Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da được điều trị bằng clopidogrel

1 T VN au tht ngc n nh cũn c gi l bnh c tim thiu mỏu cc b mn tớnh hoc suy vnh William Heberden l ngi u tiờn mụ t thut ng au tht ngc t hn 220 nm Cho n bõy gi, õy l loi bnh khỏ thng gp cỏc nc phỏt trin v cú xu hng gia tng rt mnh cỏc nc ang phỏt trin Theo c tớnh, hin M cú khong gn triu ngi b bnh ng mch vnh (au tht ngc n nh) v hng nm cú thờm khong 350.000 ngi b au tht ngc mi i vi cỏc nc ang phỏt trin, ú cú Vit Nam, bnh ng mch vnh ang cú xu hng gia tng nhanh chúng v gõy nhiu thay i mụ hỡnh bnh tim mch Can thip ng mch vnh qua da (Percutaneous Coronary Intervention) t nm 1997 c xem nh mt chin lc tỏi lu thụng mch mỏu hiu qu ca bnh ng mch vnh Cú khong 1,2 triu ca can thip c thc hin mi nm M v khong triu ca/nm trờn ton th gii So vi iu tr ni khoa, can thip ng mch vnh ó lm gim mc au ngc v ci thin cht lng cuc sng bnh nhõn au tht ngc n nh Hin phi hp aspirin vi clopidogrel c xem l liu phỏp khỏng tiu cu chun lm gim ỏng k t l huyt stent sau can thip Li ớch ca clopidogrel c cụng nhn rng rói s dng kt hp vi aspirin ngn nga huyt gõy tc mch.Tuy vy, nhng bin c tim mch xut hin nhng bnh nhõn c iu tr vi thuc ny Mc dự ó c iu tr cỏc thuc chng ngng tiu cu tớch cc, cú ti 4.7% bnh nhõn sau can thip cú bin chng huyt stent iu ny cho thy tỏc dng ca thuc chng ngng tiu cu khụng nh tt c cỏc bnh nhõn Song song vi cỏc kt qu thu c trờn lõm sng thỡ cỏc xột nghim o ngng tiu cu sau iu tr vi clopidogrel cng xỏc nh mc ỏp ng ca tng bnh nhõn vi iu tr clopidogrel Da trờn lõm sng v cỏc xột nghim cn lõm sng trờn mt s bnh nhõn khụng ỏp ng vi iu tr clopidogrel m hin cú khỏi nim gim hay khụng ỏp ng vi clopidogrel Vn theo dừi bnh nhõn sau can thip hin rt c cỏc bỏc s chuyờn khoa tim mch v tim mch can thip quan tõm Cõu hi t l vi cỏc bnh nhõn can thip mch vnh thỡ ngng tiu cu l bao nhiờu? Cú liờn quan nh th no vi cỏc yu t nguy c v mc ỏp ng vi thuc clopidogrel? Mi liờn quan gia ngng tiu cu v cỏc bin chng tim mch, c bit l huyt stent nh th no? Vn dựng liu np clopidogrel 300 mg hay 600 mg trc can thip, cú tng liu trỡ clopidogrel t 75 mg/ ngy lờn 150 mg/ ngy vi mc ớch gim nguy c huyt stent nhng li lm tng nguy c chy mỏu hay khụng ang cũn l cha cú s ng thun Vit Nam ó cú nhng nghiờn cu bc u v ngng tiu cu trờn bnh nhõn au tht ngc n nh nhng cha cú nghiờn cu no theo dừi dc cỏc BN sau can thip vi vic dựng thuc khỏng kt tiu cu kộp aspirin v clopidogrel Xut phỏt t nhng thc tin ú chỳng tụi tin hnh ti Nghiờn cu ngng tiu cu bnh nhõn can thip ng mch vnh qua da c iu tr bng clopidogrel vi mc tiờu chớnh: Kho sỏt ngng tiu cu, s lng tiu cu, hm lng fibrinogen v cỏc yu t nguy c tim mch bnh nhõn au tht ngc n nh cú can thip mch vnh qua da ti bnh vin Hu Ngh ỏnh giỏ bin i ngng tiu cu, s lng tiu cu, hm lng fibrinogen trc v sau can thip ng mch vnh s dng thuc clopidogrel CHNG TNG QUAN TI LIU 1.1 AU THT NGC N NH 1.1.1 nh ngha Cn au tht ngc n nh cũn c gi l Bnh thiu mỏu cc b c tim mn tớnh hoc suy vnh William Heberden l ngi u tiờn mụ t thut ng au tht ngc t hn 220 nm Cn au tht ngc (CTN) l hi chng lõm sng ca thiu mỏu cc b c tim, biu hin bng cn au nh tht vựng tim, lan vai, tay, ngún tay, lan lờn c hoc sau lng hoc khụng lan CTN thng xy gng sc v gim hoc mt dựng nitroglycerine au tht ngc n nh (TNễ) thng liờn quan n s n nh ca mng x va ng mch vnh (MV) 1.1.2 C ch bnh sinh Hin cú nhiu chng c cho thy ri lon chc nng ni mụ v chc nng vi tun hon ng mch vnh, hin tng co mch vnh, s tng hot húa tiu cu v tng ụng cng nh phn ng viờm gúp phn quan trng vo c ch bnh sinh ca thiu mỏu cc b c tim (TMCBCT) Hỡnh 1.1: C ch bnh sinh ca bnh TMCBCT au tht ngc xy nhu cu oxy ca c tim vt quỏ kh nng cung cp oxy cho c tim Thiu mỏu cc b c tim v au tht ngc l hu qu thng gp nht ca tỡnh trng hp cú ý ngha mt hay nhiu nhỏnh mch vnh , Nguyờn nhõn hay gp nht ca TMCBCT l bnh va x cỏc ng mch vnh thng tõm mc Vỡ lm hp lũng ng