cấu tạo khớp + Khớp bất động ( khớp sợi) Là khớp mà xương nối với mô liên kết hay mô sụn, chúng khơng có khoảng cách Sự vận động khớp hạn chế bất động hoàn toàn Có loại khớp bất động chính: Khớp bất động liên kết, khớp bất động sụn khớp bất động xương + Khớp bất động liên kết (KBĐLK): Các xương nối với mô liên kết Gồm loại: KBĐLK sợi ( dây chằng cung đốt sống): KBĐLK màng (như màng liên kết xương chày – mác): KBĐLK xương (như khớp xương sọ trẻ sơ sinh) + Khớp bất động sụn: Các xương nối với lớp sụn ( khớp ức- đòn, xương sườn – ức) + Khớp bất động xương: Khớp nối xương mô xương (như khớp xương sọ người trưởng thành) + Khớp bán động ( khớp sụn): khớp nối xương có khe hẹp tạo mơ sụn Sự hoạt động khớp có hạn chế (như khớp xương đốt sống, khớp - chậu) + Khớp động ( khớp có màng hoạt dịch): khớp nối xương nhờ ổ khớp cho phép xương chuyển động dễ dàng Khớp động có cấu tạo gồm diện khớp, bao khớp, dây chằng, ổ khớp phần phụ sụn viền, sụn chêm 1.3 Cấu tạo khớp Một khớp động gồm có: diện khớp, sụn khớp, bao khớp, dây chằng, bao hoạt dịch a Diện khớp Diện khớp chỗ nối đầu xương, thường đầu lồi (gọi chỏm khớp) đầu lõm (gọi hõm khớp) Các đầu xương phủ lớp sụn trơn, nhẵn, đàn hồi có tác dụng ma sát, chịu lực nén giảm chấn động học, tăng tính linh hoạt khớp Khi hõm khớp q bé, nơng có thêm sụn chêm hay sụn viền, làm cho hõm khớp rộng sâu thêm ( Ví dụ: khớp gối, khớp vai) b Sụn khớp Sụn bọc: mặt khớp tròn nhẵn đàn hồi Sụn viền: khớp chỏm, chỏm q to mà hõm khớp nhỏ có sụn viền, viền xung quanh làm hõm rộng, sâu thêm dính vào bao khớp c Bao khớp: màng bám vào bờ diện khớp để nối xương lại với Bao khớp mỏng, dai, đàn hồi, có nhiều mạch máu dây thần kinh Chiều dày sức căng bao khớp phụ thuộc vào chức khớp Với khớp có biên độ vận động rộng bao khớp mỏng căng ngược lại Thành bao khớp có lớp: lớp ngồi lớp bao sợi, dày, có nhiệm vụ bảo vệ cho khớp Lớp màng hoạt dịch, tiết dịch khớp để bôi trơn ổ khớp d Dây chằng: bó sợi bao bọc bên ngồi khớp (có trường hợp dây chằng nằm bao khớp nằm bao hoạt dịch) Ngoài gân, xung quanh bao khớp có tác dụng dây chằng Phần lớn dây chằng khơng có tính đàn hồi Tuy nhiên tập có hệ thống, cải thiện tính đàn hồi hệ thống dây chằng, làm tăng độ linh hoạt khớp.[6], [10] e Bao hoạt dịch Là bao mạc lót mặt bao khớp đầu xương xung quanh sụn bọc mà không phủ lên sụn, bao tiết dịch đổ vào khớp, làm trơn, cho khớp cử động dễ dàng f Ổ khớp: khe kín màng bao khớp tạo nên, bên có chứa chất dịch khớp 1.4 Hoạt động bình thƣờng khớp - Ở khớp bình thường đầu xương có sụn đóng vai trị giảm ma sát giảm áp lực lên khớp hoạt động hàng ngày Bao quanh mặt khớp lớp màng mỏng (được gọi màng hoạt dịch) tiết dịch khớp đóng vai trò túi Dịch khớp quan trọng cung cấp chất dinh dưỡng để ni sụn, làm sụn khoẻ mạnh có tác dụng bơi trơn cần thiết cho khớp - Bao quanh khớp bao hoạt dịch bao khớp – lớp dai giữ cho thành phần liên kết với - gân, dây chằng, làm khớp có khả vận động cố định vị trí Bất kỳ thành phần nói bị tổn thương gây đau sưng khớp, dẫn đến nguy chức vần động khớp mức độ khác tùy thuộc vào thành phần bị tổn thương.