21,71x + 166,22

Biểu đồ 3.4 Số lượng stent trên 1 bệnh nhân

y 21,71x + 166,22

có mới tương quan với r = 0,073.

Phương trình hồi quy giữa độ NTTC và hàm lượng fibrinogen như sau:

y = 0,011x + 2,902. r = 0,446

Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa độ NTTC và hàm lượng fibrinogen ở BN đau thắt ngực ổn định.

Phương trình hồi quy giữa SLTC và hàm lượng fibrinogen như sau:

y = 21,71x + 166,22 r = 0,289 r = 0,289

Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa SLTC và hàm lượng fibrinogen ở BN đau thắt ngực ổn định.

Phương trình hồi quy giữa SLTC và độ NTTC như sau:

y = 0,278x + 223,6 r = 0,073 r = 0,073

Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa SLTC và độ NTTC ở BN đau thắt ngực ổn định

3.3. Kết quả về độ NTTC, SLTC, Fibrinogen ở những BN đặt stent trước và sau khi dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu và sau khi dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu

Bảng 3.22. Sự thay đổi độ NTTC, fibrinogen, SLTC trước và sau dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu (clopidogrel và aspegic)

Xét nghiệm Trước điều trị Sau điều trị p

NTTC(%) 66,59 ± 13,53 38,48 ± 10,17 < 0,01

Fibrinogen(g/l) 3,64 ± 0,73 3,94 ± 0,76 < 0,05

SLTC(G/l) 242,07 ± 53,48 221,91 ± 49,25 < 0,05

Nhận xét:

- Sau khi dùng thuốc ức chế NTTC và đặt stent, độ NTTC và SLTC giảm có ý nghĩa thống kê.

- Hàm lượng fibrinogen tăng cao rõ rệt có ý nghĩa thống kê sau dùng thuốc ức chế NTTC và đặt stent động mạch vành.

Bảng 3.23. Sự thay đổi độ ngưng tập tiểu cầu giữa nhóm có và không dùng thuốc ức chế bơm proton PPI (esomeprasole 40 mg / ngày )

Xét nghiệm Dùng PPI Không dùng PPI p

Độ NTTC (%) 38,90 ± 7,17 34,41 ± 10,20 > 0,05

Nhận xét:

- Độ NTTC ở nhóm có dùng thuốc cao hơn nhóm không dùng thuốc ức chế bơm proton nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.24. Sự thay đổi độ ngưng tập tiểu cầu giữa nhóm dùng liều 75mg và 150 mg clopidogrel/ngày (phối hợp aspegic 100 mg/ngày).

Xét nghiệm Clopidogrel 75mg/ngày (n = 39) Clopidogrel 150mg/ngày (n = 12) p Độ NTTC (%) 40,90 ± 7,17 32,41 ± 10,20 < 0,05

Nhận xét: Độ NTTC ở nhóm có dùng 150 mg Clopidogrel thấp hơn nhúm

dựng liều 75mg có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.25. Mức độ đáp ứng với thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu (clopidogrel và aspegic).

∆ A = Độ NTTC trước – Độ NTTC sau điều trị thuốc ức chế NTTC

Mức độ đáp ứng n Tỷ lệ (%)

Không đáp ứng (∆ A<10%) 5 9,80

Đáp ứng trung bình (∆ A:10%-30%) 18 31,57

Đáp ứng tốt (∆ A>30%) 28 60,43

Tổng số 51 100

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng tụ́t chiờ́m tỷ lệ 60,43%. - Tỷ lệ bệnh nhân không đáp ứng chỉ chiếm 9,80%.

Bảng 3.26. Mức độ đáp ứng với liều clopidogrel 75 mg (n=39)

Nhóm Số lượng Tỷ lệ (%)

Không đáp ứng (∆ A<10%) 5 12,82

Đáp ứng trung bình (∆ A:10%-30%) 16 41,03

Đáp ứng tốt (∆ A>30%) 18 46,15

Tổng số 39 100

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng tụ́t chiờ́m tỷ lệ 46,15%. - Tỷ lệ bệnh nhân không đáp ứng chỉ chiếm 12,82%.

Bảng 3.27. Mức độ đáp ứng với liều clopidogrel 150 mg (n=12)

Nhóm Số lượng Tỷ lệ (%)

Không đáp ứng (∆ A<10%) 0 0

Đáp ứng trung bình (∆ A:10%-30%) 2 16,67

Đáp ứng tốt (∆ A>30%) 10 83,33

Tổng số 12 100

Nhận xét:

- Không có BN nào khơng đáp ứng trong nhúm dựng liều 150 mg Clopidogrel. - Tỷ lệ BN đáp ứng tốt chiếm 83,33%. Bảng 3.28. Tỷ lệ BN đáp ứng tốt ở 2 nhúm dựng liều 75 mg và 150 mg clopidogrel Nhóm Tỷ lệ (%) P Clopidogrel 75mg/ngày 46,15 < 0,05 Clopidogrel 150mg/ngày 83,33

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng tớt trong nhúm dựng liều 150 mg cao hơn có

ý nghĩa thống kê so với nhúm dựng liều 75 mg Clopidogrel

Bảng 3.29. Độ NTTC của các nhóm sau điều trị

Độ NTTC (%) Trước khi dùng thuốc

Sau khi dùng

thuốc p

Không đáp ứng

(n = 5) 62,15 ± 7,53 55,04 ± 5,34 >0,05

Đáp ứng trung bình

(n = 18) 63,22 ± 5,34 41,25 ± 6,28 < 0,05

Đáp ứng tốt

(n = 28) 72,40 ± 9,39 33,50 ± 9,06 < 0,01

Nhận xét:

- Độ NTTC ở nhóm đáp ứng tốt và đáp ứng trung bình sau dùng thuốc giảm rõ rệt so với trước khi dùng thuốc.

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ NHÓM CHỨNG

4.1.1. Đặc điểm vờ̀ tuụ̉i

Từ tháng 3/2011 đến tháng 9/2011, 51 BN có cơn đau thắt ngực ổn định được can thiệp ĐMV qua da tại khoa can thiệp tim mạch bệnh viện Hữu Nghị chúng tôi đưa vào nhóm BN nghiên cứu.

Nhóm chứng gồm 40 người khỏe mạnh, không có các yếu tố nguy cơ, đạt tiêu chuẩn đề ra và đồng ý tham gia nghiên cứu.

Kờ́t quả nghiên cứu ở bảng 3.1, biểu đồ 3.1 cho thấy khơng có sự khác biệt về độ tuổi trung bình, về tỷ lệ giữa các nhóm t̉i giữa hai nhóm bệnh và chứng.

Ở nhóm nghiên cứu, t̉i thấp nhất là 52, cao nhất là 85; tuổi trung bình là 71,2 ± 8,6. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phân loại nhóm tuổi của Tổ chức Y tế thế giới. Kết quả cho thấy các đối tượng nghiên cứu tập trung chủ yếu ở nhóm > 74 tuổi, chiếm 45,1%; từ 60 đến 74 tuụ̉i (chiờ́m 43,1%). Không gặp bệnh nhân nào dưới 45 t̉i.

Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu của Kawano K. (2002) là 61 ± 10 ; của Trương Thị Minh Nguyệt là 65,27 ± 9,36 [15]; nghiên cứu của Nguyờ̃n Lõn Hiờ́u (2000) cho thấy tuổi hay gặp nhất là 50-60 . Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu trên là do đặc thù của bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu Nghị.

Như vậy, việc lựa chọn các đối tượng nghiên cứu ở nhóm chứng và nhóm bệnh của chúng tôi đảm bảo cho việc so sánh kết quả giữa các nhóm có độ tin cậy cao.

4.1.2. Đặc điểm về giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nam rất cao, 46 bệnh nhân

chiếm 90,2%. Theo thống kê của bệnh viện Fremantle (Western Australia) thì tỷ lệ nam/nữ là 62,5%. Xu hướng bệnh gặp ở nam nhiều hơn ở nữ phù hợp với nhiều tác giả khác như Lưu Hùng An , Nguyễn Lân Hiếu [9], Tô Thị Mai Hoa , Kawano K.ở Nhật bản [25]….