mch, va x gõy gim tuyt i ti mỏu c tim trng thỏi ngh, hoc hn ch s gia tng ti mỏu thớch hp nhu cu cao hn , nhng bnh nhõn cú cn au tht ngc n nh, tỡnh trng thiu mỏu cc b c tim cũn l hu qu ca tỡnh trng tng nhu cu oxy ca c tim nh gng sc v th lc Co tht mch vnh c bit ti v trớ b hp trc ú cú th cng gúp phn gõy nờn thiu mỏu cc b c tim v gõy au tht ngc Nhng ng mch vnh thng tõm mc l v trớ chớnh b va x ng mch (VXM) Nhng yu t nguy c ca VXM: tng lipoprotein trng lng phõn t thp (LDL-c); gim lipoprotein trng lng phõn t cao (HDLc) huyt tng; hỳt thuc lỏ, tng huyt ỏp (THA), ỏi thỏo ng týp II (T typ II) gõy ri lon chc nng ni mc mch mỏu Ri lon ny tng tỏc vi cỏc bch cu n nhõn v tiu cu mỏu, dn n tớch t di ni mc cỏc cht bộo, t bo c trn, cỏc di x, mng bỏm to thnh mng x va Mng x va phỏt trin khụng u cỏc im khỏc ca cỏc ng mch vnh thng tõm mc,cú th gõy hp tng on , Khi lũng mch hp gim 50% din tớch, lu lng khụng th tng ỏp ng c nhu cu ca c tim Khi lũng mch hp quỏ 80%, lu lng mỏu lỳc ngh cng gim, v nu ch gim thờm ớt na thụi, cng lm gim nhiu lu lng, gõy TMCBCT , Mng x va gõy hp ng mch vnh cú th b nt,v, chy mỏu, v gõy tc mch Bt k hỡnh thc no cng cú th gõy gim lu lng vnh v a n biu hin lõm sng ca TMCBCT l cn au tht ngc V trớ hp ng mch vnh nh hng n lng c tim b TMCB, quyt nh n mc nng nh ca lõm sng Thụng thng hp thõn chung ng mch vnh hoc on gn ca ng mch liờn tht trc gõy tỡnh trng nng n hn Hp nng MV v TMCBCT thng kốm theo cỏc tun hon bng h c bit hp dn dn Tun hon bng h tt cú th cung cp mỏu trỡ s sng ca c tim ngh nhng khụng nhu cu tng lờn , Bỡnh thng Lng ng cht bộo Mng x va Mng x va Mng x va phỏt trin gõy hp lũng mch Mng x va b nt v hỡnh thnh huyt au tht ngc khụng n nh Nhi mỏu c tim cp Suy gim chc Tỏi cu trỳc nng ni mc tớch cc Cỏc marker viờm: CRP Cn au tht ngc T vong bnh mch vnh Cỏc triu chng lõm sng xut hin Khụng cú du hiu lõm sng Hỡnh 1.2: C ch bnh sinh ca bnh hp MV 1.1.3 Biu hin lõm sng cn au tht ngc n nh - V trớ: thng sau xng c v l mt vựng (ch khụng phi mt im), au cú th lan lờn c, vai, tay, hm, thng v, sau lng Hay gp hn c l hng lan lờn vai trỏi ri lan xung mt tay trỏi, cú xung tn cỏc ngún tay 4, - Hon cnh xut hin: thng xut hin gng sc, xỳc cm mnh, gp lnh, sau ba n nhiu hoc hỳt thuc lỏ Mt s trng hp cn au tht ngc cú th xut hin v ờm, thay i t th, hoc kốm cn nhp nhanh - Tớnh cht: hu ht cỏc bnh nhõn mụ t cn au tht ngc nh tht li, nght, rỏt, b ố nng trc ngc v ụi cm giỏc but giỏ Mt s bnh nhõn cú khú th, mt l, au u, bun nụn, vó m hụi - Cn au tht ngc: Thng kộo di khong vi phỳt, cú th di hn nhng khụng quỏ 20 phỳt (nu au kộo di hn v xut hin c ngh thỡ cn ngh n cn au tht ngc khụng n nh hoc nhi mỏu c tim) Theo AHA/ACC xỏc nh c au tht ngc in hỡnh bnh MV da trờn cỏc yu t sau: (1) au tht chn sau xng c vi tớnh cht v thi gian in hỡnh (2) Xut hin gng sc hoc xỳc cm (3) au ngh hoc dựng nitrates - au tht ngc khụng in hỡnh: ch gm hai yu t trờn - Khụng phi au tht ngc: ch cú mt hoc khụng cú yu t no núi trờn - Phõn mc au tht ngc n nh Cho n nay, cỏch phõn loi mc au tht ngc theo Hip hi Tim mch Canada CCS (Canadian Cardiovascular Society) l c ng dng rng rói nht v rt thc t Bng 1.1: Phõn TN theo CCS c dim Chỳ thớch I Nhng hot ng th lc bỡnh au tht ngc ch xut hin thng khụng gõy au tht ngc hot ng th lc rt mnh II Hn ch nh hot ng th lc au tht ngc xut hin leo bỡnh thng cao >1 tng gỏc thụng thng bng cu thang hoc i b di hn dóy nh III Hn ch ỏng k hot ng th lc au tht ngc i b di t 1-2 thụng thng dóy nh hoc leo cao tng gỏc IV Cỏc hot ng th lc bỡnh thngau tht ngc lm vic nh, u gõy au tht ngc gng sc nh 1.1.4 Cỏc phng phỏp chn oỏn bnh au tht ngc n nh Tn thng mch vnh cn au tht ngc n nh l mng x va gõy hp trung bỡnh hoc va lũng mch Chn oỏn au tht ngc n nh da trờn lõm sng, cỏc test gng sc nh in tim, siờu õm tim gng sc v chp ng mch vnh in tõm 12 chuyn o thng qui v xột nghim men tim thng khụng thay i Nghim phỏp gng sc vi T (NPGS): Nghim phỏp gng sc T nờn c ch nh cho