Đề tài : Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân trước và sau can thiệp đặt stent động mạch vành

ĐẶT VẤN ĐỀ Các bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh động mạch vành, hiện nay đứng hàng đầu về tỷ lệ mắc và tử vong ở hầu hết các nước trên thế giới. Bệnh động mạch vành bao gồm: cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim, rất thường gặp, để lại hậu quả trầm trọng về sức khoẻ cũng như kinh tế nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời , . Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention) từ năm 1997 được xem như một chiến lược tái lưu thông mạch máu hiệu quả của bệnh mạch vành. Ưu điểm của phương pháp này làm cho số lượng thủ thuật can thiệp mỗi năm tăng đáng kể. Có khoảng 1,2 triệu ca can thiệp được thực hiện mỗi năm ở Mỹ và khoảng 2 triệu ca/năm trên toàn thế giới. Số liệu cũng cho thấy số ca can thiệp tăng gấp 5 lần sau mỗi thập kỷ. So với điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành đã làm giảm tỉ lệ biến chứng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp hay cơn đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao, cũng như làm giảm mức độ đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định. Tuy nhiên, tỏi thông mạch xong bệnh nhân cần được theo dõi điều trị , . Huyết khối trong stent ở bệnh nhân sau can thiệp đặt stent mạch vành là biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao. Chính vì thế, dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu là chỉ định bắt buộc đối với mọi bệnh nhân sau can thiệp đặt stent mạch vành (theo khuyến cáo thời gian dùng hơn 1 năm đối với stent phủ thuốc, hơn 1 tháng đối với stent thường) . Bên cạnh đó, tăng nguy cơ chảy máu đối với bệnh nhân dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu cũng là một biến chứng hay gặp, nhất là xuất huyết đường tiờu hoỏ có liên quan với dùng aspirin. Trên thực tế, bệnh nhân sau khi can thiệp đặt stent mạch vành đều phải tuân thủ phác đồ điều trị thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu clopidogrel, vấn đề dùng phối hợp thêm aspirin được cân nhắc nhằm hạn chế nguy cơ chảy 1 máu. Trong thực tế lâm sàng, bệnh nhân sau đặt stent mạch vành cú dựng aspirin phối hợp với clopidogrel hay không nhiều khi khó quyết định và phải cân nhắc giữa khả năng dự phòng huyết khối trong stent và khả năng tăng nguy cơ chảy máu, nhất là chảy máu dạ dày, tá tràng , , . Cũng tương tự như vậy, dùng liều nạp clopidogrel 300 mg hay 600 mg trước can thiệp, có tăng liều clopidogrel từ 75 mg/ ngày lên 150 mg/ ngày với mục đích giảm nguy cơ huyết khối trong stent nhưng lại làm tăng nguy cơ chảy máu hay không vẫn đang còn là vấn đề chưa có sự đồng thuận, cần thêm những nghiên cứu để hướng dẫn cho thực hành lâm sàng , ,. Hơn nữa, stent phủ thuốc ngày càng được dùng nhiều ở Việt nam cũng như trên thế giới, ngoài ưu điểm giảm tỷ lệ tái hẹp trong stent, giảm tỷ lệ phải can thiệp tái tưới máu nhưng sau khi can thiệp đặt stent phủ thuốc, bệnh nhân có tỷ lệ huyết khối cao hơn và phải dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu kéo dài hơn đối với bệnh nhân đặt stent thường , . Ở Việt nam, cho đến nay đó cú khá nhiều công trình nghiên cứu về độ ngưng tập tiểu cầu như chỉ số ngưng tập tiểu cầu ở người Việt nam trưởng thành và người cao tuổi , hoặc trong một số bệnh lý như viêm gan, xơ gan, bỏng, tăng huyết áp, thiếu máu cục bộ cơ tim [9], [21], , ,. Riêng vấn đề ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân sau can thiệp đặt stent mạch vành, do ít cơ sở đủ điều kiện về thiết bị để can thiệp đặt stent mạch vành và theo dõi độ ngưng tập tiểu cầu sau đó, nên chưa có nghiên cứu nào về ngưng tập tiểu cầu, độ đáp ứng với thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu trong bệnh nhân đặt stent mạch vành cú dựng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân trước và sau can thiệp đặt stent động mạch vành" với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn đinh có tổn thương động mạch vành được can thiệp đặt stent. 