Chăm sóc các biến chứng cấp tính do xạ trị trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: NỘI DUNG .6 1.1 Khái niệm bệnh ung thư vòm mũi - họng 1.2 Hướng điều trị chăm sóc cho bệnh nhân ung thư vòm mũi – họng 1.3 Bệnh nguyên ung thư vòm mũi – họng 1.4 Dịch tễ học ung thư vòm mũi – họng 1.5.1 Chẩn đoán xác định: 1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn: 10 1.5.3 Chẩn đoán phân biệt 11 1.6 Điều trị ung thư vòm mũi – họng 11 1.6.1 Xạ trị: 11 1.6.2 Hóa chất 11 1.6.3 Điều trị phẫu thuật: 12 1.7 Các biến chứng xạ trị cách khắc phục 12 1.7.2 Biến chứng muộn 16 Chương 2: CHĂM SĨC CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH DO XẠ TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI - HỌNG 17 2.1 Vai trò chăm sóc theo dõi bệnh nhân xạ trị vịm mũi – họng 17 2.2 Quy trình chăm sóc, điều dưỡng 17 2.2.1 Nhận định: 18 2.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng: 20 2.2.3 Lập kế hoạch 20 2.2.4 Thực kế hoạch 22 2.2.5 Đánh giá 27 KẾT LUẬN .33 TÀI LIỆU THAM KHẢO 34 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC: American Joint Committee on Cancer- Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ KQMĐ: kết mong đợi M: Metasatas- Di N: Node- Hạch UTVMH: Ung thư vòm mũi họng UTV: Ung thư vòm UT: Ung thư T: Tumor- Khối u WHO: ( World Health Organization)- Tổ chức Y tế giới DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Giải phẫu vòm mũi họng Hình 2: Ảnh nội soi vòm bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Hình 3: Hình ảnh bỏng da độ II III xạ trị 13 Hình 4: Viêm niêm mạc má lưỡi sau xạ trị 14 Hình 5: Điều dưỡng viên chăm sóc bệnh nhân viêm da 23 Hình 6: Hình ảnh bệnh nhân xông họng miệng 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm mũi họng tổn thương bệnh lý ác tính tế bào niêm mạc niêm mạc vùng vòm mũi họng Đây bệnh ung thư phổ biến nước ta số nước vùng Nam Á Trung Quốc, Hồng Kông, Đài Loan, Singapore … Tỉ lệ mắc trung bình Bắc Phi, tỷ lệ thấp người da trắng Nhật Bản Tỷ lệ mắc cao nhóm tuổi từ 40-50, nam/ nữ 2/1 [3] Trong năm gần đây, năm Bệnh viện K nhận điều trị trung bình từ 400 - 500 bệnh nhân Thống kê ung thư người Hà Nội giai đoạn từ năm 2001- 2004 cho thấy tỷ lệ mắc ung thư vòm mũi họng bệnh thứ tư loại ung thư nam giới.Tỉ lệ mắc nam 7,8/100.000 dân, nữ 3,3/100.000 dân [5], [8] Ung thư vòm mũi họng bệnh thường gặp ung thư đầu, mặt, cổ Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, dễ nhầm với bệnh lí mũi họng khác, điều dẫn đến bệnh nhân thường đến viện giai đoạn muộn (96,8% giai đoạn III - IV) [4] Soi vòm mũi họng sinh thiết làm giải phẫu bệnh tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định Các xét nghiệm cần lâm sàng khác siêu âm, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính giúp cho việc xác định giai đoạn bệnh Phương pháp điều trị ung thư vòm mũi họng Việt Nam số nước giới chủ yếu xạ trị, xạ từ vào kết hợp xạ xạ áp sát Hóa trị kết hợp với xạ trị cho bệnh nhân giai đoạn từ IIB IVB, giúp tăng hiệu điều trị Tuy nhiên tỉ lệ bệnh tái phát cao, nguyên nhân gây thất bại điều trị ung thư vòm mũi họng [4] Bên cạnh lợi ích điều trị, xạ trị mang lại nhiều biến chứng cho bệnh nhân Bao gồm biến chứng cấp mạn tính Biến chứng cấp thường gặp viêm da, viêm niêm mạc họng miệng, với mức độ khác khô miệng, giảm vị