Chăm sóc cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau cột sống thắt lưng (CSTL) là một hội chứng thường gặp trên lâm sàng Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi và gây ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động[.]
ĐẶT VẤN ĐỀ Đau cột sống thắt lưng (CSTL) hội chứng thường gặp lâm sàng Bệnh gặp lứa tuổi gây ảnh hưởng nhiều đến khả lao động, chất lượng sống người bệnh Theo nghiên cứu thống kê, 80% người lớn nước cơng nghiệp có lần đau CSTL đời Sau tuổi 30, khoảng nửa số người có thời kỳ đau CSTL nặng, ảnh hưởng đến khả lao động công việc Ở Việt Nam tỷ lệ đau CSTL cộng đồng vào khoảng 11,2% Đau CSTL bệnh có chi phí điều trị tốn kém, ảnh hưởng không đến cá nhân người bệnh mà cịn gia đình người bệnh xã hội, tác động xấu bệnh đến khả lao động, sản xuất, phí tổn tài liên quan trực tiếp gián tiếp tới trình điều trị bệnh.Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) nguyên nhân thường gặp gây biểu đau CSTL người bệnh Do vậy, điều trị đau CSTL nhiều trường hợp liên quan đến biện pháp tập trung vào việc giải triệu chứng bệnh liên quan đến bệnh lý TVĐĐ, có cơng tác điều dưỡng Vì viết chuyên đề với mục tiêu Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng đau CSTL TVĐĐ Xây dựng thực kế hoạch chăm sóc phục hồi chức cho bệnh nhân đau CSTL TVĐĐ CHƢƠNG GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỘT SỐNG 1.1 Đại cƣơng [1], [7], [19], [23] Cột sống cấu tạo nhiều đốt sống nối liền nhau, kéo dài, uốn cong nhẹ từ xương chẩm đến xương cụt, xương trụ cột thể Cột sống bao bọc bảo vệ tủy sống, hệ thần kinh tự chủ huy chức hoạt động, chuyển hố, tuần hồn, tiết Cột sống trung tâm hệ xương, làm cột trụ, định sống vận động, động vật có xương sống Nhìn nghiêng cột sống có đoạn cong, từ xuống gồm có: đoạn cổ cong trước; đoạn ngực cong sau; đoạn thắt lưng cong trước đoạn cụt cong sau Cấu trúc đoạn cong cột sống để thích nghi với tư đứng thẳng thể người A B C Hình 1: Cột sống: A Nhìn phía trước B Nhìn nghiêng C Nhìn phía sau Cột sống có từ 33 - 35 đốt sống xếp chồng lên 24 đốt sống rời tạo thành: - đốt sống cổ (cervicales vertebrac) ký hiệu từ C1 – C7 - 12 đốt sống lưng (thoracic vertebrae) ký hiệu từ D1 – D12 - đốt sống thắt lưng (lumbar vertebrae) ký hiệu từ L1 – L5 - Xương (sacrum) gồm đốt sống dính lại thành ký hiệu từ S1 – S5 Xương cụt (coccyx) có đốt cuối nhỏ, dính lại với nhau, ký hiệu Co1 – Co6 dính vào đỉnh xương 1.2 Đặc điểm chung đốt sống Hình 2: Giải phẫu đốt sống Mỗi đốt sống gồm phần: 1.2.1 Thân đốt sống (vertebral body) Hình trụ, có mặt (trên, dưới) lõm để tiếp khớp với đất sống bên dưới, qua đĩa sụn gian đốt 1.2.2 Cung đốt sống (vertebral arch) Là phần xương từ bên rìa mặt sau thân, vịng phía sau, quây lấy lỗ đốt sống, chia phần: - Phần trước dính vào thân gọi cuống nối từ mỏm ngang vào thân Bờ bờ lõm vào gọi khuyết đốt sống Khuyết đốt sống hợp thành lỗ liên hợp (intervertebral foramen) dây thần kinh sống chui qua - Phần sau mảnh nối từ cuống đến gai đốt sống tạo nên thành sau lỗ đốt sống 1.2.3 Các mỏm đốt sống Mỗi đốt sống có loại mỏm: - Mỏm ngang (transverse process): có mỏm ngang từ cung đốt sống chạy ngang bên - Mỏm gai (spinous process): có mỏm gai hay gai sống sau dính vào cung đốt sống - Mỏm khớp (artícular process): có mỏm khớp, hai mỏm khớp mỏm khớp dưới, nằm điểm nối cuống, mỏm ngang sống (các mỏm khớp khớp với mỏm khớp nó) 1.2.4 Lỗ đốt sống (vertebral foramen) Lỗ nằm thân đốt sống trước cung đốt sống sau Các lỗ đốt sống chồng lên tạo nên ống sống Trong ống sống chứa tủy sống 1.3 Khớp đốt sống Khớp đốt sống khớp thực thụ, có diện khớp sụn, màng hoạt dịch, hoạt dịch bao khớp Bao khớp đĩa đệm thuộc đơn vị chức thống Do vị trí khớp đốt sống hướng đứng thẳng nên CSTL ln có khả chuyển động theo chiều trước sau chừng mực định Ở tư ưỡn gù lưng, diện khớp chuyển động theo hướng dọc thân 1.3.1 Diện khớp - Là mặt mặt thân đốt sống - Sụn gian đốt: hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhiều vòng sụn đồng tâm, nhân keo đặc Sụn gian đốt đàn hồi 1.3.2 Nối khớp - Dây chằng dọc trước: dọc phía trước cột sống từ củ hàm (ở mỏm xương chẩm) xương (cùng I hay II) - Dây chằng dọc sau: dọc phía sau từ xương chẩm tới mặt trước xương cụt - Dây chằng liên mảnh (dây chằng vàng): có dây bám vào mặt trước mảnh tới bờ mảnh Dây chằng có tính chất đàn hồi - Dây chằng liên gai gai: từ mỏm gai tới mỏm gai - Dây chằng liên mỏm ngang: từ mỏm ngang tới mỏm ngang 1.3.3 Động tác khớp Giữa hai đốt sống động tác hạn chế, cột sống động tác linh hoạt Cột sống vận động theo trục ngang, trục dọc trục thẳng đứng 1.4 Đĩa đệm 1.4.1 Cấu tạo Đĩa đệm cấu tạo thành phần nhân nhầy, vòng sợi mâm sụn + Nhân nhầy: cấu tạo màng liên kết, hình thành khoang mắt lưới chứa tổ chức tế bào nhầy keo Ở người trẻ tế bào tổ chức kết dính với chặt làm cho nhân nhầy có tính đàn hồi cao Ở người già tế bào tổ, chức liên kết với lỏng lẻo nên nhân nhầy tính đàn hồi Bình thường nhân nhầy nằm vòng sợi Khi cột sống vận động phía bị đẩy chuyển động dồn phía đối diện, đồng thời vịng sợi bị giãn + Vòng sợi: gồm vòng sợi sụn (fibro-caetilage) chắn đàn hồi đan vào theo kiểu xoắn ốc Ở vùng riềm vòng sợi lại tăng cường thêm giải sợi Giữa lớp vịng sợi có vách ngăn Phần phía sau sau bên vòng sợi tương đối mỏng coi điểm yếu nhất, nơi dễ xảy lồi TVĐĐ + Mâm sụn: gắn chặt vào đốt sống, nên cịn coi phần đốt sống 1.4.2 Chiều cao đĩa đệm Chiều cao điĩa đệm thay đổi theo đoạn cột sống Ở đoạn sống cổ khoảng mm, đoạn ngực khoảng mm, đoạn thắt lưng khoảng mm, trừ đĩa đệm L5 - S1 thấp đĩa đệm L4 - L5 khoảng 1/3 chiều cao Chiều cao đĩa đệm phía trước phía sau chênh tùy thuộc vào độ cong sinh lý đoạn cột sống Ở đĩa đệm L5 - S1 độ chênh lớn 1.4.3 Vi cấu trúc đĩa đệm Gồm nguyên bào sợi, tế bào sụn, tế bào nguyên sống, nước chiếm tới 80 - 85% (ở người trưởng thành) Colagen chiếm 44-51% trọng lượng khô đĩa đệm Mô đĩa đệm có đặc điểm mơ khơng tái tạo, lại ln chịu nhiều tác động chức tải trọng vận động cột sống mang lại, đĩa đệm chóng hư thối hóa 1.4.4 Thần kinh mạch máu + Thần kinh: đĩa đệm khơng có sợi thần kinh, có tận thần kinh cảm giác nằm lớp ngồi vịng sợi + Mạch máu nuôi đĩa đệm: chủ yếu thấy xung quanh vòng sợi, nhân nhầy khơng có mạch máu Sự ni dưỡng cho đĩa đệm chủ yếu nhờ thẩm thấu