nhng bnh nhõn TNễ m kh nng cũn nghi ng da trờn tui, gii, triu chng, cú th kốm theo bloc nhỏnh phi hoc ST chờnh xung < 1mm ngh NPGS l mt thm dũ rt quan trng au tht ngc n nh, giỳp cho chn oỏn xỏc nh, tiờn lng cng nh iu tr NPGS ớt cú giỏ tr nhng bnh nhõn m T c bn ó cú nhng bt thng nh dy tht trỏi, ang cú t mỏy to nhp, Bloc nhỏnh trỏi, ri lon dn truyn NPGS khụng d oỏn c mc hp MV v khụng nh v chớnh xỏc c vựng c tim thiu mỏu NPGS cú kh nng chn oỏn bnh MV vi nhy khong 68% v c hiu l 77% i vi mt s i tng c bit nh ph n phng phỏp ny cú t l dng tớnh gi cao hn v i vi ngi gi thỡ nghim phỏp cú t l õm tớnh gi nhiu Siờu õm tim: c ch nh lm siờu õm tim bnh nhõn TNễ Bnh nhõn cú ting thi tim m nghi ng cú hp van MC hoc bnh c tim phỡ i tc nghn ỏnh giỏ vựng thiu mỏu c tim (gim ng vựng) siờu õm tim cú th tin hnh cn au ngc hoc sau cn au ngc Siờu õm tim gng sc: L thm dũ cú giỏ tr, n gin v cú th cho phộp d oỏn vựng c tim thiu mỏu v v trớ MV tng ng b tn thng Siờu õm gng sc cú th lm vi gng sc th lc (xe p nm) hoc dựng thuc (Dobutamine) Tuy nhiờn, kt qu ca thm dũ ny cũn ph thuc nhiu vo kinh nghim ca ngi lm siờu õm v ụi khú khn nu hỡnh nh m (Bnh nhõn bộo, bnh phi ) Phúng x ti mỏu c tim gng sc: Dựng cht phúng x c hiu (thng dựng cht Thalium 201 hoc Technectium 99m) gn vi c tim o c mc ti mỏu c tim bng k thut planar hoc SPECT Vựng gim ti mỏu c tim v c bit l gng sc (th lc hoc thuc) cú giỏ tr chn oỏn v nh khu MV b tn thng nhy v c hiu ca phng phỏp ny chn oỏn bnh MV khỏ cao (89 v 76%) nhy, c hiu ca phng phỏp cú th b gim nhng bnh nhõn bộo phỡ, bnh hp c nhỏnh MV, Bloc nhỏnh trỏi, n gii Chp MSCT h thng ng mch vnh L phng tin chn oỏn hỡnh nh c ng dng khỏ rng rói nhng nm gn õy Phng phỏp ny cho phộp chn oỏn hỡnh nh vi kh nng chn oỏn tt tn thng v mc hp ng mch vnh.Vi nhng mỏy hin i vi 64 lp ct hoc hn, hỡnh nh tỏi to ng mch vnh khỏ rừ nột Phng phỏp ny cũn mt s hn ch v b nh hng bnh nhõn cú nhp tim nhanh, ri lon nhp, vụi húa nhiu, khụng hp tỏc tt v ch l chn oỏn hỡnh thỏi c ch nh nhng bnh nhõn nghi ng b bnh ng mch vnh v cỏc nghim phỏp gng sc khụng th kt lun c Chp ng mch vnh qua da L phng phỏp quan trng giỳp chn oỏn xỏc nh cú hp MV hay khụng v mc cng nh v trớ hp ca tng nhỏnh MV Chp MV bnh nhõn suy vnh l nhm mc ớch can thip nu cú th Vỡ õy l mt thm dũ chy mỏu v khỏ tn kộm nờn vic ch nh cn cõn nhc n li ớch thc s cho bnh nhõn Trc cú ch nh chp MV cn cú k hoch phõn tng nguy c ca bnh nhõn TNễ t ú cú k hoch chp MV cn thit Chp MV c coi l mt tiờu chun vng ng dng lõm sng ỏnh giỏ tn thng MV Chp MV cng cú nhng hn ch nht nh: khụng cho phộp ỏnh giỏ dũng mc hn ch dũng chy v mt sinh lý hoc ỏnh giỏ huyt cng nh bn cht ca mng x va (cú bt n hay khụng) 1.1.5 Cỏc yu t nguy c ca bnh tim thiu mỏu cc b Cỏc yu t nguy c ó c chng minh - Hỳt thuc lỏ: lm tng nguy c mc bnh MV lờn 30% - 50%, liu lng hỳt thuc cng nh hng n mc nguy c.Vic b hỳt thuc lỏ ó c chng minh l lm gim ỏng k t l (nguy c) b bnh MV - Ri lon Lipid mỏu (tng LDL-C) - Tng huyt ỏp: lm tng nguy c bnh MV lờn ln, phi hp cỏc YTNC khỏc lm tng vt (theo cp s nhõn) nguy c bnh MV Vic iu tr tt THA ó c chng minh lm gim ỏng k cỏc bin c tim mch, ú cú bnh MV - ỏi thỏo ng: l mt nhng yu t nguy c mnh nht ca bnh lý ng mch vnh v thng lm tiờn lng bnh ti hn Tn thng MV bnh nhõn ỏi thỏo ng cng thng phc v nan gii - Phỡ i tht trỏi - Ri lon cỏc yu t ụng mỏu (tng fibrinogen, tng cỏc cht ụng mỏu khỏc) Cỏc yu t nguy c liờn quan nhiu n bnh MV - Tng Triglycerid - Gim HDL-C - Bộo phỡ - Vn ng th lc - Yu t tõm lý (cng thng) - Lipoprotein (a) 10 - Homocysteine - Ung ru: Ung quỏ nhiu ru cú th gõy nhng ri lon bnh lý khỏc Cỏc yu t nguy c ó rừ v khụng th can thip thay i c - Tui cao - Gii: nam hoc n sau kinh - Tin s gia ỡnh: cú ngi thõn trc h b bnh MV trc 55 (nam) v 65 (n) 1.1.6 iu tr bnh au tht ngc n nh , Hai mc tiờu chớnh ca iu tr CTN n nh l: - Phũng nga NMCT v t vong, ú kộo di i sng - Gim triu chng c nng (tng cht lng cuc sng) t c cỏc