Theo bảng 3.2, tỷ lệ nam và nữ giữa hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng cũng khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê. Đã từ lâu, giới tính đã được coi là một trong những yếu tố nguy cơ không thể thay đổi của bệnh lý ĐMV.

Nhiều nghiên cứu cho thṍy tuụ̉i nữ giới bị can thiệp ĐMV thường muộn hơn so với nam giới khoảng 9 năm, phụ nữ có THA, tiểu đường, suy tim nhiều hơn so với nam giới. Can thiệp ĐMV ở nữ giới có xu hướng lan tỏa hơn và tình trạng nhiều bệnh lý đi kèm khiến cho tiên lượng của bệnh nhân nữ giới nặng nề hơn , .

4.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân

Cơn đau thắt ngực là biểu hiện lâm sàng thường gặp ở các bệnh nhân chiếm 88,24% (kết quả bảng 3.3). Điều này phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả khác cho rằng biểu hiện lâm sàng phổ biến là đau thắt ngực. Điều chúng tôi muốn nhấn mạnh ở đây là triệu chứng đau thắt ngực rất quan trọng trong bệnh hẹp ĐMV. Tuy nhiên cần chú ý tới những trường hợp đau thắt ngực không điển hình hoặc không đau ngực. Trong trường hợp nghi ngờ nên sớm tiến hành các biện pháp thăm dò về điện tâm đồ, chụp MSC 64 dãy, siêu âm tim, các nghiệm pháp gắng sức cũng như các men tim để chẩn đoán, nếu không có thể bỏ sót một lượng bệnh nhân khá lớn.

Theo kết quả bảng 3.5, các yếu tố nguy cơ chính của bệnh ĐMV đều có mặt ở nhóm nghiên cứu bao gồm THA, RLCH lipid, hút thuốc lá, ĐTĐ, béo phì, trong đó THA có số lượng BN nhiều nhất: 44/51 BN.

THA thường hiện diện cùng với các yếu tố nguy cơ khác tạo nên tác dụng hiệp đồng, nhất là THA phối hợp với RLCH lipid. Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa bệnh ĐMV và THA. Tõ̀n suṍt mắc bệnh ĐMV càng tăng khi HA càng cao và việc điều trị giảm HA cũng làm giảm nguy cơ bệnh ĐMV . THA đẩy mạnh quá trình xơ vữa động mạch (VXĐM) và phì đại cơ tim, làm giảm khả năng cung cấp máu của ĐMV. THA động mạch thường đi kèm với những biến chứng phức tạp về mạch máu kết hợp với sự tăng hoạt hóa TC và tổn thương nội mạc. Điều này góp phần khởi phát, tiến triển và thúc đẩy những diễn biến phức tạp của VXĐM và tác động mạnh mẽ đến bệnh ĐMV [19].

RLCH lipid được xem như là yếu tố nguy cơ số một của bệnh mạch vành, đặc biệt là tăng cholesterol toàn phõ̀n, tăng LDL-C và giảm HDL-C [10]. Cholesterol toàn phần đóng vai trò quan trọng trong các mảng xơ vữa. Nồng đợ cholesterol càng cao thì tõ̀n sṹt mắc bệnh mạch vành càng lớn. Nguy cơ mắc bệnh mạch vành là 1 nếu cholesterol toàn phần < 2g/l, tăng lên đến 2,25 và 3,25 nếu cholesterol toàn phần là 2,4g/l và > 2,6g/l . RLCH lipid làm thúc đẩy mạnh mẽ quá trình hình thành mảng VXĐM, yếu tố nguy hiểm hàng đầu là LDL-Cholesterol. Chúng xâm nhập vào thành mạch máu, chúng kéo các tế bào bọt đến “ăn” và phá vỡ rồi phát động quá trình hình thành mảng xơ vữa. Gupta A.K (1996) và nhiều tác giả khác đã nhận thấy RLCH lipid là một nguy cơ của bệnh ĐMV, nú cú vai trị quan trọng trong sự hình thành, phát triển và biến chứng của VXĐM. Tăng lipid máu sẽ lắng đọng ở bên trong lòng mạch, dẫn đến tăng sinh tế bào bọt, làm thành mạch bị tổn thương, dẫn đến tăng sinh và thối hóa các tế bào cơ trơn, hậu quả là VXĐM , .