giác (100%) [11] Việc phát sớm chăm sóc biến chứng chức quan trọng điều dưỡng, góp phần lớn kết điều trị Cùng với việc số lượng bệnh nhân ung thư ngày tăng, điều dưỡng chuyên ngành ưng thư lĩnh vực cần phát triển Quy trình chăm sóc bệnh nhân ung thư nói chung xạ trị nói riêng chưa có nhiều chuyên đề nghiên cứu sâu Vì vậy, chúng tơi tiến hành chuyên đề “Chăm sóc biến chứng cấp tính xạ trị bệnh nhân ung thư vịm mũi họng” với hai nội dung sau đây: Lập kế hoạch chăm sóc biến chứng cấp tính xạ trị bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Một số kinh nghiệm phát chăm sóc biến chứng cấp tính sau xạ trị Chương 1: NỘI DUNG 1.1 Khái niệm bệnh ung thư vòm mũi - họng - Ung thư vòm mũi – họng (ung thư vòm, ung thư vòm họng) thuật ngữ nhóm bệnh lý ác tính xuất phát từ tế bào biểu mơ vùng vịm mũi – họng Hình 1: Giải phẫu vịm mũi họng Vịm khoang mở nằm sọ, sau hốc mũi, họng miệng có kích thước khoảng 4x4x3 cm, có thành [9] - Thành trước: tạo nên cửa mũi sau, liên quan với hốc mũi, hố mắt, xoang hàm - sàng, bên chân bướm hàm - Thành hay trần vòm: cong úp xuống, tạo nên mặt thân xương bướm phần xương chẩm Niêm mạc có nhiều mơ bạch huyết kéo dài xuống thành sau tạo nên hạnh nhân hầu - Thành sau: liên tiếp với trần vòm từ phần xương chẩm đến cung trước đốt đội - tương đương đốt sống cổ đầu tiên, phần mở rộng tạo nên giới hạn sau hố Rosenmuler - Hai thành bên: tạo nên cân cơ, có lỗ gờ vịi tai (Eustachian) Phía sau hố Rosenmuller Khi u vòm xuất phát từ thành bên gây bít tắc lỗ hầu vịi tai nên dẫn đến tượng ù tai - Thành dưới: hở đựơc tạo mặt sau hầu mềm Mạch máu nuôi dưỡng: động mạch bướm cái, xuất phát từ động mạch hàm ( ngành động mạch cảnh ngoài) Tổ chức học: phần cấu tạo biểu mơ trụ đơn có lơng chuyển thuộc niêm mạc đường hơ hấp Phía lớp biểu mơ lát tầng thuộc niêm mạc đường tiêu hóa Hạch cổ: Bao gồm nhóm - Nhóm I: cằm, hàm - Nhóm II: cảnh cao - Nhóm III: cảnh - Nhóm IV: cảnh thấp - Nhóm V: nhóm gai - Nhóm VI: nhóm trước khí quản - Nhóm VII: nhóm hạch thượng địn 1.2 Hướng điều trị chăm sóc cho bệnh nhân ung thư vịm mũi – họng Trên giới xạ trị phương pháp chủ yếu, hệ thống máy xạ trị ngày cải thiến Hiện nước tiên tiến phần lớn điều trị kỹ thuật IMRT (xạ trị có điều biến cường độ chiều tia) Tại Bệnh viện K người bệnh xạ trị máy gia tốc thẳng máy Cobalt – 60 Hệ thống xạ trị thường chậm nước tiến tiến mười năm Các bác sĩ thường đào tạo nước tự đào tạo Đây phương pháp xạ trị từ xa Thể tích tia thường bao hết vùng vịm mũi họng lân cận toàn hệ hạch cổ Phân liều xạ trị thông thường Gy/ngày x ngày/tuần Tổng thời gian điều trị thường 6,5 – tuần Hướng chăm sóc cho người bệnh ung thư vòm mũi họng: Việt Nam gồm bác sĩ điều dưỡng chăm sóc người bệnh hành Ngồi hành người bệnh hồn tồn phải tự chăm sóc 1.3 Bệnh ngun ung thư vịm mũi – họng Chưa khẳng định, có yếu tố bản: - Vi rút Epstein - Barr (EBV) - Các yếu tố di truyền: liên quan đến nòi giống - Yếu tố mơi trường sống: thuốc lá, rượu, khí độc 1.4 Dịch tễ học ung thư vòm mũi – họng Bệnh có đặc điểm vùng, giới hình thành khu vực địa lí có tỉ lệ mắc bệnh khác [2]: - Khu vực có tỉ lệ mắc bệnh cao: Miền nam Trung Quốc, Hồng Kông - Khu vực có tỉ lệ mắc bệnh trung bình có xu hướng tăng cao nước Đông Nam Á, Bắc Phi - Khu vực có tỉ lệ mắc thấp: Châu Âu, Châu Mỹ Ở Việt Nam, ung thư vòm mũi họng đứng thứ bệnh ung thư nam giới [3] 1.5 Chẩn đốn ung thư vịm mũi – họng 1.5.