2. Tìm hiểu mức độ đáp ứng với các thuụ́c chụ́ng ngưng tập tiểu cầu trên những bệnh nhân được can thiệp đặt stent động mạch vành. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Phương pháp can thiệp mạch vành qua da 1.1.1. Lịch sử ra đời của Stent động mạch vành. Khung giá đỡ kim loại (stent) xuất hiện sau gần 1 thập kỷ (1977-1987), các nhà tim mạch can thiệp sử dụng bóng nong để điều trị mảng xơ vữa động mạch vành (ĐMV). Phần lớn sau khi nong bằng bóng đơn thuần, thành mạch thường trở nên yếu hơn so với trước, mặc dù đã được mở rộng nhưng một số trường hợp lại bị tái hẹp ngay sau khi nong. Đôi khi hiện tượng này không xảy ra ngay lập tức mà sau một vài ngày sau khi bệnh nhân (BN) đã được can thiệp. Khi chưa có stent kim loại, biện pháp duy nhất lúc đó để điều trị tái hẹp sau khi nong là phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành , . Sự việc đã trở nên thời sự hơn khi nhiều thử nghiệm lâm sàng cho kết quả là khoảng 30% tổng số các trường hợp can thiệp bằng bóng bị tắc lại ngay sau khi nong , . Vào những năm giữa thập kỷ 80, các nhà tim mạch can thiệp đã giải quyết vấn đề này bằng cách nghĩ ra những thiết bị mới giúp cho quá trình can thiệp được an toàn và hiệu quả hơn. Một trong những thiết bị mới đó là stent, khung hình ống bằng kim loại có khả năng mở rộng khi đưa vào vị trí tổn thương nhờ bơm căng một quả bóng mang theo nó. Julio Palmaz và Richard Schatz là những người đầu tiên nghiên cứu chế tạo những chiếc stent như vậy và đến năm 1994, chiếc stent đầu tiên mang tên Palmaz-Schard được chấp nhận dùng tại Hoa Kỳ. Trong những năm sau đó, một vài thế hệ stent kim loại đã được cải tiến mềm mại hơn cho những tổn thương hẹp nặng . 3 Hình 1.1. Những chiếc stent ĐMV bằng kim loại đầu tiên 1.1.2. Stent động mạch vành phủ thuốc Mặc dù stent kim loại được sử dụng trong một thời gian dài nhằm hạn chế những nhược điểm của việc nong bóng đơn thuần nhưng vẫn phải đối mặt với một tỷ lệ tái hẹp 25% sau 6 tháng cần can thiệp lại . Các nhà tim mạch can thiệp bắt đầu nhận ra rằng thuật ngữ “tỏi hẹp”, được sử dụng nhiều hơn thuật ngữ “bệnh động mạch vành tỏi phỏt”, thực sự là phản ứng của mỗi BN với cái gọi là “tổn thương có kiểm soỏt” gây ra sau khi can thiệp bằng bóng mà theo Adreas Gruentzig cho rằng đó là do sự phát triển mạnh mẽ của các tế bào cơ trơn mạch máu tương tự như sự hình thành sẹo vết thương . Các bác sĩ làm can thiệp cùng với các công ty dược và công ty thiết bị y tế bắt đầu thử nghiệm tìm ra một số loại thuốc có khả năng tác động vào quá trình sinh học, cơ chế gây nên hiện tượng tái hẹp. Họ phủ các loại thuốc đú lờn bề mặt stent kim loại bằng cách gắn chỳng lờn một lớp polymer mỏng để giải phóng từ từ ra thành mạch. Stent phủ thuốc ra đời với bản chất là một stent kim loại được gắn các loại thuốc có tác dụng ngăn chặn sự tái hẹp. Rất nhiều nghiên cứu sau đó được tiến hành để chứng minh hiệu quả của stent phủ thuốc. Mặc dù hiện tượng tái hẹp sinh ra do nhiều yếu tố, nhưng kết quả từ các nghiên cứu đều chứng minh stent phủ thuốc đã rất thành công trong việc giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp một cách có ý nghĩa, từ 30,3% ở stent kim loại xuống còn 6,64% ở stent phủ thuốc , . Stent phủ thuốc có cấu trúc cơ bản là một stent kim loại, được thiết kế khác nhau dựa vào số lượng và cách sắp xếp các mắt stent, bản chất của kim 4 loại và tỷ lệ giữa lớp kim loại và thành mạch máu. Đây là những yếu tố chính quyết định đặc tính của từng loại stent như độ cứng, tính mềm dẻo dễ uốn cong, sự trơn chu khi đi qua tổn thương. Chất liệu và bề mặt stent có liên quan đến sự tái hẹp trong stent. Vì vậy để giảm thiểu tình trạng này, người ta tìm cách làm thay đổi các đặc tính bề mặt làm cho nó trơn láng hơn, tích hợp thờm cỏc ion hoặc phủ lên đó một số chất. Các chất liệu thích hợp cho một stent ĐMV có thể là kim loại, hợp kim hoặc polymer , . Việc phủ lên bề mặt stent đã làm giảm một cách tích cực sự lắng đọng protein và sự bỏm dớnh của tiểu cầu (TC). Tuy nhiờn các polymer có thể gây nên một phản ứng dữ dội của mô và để lại những hậu quả nghiêm trọng. Một số chất khác như polymer dạng trơ, phosphorylcholin hoặc heparin có thể thay thế polymer, được chứng minh làm giảm tỷ lệ huyết khối bán cấp trong stent và giảm sự tăng sinh lớp nội mạc , , . Các loại thuốc được phủ lên stent có khả năng ức chế cỏc khõu của quá trình tái hẹp. Xuất phát từ việc quan sát thấy sự tăng sinh nội mô không kiểm soát được giống như sự phát triển của khối u, các nhà nghiên cứu cho rằng phủ thuốc chống ung thư là sự lựa chọn hợp lý. Rất nhiều loại thuốc được đưa vào thử nghiệm nhưng đều mang lại kết quả gây thất vọng. Những phức hợp ức chế sự phân bào (methotrexate và colchicine) đã không có tác dụng ngăn chặn sự tăng sinh của tế bào cơ trơn. Ngược lại, các thuốc khác như angiopeptin, ức chế thụ thể GP IIb/IIIa hay steroids lại tỏ ra có hiệu quả lên sự tăng sinh nội mạch , , , . 1.1.3. Huyết khối trong stent Huyết khối trong stent thực sự là một thảm họa ở BN sau can thiệp. Huyết khối trong stent được phân loại dựa theo thời gian xuất hiện huyết khối trong stent. Huyết khối sớm: 5 - Huyết khối cấp: xảy ra trong vòng 24h sau đặt stent. - Huyết khối bán cấp: xuất hiện sau 24h tới 30 ngày. Muộn: - Huyết khối xảy ra trong vòng từ 1 -12 tháng. Rất muộn: - Huyết khối xảy ra sau 12 tháng. Biến chứng này tuy hiếm nhưng dẫn đến những hậu quả nặng nề bao gồm nhồi máu cơ tim (NMCT) và đột tử. Tần suất chung là dưới 1% nếu dùng chế độ hai thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (NTTC) và kỹ thuật đặt stent với áp lực cao. Đa số trường hợp xảy ra sớm sau đặt stent. Cơ chế hình thành huyết khối tuỳ thuộc vào huyết khối trong stent sớm hay muộn. Huyết khối sớm thường liên quan đến các yếu tố cơ học kết hợp với đặt stent bao gồm tổn thương mạch máu, đường kính lòng mạch nhỏ và/hoặc lưu lượng dòng máu chậm sau đặt stent. Ngược lại, cơ chế của huyết khối trong stent muộn với stent phủ thuốc (DES) là do làm chậm hay không hoàn toàn quá trình nội mạc hóa. Một vài trường hợp đã được báo cáo có huyết khối trong stent rất muộn (hơn 12 tháng sau đặt stent) trong vòng những ngày ngừng thuốc chống NTTC khi BN được đặt stent phủ thuốc , , , . 1.2. Đại cương về ngưng tập tiểu cầu TC có khả năng kết dính lẫn nhau tạo nên các cụm TC, gọi là hiện tượng NTTC. Đây là một khả năng rất đặc biệt của TC, thông qua hiện tượng này TC thực hiện chức năng của mình. Hiện tượng này xảy ra đồng thời với hiện tượng dính để đưa đến kết quả là hình thành cục fibrin-TC vững chắc, bít thành mạch bị tổn thương, giúp cho việc cầm máu , . 