Hút thuốc lá được coi là một trong những nguy cơ nguy hiểm nhất của bệnh ĐMV, chúng làm giảm khả năng khuếch tán oxy, vận chuyển oxy đến tổ

chức và tế bào cơ tim làm co thắt ĐMV nói riêng và hệ thống động mạch nói chung. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy những người hút thuốc lá nặng có tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch cao gấp 1,5 lần so với người không hút thuốc. Nicotin trong thuốc lá làm tăng nhịp tim, THA, lưu lượng tim và công của cơ tim cũng tăng lên. Đồng thời nicotin còn làm giải phóng ra nhiều catecholamin, huy động acid béo và giảm dự trữ mỡ, tăng cholesterol . Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ hút thuốc lá chiếm 19,6%, tương đương với kết quả của Trần Thị Hải Hà 16,3% .

ĐTĐ đóng góp một phần quan trọng vào tỷ lệ mắc bệnh ĐMV. Một số nghiên cứu cho thấy những người bị ĐTĐ typ II có khả năng bị bệnh mạch vành cao gấp 2-4 lần và giảm tỷ lệ sống sót sau can thiệp đặt stent mạch vành so với người không ĐTĐ. Hơn nữa, nguy cơ tử vong của các BN mạch vành có ĐTĐ tăng gấp 2 lần ở nam và 4 lần ở nữ , . ĐTĐ được thúc đẩy bởi các yếu tố như béo phì, ít vận động, tăng theo tuổi. Rối loạn chuyển hóa trong ĐTĐ thường phối hợp với các rối loạn lipid máu và THA, tạo ra chứng VXĐM và tình trạng tiền huyết khối.

Béo phì, đặc biệt là béo phì dạng nam là yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch, thường phối hợp với tình trạng đề kháng insulin và giảm HDL-C huyết tương. Nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch tăng gấp 2 lần đối với những bệnh nhân có trọng lượng cơ thể bằng 120% trọng lượng lý tưởng. Nguy cơ này giảm 33- 55% khi họ được giảm cân . Khi nghiên cứu nhóm bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (ĐTNễĐ), chúng tụi thấy có 11 BN béo phì, chiếm tỷ lệ 21,56%. Kết quả này tương đương với kết quả của Ngô Thị Khánh Trang 23% , Lờ Phỳc Nguyờn 20% .

4.1.4. Kết quả xét nghiệm nhóm chứng

Nhóm chứng gồm 40 người bình thường, không có các yếu tố nguy cơ gây ảnh hưởng đờ́n đụ̣ NTTC, trong đó có 34 nam (85%) và 6 nữ (15%); tuổi

trung bình là 73,20 ± 7,8 năm. Sự phân bố các tỷ lệ về giới cũng như tuổi trung bình của nhóm chứng cũng tương tự như của nhóm bệnh (p > 0,05).

Độ NTTC của nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là 61,65 ± 9,38 (%). Kết quả này cũng tương tự với một số nghiên cứu khác như: NTTC ở nhóm chứng trong nghiên cứu của Vũ Hụ̀ng Điợ̀p là 62,03 ± 9,95% ; trong nghiên cứu của Trương Thị Minh Nguyệt (2003) là 61,17 ± 9,52 (%) ; trong nghiên cứu của Trần Thị Hải Hà (2004) là 60,63 ± 9,08 (%) . Tuy nhiên kết quả nhóm chứng của chúng tôi có hơi thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nữ (2005) là 64,58 ± 5,72 (%) với trung bình tuổi là 56,2 ± 9,9; nghiên cứu của Đỗ Trung Phấn và Cung Thị Tý (1997) NTTC ở người Việt nam trưởng thành bình thường từ 16 đến 55 tuổi là 67,00 ± 6,5 (%) . Điều này có lẽ là do nhóm chững của chúng tôi phần lớn là những người cao tuổi bình thường, trung bình tuổi 73,2 ± 7,8 năm. Tác giả Lê Văn Thạch (2005) khi nghiên cứu sự thay đổi chức năng NTTC ở người cao tuổi đã rút ra kết luận rằng độ NTTC có liên quan tỷ lệ thuận với độ tuổi .