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng sau: Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý, dễ nhầm với bệnh tai- mũi- họng khác [4] - Triệu chứng năng: + Ù tai, nghe bên + Đau đầu âm ỉ bên, giai đoạn muộn đau đầu + Ngạt mũi, khịt khạc dịch nhầy lẫn máu + Nổi hạch cổ hạch cổ cao, hạch góc hàm (Kuttner), không đau + Tổn thương dây thần kinh sọ: u chèn ép hay xâm lấn vào dây thần kinh sọ - Triệu chứng thực thể: + Khám vòm mũi họng: Soi gián tiếp qua gương trực tiếp (bằng ống nội soi) tiến hành sinh thiết khối u vòm họng Qua soi vòm thấy khối u sùi, loét thâm nhiễm, dễ chảy máu Sinh thiết tổ chức thường mủn nát Hình 2: Ảnh nội soi vịm bệnh nhân ung thư vòm mũi họng + Khám hạch cổ, tai – mũi - họng miệng dây thần kinh sọ + Khám quan hay bị di căn: gan, phổi, xương - Triệu chứng tồn thân thường gặp, giai đoạn muộn Đáng ý triệu chứng thường xuất bên thể, đặc điểm quan trọng giúp thầy thuốc chẩn đoán phân biệt UTVMH với bệnh khác Cận lâm sàng: - Xét nghiệm tế bào: khối u vịm hạch cổ chẩn đốn tế bào học có tác dụng giúp định hướng chẩn đốn, khơng có vai trị định chẩn đốn - Chẩn đốn mơ bệnh học: bắt buộc phải có, theo WHO [4] - Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa (typ III) + Ung thư biểu mô dạng tuyến nang + Các loại khác - Xét nghiệm miễn dịch dịch thể hóa mơ miễn dịch: nhằm đánh giá tiến triển bệnh Đặc biệt kỹ thuật hóa mơ miễn dịch giúp chẩn đốn phân biệt xác loại mơ bệnh học bệnh, sở tiên lượng bệnh cách tốt xác - Chẩn đốn hình ảnh: giữ vai trị quan trọng chẩn đoán giai đoạn bệnh theo dõi sau điều trị Ngày bên cạnh kỹ thuật chụp X quang kinh điển, có nhiều kỹ thuật chẩn đoán đại chụp CT Scan, MRI, PET Scan, SPECT… Những kỹ thuật cho phép chẩn đoán xác tổn thương dù kích thước nhỏ phát di xa 1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn: Rất quan trọng để lập chiến lược điều trị phù hợp tiên lượng bệnh Tổ chức chống ung thư Hoa Kỳ ( AJCC7- 2010) xếp loại giai đoạn UTVMH Phân loại T.N.M - T: khối u nguyên phát Tx: không đánh giá u nguyên phát Tis: (insitu) khối u nhỏ khu trú niêm mạc To: khơng có chứng u nguyên phát T1: Khối u giới hạn vòm họng xâm lấn họng miệng, hốc mũi T2: Khối u xâm lấn khoang cận hầu T3: Khối u xân lấn xương sọ khoang mặt T4: Khối u xâm lấn não và/ tổn thương thần kinh sọ, hố thái dương, hạ họng, hốc mắt - N : hạch cổ N0: Khơng có hạch Nx: Không xác định hạch N1: Di hạch cổ bên, nhỏ ≤6 cm, hố thượng địn có hạch sau hầu hai bên 6cm N2: Di hạch cổ hai bên, 6cm N3: Di hạch lớn 6cm có hạch thượng đòn N3a: hạch > 6cm 10 + Xét nghiệm giải phẫu bệnh: + Kết chụp CT- Scanner, chup cộng hưởng từ ,X- Quang phổi, điện tim đồ 2.2.2 Chẩn đốn điều dưỡng: số chẩn đốn gặp bệnh nhân ung thư vịm mũi họng có biến chứng cấp tính xạ trị - Tình trạng khó thở, ngạt mũi liên quan đến u chèn ép đường thở KQMĐ: bệnh nhân khơng khó thở, ngạt mũi - Tình trạng khạc máu liên quan đến viêm niêm mạc họng miệng hoại tử u KQMĐ: Bệnh nhân khơng khạc máu - Tình trạng đau liên quan đến viêm da, viêm niêm mạc, u chèn ép xung quanh KQMĐ: bệnh nhân đau - Tình trạng viêm da, viêm niêm mạc liên quan đến tia xạ bội nhiễm vi khuẩn bệnh viện KQMĐ: hạn chế viêm da - Tình trạng khơ miệng, giảm vị giác liên quan