Chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân ung thư phổi điều trị hóa chất

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) loại ung thư (UT) phổ biến toàn cầu số ca mắc năm tăng trung bình 0,5% Cho tới nay, bệnh tiên lượng xấu, có 15% số bệnh nhân sống năm sau chẩn đoán bệnh [6] Ở Việt Nam, theo ghi nhận Hà Nội giai đoạn 2006-2007, UTP chiếm vị trí thứ nam giới, chiếm 21,4% loại UT, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 39,9/100.000 nữ, chiếm 8,1% vị trí thứ loại UT nữ giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 13,2/100.000 Cùng với phát triển thị hóa, cơng nghiệp hóa kỹ thuật chẩn đốn điều trị đại số tăng [7] Điều trị UTP q trình phức tạp, địi hỏi phải phối hợp nhiều phương pháp (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, ) Các phương pháp gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe người bệnh Hơn nữa, phổi tạng quan trọng thể, bị tổn thương ảnh hưởng mạnh đến quan khác, chí khả sống cịn người bệnh Chính lý nêu mà việc chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân UTP vô quan trọng Nó khơng mang lại sống, sức khỏe cho người bệnh mà cải thiện chất lượng sống, làm cho họ thoải mái khoảng thời gian ngắn ngủn cịn lại Hóa trị ba phương pháp điều trị UTP phương pháp định thường xuyên nhiều giai đoạn, đưa lại nhiều hiệu tốt rõ rệt nhiên tác dụng phụ thường gặp ảnh hưởng khơng nhỏ tới sống người bệnh Chính vậy, cơng tác chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân UTP điều trị hóa chất quan trọng, cần lưu tâm từ chẩn đoán xác định hướng điều trị nhằm đảm bảo BN điều trị đủ phác đồ, phòng ngừa biến chứng giảm nhẹ tác dụng phụ hóa chất, giảm chi phí thời gian nằm viện, tăng chất lượng sống nâng cao chất lượng điều trị, kéo dài thời gian sống thêm [19] Do đó, chúng tơi viết chun đề với hai nội dung: Mô tả biến chứng tác dụng phụ thường gặp điều trị hóa chất cho bệnh nhân UTP Lập kế hoạch chăm sóc cho BN UTP điều trị hóa chất CHƯƠNG I TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI 1.1 Đại cương ung thư phổi 1.1.1 Định nghĩa Ung thư phổi bệnh lý ác tính tế bào phủ khí quản, phế quản, tiểu phế quản hay phế nang tổ chức liên kết nhu mô Tổn thương hai phổi [13] Hình 1.1: Vị trí ung thư phổi 1.1.2 Nguyên nhân sinh bệnh Các tác nhân sinh u (carcinogenesis), bắt đầu chịu tác động chất sinh ung thư (carcinogen) hút thuốc lá, asbestos, bụi than làm tế bào bình thường đột biến tiến triển dần đến tế bào tiền ác tính ác tính có khả di [6], [15] Yếu tố nguy lối sống: Thuốc yếu tố nguy phổ biến nhất: 85% bệnh nhân UTP có tiền sử hút thuốc trước Người ta thấy hút thuốc thụ động làm tăng đáng kể tỷ lệ UTP Ước tính khoảng 3,400 tử vong ung thư phổi người trưởng thành không hút thuốc Những người tiếp xúc với khói thuốc thời gian dài tăng nguy mắc bệnh đến 24% Thực nghiệm chứng minh thuốc nguyên nhân 85% UTP Hóa chất có khói thuốc có nhiều loại 4-(N-methyl-N-nitrosamine)-1-(3-pyrdyl-butanone-NNK) chất gây ung thư mạnh thực nghiệm Ở Việt Nam, qua nghiên cứu gần cho thấy thuốc lào đóng vai trị quan trọng UTP Do nghề nghiệp: Radon, sợi asbestos cách điện xây dựng tàu (tăng lần nguy tử vong cơng nhân có làm việc với asbestos&tiếp xúc với asbestos kết hợp với hút thuốc làm tăng nhiều lần nguy ung thư phổi), thạch tín (arsenic) (sản xuất đồng thuốc trừ sâu), beryllium (công nghiệp hàng không điện tử), kim loại (ni ken hay đồng), chromium, cadmium, nhựa than đá (hầm mỏ), độc lị (khí mustard), nhiễm khơng khí: khói thải diesel, xạ Yếu tố sinh học (Giới/tuổi): Nam giới có nguy mắc UTP cao nữ giới, Nguy tăng lên theo tuổi 70% UTP chẩn đoán bệnh nhân 65 tuổi số lượng bệnh nhân chẩn đoán độ tuổi 50 hay sớm ngày tăng Tiền sử gia đình: Ung thư phổi hai cha mẹ tăng nguy mắc bệnh trước độ tuổi 50 [16] Khuynh hướng di truyền: Tính không ổn định gen nguyên nhân ung thư phổi bệnh nhân tuổi trẻ Gen chịu trách nhiệm đến chưa nhận diện nhiên bất thường gen p53 (một gen tiêu diệt khối u), nghi ngờ gen đột biến nhiều bệnh nhân ung thư phổi Gen EGFL6 xem chất điểm khối u Chủng tộc: người Mỹ gốc Phi, người gốc Hawai, người Mỹ da trắng không thuộc gốc Tây Ban Nha có nguy ung thư phổi cao Người da đen độ tuổi 35 đến 64 có nguy ung thư phổi cao gấp hai lần người Mỹ da trắng Các bệnh mắc kèm: viêm nhiễm mạn