mc ớch ny, nm khớa cnh cn quan tõm iu tr bnh nhõn CTN n nh l + Xỏc nh v iu tr cỏc bnh phi hp cú th lm nng CTN + Gim cỏc yu t nguy c bnh MV + S dng cỏc bin phỏp iu tr khụng dựng thuc, thay i li sng + iu tr ni khoa bng thuc + Tỏi ti mỏu c tim (tỏi to ng mch vnh qua da hay m bc cu) Cú phng phỏp iu tr c bn hin nay: + iu tr ni khoa (thuc) + Can thip MV qua da (nong, t stent hoc cỏc bin phỏp c hc khỏc) + M lm cu ni ch vnh Mi bnh nhõn u c iu tr bt u v trỡ bng iu tr ni khoa.Trong trng hp iu tr ni khoa tht bi hoc bnh nhõn cú nguy c cao trờn cỏc thm dũ thỡ cn cú ch nh chp MV v can thip kp thi 1.1.6.1 iu tr ni khoa Mc tiờu ca iu tr ni khoa l nhm ngn nga cỏc bin c tim mch cp nh NMCT hoc t t v ci thin cht lng cuc sng (triu chng) 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 V QUC D BI DUY CH NGUYN KIM H NGUYN QUANG L NGUYN MINH NG NG MINH TH NGUYN VN TH NGUYN C T HONG HU B ON KIM PHNG NH X PHAN CễNG TH TH NGUYN èNH TH DNG VN T PHM CễNG T KHUT VN S NGUYN XUN TH M XUN T H T TH V TH H PHM VN KH PHM GIA T NGUYN TRNG L TRN VN NH TRNH QUANG H BI TH H NGUYN TH M Lấ HUY T AN HC H PHM THI NGC GI THI TH THANH H HONG VN B NGUYN VN NGH Lấ VN PH DNG èNH PH BI Lấ TH NGUYN NH NGUYN QUANG V Lấ PH NG TH X NGUYN TRNG X 73 66 74 85 73 73 54 75 67 77 72 82 76 76 72 75 78 72 75 73 64 71 77 81 70 77 75 71 73 80 56 77 60 75 69 69 72 76 68 60 89 75 60 Nam Nam Nam Nam N N Nam Nam Nam Nam Nam Nam N Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam N Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam N N Nam Nam Nam Nam Nam N Nam Nam Nam N Nam 1417030 1416352 1217295 1213579 1216521 1304446 1207435 1301098 1413740 1215988 1408212 1300826 1211764 1209466 1212279 1216519 1317657 1302071 1405527 1212013 1416054 1411327 1412882 1302816 1300759 1303733 1410771 1402058 1215713 1413501 1204190 1302629 1307317 1405622 1404275 1400981 1211110 1401777 1215303 1404373 1414730 1402401 1209857 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 106 106 107 Lấ THIN T CH MINH T L VN CH PHM TH T NGUYN MNH T VN M NG TH C Vế TR CH NGUYN NGC TH NGUYN QUC TR V TH D NGUYN HNG NGUYN VNH H TRN TH M H NGUYN TH TUYT TH PHM XUN T TNG XUN Q TRN TH H TRNG B NGUYN ANH T NGUYN THANH H MINH T INH TRNG C PHM VN T NGUYN CễNG H 78 70 64 75 64 67 65 75 73 68 67 67 68 68 76 64 83 73 82 62 71 80 64 62 82 Nam Nam Nam N Nam Nam Nam Nam Nam Nam N Nam Nam N N Nam Nam N Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam 1419476 1210345 1210671 1419454 1410665 1409098 1402386 1306016 1318477 1205169 1412021 1216965 1402553 1204188 1206413 1206399 1315203 1307116 1401833 1415755 1419770 1417475 1210462 1408032 1306979 H Ni, ngy thỏng nm 2015 B GIO DC V O TO T B QUC PHềNG HC VIN QUN Y ======== TRN TH HI H NGHIÊN CứU Độ NGƯNG TậP TIểU CầU BệNH NHÂN CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH QUA DA ĐƯợC ĐIềU TRị BằNG CLOPIDOGREL Chuyờn ngnh : Ni Tim mch Mó s : 62 72 01 41 D THO LUN N TIN S Y HC NGI HNG DN KHOA HC: PGS.TS Lờ Vn Thch TS ng Lch H NI 2015 LI CAM OAN Tụi xin cam oan õy l cụng trỡnh nghiờn cu ca riờng tụi, cỏc s liu ca kt qu lun ỏn l trung thc v cha cú cụng b bt kỡ cụng trỡnh no khỏc H Ni, ngy thỏng nm 2015 Tỏc gi Trn Th Hi H MC LC Trang Li cam oan Mc lc Danh mc ch vit tt Danh mc bng Danh mc biu Danh mc hỡnh T VN .1 CHNG TNG QUAN TI LIU 1.1 AU THT NGC N NH 1.1.1 nh ngha .3 1.1.2 C ch bnh sinh .3 1.1.3 Biu hin lõm sng cn au tht ngc n nh .5 1.1.4 Cỏc phng phỏp chn oỏn bnh au tht ngc n nh .7 1.1.5 Cỏc yu t nguy c ca bnh tim thiu mỏu cc b 1.1.6 iu tr bnh au tht ngc n nh , 10 1.1.6.1 iu tr ni khoa 10 1.1.6.2 iu tr bng phng phỏp tỏi ti mỏu 11 1.2 CC THUC CHNG NGNG TP TIU CU 15 1.2.1.Vai trũ ca cỏc thuc chng NTTC can thip MV qua .15 1.2.2 Cỏc khuyn cỏo iu tr aspirin v clopidogrel bnh nhõn thiu mỏu cc b c tim can thip ng mch vnh qua da 17 1.2.3 C ch chuyn húa v tỏc dng ca aspirin 17 1.2.4 C ch chuyn húa v tỏc dng ca