đến viêm tuyến nước bọt sau tia xạ KQMĐ: bệnh nhân bị khơ miệng, giảm vị giác - Tình trạng thiếu dinh dưỡng liên quan đến đau, khó nuốt, chế độ ăn khơng hợp lí KQMĐ: dinh dưỡng hợp lí cho bệnh nhân - Mất ngủ liên quan đến môi trường bệnh viện ồn đau KQMĐ: Bệnh nhân ngủ - Lo lắng bệnh tật liên quan chưa cung cấp đầy đủ thông tin bệnh tật KQMĐ: bệnh nhân cung cấp đầy đủ thông tin, động viên an ủi 2.2.3 Lập kế hoạch Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp, thu thập liệu xác định nhu cầu cần thiết người bệnh mà từ lập kế hoạch cụ thể 20 Đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề cần thực trước, sau, tùy vào trường hợp cụ thể - Tiếp đón, động viên an ủi người bệnh, giải thích cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân tình trạng bệnh, KQMĐ: bệnh nhân gia đình hiều tình trạng bệnh - Theo dõi + Dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ): ngày lần sáng, chiều + Các biến chứng viêm da, viêm niêm mạc, mức độ nặng nhẹ tổn thương, có nặng lên kèm theo bội nhiễm hay không + Biến chứng khô miệng, mức độ nặng nhẹ + Biến chứng đau, nhiều hay ít, tăng hay giảm KQMĐ: + Bệnh nhân ổn định, số sinh tồn giới hạn bình thường + Các biến chứng da, niêm mạc giảm dần, không bội nhiễm thêm + Bệnh nhân đỡ đau hết đau - Can thiệp y lệnh: + Thuốc: Thuốc tiêm, thuốc uống + Thực thủ thuật chăm sóc da chăm sóc niêm mạc họng miệng bao gồm: chăm sóc da, xơng họng miệng, rửa ngâm vịm, chăm sóc người bệnh sau xạ áp sát + Lấy máu làm xét nghiệm: sinh hóa, huyết học, vi sinh KQMĐ: + Người bệnh dùng thuốc đúng, đủ, an tồn + Q trình làm thủ thuật cho bệnh nhân khơng xảy tai biến - Chăm sóc bản: + Đảm bảo dinh dưỡng hợp lí cho bệnh nhân sau trình điều trị + Tư vấn chế độ vệ sinh cá nhân KQMĐ: + Bệnh nhân cung cấp đầy đủ dinh dưỡng + Vệ sinh 21 2.2.4 Thực kế hoạch Trong thực kế hoạch cần ghi rõ ngày chăm sóc Cần tiến hành theo thứ tự ưu tiên kế hoạch Cần thực khoảng cách thời gian kế hoạch, thông số cần ghi chép đầy đủ, xác báo cáo kịp thời - Tiếp đón, giải thích, động viên bệnh nhân gia đình bệnh nhân yên tâm điều trị - Đo dấu hiệu sinh tồn ngày lần (ghi bảng theo dõi) Nếu có bất thường báo bác sĩ điều trị - Can thiệp y lệnh theo kế hoạch: + Thuốc giảm đau, kháng sinh đường uống: Hướng dẫn bệnh nhân liều lượng, cách sử dụng theo y lệnh + Truyền dịch, đạm có theo y lệnh - Can thiệp thủ thuật theo y lệnh + Chăm sóc vùng da có biến chứng cấp tính xạ trị: - Dụng cụ: + Xe đẩy đựng dụng cụ + Khăn phủ bàn vô khuẩn + Khay vô khuẩn + Kẹp vô khuẩn + Bông vơ khuẩn - Thuốc phịng chống cháy da: loại thường dùng + Biafine loại 50mg 100mg + Kem Phenergan ống 20-50mg - Người bệnh: + Báo trước giải thích để người bệnh yên tâm + Người bệnh cởi bỏ mũ, khăn quàng cổ áo, để lộ da vùng đầu cổ cần chăm sóc - Các bước tiến hành: + Điều dưỡng viên đẩy xa dụng cụ tới giường người bệnh + Người bệnh ngồi giường 22 + Dùng kẹp vô khuẩn, bôi lượng thuốc khoảng ½ ml theo định lên bề mặt da vùng bị chiếu xạ (bôi nhẹ lớp), ngày bôi lần sáng chiều + Bôi phòng cháy da nên buổi xạ đầu tiên, bôi chống viêm chống loét tiếp tục da ổn định tuần sau ngừng xạ trị - Hướng dẫn người bệnh gia đình: tránh + Ánh nắng mặt trời, ẩm ướt, cọ sát trình xạ trị + Hướng dẫn người bệnh nên mặc áo sợi bơng thơng thống + Hướng dẫn người bệnh để hở vùng da