Sự sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảo ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - BỘ Y TẾ ĐẶNG HOÀNG VŨ SỰ SỬ DỤNG THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NỘI KHOA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - ĐẶNG HOÀNG VŨ SỰ SỬ DỤNG THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Chuyên nghành Nội khoa Mã số: 8720107 Luận văn Thạc sĩ Y học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS TRẦN KIM TRANG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Đặng Hồng Vũ MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 12 DANH MỤC CÁC HÌNH 13 DANH MỤC SƠ ĐỒ 13 ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tổng quan nhồi máu tim 1.1 Dịch tễ 1.2 Sinh lý bệnh 1.3 Biến chứng Tổng quan thuốc chẹn bêta giao cảm 2.1 Các loại thụ thể giao cảm .7 2.2 Tác động thuốc chẹn bêta giao cảm 10 2.3 Phân loại .12 2.4 Tác dụng phụ thuốc chẹn bêta giao cảm .13 2.5 Nguy xuất choáng tim: 15 2.6 Chống định thuốc chẹn bêta giao cảm 15 Vai trò chẹn bêta giao cảm nhồi máu tim cấp 16 3.1 Giai đoạn cấp 16 3.2 Giai đoạn sau nhồi máu 18 Các khuyến cáo sử dụng chẹn bêta giao cảm người nhồi máu tim cấp 24 4.1 Trong giai đoạn cấp 24 4.2 Giai đoạn sau nhồi máu 26 Tình hình sử dụng chẹn bêta giao cảm người nhồi máu tim cấp .28 5.1 Trên giới .28 5.2 Tại Việt Nam 31 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 Đối tượng nghiên cứu 33 1.1 Dân số mục tiêu 33 1.2 Dân số nghiên cứu 33 Tiêu chuẩn chọn bệnh .33 Tiêu chuẩn loại trừ 33 Phương pháp nghiên cứu 34 4.1 Thiết kế nghiên cứu 34 4.2 Cỡ mẫu .34 Định nghĩa biến số nghiên cứu 35 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 45 Vấn đề y đức 45 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 Đặc điểm dân số nghiên cứu 47 1.1 Đặc điểm dân số 47 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân NMCT cấp 49 1.3 Đặc điểm kết thúc nghiên cứu 54 Đặc điểm điều trị bệnh nhân nhồi máu tim cấp 55 2.1 Điều trị tái tưới máu 55 2.2 Các điều trị nội khoa khác 56 Đặc điểm sử dụng chẹn bêta giao cảm 57 3.1 Sử dụng chẹn bêta giao cảm qua giai đoạn 57 3.2 Đánh giá nguy sử dụng chẹn bêta giao cảm 62 So sánh hai nhóm bệnh nhân có khơng sử dụng chẹn bêta giao cảm 65 4.1 Đặc điểm nhóm dân số không sử dụng chẹn bêta giao cảm 48 đầu 65 4.2 Đặc điểm nhóm dân số có khơng sử dụng chẹn bêta giao cảm xuất viện 68 4.3 Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm xuất viện .71 CHƯƠNG BÀN LUẬN 75 Đặc điểm dân số nghiên cứu 75 1.1 Các đặc điểm nhân trắc 75 Các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .77 2.1 Các yếu tố nguy tim mạch .77 2.2 Đặc điểm bệnh lý nhồi máu tim cấp nghiên cứu 80 2.3 Đặc điểm điều trị 83 Sử dụng chẹn bêta giao cảm sau NMCT cấp 84 3.1 Thời điểm 24 – 48 đầu sau nhập viện .84 3.2 Theo dõi điều trị sau 48 nhập viện .87 3.3 Thời điểm xuất viện .88 Đặc điểm bệnh nhân hai nhóm có khơng sử dụng chẹn bêta giao cảm xuất viện 93 4.1 Đặc điểm nhân trắc 94 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 95 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng chẹn bêta giao cảm xuất viện .104 KẾT LUẬN 106 HẠN CHẾ 108 KIẾN NGHỊ 109 TÀI LIỆU THAM KHẢO 110 PHỤ LỤC 118 PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU ……………… 118 PHỤ LỤC 2: BẢN THỎA THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT NGHĨA TIẾNG VIỆT TỪ VIẾT TẮT BPTNMT Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính BV Bệnh Viện CTMVQD Can Thiệp Mạch Vành Qua Da HA Huyết Áp NC Nghiên Cứu NMCT Nhồi Máu Cơ Tim PSTM Phân Suất Tống Máu THA Tăng Huyết Áp TKGC Thần Kinh Giao Cảm TMCT Tim Mạch Can Thiệp TSH Tiêu Sợi Huyết UCMC Ức Chế Men Chuyển UCTT Ức Chế Thụ Thể XV Xuất Viện TIẾNG ANH TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH American Heart ACC/AHA Association/American College Of Cardiology ASH American Society of Hypertension/ TIẾNG VIỆT Hiệp hội Tim Hoa Kỳ/Trường Môn Tim Hoa Kỳ Hội tăng huyết áp Hoa Kỳ ATP Adult Treatment Panel AUC Area Under The Curve Diện tích đường cong Behavioral Risk Factor Hệ thống giám sát hành vi Surveillance System nguy Canadian Hypertension Chương trình giáo dục tăng Education Program huyết áp Canada BRFSS CHEP cTn ESC ESH HDL-C ISA ISH JNC LDL-C Cardiac Troponin European Society of Cardiology European Society of Hypertension High Density Lipoprotein Cholesterol Hội Tim Châu Âu Hội tăng huyết áp châu Âu Chlesterol chứa lipoprotein trọng lượng phân tử cao Intrinsic Sympathomimetic Hoạt tính giống giao cảm nội Activity International Society of Hypertension Joint National Committee Low Density Lipoprotein Cholesterol Hội tăng huyết áp quốc tế Liên ủy ban quốc gia Hoa Kỳ Cholesterol chứa lipoprotein trọng lượng phân tử thấp MSA Membrane-Stabilizing Activity National Health And NHANES Nutrition Examination Survey NICE PAI-1 RAAs ROC tPA uPA VSH Hoạt tính ổn định màng Điều tra dinh dưỡng sức khỏe quốc gia National Insitute for Healthe Viện chăm sóc sức khỏe quốc and Care Excellence gia Anh Plasminogen activator Yếu tố hoạt hóa Plasminogen inhibitor 1 Renin – Angiotensin – Hệ Renin – Angiotensin - Aldosterone system Aldosterone Receiver Operating Characteristic tissue Plasminogen Activator urokinase Plasminogen Activator Vietnamese Society Of Hypertension Hội tăng huyết áp Việt Nam Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 122 Sau 48 Xuất viện 7.3 Các thuốc khác: Loại T/đ Liều Liều Ghi Thời bắt khởi (Nếu có thay gian sử đầu đầu viện đổi: loại, liều, dụng thời điểm, lí do) Aspirin Clopidogrel Chống kết tập tiểu cầu khác Statin UCMC/UCTT Kháng Aldos Thuốc khác Biến kết cục Giá trị Biến chứng học Rối loạn nhịp Tái nhồi máu Chẩn đoán viện Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ghi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 123 Tử vong Do nguyên nhân Biến cố tim mạch Xuất viện Thời gian nằm viện Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 124 PHỤ LỤC 2: BẢN THỎA THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: “CHẸN BÊTA GIAO CẢM Ở NGƯỜI NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP” Nhà tài trợ: Khơng Nghiên cứu viên chính: Bs Đặng Hồng Vũ Đơn vị chủ trì: Bộ mơn Nội Tổng Qt – Khoa Y – Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh I THƠNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Mục đích tiến hành nghiên cứu ❖ Mục đích tiến hành nghiên cứu: Nhồi máu tim cấp bệnh lý thường gặp toàn giới đặc biệt quốc gia phát triển Theo thống kê Hội tim mạch châu Âu đến năm 2017: Có 55 – 144 trường hợp nhồi máu tim cấp có ST chênh lên (NMCT CẤPCSTCL) 100.000 người năm Theo thống