[5] 1.5 Chức khớp Trong thể người sống khớp có chức quan trọng: - Hỗ trợ cho ổn định vị trí thể - Tham gia vào việc vận động phần thể tương hỗ lẫn - Chuyển động thể để di chuyển không gian CHƢƠNG BỆNH HỌC VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 2.1 Định nghĩa viêm khớp dạng thấp[3] Viêm khớp dạng thấp bệnh viêm không đặc hiệu xảy khớp gây tổn thương màng hoạt dịch, sụn khớp đầu xương sụn Bệnh thường diễn biến mạn tính dẫn đến tình trạng dính biến dạng khớp, gây tàn phế cho người bệnh 2.2 Tổn thƣơng bệnh học [6] Tổn thương bệnh lý bệnh VKDT hoạt hóa thương tổn tế bào (TB) nội mạc vi mạch máu màng hoạt dịch, điều gợi ý yếu tố bệnh khởi phát đến màng hoạt dịch đường mạch máu Tổn thương VKDT tượng viêm không đặc hiệu màng hoạt dịch bao gồm: - Giãn tĩnh mạch phù nề màng hoạt dịch - Lắng đọng chất tơ huyết màng TB hình lơng lớp liên bào phủ - Thâm nhập nhiều lymphocyte plasmocyte, có tạo thành đám dày đặc, gọi nang dạng thấp - Màng hoạt dịch bám vào phần đầu xương chỗ tiếp giáp với sụn gọi màng máu (pannus) xâm lấn vào xương gây nên hình ảnh bào mịn xương X quang - Các tổn thương qua giai đoạn chính: + Giai đoạn 1: Màng hoạt dịch phù nề, xung huyết, xâm nhập nhiều TB viêm, đặc hiệu Neutrophile + Giai đoạn 2: Hiện tượng phù nề thay trình tăng sinh phì đại TB hình lơng lớp liên bào phủ Các TB viêm có thành phần lymphocyte Quá trình tăng sinh ăn sâu vào đầu xương sụn gây nên tổn thương xương + Giai đoạn 3: Sau thời gian dài, tổ chức phát triển thay cho tượng viêm, dẫn đến dính khớp biến dạng khớp 2.3 Nguyên nhân viêm khớp dạng thấp VKDT bệnh tương đối phổ biến, nguyên nhân bệnh chưa hiểu biết đầy đủ Gần người ta cho VKDT bệnh tự miễn, với tham gia yếu tố sau: - Tác nhân gây bệnh: vi rút, vi khuẩn dị nguyên chưa xác định chắn - Yếu tố địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính (70-80% bệnh nhân nữ) tuổi (60-70% gặp người 30 tuổi) - Yếu tố di truyền: VKDT có tính gia đình, có liên quan với kháng nguyên hoá hợp tổ chức HLA DR4 ( gặp 60-70% bệnh nhân có yếu tố này, tỷ lệ cộng đồng 30%) [6] - Các yếu tố thuận lợi khác: môi trường sống ẩm thấp, thể suy yếu mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật Bệnh VKDT bệnh mang tính xã hội tỷ lệ mắc cao, bệnh diễn biến kéo dài, hậu dẫn đến tàn phế 2.4 Triệu chứng viêm khớp dạng thấp[7] 2.4.1 Lâm sàng a Triệu chứng khớp: - Vị trí khớp tổn thương: hay gặp khớp ngón tay, khớp cổ tay, khớp bàn ngón chân, khớp cổ chân, khớp gối, khớp khuỷ, khớp vai, khớp háng - Đặc điểm tổn thương khớp: + Chủ yếu sưng đau, nóng đỏ + Đau có tính chất đối xứng + Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng + Đau tăng đêm Hình 2: Hình ảnh viêm khớp dạng thấp - Giai đoạn muộn: khớp tổn thương lâu ngày dẫn đến teo cơ, cứng khớp, biến dạng khớp, lệch trục Hay gặp khớp bàn tay, khớp bàn chân làm cho ngón có hình thoi ngón gần sưng to phì đại, bàn tay lệch trục b Triệu chứng khớp - Bệnh nhân mệt mỏi, sốt nhẹ, chán ăn, giảm cân, da xanh nhẹ - Giai đoạn muộn xuất hội chứng Sjogren đặc trưng viêm khớp có giảm tiết nước bọt nước mắt - Có thể tìm thấy hạt da (gọi hạt thấp) 25% số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Hạt da xuất gần khớp tổn thương 2.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Chụp X quang khớp viêm: + Những biến đổi chung: Giai đoạn đầu: tình trạng vơi đầu xương hình ảnh cản quang tổ chức cạnh khớp Giai đoạn sau: hình ảnh khuyết xương sụn, tổn thương sụn khớp dẫn đến hẹp khe khớp Giai đoạn cuối phá hủy sụn khớp, hẹp dính khớp + Hình ảnh X quang đặc hiệu: Chụp bàn tay hai bên, tổn thương xuất sớm có tính chất đặc hiệu Theo Steinbroker chia làm mức độ: Mức độ I: thưa xương, chưa có biến đổi cấu trúc khớp Mức độ II: biến đổi phần sụn khớp đầu xương Hẹp khe khớp vừa, có ổ khuyết xương Mức độ III: biến đổi rõ phần đầu xương, sụn khớp Khuyết xương, hẹp khe khớp nhiều, bán trật khớp, lệch trục Mức độ IV: khuyết xương, hẹp khe khớp, dính khớp - Xét nghiệm máu: + Công thức máu: hồng