tính, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), xơ phổi Lao phổi: Tổn thương mơ phổi lành dẫn đến xuất ung thư phổi Xơ phổi: Bụi silic yếu tố gây ung thư phổi.COPD: người bị giới hạn thơng khí dẫn tới nguy ung thư cao đến 6,44 lần so với người không bị Yếu tố dinh dưỡng: Chế độ ăn nhiều rau tươi có chứa vitamin A, C, E có khả chống oxy hóa giảm nguy mắc bệnh ung thư phổi 1.1.3 Phân loại ung thư phổi Hai nhóm giải phẫu bệnh lý UTP UTP tế bào nhỏ UTP khơng phải tế bào nhỏ, hai nhóm có phương pháp điều trị tiên lượng khác [6], [13] - Ung thư phổi loại tế bào nhỏ: Chiếm khoảng 10 -20% Có tiên lượng xấu, tử vong nhanh đáp ứng tốt với điều trị Hình 1.2: Mô bệnh học ung thư phổi tế bào nhỏ - Ung thư phổi tế bào nhỏ Gồm: + Ung thư biểu mô tuyến + Ung thư biểu mô vảy + Ung thư biểu mô tế bào lớn + Ung thư biểu mô tuyến vảy + Các loại khác như: Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ, ung thư biểu mơ tế bào sáng Hình 1.3: Mơ bệnh học ung thư phổi không tế bào nhỏ 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng - Giai đoạn sớm: bệnh phát triển âm thầm, triệu chứng nghèo nàn khơng có triệu chứng [2].Dấu hiệu gợi ý: + Thường nam giới 40 tuổi + Nghiện thuốc lá, thuốc lào + Ho khan kéo dài, có đờm lẫn máu, điều trị kháng sinh khơng có kết - Giai đoạn tiến triển:Triệu chứng đa dạng tuỳ theo vị trí u, mức độ lan rộng tổn thương + Đau ngực, đau dai dẳng, cố định vị trí + Khó thở khối u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp + Hội chứng trung thất [1], [2]:  Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Phù áo khoác, tĩnh mạch cổ to, tuần hoàn bàng hệ  Chèn ép thực quản: Khó nuốt, nuốt đau  Chèn ép thần kinh quặt ngược trái: Khàn tiếng, giọng đôi  Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: Khe mắt hẹp, đồng tử co nhỏ, gò má đỏ bên tổn thương  Chèn ép thần kinh phế vị: hồi hộp, tim đập nhanh  Chèn ép thần kinh hoành: Nấc đau vùng hồnh, khó thở  Chèn ép đám rối cánh tay: Đau vai lan mặt cánh tay, rối loạn cảm giác  Chèn ép ống ngực chủ: Tràn dưỡng chấp màng phổi + Tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim + Tràn dịch màng phổi: tức ngực, khó thở, hơ hấp + Tồn thân: Mệt mỏi, gầy sút, sốt [5] + Các dấu hiệu di căn: Hạch thượng đòn, nốt di da thành ngực, di não(hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú), di xương(đau, gãy xương bệnh lý), di phổi đối bên, di gan (thường khơng có triệu chứng lâm sàng) + Các hội chứng cận ung thư: thường gặp ung thư phổi tế bào nhỏ  Ngón tay dùi trống  Đái tháo nhạt khối u tiết chất giống ADH  Hội chứng Cushing khối u tiết chất giống ACTH  Tăng canxi máu khối u tiết chất giống PTH  Vú to, giọng cao, teo tinh hoàn khối u tiết chất giống Gonadotropin  Hội chứng giả nhược  Hội chứng da liễu: Viêm da 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng - Tế bào học: Tìm tế bào ung thư đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản Tế bào hạch thượng địn có - Chụp X quang lồng ngực thẳng nghiêng: Giúp xác định vị trí, hình thái, kích thước tổn thương Ngồi cịn để đánh giá khả phẫu thuật Hình 1.4: Xquang ngực ung thư phổi Hình 1.5: Ung thư phổi CT - Chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI) PET/CT: Cho phép đánh giá hình ảnh khối u hạch trung thất, xác định xác vị trị, kích thước mức độ lan rộng tổn thương hai phổi - Sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn CT: Có giá trị với khối u ngoại vi gần thành ngực - Nội soi phế quản: Giúp quan sát trực tiếp tổn thương, xác định vị trí, hình thái tổn thương: thường gặp thể sùi chít hẹp phế quản Qua nội soi tiến hành sinh thiết trực tiếp tổn thương xuyên vách phế quản để chẩn đốn mơ bệnh học - Các xét nghiệm để đánh giá giai đoạn bệnh: +Siêu âm ổ bụng: phát di gan, hạch ổ bụng +Xạ hình xương máy SPECT: phát di xưong từ sớm so với chụp X quang xương thông thường Từ giúp thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp + Chụp PET/CT: đánh giá giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị, đánh giá đáp ứng +Chụp cộng hưởng từ (MRI) chụp CT sọ não: phát di não + Đo chức hô hấp: kiểm tra tình trạng thơng khí phổi Hình 1.6: Nội soi phế quản sinh thiết ung thư phổi 1.1.6 Chẩn đoán nguyên tắc điều trị - Chẩn đoán xác định dựa vào: kết tế bào học mô bệnh học + Triệu chứng lâm sàng + Hình ảnh khối u xác định qua chụp X quang lồng ngực CT + Nội soi phế quản kết hợp với sinh thiết tổn thương + Trường hợp nghi ngờ, khối u ngoại vi tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn CT + Sinh thiết hạch di - Chẩn đoán phân biệt: Viêm phổi (chụp X quang phổi kiểm tra lại sau điều trị kháng sinh tháng), áp xe phổi (hội chứng nhiễm trùng, hình hang X quang, đáp ứng với điều trị kháng sinh) - Chẩn đốn giai đoạn bệnh có ý nghĩa quan trọng giúp tiên luợng bệnh lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Phân loại giai đoạn bệnh khác tuỳ theo thể mô bệnh học + Ung thư phổi loại tế bào nhỏ: Được chia thành giai đoạn: - Giai đoạn khu trú: Khi bệnh giới hạn khu trú bao phủ trường chiếu xạ Thường đánh giá giới hạn 1/2 lồng ngực hạch vùng bao gồm hạch trung thất, hạch thượng đòn bên - Giai đoạn lan tràn: Khi bệnh vượt giới hạn vùng + Ung thư phổi không tế bào nhỏ: Theo phân loại TNM lần thứ Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2009 Hiệp hội phòng chống ung thư UICC (Union International Contre le Cancer) [16] - Hệ thống đánh giá TNM xác định giai đoạn UTP dựa yếu tố sau: kích thước khối u nguyên phát (Tumor, T), di hạch bạch huyết (Nodes, N) di đến quan khác hay di xa (Metastases, M)  Khối u nguyên phát (T) - Đánh giá giai đoạn nguyên tắc điều trị: Giai đoạn IA (T1 N0 M0), IB (T2 N0 M0) Điều trị phẫu thuật cứu chữa 60-80% BN Khoảng 20% nhóm có chống định điều trị phẫu thuật chức phổi tốt BN điều trị triệt xạ trị đơn liều cao Giai đoạn IIA (T1 N1 M0), IIB (T2 N1 M0, T3 N0 M0) Khối u phổi hạch vùng Điều trị phẫu thuật (trừ BN có bệnh phối hợp) điều trị bổ trợ hóa chất xạ trị hai Điều trị hóa chất trước phẫu thuật nghiên cứu Giai đoạn IIIA (T3 N1 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N2 M0): Ung thư hạch bên phổi Một số trường hợp cân nhắc phẫu thuật (T3NO-1), thông thường điều trị đa phương thức với hóa chất sử dụng trước phương pháp khác, thử nghiệm lâm sàng kết hợp hóa chất, xạ trị kèm không kèm phẫu thuật nghiên cứu Giai đoạn IIIB (T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0, T1 N3 M0, T2 N3 M0, T3 N3 M0, T4 N3 M0) Ung thư di tới hạch phổi đối bên Chủ yếu điều trị hóa chất xạ trị, phẫu thuật Giai đoạn IV (Bất kỳ T Bất kỳ N M1) Ung thư di tới quan khác Chủ yếu điều trị giảm nhẹ Các thuốc điều trị đích nghiên cứu 1.2 Điều trị hóa chất cho bệnh nhân ung thư phổi 1.2.1 Điều trị hóa chất cho bệnh nhân ung thư phổi khơng tế bào nhỏ - Chỉ định [6], [16] : + Giai đoạn IV, IIIB, IIIA Giai đoạn IB, IIA cần cân nhắc + Các trường hợp chống định bệnh nhân từ chối phẫu thuật, tia xạ - Vai trò: + Điều trị bổ trợ: Tất bệnh nhân giai đoạn III có nguy di xa cao điều trị phẫu thuật tia xạ đơn Vì phương thức điều trị chung giai đoạn phối hợp hoá chất kết hợp với tia xạ phẫu thuật Xạ trị phẫu thuật tiến hành với khối u lồng ngực hoá chất diệt tế bào vi di mà phẫu thuật tia xạ khơng giải hết Mặt khác hố chất giúp làm tăng nhạy cảm tế bào ung thư với tia xạ giảm bớt thể tích u + Hoá chất tân bổ trợ: Được định cho giai đoạn IIIA có N2 Mục đích điều trị tổn thương vi di từ sớm hạ thấp giai đoạn tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật + Điều trị hoá chất đơn thuần: Được định: giai đoạn IV.Khi bệnh nhân giai đoạn IV, để giúp cải thiện triệu chứng, tăng chất lượng sống kết hợp hoá chất với biện pháp khác tia xạ, điều trị laser qua nội soi, xạ trị áp sát 1.2.2 Điều trị hóa chất cho bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ: Do đặc điểm tiến triển nhanh tới di xa loại nhạy cảm với điều trị hoá chất nên hoá trị đóng vai trị chủ đạo điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ Hố chất 10 Hình 2.1 Chuẩn bị hóa chất 2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc - Theo dõi + Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở lần/ngày hay có báo cáo tình trạng bất thường bệnh nhân theo định bác sỹ (trước sau truyền hóa chất) + Đánh giá tình trạng thơng khí: xuất tiết đờm, tính chất đờm, khả di động lồng ngực hạn chế (đau, yếu, mệt mỏi) + Đánh giá tình trạng sợ hãi hay lo lắng BN liên quan đến khủng hoảng kéo dài,lo sợ thay đổi tiến triển bệnh, lo sợ chết + Trước điều trị hóa chất: Phác đồ điều trị hóa chất nào? Đường dùng? Ngày điều trị? Dung môi pha hóa chất? Các tác dụng phụ gặp? + Điều trị hóa chất: tra đối trước truyền hóa chất Tốc độ truyền? Những dấu hiệu bất thường: sốc phản vệ, mạch hóa chất + Sau điều trị hóa chất: tiếp tục theo dõi dấu hiệu bất thường trước (nếu có) triệu chứng muộn mệt mỏi, chán ăn, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, ngủ, cân nặng … + Kết mong đợi:- Các dấu hiệu sống ổn định - Tình trạng tinh thần, thần kinh thể chất dần ổn định - Đường thở thơng thống - Khơng có triệu chứng bất thường xảy 16 - Can thiệp y lệnh + Thuốc điều trị thường: thuốc tiêm, thuốc uống,… + Pha hóa chất: theo định bác sỹ chuyên khoa ung bướu: tên thuốc, liều lượng, dung dịch pha loãng thuốc, lượng dịch, tốc độ truyền, … + Thực thủ thuật: đặt sonde dày, phụ bác sỹ đặt buồng tiêm truyền, mở khí quản, đặt ống nội khí quản, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm + Các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học, vi sinh, … + Kết mong đợi: - Người bệnh sử dụng thuốc hóa chất đúng, an tồn, khơng có tai biến - Q trình can thiệp thủ thuật không xảy tai biến với người bệnh - Chăm sóc + Đảm bảo cách chăm sóc đường hô hấp, tránh nhiễm trùng + Đảm bảo dinh dưỡng, tâm lý + Kết mong đợi: - BN cung cấp đủ chất dinh dưỡng, tâm lý ổn định - Vệ sinh cá nhân sẽ, khơng bị lt - Chăm sóc phịng ngừa, giảm nhẹ tác dụng phụ điều trị hóa chất + Phịng điều trị hóa chất đầy đủ dụng cụ can thiệp gần phòng cấp cứu cần thiết + Điều trị dự phịng: dùng thuốc khơng dùng thuốc + Kết mong đợi: - Khơng có tai biến trước, sau điều trị hóa chất - Nhận biết sớm can thiệp kịp thời có biến chứng - Giáo dục sức khỏe Mục tiêu: nâng cao hiểu biết người bệnh gia đình người bệnh + Giải thích trả lời thắc mắc quan tâm BN tình trạng bệnh, chẩn đốn, tình trạng bệnh nhân, yếu tố nguy cơ, tác dụng phụ gặp phải sau điều trị hóa chất, cách chăm sóc theo dõi người bệnh UTP điều trị hóa chất + Hướng dẫn người bệnh đến sở y tế để kiểm tra chẩn đốn điều trị có bất thường nguy hiểm đến tính mạng nôn nhiều, chảy máu nhiều, ho máu 17 nhiều, sốt, tiêu chảy nặng cần phải có đánh giá chuyên môn sâu thêm như: xuất vết viêm loét, khó thở tăng lên, sốt, đau ngực tăng dần, thay đổi số lượng tính chất đờm + Cung cấp địa liên lạc cho BN người nhà để liên lạc sau gặp điều dưỡng/sau viện + Hướng dẫn chế độ ăn uống, chăm sóc, luyện tập theo dõi nhà + Kết mong đợi: BN người nhà BN có kiến thức bệnh, cách phịng ngừa-xử trí tác dụng phụ hóa chất, chăm sóc tập luyện thích hợp 2.2.4 Thực kế hoạch Cần ghi rõ thực tiến hành hoạt động chăm sóc theo thứ tự ưu tiên kế hoạch chăm sóc 2.2.4.1 Theo dõi Cần thực hoạt động theo dõi khoảng cách thời gian kế hoạch, thông số cần ghi chép đầy đủ, xác báo cáo kịp thời - Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn trước sau truyền hóa chất, kịp thời báo bác sỹ có bất thường (tăng huyết áp, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, tần số thở) Nhằm phịng ngừa phản ứng q mẫn hóa chất, mạch, … - Đánh giá tình trạng tri giác, liệt rối loạn cảm giác (nếu có): để lưu ý theo dõi BN không tự theo dõi bất thường vùng tiêm truyền - Theo dõi triệu chứng bất thường nghi ngờ phản ứng với hóa chất: + Cảm giác khác thường: bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi,… + Mẩn ngứa, ban đỏ, phù Quincke + Khó thở kiểu co thắt quản (kiểu hen), ngạt thở + Đau quặn bụng, đái ỉa không tự chủ + Đau đầu, chóng mặt, đơi mê + Choáng váng, vật vã, giãy dụa, co giật - Theo dõi biểu mạch: nóng rát, tê bì, ban đỏ nhẹ, ngứa sưng phồng Trong vòng 2-3 ngày, ban đỏ đau tăng lên, da đổi màu chai cứng lại, 18 bong vảy khô rộp lên xuất Nếu lượng thuốc bị mạch ít, triệu chứng biến vài tuần Nếu thuốc thoát lan rộng, sâu đỏ da, đau, hoại tử, bong vảy loét tăng lên hoại tử vàng xuất vài tuần sau - Phịng điều trị cần thống, kín gió, đủ ánh sáng, … bệnh nhân hóa trị nằm hay ngồi tùy theo sức khỏe nguyện vọng bệnh nhân Tránh di chuyển nhiều (dễ tắc kim, chệch kim, thoát mạch …) - Theo dõi triệu chứng hơ hấp: khó thở, tăng tiết đờm dãi, chăm sóc ống mở khí quản hút đờm dãi nhẹ nhàng tránh xây xước (nếu có) - Theo dõi tác dụng phụ đường tiêu hóa: nơn, buồn nơn, tiêu chảy, táo bón, chán ăn, thay đổi vị giác - Theo dõi độc tính hệ thần kinh: bệnh lý thần kinh ngoại biên, độc tính với hệ thần kinh trung ương - Theo dõi biểu độc tính ức chế tủy xương: sốt (giảm bạch cầu), thiếu máu (giảm hồng cầu), chảy máu (giảm tiểu cầu) - Theo dõi triệu chứng khác: mệt mỏi, ngủ, lo âu, sợ hãi, buồn 2.2.4.2 Can thiệp y lệnh Nói chung, có y lệnh, người điều dưỡng cần thực nhanh chóng, xác, kịp thời, thời gian, định (đường dùng, tốc độ tiêm truyền, lượng dùng) Ngồi cịn cần theo dõi tác dụng phụ thuốc - Điều dưỡng cần thực y lệnh tiêm truyền bác sỹ chuyên khoa ung bướu ký định: tên thuốc, liều lượng, dung dịch pha loãng thuốc, lượng dịch, tốc độ truyền, … - Điều dưỡng cần hiểu tác dụng phụ hóa trị để với bác sỹ phối hợp xử trí hướng dẫn người bệnh n tâm, khơng hốt hoảng báo cáo kịp thời triệu chứng bất thường - Thực thủ thuật theo y lệnh: hút đờm dãi, đặt sonde dày (BN nôn nhiều) - Phụ bác sỹ làm thủ thuật: đặt ống nội khí quản, mở khí quản, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt buồng tiêm truyền 19 - Thực xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm cơng thức máu, sinh hóa máu, vi sinh, … 2.2.4.3 Chăm sóc - Đảm bảo vệ sinh phịng chống nhiễm khuẩn - Đảm bảo u cầu vơ khuẩn thực thủ thuật, đặc biệt lưu ý bệnh nhân hạ bạch cầu - Đảm bảo dinh dưỡng: + Chế độ ăn yếu tố môi trường, gây bệnh bảo vệ, ảnh hưởng đến phát triển UT Sự phát triển UT làm tăng nguy bị suy dinh dưỡng bệnh UT tác dụng điều trị Tỷ lệ mắc bệnh tử vong liên quan đến điều trị tăng lên tỷ lệ nghịch với cân nặng BN + Mục tiêu trì cân nặng hợp lý với BMI khoảng 20-23 + Khuyên BN tăng phần ăn: tăng số bữa ăn, tăng lượng lượng chất dinh dưỡng thực phẩm dịch, đồ uống giàu dinh dưỡng Ăn chín uống sơi, rửa tay trước ăn sau vệ sinh + Ăn nhiều loại hoa rau (khuyến cáo 25-35gam/ngày, 300 gam/ngày) + Không ăn nhiều thịt loại (khoảng 100 gam/ngày) + Uống từ 8-10 ly nước ngày + Uống rượu đồ uống có cồn với số lượng vừa phải không ngưng hẳn + Không tự uống bổ sung caroten vi chất dinh dưỡng liều cao đến chưa xác định nguy hiệu + Chế độ ăn cho BN nôn buồn nơn:  Uống nước ăn, tránh gây cảm giác đầy bụng, óc ách, dễ nơn Tốt uống chậm, sử dụng ống hút  Tránh ăn thức ăn dầu mỡ, cay nồng, nóng …  Ăn thành nhiều bữa nhỏ ngày  Không nên nằm sau ăn  Tránh ăn uống thực phẩm đậm mùi phịng kín  Tránh bắt ăn thức ăn mà BN khơng thích trước gây nơn 20 - Chăm sóc tâm lý xã hội cho bệnh nhân UTP truyền hóa chất [18] + Xác định ý nghĩa sống, điều trị Điều giúp BN học cách chấp nhận bệnh tật, xây dựng niềm tin xác định mong đợi điều trị phù hợp với thực tế BN + Giúp BN lên kế hoạch (phương hướng & mục tiêu), chế ngự lòng tự trọng kiêu hãnh (hợp tác với nhân viên y tế người chăm sóc, bộc lộ cảm xúc) + Giúp BN học cách chấp nhận kết không mong đợi & đau khổ, từ xác định lại hy vọng, điểm mạnh nguồn lực để tìm tới thản + Báo với bác sỹ điều trị để kịp thời sử dụng thuốc (an thần, chống trầm cảm, ) có biểu bất thường 2.2.4.4 Phòng ngừa tác dụng phụ điều trị hóa chất Ức chế tủy xương Giảm bạch cầu: Chẩn đốn giảm bạch cầu trung tính số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối giảm thấp 2G/l Nếu số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối giảm xuống thấp 500/mm3, bệnh nhân xem giảm bạch cầu trung tính nặng Nguy nhiễm trùng cao nghiêm trọng nhanh chóng đe dọa tính mạng [3], [4] Can thiệp điều dưỡng: theo dõi giáo dục người bệnh lưu ý dấu hiệu triệu chứng: sốt, đau họng, ho khó thở xuất hiện, nghẹt mũi, tiểu rát, rét run, tiêu chảy, xuất triệu chứng: đỏ, sưng, đau nóng vị trí tổn thương vị trí truyền tĩnh mạch, đặt buồng tiêm truyền đặt catheter Thông báo cho thầy thuốc để kiểm tra lại công thức máu bệnh nhân Thực tiêm thuốc kích thích tăng bạch cầu filgrastin (thường Neupogen, Ior Leucocim tiêm da) có định.[4], [8] Giảm hồng cầu: Tình trạng thiếu máu đánh giá dựa số: số lượng hồng cầu hemoglobin (Hb) Cần can thiệp Hb ≤ 10 g/dl Can thiệp điều dưỡng: theo dõi giáo dục người bệnh lưu ý dấu hiệu triệu chứng: Mệt mỏi, da niêm mạc (ở miệng nướu răng) xanh xao tái nhợt đi, chóng mặt, nhức đầu, kích thích, khó thở, đặc biệt lúc gắng sức, hạ huyết áp, tăng nhịp tim nhịp thở (hoặc hai) 21 Thực truyền máu theo nguyên tắc truyền máu Tiêm thuốc kích thích tăng sinh hồng cầu erythropoietin theo định Do yếu tố tăng trưởng làm gia tăng nguy bị huyết khối nên bệnh nhân cần phải theo dõi sát công thức máu tái khám Giáo dục để bệnh nhân tự nhận biết cảm thấy triệu chứng