SLTC của nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là 231,23 ± 49,66 G/l, tương tự như của nhiều tác giả khác như Trương Thị Minh Nguyệt 92003) là 231,23 ± 54G/l , của Trần Thị Hải Hà (2004) là 230 ± 48G/l .

Hàm lượng fibrinogen ở nhóm chứng trong nghiên cứu này là 2,64 ± 0,55g/l, tương tự như kết quả của nhóm chứng trong nghiên cứu của Lý Tuấn Khải (2001) là 2,69 ± 0,014g/l .

4.2. SỰ THAY ĐỔI Đệ̃ NTTC Ở BỆNH NHÂN CÓ TỔN THƯƠNG ĐMV TRƯỚC KHI ĐẶT STENT. ĐMV TRƯỚC KHI ĐẶT STENT.

4.2.1 Sự thay đổi độ NTTC so với nhóm chứng

NTTC là một xét nghiệm có giá trị trong việc đánh giá chức năng TC. Đo độ NTTC là một trong những phương pháp ngày nay được sử dụng nhiều

nhất để nghiên cứu chức năng TC, đặc biệt trong những trường hợp tăng hoạt tính TC. Xét nghiệm này góp phần quyết định việc điều trị thuốc ức chế NTTC . Nhiều tác giả như Corral J , Puri R.N đã xác nhận ADP là chṍt gõy NTTC đầu tiên và quan trọng nhất. ADP không chỉ gây ngưng tọ̃p tiờn phát mà còn gây ngưng tập thứ phát. Ngoài ra, ADP còn gây thay đổi hình dạng, sự bài tiết của TC. Vì vậy, trong các nghiên cứu đánh giá tăng hoạt tính TC, ADP luôn được sử dụng để làm chất kích tập. Tăng NTTC với ADP phản ánh mợt tình trạng tăng hoạt tính TC.

Breddin, qua nghiên cứu của mình cho rằng tăng NTTC là một yếu tố nguy cơ tắc động mạch và xét nghiệm đánh giá NTTC đã được chỉ định rộng rãi cho các bệnh nhân bị VXĐM .

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ NTTC của bệnh nhân có tổn thương ĐMV là 66,59 ± 13,53 (%), tăng cao rõ rệt hơn so với nhóm chứng (61,65 ± 9,38%) với p < 0,01 (Bảng 3.15). Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu độ NTTC với chất kích tập ADP ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ của Nguyễn Thị Minh Nguyệt (2003) , với nghiên cứu của Trần Thị Hải Hà trên bệnh nhân NMCT .

Tiêu chuẩn đánh giá tăng NTTC khi độ NTTC vượt quá giá trị tối đa X

+ 2SD nhóm chứng và giảm thực sự khi dưới X - 2SD nhóm chứng cho phép chúng tôi đánh giá tăng, giảm ngưng tập với độ chính xác cao hơn do giá trị độ NTTC ở người bình thường cũng như ở nhóm chứng có độ dao động lớn. Tiêu chuẩn đánh giá này cũng được rất nhiều nghiên cứu áp dụng khi đánh giá tăng hay giảm độ NTTC , .

Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào độ NTTC thấp hơn X - 2SD nhóm chứng. Có 7 BN, chiếm 13,73%, độ NTTC cao hơn

X + 2SD nhóm chứng trong khi ở nhóm chứng bình thường, chúng tôi không gặp trường hợp nào tăng NTTC (bảng 3.16).

Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ tăng NTTC với chất kích tập ADP với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác.

Tác giả n Tỷ lệ tăng NTTC(%)

Nguyễn Thị Viền – 2000 105 12,5

Trương Thị Minh Nguyệt – 2003 23 13,04

Chúng tôi 51 13,7

Như vậy, tỷ lệ BN có tăng độ NTTC trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các tác giả khác.