chất dinh dưỡng Việc cung cấp máu cho đĩa đệm bình thường chấm dứt hẳn thập niên thứ hai, sau dinh dưỡng đĩa đệm thông qua trình thẩm thấu 1.5 Các dây thần kinh sống, tƣơng quan tuỷ với cột sống Hình 3: Cặp dây thần kinh tủy sống 1.5.1 Các dây thần kinh sống Có 31 đơi dây thần kinh sống dây cấu tạo rễ tách từ sừng trước cà sau tủy Rễ trước vận động, rễ sau cảm giác (rễ sau có chỗ phình hình xoan nằm ngang gọi hạch gai) Hai rễ chập lại (ở hạch gai) chui qua lỗ liên hợp đốt sống tương ứng Mỗi dây lại chia làm hai ngành: - Ngành sau chi phối da lưng - Ngành trước tạo nên đám rối thần kinh (đám rối cổ, cánh tay, thắt lưng, đám rối thẹn) 12 đôi dây thần kinh liên sườn, chi phối cho da trước cổ, ngực, bụng tứ chi 1.5.2 Sự tương quan ống sống, tủy sống dây thần kinh sống Ống sống lỗ đốt sống ghép lại mà thành Tủy sống phần thần kinh trung ương nằm ống sống Mỗi dây thần kinh sống muốn thoát khỏi lỗ liên hợp tương ứng phải chạy chếch đoạn ống sống Các dây thần kinh đoạn chạy chếch dài Vì tổn thương tủy không tương xứng với tổn thương ống sống Nắm mối liên quan tổn thương lâm sàng cột sống giúp nhận định đoạn tủy bị tổn thương Hình 4: Sơ đồ tương quan rễ thần kinh, đĩa đệm thân đốt sống CHƢƠNG BỆNH HỌC THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM 2.1 Đại cƣơng Hinh 5: Hình ảnh giải phẫu đốt sống đĩa đệm Đĩa đệm gồm thành phần: nhân nhầy, vịng sợi mâm sụn Đĩa đệm đàn hồi thay đổi hình dạng bị nén, có khả làm giảm chấn động tới thân đốt sống TVĐĐ tình trạng nhân nhầy đĩa đệm đốt sống khỏi vị trí bình thường đứt rách vòng sợi gây chèn ép vào ống sống hay rễ thần kinh sống Hướng TVĐĐ sau, lệch bên, vào lỗ ghép gây chèn ép rễ, dây thần kinh vùng cột sống thắt lưng TVĐĐ trước vào thân đốt Trong trường hợp bệnh nhân (BN) có hội chứng đau CSTL mạn tính Hình 6: Đĩa đệm bị vị TVĐĐ thường tập trung dạng TVĐĐ đốt sống cổ TVĐĐ đốt sống thắt lưng, đĩa đệm nước Sơ đồ 1: chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm 2.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh [6], [8], [9], [11], [13], [18] 2.2.1 Yếu tố chấn thương Là nguyên nhân hàng đầu Trong chấn thương cấp tính, mạn tính vi chấn thương nguyên nhân gây TVĐĐ Tuy nhiên chấn thương gây TVĐĐ phát sinh BN bị bệnh lý hư xương sụn CSTL thối hóa đĩa đệm 2.2.2 Thối hóa đĩa đệm Đĩa đệm bị thối hóa sinh lý (lão hóa) hay thứ phát đến mức độ khơng chịu đựng lực chấn thương nhẹ hay tác động tải trọng nhẹ gây TVĐĐ - Những yếu tố gây nên TVĐĐ: + Áp lực trọng tải cao + Áp lực căng phồng tổ chức đĩa đệm cao + Sự lỏng lẻo phần với tan rã tổ chức đĩa đệm + Lực đẩy, nén ép, xoắn vặn mức vào đĩa đệm cột sống Nói tóm lại khái quát thối hóa đĩa đệm ngun nhân bản, tác động học nguyên nhân khởi phát phối hợp hai yếu tố nguồn phát sinh TVĐĐ 2.2.3 Yếu tố dịch tễ học + Về giới: nam nhiều nữ, thường chiếm tới 82% + Tuổi: thường xảy lứa tuổi lao động từ 20 - 49 chiếm tới 90% + Vị trí hay gặp: thường xảy đĩa đệm L4 - L5 L5 - S1, hai đĩa đệm lề vận động chủ yếu cột sống + Nghề nghiệp: đa số người lao động chân tay nặng nhọc 2.3 Phân loại TVĐĐ 2.3.1 Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh tủy