1.2.1. Các chất có khả năng gây ngưng tập tiểu cầu . Có nhiều chất có khả năng gây NTTC như: ADP, thrombin, adrenalin, serotonin, acid arachidonic, thromboxan A2, collagen, ristocetin Cỏc chất này được gọi là "chất kích tập TC". Ngoài ra, cũn cú một số chất khác nữa như: một số men hòa tan, phức hợp kháng nguyên- kháng thể, acid béo bão hòa có gốc R dài, acid uric, một số vi khuẩn và virus 1.2.2. Cơ chế gây ngưng tập tiểu cầu 6 PHOSPHOLIPID PHOSPHOLIPID ACID ARACHIDONIC ARACHIDONIC ACID ARACHIDONIC ARACHIDONIC CÁC ENDOPEROXYDE ( PGG2-PGH2) (PGG2 – PGH2) CÁC ENDOPEROXYDE ( PGG2-PGH2) (PGG2 – PGH2) PROSTACYCLIN (PG12) PROSTACYCLIN (PG12) THROMBOXAN A2 THROMBOXAN A2 ATP ATP Adenylate cyclase Adenylate cyclase AMP vòng AMP vòng NGƯNG TẬP TIỂU CẦU NGƯNG TẬP TIỂU CẦU CẦM MÁU CẦM MÁU AMP AMP Cyclo – Oxygenase (của tiểu cầu và tế bào nội mạc) Thromboxan synthetase (của các tiểu cầu) Prostacylin synthetase (của tế bào nội mạc) (+) (-) Phospho - diseterase Chú thích: (+) Thúc đẩy, xúc tác (-) Ức chế Hình 1.2. Cơ chế gây ngưng tập tiểu cầu 1.2.3. Các hiện tượng chủ yếu xảy ra trong quá trình ngưng tập tiểu cầu 7 - Thay đổi hình thái TC và gắn với fibrinogen xảy ra khi TC bị kích thích bởi các chất kích tập TC, nhất là ADP. TC chuyển từ hình đĩa sang hình cầu gai, dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy TC phồng to. Lúc này fibrinogen là cầu nối giữa các TC với nhau (qua phức hợp GPIIb/IIIa). Có thể hình dung fibrinogen như là một mạng lưới mà TC là một mắt lưới kết TC với fibrinogen. - Cơ chế tiết hạt: Sau kích thích ban đầu, TC co rút, phóng thích các thành phần trong hạt qua cỏc kờnh mở nhờ có năng lượng ATP (từ kho dự trữ qua chuyển hóa tế bào): ADP, histamin, serotonin, fibrinogen, yếu tố von- Willlerbrand (v-WF), các yếu tố đụng mỏu và cỏc protein dính và ngưng tập hơn nữa và gắn liền với quá trình đụng mỏu. - Đồng thời, khi có sự kích thích TC sẽ làm hoạt hóa phospholipase, làm cho TC giải phóng ra acid arachidonic từ màng TC và dẫn đến sự chuyển hóa acid arachidonic. Các sản phẩm của quá trình chuyển hóa này (một chất thuộc nhóm prostaglandin và thromboxan A2) được phóng thích khi TC chế tiết, và sau đó TC bị kích thích xa hơn nhờ vai trò của thromboxan A2 (là một chất gây NTTC rất mạnh) và ADP. - Ngưng tập thứ phát xảy ra sau chuyển hóa của acid arachidonic. Trong đường biểu diễn độ NTTC, ngưng tập thứ phỏt chớnh là sóng thứ hai với biên độ lớn. Sóng này bị ức chế dưới tác dụng của các thuốc làm chẹn con đường của men cyclo-oxygenase , , . 1.2.4. Điều kiện để tiểu cầu ngưng tập - Màng TC phải nguyên vẹn, không bị tổn thương (vì là nơi cung cấp phospholipid, yếu tố 5, GPIIb/IIIa, yếu tố v-WF ). - Có mặt một số yếu tố huyết tương, đặc biệt là fibriogen. - Sự NTTC là một hiện tượng có thể phục hồi tự nhiên. Trong quá trình 8 phục hồi này là do sự có mặt của một hệ thống men ở trong huyết tương và trong TC, trong đó adenylat kinase đóng vai trò quan trọng nhất [2], . 1.2.5. Các chất gây ức chế ngưng tập tiểu cầu - Các thuốc như: aspirin (một chất gây ức chế NTTC rất mạnh), phenybutazol, clopromazin - Các sản phẩm do thoái hóa fibrinogen, fibrin (FDP). - Các chất ức chế sinh lý: những chất chuyển hóa của ADP, AMP, và adenosin dưới tác dụng của các men adenylatkinase. - Các chất ức chế không sinh lý: + Các chất ức chế vận chuyển Ca ++ , Mg ++ . + Các chất cyanua kali. + Monoiodoacetat. + Các chất gây tê tại chỗ , . 