clopidogrel 19 1.2.5 Khỏng vi iu tr clopidogrel 20 1.2.5.1 Nhng phng phỏp c s dng ỏnh giỏ hiu qu ca cỏc thuc khỏng tiu cu .21 1.2.5.2 Mt s phõn loi ỏp ng vi iu tr clopidogrel 22 1.2.5.3 C ch khỏng clopidogel 23 1.2.5.4 Tng tỏc gia thuc c ch bm proton v clopidogel , .24 1.3 CC NGHIấN CU V NGNG TP TIU CU BNH NHN THIU MU CC B C TIM TRONG V NGOI NC .25 1.3.1 Nghiờn cu nc 25 1.3.2 Cỏc nghiờn cu quc t 28 CHNG .33 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 33 2.1 I TNG NGHIấN CU .33 2.1.1 Bnh nhõn 33 Nghiờn cu c tin hnh trờn 107 bnh nhõn TMCBCT iu tr ti khoa Tim mch BV Hu Ngh t thỏng 4/2012 n thỏng 12/ 2014.Tt c u c chp MV qua da v can thip t stent ph thuc MV 33 Bnh nhõn c theo dừi vũng 12 thỏng ti phũng khỏm tim mch sau can thip ti BV Hu Ngh trờn h s iu tr ni trỳ v cỏc ln tỏi khỏm ti bnh vin 33 Cỏc bnh nhõn nghiờn cu u c theo dừi trờn mu bnh ỏn nghiờn cu thng nht .33 Thi gian theo dừi kt thỳc phỏt hin bin c tim mch nng hoc ht thi gian theo dừi 12 thỏng ca nghiờn cu 33 2.1.1.1 Tiờu chun chn bnh nhõn 33 2.1.1.2 Tiờu chun loi tr 34 2.2 PHNG PHP NGHIấN CU .35 2.2.1 Thit k nghiờn cu .35 2.2.2 Khỏm lõm sng 35 2.2.3 Khỏm cn lõm sng .36 2.2.4 Cỏc tiờu chun ỏnh giỏ yu t nguy c v bin c lõm sng .36 2.2.5 Cỏc xột nghim dựng nghiờn cu 41 Xột nghim o NTTC 41 2.2.6 Cỏc thuc s dng trờn BN TNễ can thip MV qua da .43 Tt c cỏc BN c chn oỏn au tht ngc n nh, hp nng MV cú ch nh can thip MV qua da u c iu tr ni khoa ti u bng cỏc thuc aspirin, h ỏp, gión vnh, statin, h ng mỏu theo tng trng hp c th 43 2.2.7 Phõn loi ỏp ng vi iu tr clopidogrel 44 2.2.8 Cỏc bc tin hnh nghiờn cu .45 2.3 X Lí S LIU NGHIấN CU 46 CHNG .48 KT QU NGHIấN CU 48 3.1 C IM CHUNG CA I TNG NGHIấN CU .48 3.2 KHO ST NGNG TP TIU CU, S LNG TIU CU, HM LNG FIBRINOGEN V CC YU T NGUY C BNH NHN AU THT NGC N NH 50 3.2.1 Kho sỏt ngng tiu cu, s lng tiu cu, hm lng fibrinogen bnh nhõn au tht ngc n nh 50 3.2.2 Kho sỏt yu t nguy c i tng nghiờn cu 52 3.3 NH GI S BIN I NGNG TP TIU CU, S LNG TIU CU, HM LNG FIBRINOGEN TRC V SAU CAN THIP NG MCH VNH TI CC THI IM NGY, THNG, THNG, 12 THNG 57 3.3.1 c im BN theo dừi sau can thip .57 3.3.2 So sỏnh s bin i ca NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen cỏc thi im 57 3.3.3 Mi liờn quan NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen vi cỏc thuc iu tr 61 3.3.4 Mi liờn quan gia t l ỏp ng vi clopidogrel v cỏc yu t nguy c 67 3.3.5 Mi liờn quan gia t l khỏng thuc clopidogrel v t l bin c cỏc thi im sau can thip 71 CHNG .73 BN LUN 73 4.1.TUI, GII V C IM LM SNG, CN LM SNG CA NHểM BNH NHN NGHIấN CU 73 4.1.1 Tui 73 4.1.2 Gii 74 4.1.3 Ch s c th (BMI) 74 4.1.4 c im tn thng mch vnh 74 4.1.5 c im cn lõm sng v tin s bnh mch vnh 75 4.2 S THAY I CA NTTC, HM LNG FIBRINOGEN V S LNG TIU CU THEO C IM LM SNG V CC YU T NGUY C CA NHểM NGHIấN CU 76 4.2.1 NTTC, hm lng fibrinogen, s lng tiu cu trc iu tr clopidogrel 76 4.2.2 NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen trc iu tr bng clopidogrel theo c im tui v gii 77 4.2.3 NTCT, s lng TC, hm lng fibrinogen theo cỏc yu t nguy c 78 4.2.3.1 S thay i NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen theo nguy c tng huyt ỏp (THA) .78 4.2.3.2 S thay i NTTC theo yu t nguy c hỳt thuc lỏ 79 4.2.3.3 S thay i NTTC theo yu t nguy c ri lon chuyn húa lipid .80 4.2.3.4 S thay i NTTC theo yu t nguy c tiu ng 81 4.2.3.5 S thay i NTTC theo ch s c th 82 4.2.3.6 S thay i NTTC theo s lng yu t nguy c 83 4.3 S BIN I CA NTTC, S LNG TC, HM LNG FIBRINOGEN TRC V SAU CAN THIP CC THI IM KHC NHAU .83 4.3.1 c im chung ca nhúm bnh nhõn sau can thip 83 4.3.2 S bin i NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen trc v sau can thip thi im 84 4.3.2.1 S thay i NTTC trc v sau can thip cỏc thi im .84 4.3.2.2 S thay i s lng TC trc v sau can thip cỏc thi im 86 4.3.2.3 S thay i hm lng fibrinogen trc v sau can thip cỏc thi im 88 4.3.3 So sỏnh NTTC thi im ngy sau can thip