khó thở nặng nề hơn, đau sưng chân, chóng mặt hoa mắt, tăng huyết áp, mệt mỏi phải báo nhân viên y tế [1], [4] Giảm tiểu cầu: Giới hạn bình thường số lượng tiểu cầu 150-450 G/l Bệnh nhân coi hạ tiểu cầu số lượng tiểu cầu thấp mức bình thường, từ 150-750 G/l (độ 1); từ 74-50 G/l (độ 2); từ 25-49,9 G/l (độ 3); từ < 25 G/l (độ 4) Can thiệp điều dưỡng: theo dõi giáo dục người bệnh lưu ý dấu hiệu triệu chứng: dễ bị thâm tím, chảy máu kéo dài bình thường sau bị vết cắt vết xước nhỏ, bị chảy máu nướu chảy máu mũi, xuất đốm petechiae (những chấm nhỏ màu đỏ hồng da), nhức đầu, có máu phân nước tiểu Thực truyền tiểu cầu có định theo quy trình truyền máu an tồn Tiêm thuốc tăng sinh tiểu cầu có định [1], [4] Buồn nơn nơn Triệu chứng xuất sau hóa trị sau Chất lượng giấc ngủ ngày hơm trước việc có BN phịng bị nôn làm tăng nguy nôn Can thiệp điều dưỡng:Những yếu tố ảnh hưởng đến số lượng độ nặng triệu chứng bao gồm: bị say sóng, say tàu xe trước đây, bị buồn nôn nôn nặng nề trước đây, mệt mỏi, lo lắng trình điều trị, uống rượu nặng (hiện trước đây), phụ nữ độ tuổi cịn hành kinh (có nguy cao bị buồn nôn nôn nặng kéo dài) Thông báo tác dụng phụ hướng dẫn cách không dùng thuốc để điều trị nôn chẳng hạn như: uống trà gừng, tập thư giãn, nhạc êm dịu Thực tốt y lệnh cho bệnh nhân dùng thuốc chống nôn theo đường uống tiêm (phải đưa vào thể người bệnh trước hóa trị khoảng 30 phút).[9] [12], [16] 22 Chán ăn thay đổi cân nặng Hầu hết loại thuốc hóa trị gây chán ăn mức độ đó, giảm hồn tồn vị Chán ăn, sụt cân, hậu trực tiếp ung thư hoạt động chuyển hóa thể Triệu chứng chán ăn nhẹ Nếu nặng, dẫn đến suy nhược, dạng thiếu dinh dưỡng kèm theo Can thiệp điều dưỡng: Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống hợp lý Theo dõi cân nặng hàng tuần ghi lại biểu đồ cân nặng Báo lại với bác sỹ điều trị có tượng giảm cân nhanh hay tăng cân tác dụng phụ thuốc (corticoid).[12] Thay đổi vị giác Những thuốc điều trị ung thư thân ung thư gây thay đổi mùi vị số loại thức ăn Sự thay đổi vị giác dẫn đến chán ăn, suy sinh dưỡng thay đổi cân nặng Can thiệp điều dưỡng: Đối với triệu chứng thay đổi vị giác hóa trị, lưu ý phát dấu hiệu bất thường vị giác: Ghét tăng thèm muốn thức ăn ngọt, khơng thích thức ăn có vị đắng, ghét cà chua thức ăn làm từ cà chua, ghét thịt bò thịt heo, liên tục cảm thấy có vị kim loại vị thuốc bên miệng Hướng dẫn bệnh nhân chăm sóc vệ sinh miệng, giả mùi khó chịu ảnh hưởng đến khả nếm bệnh nhân Thay đổi vị giác khứu giác tiếp diễn lúc với thời gian hóa trị, chí kéo dài lâu Khoảng 6, tuần sau hóa trị kết thúc, vị giác khứu giác thường (nhưng luôn) trở lại bình thường [9],[12] Loét miệng họng Loét miệng, họng thực quản thường thời, thường xuất từ đến 14 ngày sau hóa trị Viêm miệng thường tự hồi phục sau đến tuần lành hồn tồn kết thúc hóa trị [9], [12] Can thiệp điều dưỡng: Điều dưỡng cần hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh miệng, súc họng ngậm nước muối sinh lý, bôi xịt thuốc sát trùng bảo vệ niêm mạc 23 Táo bón Táo bón thường kèm theo phân khô, cứng, căng bụng, đầy hơi, co cứng đau Những yếu tố nguy táo bón bao gồm: dùng thuốc giảm đau có tính chất gây nghiện, thiếu vận động, ăn chất xơ giảm lượng thức ăn vào thể, giảm uống nước nước, nghỉ ngơi giường, trầm cảm [9], [12] Can thiệp điều dưỡng: Tìm nguyên nhân để khắc phục có hướng xử trí Giáo dục hướng dẫn bệnh nhân người nhà ý đến lịch bệnh nhân, cố gắng hoạt động, ăn thức ăn có chất xơ uống 2-3 lít nước ngày Báo với bác sỹ bệnh nhân ngày chưa đại tiện Tiêu chảy Tiêu chảy trở nên trầm trọng đe dọa mạng sống gây nước, suy dinh dưỡng, cân điện giải Can thiệp điều dưỡng: Báo lại với bác sĩ bệnh nhân bị tiêu chảy để điều trị nhanh chóng Ghi lại số lần tiêu chảy, lượng tính chất phân cung cấp thơng tin cho bác sĩ [9], [12] Mệt mỏi Mệt mỏi triệu chứng thường gặp ung thư hóa trị Bệnh nhân thường cảm thấy: kiệt sức, yếu ớt, lượng, giảm khả hoạt động thể lực trí tuệ, khó khăn suy nghĩ tập trung, hay quên Triệu chứng mệt mỏi mà bệnh nhân ung thư cảm thấy không liên quan đến hoạt động không khỏi nghỉ ngơi ngủ Mệt mỏi kéo dài gây ảnh hưởng đến sức khỏe với chất lượng sống bệnh nhân Can thiệp điều dưỡng: Thông báo triệu chứng với bác sĩ để điều trị nguyên nhân thực thể (thiếu máu) giúp người bệnh đối phó với chúng [3], [18] Những tác dụng phụ khác Những thay đổi hệ thần kinh ngoại biên thường ảnh hưởng đến tay chân, bao gồm: tê, ngứa ran, giảm cảm giác, đau Những thay đổi hệ thần kinh ngoại biên làm bệnh nhân cảm thấy vụng gây khó khăn cho hoạt động thường 24 ngày mở hàm, thắt nút bóp tuýp kem đánh Các dây thần kinh lành trở lại giảm liều hóa trị ngưng điều trị, triệu chứng thường giảm biến Tuy nhiên, có trường hợp bị tổn thương vĩnh viễn Những vấn đề sinh sản tình dục xuất sau điều trị hóa chất Loại vấn đề mà bệnh nhân gặp phải phụ thuộc vào độ tuổi điều trị, liều lượng thời gian điều trị, loại thuốc dùng Các dấu hiệu tổn thương gan bao gồm: vàng da vàng củng mạc mắt, mệt mỏi, đau phần xương sườn bên phải, sưng, phù nề bụng chân.Những dấu hiệu gặp tổn thương thận bao gồm: nhức đầu, đau phần lưng, mệt mỏi, yếu ớt, buồn nôn, tăng huyết áp, thở nhanh, thay đổi số lần tiểu, thay đổi màu sắc nước tiểu, sưng phù nề thể [18] Can thiệp điều dưỡng: Hướng dẫn bệnh nhân thông báo thay đổi kể báo lại cho bác sĩ cần thiết 2.2.4.5 Xử trí biến chứng điều trị hóa chất - Thốt mạch hóa chất [10], [17] + Dự phòng: phương pháp tốt với biến chứng mạch Một số biện pháp phịng ngừa đơn giản giảm thiểu khả mạch là: - Đối với đường truyền ngoại vi, đường truyền tĩnh mạch nên chọn đường truyền đặt tĩnh mạch lựa chọn phải lớn, nguyên vẹn máu phải trở lại kim tiêm truyền tốt trước bắt đầu truyền Vi trí đặt đường truyền nên lựa chọn theo thứ tự ưu tiên sau: cẳng tay (tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu tĩnh mạch giữa), mu bàn tay, cổ tay, hố trước khuỷu - Các kim bướm kim nhựa cần cố định chặt với da băng dính Khi dán băng dính nên tránh vị trí cần kiểm tra Thêm vào đó, kim nhựa kim bướm sau cố định băng dán bao phủ lên toàn mặt da kim băng dán Xác định thông đường truyền cách bơm 5-10ml nước muối sinh lý NaCl 0,9% đường Glucose 5% - Các thuốc hóa chất cần pha loãng theo định, nên truyền vào tĩnh mạch cẳng tay nên truyền tiếp dung dịch muối sinh lý đường 5% 25 Trong trình truyền nên theo dõi chặt dấu hiệu đau (cảm giác nóng rát chạy theo tĩnh mạch) kiểm tra biểu ban đỏ sưng Hình 2.2 Hoại tử sau mạch truyền hóa chất - Ngồi sử dụng catheter tĩnh mạch trung ương (buồng tiêm truyền): ưu điểm hóa chất vào trực tiếp tĩnh mạch lớn, nhanh, dễ thực hiện, bị viêm tĩnh mạch ngoại vi Nhược điểm: giá thành cao, thủ thuật phức tạp cần thực phịng vơ khuẩn + Xử trí: - Khi có nghi ngờ mạch, cần ngừng truyền Không dồn thuốc tránh gây áp lực lên vùng bị thoát mạch - Nâng cao chi bị mạch Khơng nên rút đường truyền Thay vào đó, giữ lại chỗ để cố gắng rút chất lỏng từ khu vực bị thoát mạch tạo thuận lợi cho việc sử dụng thuốc giải độc chỗ có - Nếu khơng sẵn có thuốc giải độc rút kim tiêm truyền sau cố gắng thực hút chất lỏng từ vùng thoát mạch - Chườm nước đá túi lạnh chỗ sau rút kim (trừ thuốc vincristin, vinblastin, vinorelbin phải chườm nóng) 26 - Tiêm chỗ muối thiosulfat cho thoát mạch cisplatin Tiêm hyaluronidase cho thoát mạch paclitaxel, etoposide ifosfamid Chống định tiêm corticoid cho etoposide - Phản ứng truyền hóa chất [11] + Dự phòng: corticoid diphenhydramin, thuốc dự phịng đặc hiệu cho hóa chất + Xử trí phản ứng mức độ nhẹ vừa: phản ứng giới hạn triệu chứng nhẹ trung bình, khơng nghi ngờ dẫn đến sốc phản vệ, nên ngừng truyền, đánh giá đường thở, hơ hấp, tuần hồn, tinh thần Tiêm tĩnh mạch 50mg diphenhydramin làm giảm triệu chứng Sau hết triệu chứng truyền thuốc lại với tốc độ chậm theo dõi chặt + Xử trí có phản ứng tiêm truyền mức độ nặng sốc phản vệ - Ngay ngừng tiêm truyền thuốc - Đánh giá đường thở, tần số thở, tuần hoàn tinh thần - Cho bệnh nhân nằm chỗ, tư nghỉ, hai chân nâng cao (nếu chịu được) - Thuốc: Adrenalin thuốc để chống sốc phản vệ Lập đường truyền tĩnh mạch, truyền dung dịch muối sinh lý NaCl 0,9% Các thuốc khác: methylprednisolon hydrocortison, hemisuccinat, diphenhydramin, ranitidin + Xử trí suy hơ hấp: - Thở oxy mũi, thổi ngạt - Bóp bóng Ambu có oxy - Đặt nội khí quản, thơng khí nhân tạo Mở khí quản có phù mơn - Truyền tĩnh mạch chậm: aminophylin 1mg/kg/giờ terbutalin 0,2 microgam/kg/phút + Theo dõi: Theo dõi bệnh nhân 24 sau huyết áp ổn định Sau sơ cứu nên vận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi Nếu huyết áp không lên sau truyền đủ dịch adrenalin, truyền thêm