cầu giảm nhẹ, nhược sắc, bạch cầu tăng giảm + Tốc độ máu lắng tăng, sợi huyết tăng + CRP tăng + Điện li protein: abumin giảm, glubomin tăng - Xét nghiệm miễn dịch học: Tìm yếu tố dạng thấp máu, dịch khớp có yếu tố dạng thấp ( > 80% số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp) - Soi khớp: Có viêm, tăng sinh màng sụn khớp bị phá huỷ với vết loét, bào mòn sụn - Sinh thiết màng hoạt dịch: Có tổn thương + Tăng sinh nhung mao màng hoạt dịch + Tăng sinh lớp TB phủ hình lơng thành nhiều TB + Có đám hoại tử dạng tơ huyết + Tổ chức đệm tăng sinh mạch máu + Tế bào viêm xâm nhập tổ chức đệm Có từ tổn thương trở nên có ý nghĩa chẩn đốn - Xét nghiệm dịch khớp: Có ý nghĩa chẩn đoán bệnh, thường chọc hút dịch khớp gối Trong VKDT số lượng dịch từ 10-15 ml loãng màu vàng nhạt, độ nhớt giảm, lượng muxin dịch khớp giảm, TB nhiều đa nhân trung tính, lympho bào Có khoảng 10% TB hình chùm nho (ragocyte), bạch cầu đa nhân trung tính mà bào tương có chứa nhiều hạt nhỏ phức hợp miễn dịch kháng nguyên – kháng thể 2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán Cho đến giới cịn sử dụng tiêu chuẩn chẩn đốn lâm sàng bệnh VKDT ACR 1987 (American of Rheumatology) - Cứng khớp buổi sáng (Morning siffness) - Viêm khớp/Sưng phần mềm (Arthritis/Soft tissue swelling) nhóm (trong số 14 nhóm khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gỗi, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân bên) - Viêm (Arthritis) khớp tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay - Đối xứng (Symmetrical arthritis) - Nốt thấp (Rheumatic Nodules) - Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp (Rheumatic Factor) huyết - Những biến đổi đặc trưng X quang (Characteristics radiographic): vơi hình dải/sỏi mịn/khuyết xương bàn tay, bàn chân/hẹp khe khớp/dính khớp… 2.6 Biến chứng viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp gây hạn chế vận động đau khớp gây mệt mỏi Hạn chế vận động khiến người bệnh khó thực cơng việc ngày xoay nắm đấm cầm bút Việc trải qua chịu đựng tình trạng đau diễn biến thất thường bệnh viêm khớp dạng thấp dẫn đến tình trạng trầm cảm người bệnh [4] Trong thực tế, người bị viêm khớp dạng thấp bị tàn phế phải ngồi xe lăn tổn thương khớp gây giảm khả lại Ngày nay, tàn phế bệnh nhân VKDT xảy có phương pháp điều trị chăm sóc tốt hơn.[9], [11] 2.7 Tiên lƣợng [5] - Diễn biến bệnh khác BN - Sau khởi bệnh 10 năm: 10-15% BN bị tàn phế, phải cần đến trợ giúp người khác (Giai đoạn III&IV theo Steinbrocker) - Tỷ lệ tử vong tăng BN sớm bị suy giảm chức vận động - Các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong BN VKDT gồm: + Bệnh lý tim mạch + Nhiễm trùng + Loãng xương + Các bệnh liên quan đến thuốc kháng viêm Steroid NSAIDs - Khả làm việc giảm, đặc biệt người bệnh 50 tuổi, lao động nặng - Tỷ lệ thay đổi đặc trưng bệnh VKDT X quang: + Sau khỏi bệnh năm: khoảng 50% + Sau khỏi bệnh năm: khoảng 80% 2.8 Nguyên tắc điều trị 2.8.1 Điều trị nội khoa a Viêm khớp dạng thấp mức độ nhẹ - Chủ yếu áp dụng vật lý trị liệu chườm nóng chườm lạnh - Kết hợp với luyện tập trị liệu - Nghỉ ngơi mức - Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid như: diclofenac, indomethaxin, voltaren… b Viêm khớp dạng thấp thể vừa: ( có tổn thương khớp X quang) - Chủ yếu dùng thuốc giảm đau, chống viêm không steroid như: diclofenac, indomethaxin, Ibuprofen - Điều trị kết hợp: vật lý trị liệu, châm cứu c Viêm khớp dạng thấp thể nặng - Dùng corticoid: prenisolon, depersolon… - Thuốc giảm miễn dịch: methotrexat, cyclophosphamid, imuran… 10