cổ nơi xạ trị + Mùa nóng khuyên bệnh nhân quạt mát vùng da nơi xạ trị Hình 5: Điều dưỡng viên chăm sóc bệnh nhân viêm da + Xơng họng miệng: - Dụng cụ: + Máy xông họng cá nhân (nếu có nhiều máy, bệnh nhân) 23 + Máy xơng họng tập thể ( cở sở máy, người bệnh đông) + Ghế tựa: - Thuốc xông: + Gemtamycin 80mg x ống + Hydrocortison 125mg x ống - Người bệnh: + Hướng dẫn giải thích để người bệnh yên tâm, lần đầu + Đưa người bệnh sang phòng làm thủ thuật - Các bước tiến hành + Bơm thuốc pha sẵn vào ống xông ngậm thủy tinh máy xông cá nhân + Bơm thuốc pha sẵn vào ống để thuốc máy xông tập thể + Người bệnh cầm ống ngậm thủy tinh ngậm vào miệng + Bật công tác máy xông - Hướng dẫn người bệnh gia đình + Hướng dẫn người bệnh cầm ống xông thủy tinh không đưa sâu để nông + Không cầm ống xông nằm ngang để đề phịng thuốc trào ngồi Hình 6: Hình ảnh bệnh nhân xơng họng miệng 24 + Ngâm rửa vòm: - Chuẩn bị dụng cụ: + Ghế chuyên dụng (đặt ghế đẩu xốp dày 10cm có khoét lỗ đủ vừa vùng chẩm đỉnh đầu người bệnh, ghế thấp mặt người bệnh từ 7-10cm + Bơm tiêm 5ml x - Thuốc xông: + Gemtamycin 80mg x ống + Hydrocortison 125mg x ống - Người bệnh: + Hướng dẫn giải thích để người bệnh yên tâm, lần đầu + Đưa người bệnh sang phòng làm thủ thuật + Đặt người bệnh nằm ngửa giường, kê vùng đỉnh chẩm vào lỗ xốp đặt ghế đẩu chuyên dụng cho đường thẳng cằm- chẩm vng góc với mặt phằng giường (để vịm họng hứng giữ thuốc ngâm rửa không bị trào mũi họng miệng) - Các bước tiến hành + Pha thuốc ngâm vòm vào bơm tiêm 5ml + Rút kim tiêm khỏi bơm, bơm từ từ thuốc ngâm vòm qua cửa mũi trước phải trái - Hướng dẫn người bệnh gia đình + Hướng dẫn người bệnh nằm bất động trình ngâm vịm Thời gian thay đổi từ 20 - 30 phút lần, ngày làm lần + Khi ngừng ngâm vòm, điều dưỡng viên hướng dẫn người bệnh nằm nghiêng đầu để dịch ngâm chảy qua mũi khay hạt đậu + Dặn người bệnh tránh ho lúc ngâm để đề phòng sặc dịch ngâm vào phế quản * Chăm sóc u người bệnh sau xạ trị áp sát - Mục đích: Dùng xạ áp sát để điều trị đơn phối hợp với xạ Dùng xạ áp sát diệt tế bào ung thư đồng thời gây nhiều biến 25 chứng cho tổ chức lành xung quanh gây nên tình trạng viêm loét hoại tử Vì vậy, mục đích chăm sóc sau xạ trị áp sát làm cho q trình viêm lt hoại tử chóng hồi phục, giúp người bệnh nhanh chóng phục hồi chức nói, nuốt - Chuẩn bị dụng cụ: + Bàn để dụng cụ + Khăn phủ bàn vô khuẩn + Một khay men vô khuẩn + Một đèn Clar + Một đè lưỡi + Một kẹp vô khuẩn + Bông vô khuẩn + Thuốc: Betadine 1% loại dùng cho đường miệng x lọ - Người bệnh: + Hướng dẫn giải thích để người bệnh yên tâm, lần đầu + Đưa người bệnh sang phòng làm thủ thuật - Các bước tiến hành + Điều dưỡng viên đeo đèn Clar phòng thiếu ánh sáng + Đè lưỡi người bệnh + Kẹp vô khuẩn tẩm betadin, thấm nhẹ vào vùng tổn thương lần + Cho bệnh nhân ngậm 20ml dung dịch betadin 1%, bảo người bệnh xúc ngậm khoảng 10 phút, làm ngày lần khỏi - Hướng dẫn người bệnh gia đình + Hướng dẫn người bệnh theo dõi tình trạng loét + Hướng dẫn người bệnh không uống rượu, hút thuốc lá, ăn trầu trình viêm loét sau viêm loét vài tháng + Nhấp nước liên tục ngày, uống nhiều nước ( 2-2,5 lít/ ngày) + Luyện tập nhai cách há miệng nhai kẹo cao su ngày 3- lần 26 2.2.5 Đánh giá Đối với người bệnh sau trình xạ trị, bước lập kế hoạch thực kế hoạch cần phải đánh giá tình hình người