kê Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ đến năm 2017, 42 giây có người Mỹ bị NMCT cấp, số người bị NMCT cấp năm 550.000 trường hợp mắc 200.000 trường hợp tái nhồi máu Không thường gặp mà NMCT cấp cịn gây ảnh hưởng vơ nặng nề đến tính mạng sức khỏe người Theo thống kê Hội tim mạch châu Âu công bố năm 2017, dựa thống kê tác giả Townsend N ghi nhận, bệnh tim thiếu máu cục gây 1,8 triệu chết, chiếm 20% tổng số trường hợp tử vong châu Âu Trong tỉ lệ tử vong bệnh viện STEMI – 12%, tử vong vòng năm lên đến 10% Trong hướng dẫn Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ, theo thống kê tác giả Yeh RW, tỉ lệ tử vong vòng 30 ngày đầu sau NMCT 7,8% Khơng dừng lại đó, may mắn sống sót, người bị NMCT cấp cịn có nguy đối mặt với nhiều vấn đề sức khỏe tương lai bao gồm: tái nhồi máu, suy tim, đột qụy tử vong Như trình bày, ảnh hưởng NMCT cấp vơ to lớn, ảnh hưởng đến tính mạng giai đoạn cấp chất lượng sống bệnh nhân sau Do nhiều nghiên cứu thực nhằm mục đích hiểu rõ chế, tìm cách giảm biến chứng thời gian nằm viện giảm thiểu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 125 trình tái cấu trúc tim, suy tim sau kết cho thấy vai trò thuốc chẹn Beta Dựa kết thử nghiệm lâm sàng cho thấy chẹn Beta giao cảm có vai trị tích cực thời gian ngắn lẫn tiên lượng lâu dài: giảm đau ngực, giảm kích thước vùng nhồi máu, giảm có ý nghĩa tỉ lệ bệnh nhân NMCT xuất biến chứng rối loạn nhịp, giảm tỉ lệ bệnh nhân suy tim sau nhồi máu, giảm tỉ lệ tái nhối máu, giảm tỉ lệ tái nhập viện, cải thiện tỉ lệ tử vong chất lượng sống bệnh nhân Tuy hiệu công nhận, hướng dẫn thực hành lâm sàng ESC, ACC/AHA quản lý bệnh nhân NMCT cấp khuyến cáo sử dụng chẹn Beta giao cảm trình điều trị bệnh nhân NMCT cấp Tuy nhiên đặc trưng dược lí, chống định tác dụng phụ gây số trở ngại trình sử dụng thuốc chẹn Beta giao cảm lâm sàng Hiện giới chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng chẹn beta giao cảm bệnh nhân NMCT cấp Tại Việt Nam chúng tơi chưa tìm đề tài thực vấn đề Hơn nữa, khác biệt đặc điểm lâm sàng, mức độ thời gian can thiệp, biến chứng xuất hiện, khả theo dõi bệnh nhân mà có khác biệt trung tâm y khoa, quốc gia thời điểm khác Do chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục đích khảo sát tình hình sử dụng chẹn Beta giao cảm bệnh nhân NMCT cấp khoa TMCT bệnh viện Chợ Rẫy Kết nghiên cứu góp phần cung cấp nhìn chung tình hình sử dụng chẹn Beta giao cảm, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ảnh hưởng đến việc sử dụng chẹn beta nhóm bệnh nhân NMCT cấp Từ có thơng tin, hỗ trợ áp dụng việc sử dụng chẹn Beta giao cảm lâm sàng, góp phần cải thiện tiên lượng chất lượng sống bệnh nhân NMCT cấp ❖ Cách tiến hành nghiên cứu, khoảng thời gian tiến hành, tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ, số người tham gia vào nghiên cứu: ❖ Các bước tiến hành thu thập thông tin: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 126 ❖ Các bệnh nhân chẩn đoán Nhồi máu tim cấp chọn vào nghiên cứu Bệnh nhân bác sĩ khoa Tim mạch can thiệp điều trị theo phác đồ chuẩn Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả tiến hành thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án, theo dõi sát suốt thời gian bệnh nhân nằm viện, ghi nhận lại biến số cần thiết như: đặc điểm nhân trắc, dấu