gia hai liu dựng clopidogrel 89 4.3.4 So sỏnh NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen cỏc thi im sau can thip vi vic dựng cỏc thuc 92 4.3.4.1 So sỏnh NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen cỏc thi im sau can thip vi vic dựng thuc c ch men chuyn v chn th th angiotensinII .92 4.3.4.2 So sỏnh NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen cỏc thi im sau can thip vi vic dựng thuc chn bờta giao cm 93 4.3.4.3 So sỏnh NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen cỏc thi im sau can thip vi vic dựng thuc chn kờnh canxi 94 4.3.4.4 So sỏnh NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen cỏc thi im sau can thip vi vic dựng thuc Nitrat 95 4.3.4.5 So sỏnh NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen cỏc thi im sau can thip vi vic dựng thuc c ch bm proton (PPI) 96 4.3.4.6 So sỏnh NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen cỏc thi im sau can thip vi vic dựng thuc tiu ng 97 4.4 MI LIấN QUAN GIA KHNG CLOPIDOGREL VI CC YU T NGUY C V CC BIN CHNG SAU CAN THIP 97 4.4.1 Mi liờn quan gia hin tng khỏng clopidogrel v cỏc yu t nguy c 99 4.4.2 c im bin chng ca nhúm nghiờn cu sau can thip, mi liờn quan vi mc khỏng clopidogrel 101 KT LUN .104 KIN NGH 106 DANH MC CC CễNG TRèNH NGHIấN CU .107 Cể LIấN QUAN N LUN N 107 TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC CC CH VIT TT AA ADP AHA/ACC Acid Arachidonic Adenosin Di Phosphat American Heart Association /American College of Cardiology - Hi Tim mch /Trng mụn Tim mch M ATII Angiotensin II BMI Body Mass Index - Ch s c th BMV Bnh mch vnh CCS Canadian Cardiovascular Society Hi Tim Mch Canada CHO Cholesterol T ỏi thỏo ng TNễ au tht ngc n nh HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol Lipoprotein Cholesterol t trng cao LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol Lipoprotein Cholesterol t trng thp LTA Light Transmission Aggregometry Ngng quang hc MSCT Multislice computed tomography NCEP-ATPIII The National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III Chng trỡnh giỏo dc Quc gia v cholesterol - Hng dn iu tr cho ngi ln ln III NMCT Nhi mỏu c tim NPGS Nghim phỏp gng sc NTTC Ngng tiu cu PFA-100 Platelet Function Analyzer-Xột nghim chc nng tiu cu RLCHLP Ri lon chuyn húa lipid mỏu TG Triglycerid THA Tng huyt ỏp TMCBCT Thiu mỏu cc b c tim TXA2 Thromboxane A2 VXM Va x ng mch WHO World Health Organization - T chc Y t Th gii YTNC Yu t nguy c DANH MC BNG Bng Tờn bng Trang Bng 1.1: Phõn TN theo CCS .6 Bng 1.2: Túm tt ch nh tỏi ti mỏu cho BN cú CTN n nh hoc TMCT yờn lng 15 Bng 1.3: Khuyn cỏo AHA 2011 v dựng thuc chng NTTC trờn bnh nhõn TNễ 17 Bng 1.4: Cỏc phng phỏp ỏnh giỏ ngng tiu cu .21 Bng 2.1: BMI ỏp dng cho ngi chõu 39 Bng 3.1: c im tui, BMI ca i tng nghiờn cu 48 Bng 3.2: c im phõn b tui theo gii ca nhúm nghiờn cu 49 Bng 3.3: c im cn lõm sng ca i tng nghiờn cu 49 Bng 3.4: V trớ tn thng ng mch vnh ca nhúm nghiờn cu .49 Bng 3.5: S nhỏnh MV phi can thip .50 Bng 3.6: c im tin s bnh tim mch v tin s gia ỡnh ca i tng nghiờn cu 50 Bng 3.7: NTTC, hm lng fibrinogen, s lng tiu cu trc can thip .50 Bng 3.8: c im NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen theo gii 51 Bng 3.9: c im NTTC, hm lng fibrinogen, s lng TC theo tui 52 Bng 3.10: c im cỏc yu t nguy c ca nhúm nghiờn cu 52 Bng 3.11: c im NTTC, hm lng fibrinogen v s lng TC theo nguy c THA .53 Bng 3.12: Mi liờn quan gia NTTC, hm lng fibrinogen v s lng TC v nguy c hỳt thuc lỏ 53 Bng 3.13: Mi liờn quan gia NTTC, hm lng fibrinogen v s lng TC v nguy c RLCHLP 54 Bng 3.14: Mi liờn quan gia NTTC, hm lng fibrinogen v s lng TC v nguy c tiu ng 54 Bng 3.15: Mi liờn quan gia NTTC, hm lng fibrinogen v s lng TC v BMI 55 Bng 3.16: Mi liờn quan gia NTTC, hm lng fibrinogen v s lng TC v s lng yu t nguy c 55 Bng 3.17: S lng BN theo dừi ti cỏc thi im nghiờn cu 57 Bng 3.18: c im cỏc thuc s dng trờn i