1.2.6. Khảo sát sự thay đổi chức năng ngưng tập của tiểu cầu Khi khảo sát chức năng ngưng tập của TC người ta thường làm các xét nghiệm như: thời gian máu chảy, dấu hiệu dây thắt, đàn hồi cục máu đồ, đếm số lượng TC, co cục máu, đo độ tập trung TC Nhưng cũng cú cỏc xét nghiệm riêng cho từng loại hoạt động chức năng như đo độ dính của TC hoặc đo độ NTTC. Người ta có thể đo độ NTTC dựa trên nguyên lý chung là xác định tốc độ xuất hiện các khối ngưng kết trong huyết tương giàu TC sau khi cho thêm chất kích tập như ADP hoặc các chất kích tập khác như collagen, thrombin bằng máy đo độ đục (tức là đo mật độ quang học). Born và Cross nhận thấy rằng độ đục của huyết tương giàu TC tỷ lệ với nồng độ của TC. Nhận xét này tạo cơ sở cho kỹ thuật đo độ NTTC bằng phương pháp đo mật độ quang học trong huyết tương giàu TC. Khi sự ngưng 9 tập xảy ra, nồng độ của TC sẽ giảm và độ truyền ánh sáng sẽ tăng. Khi các kết tập tan vỡ, độ truyền ánh sáng sẽ giảm. Do đó, muốn nghiên cứu NTTC do một chất nào thì ta cho chất đó vào huyết tương giàu TC và dùng máy đo lại quá trình ngưng tập , , , . Các chất ngưng tập thường được dùng để gây nên NTTC là ADP, epinephrine, thrombin, collagen, acid arachidonic, ristocetin Biểu đồ ghi ngưng tập thay đổi tùy theo bản chất và đậm độ của chất kích tập được sử dụng. Ngay sau khi cho chất kích tập (trừ epinephrine), xảy ra sự giảm truyền ánh sáng rất ngắn do sự thay đổi hình đĩa thành hình có gai. Tiếp theo đó, khi đám ngưng tập tạo thành, sự truyền ánh sáng tăng lên. Có hai sóng ngưng tập được mô tả, sóng đầu tiên thể hiện sự ngưng tập tiờn phỏt do tác dụng kích thích trực tiếp của chất kích tập. Nếu như đậm độ của chất kích tập đủ cao thích hợp, sóng một và sóng hai hợp nhất tạo thành một nét duy nhất, liên tục , . Hiện nay ở nước ta, xét nghiệm đo độ NTTC đã được tiến hành ở các trung tâm huyết học và các bệnh viện đa khoa lớn. 1.3. Vai trò của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 1.3.1. Quá trình hình thành huyết khối Quá trình hình thành huyết khối gồm 3 giai đoạn , , . - Bỏm dính của tiểu cầu với thành mạch: Khi nội mạc thành mạch bị tổn thương, TC dớnh vào bằng 2 đường: bỏm dính với yếu tố von Willebrand được phóng thích từ nội mạc, gắn dính với các sợi collagen được phơi bầy từ các lớp sâu hơn của nội mạc thành mạch bị tổn thương. - Thụ thể tiểu cầu và hoạt hóa: Sau khi bỏm dớnh, tổn thương bề ngoài TC, làm hoạt hóa các thụ thể TC glycoprotein GP IIb/IIIa. Các thụ thể này 10 [...]... Dipyridamol làm tăng nồng độ adenosin là chất ức chế sự kích hoạt tiểu cầu thông qua adenylat cyclase, enzym tạo ra AMP vòng, yếu tố căn bản của hệ thống chống kích hoạt Chế độ hai thuốc chống kết tập TC gồm aspirin với clopidogrel là khởi đầu bắt buộc đối với những BN sau can thiệp đặt stent động mạch vành 1.3.3 Vai trò của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da NTTC... trước khi can thiệp + 39 BN sau can thiệp đặt stent mạch vành dùng liều clopidogrel (plavix) 75 mg/ngày và 100 mg aspegic/ngày, tối thiểu 1 năm đối với stent phủ thuốc, 1 tháng đối với stent thường 33 + 12 BN tăng liều clopidogrel 150mg/ngày: BN can thiệp đặt stent thân chung, đoạn 1 động mạch liên thất trước, vị trí phân nhánh hoặc nhiều stent đặt nối tiếp nhau ở động mạch trọng yếu - Heparin: + Heparin... ) sau khi can thiệp và cho đến khi ra viện - Làm các thăm d : siêu âm Doppler tim, điện tâm đồ, sinh hoỏ mỏu ngay sau can thiệp và trong thời gian nằm viện 2.2.4 Đánh giá sự thay đổi độ NTTC theo các đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ, triệu chứng cơn đau thắt ngực 2.2.5 Đánh giá mức độ đáp ứng với thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu ở BN sau đặt stent mạch vành - Sau khi BN được can thiệp. .. can