bệnh - Ghi rõ thời gian lượng giá - Tình trạng người bệnh sau trình thực thủ thuật - Loại thuốc dùng - Tình trạng da, niêm mạc vùng chăm sóc + Viêm tấy đỏ + Viêm loét + Viêm loét hoại tử diện hẹp + Viêm loét hoại tử diện rộng + Hoại tử nặng - Điều dưỡng phải báo cáo kịp thời diễn biến da, da loét, hoại tử cho bác sĩ điều trị biết để kip thời xử trí - Đánh giá tinh thần người bệnh - Đánh giá chế độ dinh dưỡng - Các tác dụng phụ thuốc - Đánh giá cơng tác chăm sóc, theo dõi thực y lệnh người bệnh - Đánh giá chăm sóc theo dõi điều dưỡng có đáp ứng với yêu cầu người bệnh không - Đánh giá vấn đề phát sinh q trình chăm sóc theo dõi người bệnh Ca lâm sàng Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Đình Tự, 57 Tuổi, Nam; Số hồ sơ: 12-138/2012 Giường số 8, Buồng 4, Khoa xạ 1, Bệnh viện K Hà Nội Nghề nghiệp: Công nhân xây dựng Địa chỉ: số - Tổ - Tân Mai - Hoàng Mai - Hà Nội Khi cần báo tin: Vợ Nguyễn Thị Lan, địa chỉ, điện thoại: 0436225593 Ngày, vào viện: 9h00 ngày 09/11/2012 Lí vào viện: Ngạt mũi, đau đầu 27 Bệnh sử: Cách vào viện tháng, bệnh nhân xuất ngạt mũi, ngạt nhiều bên trái bên phải, tuần ngạt mũi tăng, đau đầu nhiều, bệnh nhân tự nhỏ mũi nước muối nhà dùng thuốc giảm đau không đỡ, không sốt, khơng ho, khơng khạc máu, khơng khó thở => Bệnh nhân đến phòng khám bệnh viện K khám, soi vịm mũi họng sinh thiết u chẩn đốn ung thư vòm mũi họng nhập viện điều trị Tiền sử: - Bản thân: khỏe mạnh, không mắc bệnh mãn tính, hút thuốc > 20 năm, bao/ ngày, khơng uống rượu bia - Gia đình: khơng mắc bệnh ung thư Chẩn đoán y khoa: - Chẩn đốn vào viện: Ung thư vịm mũi họng giai đoạn IIIB - Chẩn đốn tại: Ung thư vịm mũi họng giai đoạn IIIB - Biến chứng viêm da độ sau xạ trị 20 Gy Bệnh nhân chăm sóc biến chứng phịng bệnh khoa Xạ 1- Bệnh viện K Nhận định: Toàn trạng: Thể trạng tốt, tỉnh táo Da, niêm mạc hồng Mạch 90 lần/ phút, Huyết áp 120/70 mmHg Nhiệt độ: 38,5 C Nhịp thở 22 lần/ phút Bệnh nhân ngủ ít, khoảng 3h/ đêm, hay tỉnh giấc Đau nhiều vùng cổ bên vị trí lt Khó thở nhẹ, không khạc máu Các hệ thống quan: Hệ tuần hoàn: Huyết áp 120/70 mmHg Tần số tim 90 lần/ phút, Nhịp tim đều, khơng có tiếng thổi bệnh lí Hơ hấp: Bệnh nhân khó thở nhẹ, nhịp thở 22 lần/ phút Rì rào phế nang hai phổi rõ, khơng ran bệnh lí 28 Hệ tiêu hóa: Bụng mềm, khơng chướng Gan lách không sợ thấy Bệnh nhân ăn bữa cháo loãng ngày Hệ tiết niệu- sinh dục: Tiểu 2500 ml/ ngày, không buốt dắt, nước tiểu vàng, Hệ nội tiết: Không mắc bệnh đái tháo đường hay bệnh nội tiết khác Cơ - xương - khớp: Không phát vấn đề đặc biệt Tại u tổn thương: tồn thương u sùi lt vịm lớn kích thước 4x5 cm, xâm lấn trụ trước Amydal lỗ mũi sau trái Hạch hàm trái trái kích thước 2x3 cm, chắc, di động Hệ da: Viêm đỏ loét lớn diện da cổ kích thước khoảng 10cm, chảy dịch vàng, khơng chảy mủ Hệ thần kinh: khơng liệt dây thần kinh sọ, khơng liệt tồn thân Các vấn đề khác: Vệ sinh: Bệnh nhân người nhà hỗ trợ vệ sinh thân thể miệng ngày lần Lau người thay quần áo hàng ngày nước ấm Sự hiểu biết bệnh tật: Bệnh nhân mệt mỏi, lo lắng nhiều tình trạng bệnh, không hiểu rõ nguyên nhân gây loét da Tham khảo hồ sơ bệnh án: Các xét nghiệm bản: Số lượng bạch cầu tăng 13,2G/l, số trung tính 87% Các xét nghiệm sinh hóa, vi sinh khác kết luận bình thường Chụp cắt lớp vi tính sàn miệng: khối u vịm lớn kích