hiệu sinh tồn, xét nghiệm bệnh nhân thực hiện, loại thuốc bệnh nhân sử dụng (Chẹn beta giao cảm, aspirin, statin, ) Nghiên cứu không cần lấy thêm mẫu máu, dịch khác Tồn chi phí BHYT chi trả (nếu BN có tham gia BHYT) giống BN thông thường Sử dụng bảng thu thập số liệu ghi nhận lại đầy đủ thông tin cần thiết Kết thúc thu thập số liệu BN BN tử vong xuất viện Khoảng thời gian tiến hành: Dự kiến thời gian lấy mẫu từ 01/01 đến 30/04/2018 - Tiêu chuẩn chọn mẫu: + Bệnh nhân chẩn đoán điều trị NMCT cấp khoa Tim mạch Can Thiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy + Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại mẫu: + BN chẩn đoán suy nút xoang + Block Nhĩ – thất độ III, + BN có đặt máy tạo nhịp tim - Số người tham gia vào nghiên cứu: + Ít 50 bệnh nhân Các nguy bất lợi ❖ Những nguy cơ: Bệnh nhân tiếp cận chẩn đoán, điều trị theo dõi theo phác đồ thông qua khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 127 Lượng máu lấy để làm xét nghiệm theo dõi nghiên cứu lượng máu cần thiết cho qúa trình chẩn đốn điều trị, bệnh nhân khơng cần phải lấy thêm lượng máu khác, khơng ảnh hưởng đến sức khỏe BN Toàn xét nghiệm định xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán, theo dõi, điều trị bệnh nhân nhồi máu tim cấp, khơng có chi phí phát sinh thêm Chi phí xét nghiệm chi trả bệnh nhân khác Tồn chi phí BHYT chi trả (nếu BN có tham gia BHYT) giống BN thông thường, bệnh nhân chi trả thêm kinh phí khác tham gia nghiên cứu Do nghiên cứu chúng tơi khơng ảnh hưởng đến sức khỏe, kinh phí điều trị, kết điều trị, không ảnh hưởng đến thời gian nằm viện vấn đề xã hội khác ❖ Lợi ích ❖ Ơng/bà tham gia nghiên cứu chẩn đoán điều trị theo phác đồ giống BN khác Đặc biệt việc theo dõi lâm sàng, xét nghiệm điều trị tham gia nghiên cứu giúp đánh giá trình diễn tiến bệnh sát Kết nghiên cứu mà ơng bà tham giúp đánh giá tình hình điều trị giúp cải thiện chất lượng điều trị cho nhiều bệnh nhân khác sau Đồng thời, ông/ bà người nhà cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến bệnh để có nhận thức đắng mức độ tiên lượng, tầm quan trọng biện pháp theo dõi phòng ngừa Người liên hệ ❖ Họ tên: Bs Đặng Hoàng Vũ ❖ Số điện thoại: 01246140901 01689622573 ❖ Email: dr.hoangvu0811@gmail.com Sự tự nguyện tham gia Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 128 ❖ Người tham gia quyền tự định, không bị ép buộc tham gia ❖ Người tham gia rút lui thời điểm mà không bị ảnh hưởng đến việc điều trị/chăm sóc mà họ đáng hưởng ❖ Trong trường hợp người vị thành niên, suy giảm trí tuệ khả năng, việc lấy chấp thuận tham gia từ người đại diện hợp pháp Tính bảo mật ❖ Tất thơng tin cá nhân thông tin khác ông/bà nghiên cứu giữ bí mật cách viết tắt họ tên mã hóa địa Các thông tin không công bố cho khác ngồi nhà nghiên cứu, trừ có đồng ý ông/bà II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thông tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký người tham gia: Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký người làm chứng người đại diện hợp pháp (nếu áp dụng): Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký Nghiên cứu viên/người lấy chấp thuận: Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc tồn thơng tin đây, thơng tin giải thích cặn kẽ cho Ông/Bà Ông/Bà hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc Ơng/Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên _ Chữ ký _ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 129 PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Độc lập – Tự – Hạnh phúc XÁC NHẬN BỆNH NHÂN NẰM VIỆN TẠI KHOA TIM MẠCH CAN THIỆP BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NGƯỜI YÊU CẦU XÁC NHẬN: BS Đặng Hoàng Vũ STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 HỌ TÊN NGUYỄN THỊ A PHẠM THỊ A TRẦN VĂN A NGUYỄN HOÀNG A BÙI TẤN A NGUYỄN THỊ NGỌC A ĐINH THỊ Á TRẦN NGỌC Ẩ ĐẶNG VĂN B NGUYỄN THỊ B NGUYỄN VĂN B LA THỊ B NGUYỄN THỊ B NGUYỄN VĂN B VÕ VĂN B VÕ VĂN B LÊ THANH B NGUYỄN THÁI BÌ ĐỖ THỊ B LÂM HỮU C NGUYỄN VĂN C HÀ HÙNG C HÀ THỊ C Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn SỐ NV 2180009182 2180001475 2180017840 2180001530 2180021249 2180020807 2180035717 2180020849 2180022418 2180020571 2180011678 2180002859 2180030027 2170129194 2180001976 2180031227 2180011993 2180029374 2180032843 2180004942 2170128611 2180037034 2180033060 NĂM SINH 1950 1953 1957 1967 1978 1933 1951 1952 1959 1940 1949 1949 1949 1948 1948 1948 1968 1939 1936 1963 1966 1968 1954 GIỚI Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 NGUYỄN VĂN C HUỲNH THỊ KIM C PHẠM THỊ C LÊ THỊ C TRẦN PHÚ C PHAN QUỐC C LÊ THỊ C LÊ THỊ C ĐÀO VĂN CH TRÀ THỊ CH BÙI NGỌC CH LÊ VĂN CH LÝ VĂN CH PHAN MINH CH LÊ THỊ CH TRƯƠNG VĂN CH TRỊNH VĂN D LƯƠNG THANH D NGUYỄN THỊ D NGUYỄN VĂN D NGUYỄN CHÍ D LÊ THỊ D LÊ Đ NGUYỄN THỊ Đ BÙI NGỌC Đ LÊ VĂN Đ HUỲNH VĂN Đ LÊ VĂN Đ LƯƠNG XUÂN Đ VÕ CHÍ Đ NGUYỄN VĂN Đ NGUYỄN THỊ Đ NGUYỄN VĂN Đ NGUYỄN THỊ KIM E HỒ THỊ ÚT E LÊ THỊ G PHAN PHÚC H Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 2180009901 2180005391 2180018321 2180003921 2180010500 2180007227 2180019585 2180025124 2180008942 2180009662 2180026172 2180027330 2180027330 2180016127 2180026909 2180007624 2180033402 2180033505 2180005198 2180038072 2180029967 2180033083 2180023574 2180028784 2180020513 2180037526 2180021919 2180024077 2170129068 2180040813 2180028016 2180032248 2180000544 2180034414 2180030508 2180006350 2180029996 1983 1952 1943 1951 1968 1985 1951 1954 1956 1964 1972 1957 1957 1936 1935 1931 1942 1960 1965 1960 1960 1938 1954 1937 1949 1935 1973 1958 1974 1975 1949 1961 1964 1959 1958 1972 1970 Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 VÕ VĂN H TRẦN TRUNG H THÁI THỊ H HỒ VĂN H LẠI VĂN H LÊ VĂN H ĐỖ KHẢI H HỒ VĂN H ĐINH QUỐC H LÂM TUẤN H NGUYỄN VĂN H VÕ THỊ H NGUYỄN VĂN H NGUYỄN NHẤT H HUỲNH THIẾU H NGUYỄN VĂN H NGÔ VĂN H LIÊN THỊ H TRẦN THỊ H DƯƠNG THỊ H NGÔ VĂN H LÊ THỊ H HUỲNH VĂN H NGUYỄN VĂN K PHAN TUẤN K HUỲNH THỊ K TRẦN THỊ K TRẦN ĐÌNH K LÊ QUỐC K TRẦN GIA K LÊ THỊ K NGUYỄN VĂN K NGUYỄN THỊ L ĐẶNG THỊ L NGUYỄN VĂN L NGUYỄN THÀNH L HỒ BỬU L Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 2180042126 2180026154 2170129786 2180007015 2180004624 2180015849 2180010941 2180027771 2180020604 2180045308 2180016164 2180019127 2180006585 2180011360 2180034773 2180044286 2180012564 2180011516 2180005327 2180005807 2180033431 2180028656 2180010470 2180021561 2180023841 2180033693 2180030085 2180001208 2180009327 2180023661 2180002012 2180016205 2180027558 2180032202 2180012801 2180027718 2180019716 1947 1974 1957 1952 