huyết tương, albumin dung dịch cao phân tử sẵn có 27 2.2.4.6 Giáo dục sức khỏe Thiếu kiến thức liên quan đến tình trạng bệnh, điều trị, tiên lượng, chăm sóc thân nhu cầu liên quan đến thiếu tiếp xúc, không quen thuộc với nguồn thông tin, hiểu sai thông tin, không tái khám - Kết mong đợi: + Có thể mơ tả lời chẩn đốn, tiên lượng biến chứng + Tham gia vào việc tìm hiểu kiến thức bệnh + Có thể mơ tả lời hiểu biết phác đồ điều trị + Thực xác quy trình cần thiết giải thích lý + Bắt đầu thay đổi lối sống cần thiết - Can thiệp điều dưỡng [18], [19]: + Thảo luận chẩn đoán, phương pháp kế hoạch điều trị Mục đích cung cấp thơng tin cần thiết theo nhu cầu cá nhân cụ thể, tạo tảng sở cho BN tìm kiếm thơng tin + Củng cố lại giải thích bác sỹ điều trị quy trình điều trị hóa chất, cung cấp thời gian biểu để bệnh nhân hiểu Kết hợp thông tin thảo luận với bệnh nhân triệu chứng gặp phải sau điều trị thời gian hồi phục Biến chứng việc phục hồi chức cho bệnh nhân phụ thuộc vào loại phác đồ hóa chất điều trị, tình trạng trước điều trị, mức độ thời gian biến chứng + Thảo luận với BN cần thiết việc lập kế hoạch theo dõi trước viện Việc đánh giá tình trạng hơ hấp vấn đề khác cần thiết nhằm đảm bảo hồi phục tối đa cho BN Cung cấp cho BN địa để liên lạc họ có thắc mắc hay lo lắng khác sau gặp điều dưỡng + Nhận biết dấu hiệu triệu chứng cần phải có đánh giá chun mơn, chẳng hạn xuất vết viêm loét, khó thở tăng lên, sốt, đau ngực tăng dần, thay đổi số lượng tính chất đờm Nhấn mạnh tầm quan trọng việc tránh khói thuốc, nhiễm khơng khí tiếp xúc với người mắc bệnh nhiễm trùng đường hô hấp 28 + Xem lại nhu cầu dinh dưỡng dịch Đề nghị BN chuyển sang chế độ ăn giàu đạm lượng thích hợp Việc cung cấp đủ lượng cần thiết cho tế bào trì tốt lượng máu cung cấp cho mô tạo điều kiện tái tạo mô lành tổn thương + Giúp đỡ BN xác định khả hoạt động đặt mục tiêu Mệt mỏi suy nhược làm giảm khả lành tổn thương làm giới hạn chức hô hấp sau điều trị Trong trường hợp ung thư tiến triển việc đề mục tiêu hoạt động họ làm giúp người bệnh có động lực sống tự lập tối đa + Khuyến khích việc xen kẽ thời gian nghỉ ngơi với hoạt động nhẹ hoạt động mạnh + Khuyến cáo ngừng hành động gây mệt mỏi mức làm thở nhanh nông, làm suy hô hấp trầm trọng + Gợi ý BN mặc quần áo mềm, thoáng để thoải mái vận động dễ dàng + Hướng dẫn BN đến sở y tế nơi gần để kiểm tra có bất thường xảy sau viện 2.2.5 Đánh giá Tình trạng BN sau thực y lệnh kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu người bệnh: Ghi rõ ngày lượng giá Sử dụng kết mong đợi tiêu chuẩn lượng giá - Đánh giá tồn trạng - Đánh giá tình trạng hơ hấp, thơng khí - Đánh giá tình trạng tinh thần, thể chất, tâm lý xã hội - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (đặc biệt hút thuốc lá) - Đánh giá mức độ hiểu biết bệnh điều trị - Đánh giá tác dụng phụ điều trị hóa chất mức độ cải thiện sau có can thiệp điều dưỡng (Đánh giá cơng tác chăm sóc thực y lệnh BN) - Đánh giá biến chứng mức độ cải thiện sau có can thiệp điều dưỡng - Những vấn đề thiếu hay cần bổ sung thêm vào kế hoạch chăm sóc 29 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết chuyên đề “Chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân ung thư phổi điều trị hóa chất” tơi đưa số kết luận sau: - Các biến chứng tác dụng phụ thường gặp BN UTP điều trị hóa chất + Tác dụng phụ đường tiêu hóa: nơn, buồn nôn, chán ăn, sụt cân, thay đổi vị giác, táo bón, tiêu chảy,… + Tác dụng phụ tủy xương: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm hồng cầu + Tác dụng phụ khác gan, thận, thần kinh ngoại biên, cảm giác mệt mỏi, lo âu, sợ hãi, ngủ, buồn phiền + Biến chứng mạch hóa chất + Các phản ứng truyền hóa chất tùy mức độ - Chăm sóc điều dưỡng cho BN UTP điều trị hóa chất Bệnh UT nói chung UTP điều trị hóa chất nói riêng bệnh hiểm nghèo từ chẩn đoán ảnh hưởng không nhỏ tới sống người bệnh gia đình người bệnh Bằng vào chăm sóc toàn diện người điều dưỡng thể chất, tinh thần tâm lý xã hội người bệnh đối mặt tốt với bệnh sẵn sàng hợp tác với điều trị, giúp nâng cao chất lượng điều trị, giảm tác dụng phụ biến chứng, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí liên quan đến điều trị (cả trực tiếp gián tiếp), nâng cao chất lượng sống người bệnh UTP có động lực sống cảm thấy cịn đóng góp cho xã hội 30