thước 42x45 mm, xâm lấn lỗ mũi sau trái, xâm lấn sọ Hạch hàm trái 22x25 mm Giải phẫu bệnh lí: Ung thư biểu mơ vảy khơng sừng hóa Chẩn đốn điều dưỡng: Một số chẩn đốn bệnh - Bệnh nhân khó thở nhẹ liên quan đến u chèn ép, hoại tử KQMĐ: bệnh nhân khơng khó thở - Bệnh nhân sốt liên quan đến tình trạng viêm: KQMĐ: Bệnh nhân khơng sốt - Bệnh nhân đau nhiều liên quan đến tổn thương bỏng da viêm loét 29 KQMĐ: Bệnh nhân đỡ đau - Bệnh nhân viêm da độ liên quan đến biến chứng xạ trị KQMĐ: mức độ viêm da giảm dần - Dinh dưỡng không đủ liên quan đến bệnh nhân đau vùng họng miệng vùng cổ, không nuốt KQMĐ: Cung cấp đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân - Bệnh nhân ngủ liên quan đến đau lo lắng tình trạng bệnh KQMĐ: Bệnh nhân ngủ 6h/ đêm - Thiếu kiến thức bệnh liên quan đến chưa cung cấp đầy đủ thông tin biến chứng xạ trị KQMĐ: bệnh nhân hiểu tình trạng bệnh Lập kế hoạch chăm sóc: Trong nguy khó thở ảnh hưởng cấp đến tính mạng bệnh nhân Các chẩn đoán khác cần xem xét kĩ xử trí phù hợp sau Theo dõi - Toàn trạng: Mạch, huyết áp, nhiệt độ ngày lần ( 8h; 14h; 21h) - Theo dõi tình trạng loét da, màu sắc, tính chất viêm da - Theo dõi tình trạng loét, hoại tử u - Theo dõi mức độ tính chất đau - Theo dõi nước tiểu 24 bệnh nhân - Theo dõi chế độ ăn bệnh nhân Can thiệp y lệnh ngày: - Truyền dịch: Glucose 5% 500ml, Ringerlactac x 1000 ml, truyền tĩnh mạch 40 giọt/ phút - Dalacin C 300mgx viên/ Ngày, sáng viên, chiều viên - Efferangant Codein 500mgx viên, uống viên tiếng bệnh nhân đau, ( hết đau không uống) - Thuốc Seduxen 5mgx hai viên, uống trước ngủ - Thực định lấy máu xét nghiệm cho bệnh nhân - Thực thủ thuật chăm sóc vùng da biến chứng cho bệnh nhân ngày lần Chế độ dinh dưỡng ngày: 30 + Ăn nhiều bữa, đồ ăn giàu chất dinh dưỡng, đảm bảo tối thiểu 1500kcalo/ ngày + Ăn nhiều đạm, vitamin giúp cho việc phục hồi làm lành vết thương, nâng cao sức đề kháng thể + Đảm bảo đủ lượng nước đưa vào thể ước tính số lượng nước tiểu người bệnh 24h + (300 – 500ml) Chế độ vệ sinh: Hướng dẫn vệ sinh miệng, thân thể sẽ, mặc áo rộng cổ, chất cốt tơng mềm, thống, thực nội quy khoa phịng Giáo dục sức khỏe: + Giải thích cho bệnh nhân gia đình hiểu tính trạng bệnh để bệnh nhân đỡ lo lắng phối hợp điều trị + Tránh yếu tố nguy cơ: chất kích thích, rượu, bia, thuốc + Hướng dẫn người bệnh cách thực thuốc theo đơn bác sĩ Sau viện khám định kỳ tháng lần để theo dõi đề phòng biến chứng + Gia đình nên quan tâm chăm sóc bệnh nhân cách chu đáo vật chất tinh thần Thực kế hoạch chăm sóc: - 8h00: Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ((mạch 90 lần/phút, huyết áp 120/70mmHg, nhịp thở 22 lần/ph út, nhiệt độ 38,50C) - 8h30: Bệnh nhân ăn hết bát cháo thịt say, uống 200 ml sữa tươi - 9h00: Truyền dịch, cho uống viên Dalacin 0,3 mg, uống viên Efferangant Codein - 9h30: Can thiệp thủ thuật chăm sóc da cho bệnh nhân: Chuẩn bị dụng cụ người bệnh: + Xe đẩy đựng dụng cụ + Khăn phủ bàn vô khuẩn + Khay vô khuẩn + Kẹp vô khuẩn + Bơng vơ khuẩn + Thuốc phịng chống cháy da: Biafine loại 50mg + Báo trước giải thích để người bệnh yên tâm + Người bệnh cởi bỏ mũ, khăn quàng cổ áo, để lộ da vùng đầu cổ cần chăm sóc 31 Các bước tiến hành: - Điều dưỡng viên đẩy xe dụng cụ tới giường người bệnh - Người bệnh ngồi giường - Dùng kẹp bơng vơ khuẩn, bơi lượng thuốc