tng nghiờn cu .57 Bng 3.19: Bin i NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen trc v sau can thip ngy .58 Bng 3.20: Bin i NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen trc v sau can thip thỏng.58 Bng 3.21: Bin i NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen trc v sau can thip thỏng.58 Bng 3.22: c im bin i NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen trc v sau can thip 12 thỏng 59 Bng 3.23: c im bin i NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen trc v sau can thip ngy, thỏng, thỏng, 12 thỏng 59 Bng 3.24: So sỏnh NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen sau can thip ngy vi liu dựng clopidogrel 61 Bng 3.25: So sỏnh NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen sau can thip vi vic dựng thuc c ch men chuyn v chn th th angiotensinII 62 Bng 3.26: So sỏnh NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen sau can thip gia hai nhúm bnh nhõn iu tr thuc chn beta giao cm 63 Bng 3.27: So sỏnh NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen sau can thip gia hai nhúm bnh nhõn iu tr thuc chn kờnh canxi 63 Bng 3.28: So sỏnh NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen sau can thip gia hai nhúm bnh nhõn iu tr thuc nitrat 65 Bng 3.29: So sỏnh NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen sau can thip gia hai nhúm bnh nhõn iu tr thuc PPI 66 Bng 3.30: So sỏnh NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen sau can thip gia hai nhúm bnh nhõn iu tr thuc tiu ng .66 Bng 3.31: T l ỏp ng vi clopidogrel cỏc thi im sau can thip .67 Bng 3.32: Mi liờn quan gia t l khỏng thuc tuyt i v tui 68 Bng 3.33: Mi liờn quan gia t l khỏng thuc tuyt i v gii cỏc thi im sau can thip .68 Bng 3.34: Mi liờn quan gia t l khỏng thuc tuyt i v nguy c hỳt thuc lỏ cỏc thi im sau can thip 69 Bng 3.35: Mi liờn quan gia t l khỏng thuc tuyt i v nguy c tng huyt ỏp cỏc thi im sau can thip 69 Bng 3.36: Mi liờn quan gia t l khỏng thuc tuyt i v nguy c ri lon chuyn húa lipid cỏc thi im sau can thip 69 Bng 3.37: Mi liờn quan gia t l khỏng thuc tuyt i v BMI cỏc thi im sau can thip 70 Bng 3.38: Mi liờn quan gia t l khỏng thuc tuyt i v nguy c tiu ng cỏc thi im sau can thip 70 Bng 3.39: T l bin c ca nhúm BN cỏc thi im sau can thip 71 Bng 3.40: c im cỏc loi bin c ca nhúm BN cỏc thi im sau can thip .71 Bng 3.41: Mi liờn quan gia bin c sau thỏng vi t l khỏng thuc sau thỏng 72 Bng 3.42: Mi liờn quan gia bin c sau thỏng vi t l khỏng thuc sau thỏng 72 Bng 3.43: Mi liờn quan gia bin c sau 12 thỏng vi t l khỏng thuc sau 12 thỏng 72 DANH MC BIU Biu Tờn biu Trang Biu 3.1: c im gii tớnh ca i tng nghiờn cu 48 Biu 3.2: c im s lng cỏc yu t nguy c ca i tng nghiờn cu 53 Biu 3.3: c im NTTC, hm lng fibrinogen,s lng tiu cu theo s lng yu t nguy c 56 Biu 3.4: c im bin i NTTC, s lng TC, hm lng fibrinogen trc v sau can thip ngy, thỏng, thỏng, 12 thỏng 60 Biu 3.5: So sỏnh NTTC sau can thip vi vic dựng thuc c ch men chuyn v th th angiotensin II 63 Biu 3.6: So sỏnh s lng TC, hm lng fibrinogen sau can thip gia hai nhúm bnh nhõn dựng thuc chn kờnh canxi 65 Biu 3.7: So sỏnh NTTC sau can thip gia hai nhúm BN s dng thuc Nitrat 66 DANH MC HèNH Hỡnh Tờn hỡnh Trang Hỡnh 1.1: C ch bnh sinh ca bnh TMCBCT Hỡnh 1.2: C ch bnh sinh ca bnh hp MV Hỡnh 1.3: Vai trũ trung tõm ca tiu cu quỏ trỡnh hỡnh thnh .15 huyt 15 DANH MC S S Tờn s Trang S 1.1: Hng dn iu tr TNễ theo ACC/AHA 2012 11 S 1.2: Vai trũ tỏc ng ca cỏc thuc chng ụng v chng NTTC can thip MV qua da 16 S 2.1: S thit k nghiờn cu .45 [...]