thiệp đặt stent mạch vành 35 Nghiên cứu được tiến hành theo mô hình sau BN đau thắt ngực ổn định Đo độ NTTC trước khi dùng thuốc ức chế NTTC Can thiệp ĐMV qua da Dùng liều duy trì clopidogrel 75 mg/ngày (Các BN còn lại) Dùng liều duy trì clopidogrel 150 mg/ngày (đặt stent thân chung, đoạn 1 động mạch liên thất trước) Đo độ NTTC sau 3 – 5 ngày đặt stent So sánh độ NTTC trước và sau khi đặt stent. .. khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hữu nghị 30 * Quy trình chụp và can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện Hữu Nghị * Địa điểm và phương tiện Địa điểm: Phòng chụp và can thiệp mạch máu, khoa Tim mạch can thiệp, bệnh viện Hữu Nghị Chúng tôi sử dụng máy chụp mạch số hoỏ xoỏ nền Allura Xper FD20 của hãng Philip, Hà Lan * Dụng cụ can thiệp - Ống thông can thiệp (guiding catherter ): loại ống thông Judkins... stent đặt nối tiếp nhau ở động mạch trọng yếu - Heparin: + Heparin không phân đoạn: Tiêm trực tiếp tĩnh mạch 5.000 - 10.000 UI trong khi tiến hành thủ thuật chụp và can thiệp đặt stent mạch vành tại khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Hữu nghị + Heparin trọng lượng phân tử thấp (lovenox ): Mọi BN sau can thiệp đặt stent mạch vành tiêm dưới da 1 mg /kg /24 h từ 3- 5 ngày - BN có tiền sử hoặc triệu chứng viêm... như chưa có nghiên cứu nào về NTTC trên BN can thiệp đặt stent mạch vành Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu theo hướng này là điều cần thiết, giúp cho công tác điều trị và phòng bệnh cũng như theo dõi BN sau can thiệp đặt stent ĐMV được tốt hơn 22 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nhóm nghiên cứu gồm 51 BN đau thắt ngực ổn định (ĐTNễĐ) được chụp và can thiệp ĐMV qua... Mellitus) 19 1.4 Tình hình nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu trên bệnh nhân sau đặt can thiệp sten mạch vành trên thế giới và trong nước 1.4.1 Trên thế giới Cho đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu ở nhiều nước trên thế giới về các khía cạnh khác nhau của vấn đề này Knobles H và Savion N (1998) khi nghiên cứu NTTC ở BN đái tháo đường (ĐTĐ) đều thấy có tăng NTTC, điều này làm bệnh tiến triển nhanh hơn... búc 32 tỏch thành động mạch, dòng chảy trong động mạch sau can thiệp bình thường (TIMI-3) (hình 2.1) * Quy trình theo dõi BN sau can thiệp - Đánh giá mức độ dòng chảy ĐMV (TIMI) và mức độ tưới máu cơ tim (TMP) sau can thiệp - Theo dõi, đánh giá các dấu hiệu lâm sàng: đau ngực, khó thở, các biến chứng tim mạch chớnh, cỏc biến chứng của thủ thuật (xuất huyết, chảy máu, tụ máu, co thắt mạch, suy thận do... chứng mạch vành cấp được lên chương trình can thiệp mạch vành qua da sớm, đưa ra phác đồ điều trị kháng TC tối ưu trong hội chứng mạch vành cấp [71], , Nghiên cứu cho thấy dung aspirin liều cao (300-350mg) không có hiệu quả hơn dùng liều thấp (75mg) Đồng thời liều dùng clopidogrel tối ưu tùy thuộc vào việc BN có được can thiệp mạch vành qua da sớm hay không Đối với BN không được can thiệp mạch vành . đặt stent mạch vành cú dựng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài " ;Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân trước và sau can thiệp đặt stent động mạch. để can thiệp đặt stent mạch vành và theo dõi độ ngưng tập tiểu cầu sau đó, nên chưa có nghiên cứu nào về ngưng tập tiểu cầu, độ đáp ứng với thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu trong bệnh nhân đặt. đầu bắt buộc đối với những BN sau can thiệp đặt stent động mạch vành . 1.3.3. Vai trò của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da NTTC đã được xác định