khoảng ½ ml theo định lên bề mặt da vùng bị chiếu xạ (bôi nhẹ lớp) - 11h00: Bệnh nhân ăn hết bát cháo có khoai tây+ thịt bị say - 11h30 - 14h : Bệnh nhân nghỉ ngơi giường bệnh - 14h: Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp (lần 2) (các số ổn định) - 14h30: Cho uống thuốc kháng sinh giảm đau (lần 2) - 15h00: Chăm sóc da vùng tia có biến chứng (lần 2) - 16h30: Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh thân thể - 21h00: Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp lần 3, cho uống Seduxen 5mgx hai viên trước ngủ Đánh giá: - 21h30 ngày /26/11/2012: thực đầy đủ y lệnh ngày - Tình trạng da vùng chăm sóc: da đỡ lt, bắt đầu khơ, không chảy mủ - Bệnh nhân ăn ngủ tốt - Đỡ đau họng miệng vùng da loét 32 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chuyên đề chăm sóc- theo dõi biến chứng cấp tính xạ trị bệnh nhân ung thư vịm mũi họng, chúng tơi nhận thấy cơng tác điều dưỡng mang tính chun khoa sâu Do cần lập kế hoạch chăm sóc theo dõi cụ thể theo quy trình trình bày chun đề - Chăm sóc theo dõi Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn Các dấu hiệu đau, khó thở, khịt khạc liên quan đến u Các biến chứng cấp thường gặp, vị trí, mức độ, bao gồm viêm da cấp, viêm niêm mạc họng miệng, khô miệng tổn thương tuyến nước bọt Thực thủ thuật chăm sóc theo quy trình, bao gồm chăm sóc da vùng chiếu xạ, xơng họng miệng, ngâm rửa vòm Thực thuốc theo y lệnh Hướng dẫn bệnh nhân người nhà hiểu tình trạng bệnh để phòng ngừa biến chứng nặng phối hợp chăm sóc biến chứng - Phát sớm biến chứng cấp thường gặp: Bỏng da, vị trí mức độ, có nhiễm trùng kèm theo, tăng sau liều xạ trị Viêm niêm mạc họng miệng, loét hoại tử u niêm mạc, nhiễm trùng kèm theo, theo dõi tăng hay giảm sau liều xạ trị, kết sau thủ thuật chăm sóc Tình trạng khơ miệng, đặc biệt biến chứng nặng hoại tử tuyến nước bọt Chăm sóc quy trình, tránh sai sót ảnh hưởng không tốt tới bệnh nhân 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y Tế (2000), “Chăm sóc bệnh nội khoa”, tập II, Nhà xuất bảnVụ Điều trị Bộ Y Tế (2002), “Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh I”, Nhà xuất Y học, tr 482-499 Bùi Diệu cs (2010) “Cơ cấu bệnh nhân đến điều trị bệnh viện K năm từ 2005- 2009” Tạp chí ung thư học Việt Nam số 1- 2010 Hội phòng chống ung thư Việt Nam, tr 56-61 Bùi Cơng Tồn (2007) “Ung thư biểu mơ mũi họng” Chẩn đoán điều trị bệnh ung thư Nhà xuất Y học 2007, tr 100-112 Nguyễn Bá Đức (2006) “Ung thư vòm mũi họng” Nghiên cứu dịch tễ học, chẩn đốn, điều trị, phịng chống số bệnh ung thư Việt Nam Nhà xuất Y học 2006, tr 65-67 Nguyễn Bá Đức (2004) “ Chăm sóc điều trị triệu chứng cho bệnh nhân ung thư”, Nhà xuất Hà Nội, tr 12-17 Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Xuân Kử, Nguyễn Hữu Thợi (2003); Thực hành xạ trị bệnh ung thư, Nhà xuất Y học Hà Nội Trần Hùng, Ngô Thanh Tùng (2010) “Đánh giá kết xạ trị cho bệnh nhân ung thư vòm mũi họng bệnh viện K năm 2007” Tạp chí ung thư học số 12010 Hội phòng chống ung thư Việt Nam, tr 176-184 Trịnh Văn Minh cộng (2001), Giải phẫu người, Tập I, Nhà xuất Y học, 2001 10 Vũ Thị Phương cs (2012) “ Đánh giá cơng tác hướng dẫn tự chăm sóc người bệnh ung thư vòm mũi họng xạ trị đơn bệnh viện K năm 2007” Tạp chí ung thư học số 2-2012 Hội phòng chống ung thư Việt Nam, tr 291-299 34