sống Rothman Marvel chia TVĐĐ sau thành loại: - Loại thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống gây bệnh lý tủy - Loại thoát vị cạnh trung tâm chèn ép tủy rễ thần kinh gây bệnh lý tủy rễ - Loại vị cạnh bên cịn gọi vị lỗ ghép chủ yếu chèn ép rễ thần kinh gây bệnh lý rễ Cách phân loại có ý nghĩa quan trọng lâm sàng 10 2.8 Phòng bệnh [20] - Để phòng tránh TVĐĐ cần phải tập luyện để có thể khỏe mạnh đặc biệt cột sống vững chắc, từ tuổi trẻ chế độ ăn uống sinh hoạt hợp lý - Giữ gìn tư cột sống sinh hoạt ngày Trẻ em cần ngồi học tư thế, tránh mang vác nặng Điều giúp phịng tránh tật gù vẹo cột sống, yếu tố nguy gây TVĐĐ - Người trưởng thành cần ý tránh mang vác vật nặng, bê vật nặng tư cúi lưng - Cũng cần tránh chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất - Tránh tuyệt đối động tác thể thao vận động mức kéo dài 18 CHƢƠNG KẾ HOẠCH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM 3.1 Nhận định *Phỏng vấn BN - Tuổi, giới, nghề nghiệp -Tiền sử khoẻ mạnh, khơng có tiền sử dị ứng -Bệnh sử: BN đau CSTL tháng nay, đau lan xuống chi dưới, khám chẩn đoán TVĐĐ L4 Đã điều trị nội khoa ngày -Tình trạng : đau, hạn chế vân động chi *Quan sát - BN mệt mỏi thể trạng gầy - Da xanh, niêm mạc nhợt -Tinh thần lo lắng -Đi lại phải có người dìu * Khám lâm sàng -Hệ hơ hấp: Bình thường Nhịp thở 19 lần/ phút -Hệ tuần hoàn: mạch 80l/p , huyết áp 120/ 80 mmHg -Hệ thần kinh, tâm thần: BN đau, tê bì chân, ngủ ít, lo lắng bệnh -Tiêu hố : chán ăn, ăn khơng hợp vị -Cơ- xương – khớp: hạn chế vận động, teo cơ, đau vùng lưng, đau nhiều đêm -Da sạch, khơng có tổn thương da *Tham khảo hồ sơ bệnh án: -CTM ( HC< BC TC ) giới hạn bình thường -XQ: hẹp khe khớp 3.2 Chẩn đoán điều dƣỡng mệnh đề gồm vế, vế phản ứng ngƣời bệnh ( VD: đau, sốt…)cộng với cụm từ “liên quan đến” sau đến vế nguyên nhân biết chƣa biết - Đau liên quan đến bệnh TVĐD -KQMĐ: Bn đỡ đau 19 - Hạn chế vận động liên quan đến vị trí TVĐĐ -KQMĐ: Bn vận động nhẹ nhàng - Teo cơ, cứng khớp liên quan đến hạn chế vận động -KQMĐ: Bn không teo cơ, cứng khớp - BN đau vùng thượng vị, buồn nơn, táo bón liên quan đến tác dụng phụ thuốc -KQMĐ: Bn đỡ đau thượng vị, hết táo bón - BN ngủ liên quan đến môi trường bệnh viện -KQMĐ: Bn ngủ ngon giấc - Người nhà BN thiếu kiến thức bệnh liên quan đến không cập nhật kiến thức bệnh -KQMĐ: Bn người nhà tư vấn bệnh 3.3 Lập kế hoạch chăm sóc [2], [3], [4], [20] Khi lập KHCS phải xác định vấn đề ƣu tiên, vấn đề làm trƣớc phải đƣa lên trƣớc, vấn đề làm sau phải đƣa sau Đối với BN đau CSTL trƣớc tiên phải: Giảm đau cho ngƣời bệnh 2.Theo dõi DHST lần/ ngày dấu hiệu bất thƣờng 3.Can thiệp y lệnh: thuốc, XN… 4.Đảm bảo dinh dƣỡng Phục hồi chức năng: tập tránh teo cơ, cứng khớp Vệ sinh cá nhân lần/ ngày Hƣớng dẫn giáo dục sức khoẻ cho ngƣời nhà BN 3.4 Thực kế hoạch chăm sóc Nguyên tắc thực kế hoạch chăm sóc phải ghi rõ thực để đảm bảo tính pháp lý BN có xảy biến cố Thực theo kế hoạch đẫ đề *8 sáng: giảm đau cho ngƣời bệnh - Để BN nghỉ ngơi, nằm tư thoải mái -Uống thuốc giảm đau, giãn theo y lệnh -Chườm ấm chỗ đau 30 phút Kết mong đợi: + Người bệnh nghỉ ngơi thoải mái 20