... chứng mạch vành cấp và trong các thủ thuật can thiệp mạch vành qua da Hiện nay phối hợp aspirin với clopidogrel được xem là liệu pháp kháng tiểu cầu chuẩn trong các bệnh nhân can thiệp ĐMV qua da Sơ đồ 1.2: Vai trò tác động của các thuốc chống đông và chống NTTC trong can thiệp ĐMV qua da 17 1.2.2 Các khuyến cáo điều trị aspirin và clopidogrel ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim can thiệp động mạch vành. .. kính lòng mạch) phù hợp với can thiệp ĐMV qua da nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành Chỉ định nhóm IIb (1) Can thiệp ĐMV qua da cần cân nhắc khi tiến hành cho các bệnh nhân CCS III có tổn thương có ý nghĩa ≥ 1 nhánh động mạch vành được dự đoán tỷ lệ thành công thấp, bệnh nhân đang được điều trị nội khoa (2) Can thiệp ĐMV qua da cần cân nhắc khi tiến hành cho các bệnh nhân CCS III... điểm can thiệp Sau 24 giờ, độ NTTC giữa hai nhóm là tương tự Nghiên cứu này gợi ý nên sử dụng clopidogrel sớm ở những BN có chỉ định can thiệp ĐMV qua da Năm 2005, Samara WM nghiên cứu độ NTTC với chất kích tập ADP 5 µMol/l trên 62 BN can thiệp ĐMV qua da ở các thời điểm trước và sau can thiệp 5 ngày Tất cả các BN đều được điều trị aspirin 325 mg, clopidogrel liều 29 nạp 300mg và liều duy trì 75 mg Độ. .. thương giải phẫu phù hợp với can thiệp ĐMV qua da 34 Chỉ định chụp và can thiệp đặt stent ĐMV thường quy với các trường hợp TMCBCT có cơn đau thắt ngực CCS III, có tổn thương ĐMV hẹp trên 75% ≥ 1 nhánh động mạch vành có tổn thương giải phẫu phù hợp với can thiệp ĐMV qua da BN chưa được sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Khi có chỉ định can thiệp ĐMV được điều trị clopidogrel 75 mg/ngày và aspirin... CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU 1.2.1.Vai trò của các thuốc chống NTTC trong can thiệp ĐMV qua Hình 1.3: Vai trò trung tâm của tiểu cầu trong quá trình hình thành huyết khối 16 Hiện tượng vỡ mảng xơ vữa trong động mạch vành có thể xảy ra một cách tự phát (trong hội chứng mạch vành cấp) hoặc do kết quả của việc can thiệp mạch vành qua da (có hoặc không kèm đặt stent) Khi mảng xơ vữa bị vỡ, tiểu cầu được hoạt... Ranolazine có ĐTĐ Điều trị hiệu quả ? có không Còn triệu chứng mặc dù có đã điều trị đúng phác đồ Xem xét can thiệp ĐMV cải thiện triệu chứng Sơ đồ 1.1: Hướng dẫn điều trị ĐTNÔĐ theo ACC/AHA 2012 1.1.6.2 Điều trị bằng phương pháp tái tưới máu Hai phương pháp can thiệp mạch vành qua da (PCI) và phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) đều có lợi trên BN nhiều nhánh MV do xơ vữa hoặc ở nhánh chính quan trọng... qua da và can thiệp đặt stent phủ thuốc ĐMV Bệnh nhân được theo dõi trong vòng 12 tháng tại phòng khám tim mạch sau can thiệp tại BV Hữu Nghị trên hồ sơ điều trị nội trú và các lần tái khám tại bệnh viện Các bệnh nhân nghiên cứu đều được theo dõi trên mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất Thời gian theo dõi kết thúc khi phát hiện biến cố tim mạch nặng hoặc hết thời gian theo dõi 12 tháng của nghiên cứu. .. nghĩa ≥ 1 nhánh ĐMV phù hợp với can thiệp ĐMV qua da được dự đoán có tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp, bệnh nhân đang được điều trị nội khoa 14 (2) Can thiệp ĐMV qua da cho các BN CCS III có tổn thương có ý nghĩa ≥ 1 nhánh ĐMV có tổn thương khu trú mảnh ghép tĩnh mạch, có nguy cơ cao khi tái phẫu thuật cầu nối chủ vành, bệnh nhân đang được điều trị nội khoa (3) Tổn thương có... hơn ở nhóm đáp ứng tốt với clopidogrel Năm 2011, Gianluca Campo xét nghiệm độ NTTC trên 300 BN sau can thiệp ĐMV cho thấy tỷ lệ kháng clopidogrel giảm sau 1 tháng so với thời điểm can thiệp Kiểu gen CYP2C19*2 và *17 ảnh hưởng tới 18% BN Độ NTTC sau can thiệp 1 tháng có giá trị trong dự đoán biến cố lâm sàng Năm 2012, Siller- Matula nghiên cứu độ NTTC trên 798 BN can thiệp ĐMV qua da trong nghiên cứu. .. trên bệnh nhân sau hội chứng vành cấp hoặc nong vành qua da có đặt stent (mức chứng cứ A) Kháng với aspirin Có khoảng 10 - 20% số bệnh nhân đang điều trị với aspirin vẫn bị huyết khối gây tắc mạch trong khi theo dõi dài hạn, điều này cho thấy tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của aspirin không như nhau ở tất cả các bệnh nhân Song song với các kết quả thu được trên lâm sàng thì các xét nghiệm đo độ ngưng