1954 1965 1965 1959 1946 1975 1954 1969 1947 1964 1965 1957 1945 1944 1949 1963 1945 1940 1953 1964 1963 1960 1957 1935 1971 1963 1937 1960 1933 1952 1950 1955 1972 Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 NGUYỄN N TÔ VĂN L VÕ VĂN L PHẠM HỒNG L NGUYỄN VĂN L NGUYỄN NGỌC M NGUYỄN THỊ M QUÁCH PHƯỚC M ĐOÀN THỊ M PHẠM THỊ CÀ M VÕ VĂN M NGUYỄN TRỌNG M NGUYỄN VĂN M NGUYỄN THỊ M PHẠM TRUNG N PHAN THỊ N PHẠM NGỌC N BÙI VĂN N VÕ THỊ N HUỲNH VĂN N HOÀNG THỊ N NGUYỄN THÀNH NGH NGUYỄN VĂN NGH NGUYỄN THỊ NG NGUYỄN THỊ NG PHẠM THỊ NG LÂM THỊ NG NGUYỄN THỊ NG ĐỖ HỒNG NH TRẦN VĂN NH LÊ VĂN NH LÝ VĂN NH ĐẶNG VĂN O NGUYỄN TẤN PH VÕ THỊ PH DƯ LỆ PH NGUYỄN THANH PH Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 2180004959 2180026066 2180015607 2180039529 2180029023 2180020796 2180029550 2180030622 2180017674 2180034832 2170013089 2180010777 2180009709 2180040386 2180006953 2180028123 2180033913 2180007027 2180032153 2180007336 2180020936 2180022484 2180021027 2180003733 2180021240 2180028546 2180042092 2180005437 2180022694 2180004905 2180017559 2180036104 2180000912 2180026153 2180008332 2180039229 2180029589 1952 1968 1946 1982 1954 1955 1941 1973 1948 1960 1964 1935 1968 1938 1974 1945 1945 1966 1943 1943 1940 1970 1950 1946 1968 1950 1953 1938 1971 1952 1958 1962 1954 1962 1959 1935 1962 Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 NGÔ VĂN PH HỒ VĂN PH PHAN VĂN PH TRẦN VĂN PH NGUYỄN THỊ PH VƯƠNG MINH Q LÊ VĂN Q VÕ THÀNH Q NGUYỄN VĂN Q LÊ VĂN Q MAI NHƯ Q TRẦN VĂN TR NGUYỄN VĂN R KIM R PHẠM CỬ S TRẦN VĂN S ĐÀO THỊ S THÁI THỊ S HUANG S PHAN VĂN S TRẦN THANH S ĐỖ ĐÌNH S TRỊNH VĂN S NÔNG VIẾT S NGUYỄN VĂN S LẠI VĂN T ĐẶNG VĂN T MAI HỮU T LÊ VĂN T NGUYỄN VĂN T VÕ VĂN T LÊ VĂN T TRẦN TRUNG T HUỲNH VĂN T VÕ MINH T THÁI VĂN T TRẦN BÁ T Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 2180004232 2180025116 2180002022 2180039595 2180032277 2180026618 2180022422 2180026935 2180039573 2180019253 2180009669 2180013304 2180018186 2180042099 2180009355 2180044377 2180007706 2180030094 2180023431 2180036894 2180021508 2180036862 2180028456 2180004602 2180008500 2180027796 2180016765 2180031068 2180029863 2180036466 2180019232 2180031528 2170130242 2180003288 2180020210 2180023626 2180033410 1953 1951 1961 1969 1967 1946 1961 1955 1961 1963 1956 1967 1943 1940 1946 1964 1954 1946 1960 1963 1964 1967 1960 1965 1955 1950 1957 1961 1933 1949 1948 1963 1960 1952 1956 1943 1985 Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 TRẦN VĂN T NGUYỄN KIM T PHAN THANH T LÊ VĂN T NGUYỄN THỊ T DANH T NGUYỄN VĂN T HỨA T LÊ VĂN T HUỲNH THỊ TH TRẦN VĂN TH LÊ THỊ TH ĐẶNG VĂN TH NGUYỄN NGỌC TH LÊ THỊ TH VÕ THỊ TH LƯƠNG VĂN TH HÀ NGỌC TH NGUYỄN VĂN TH NGUYỄN VĂN TH VÕ VĂN TH TRƯƠNG LẬP TH LÊ VĂN TH NGÔ THANH TH HUỲNH THANH TH NGUYỄN VĂN TH PHAN THỊ TH TẠ THANH TH BÙI VĂN TR NGUYỄN VĂN TR HUỲNH VĂN V NGUYỄN HOÀNG V NGUYỄN THỊ V NGUYỄN VĂN V HUỲNH VĂN V HÀ THỊ X PHẠM THỊ X TRƯƠNG ĐÌNH X Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 2180014161 2180024168 2180009045 2180007427 2180005538 2180025116 2180016095 2180006314 2180027654 2180016159 2180039896 2180011332 2180026157 2180040508 2180012724 2180000609 2180021923 2180008737 2180020834 2180026838 2180035304 2180023037 2180017665 2180022193 2180032060 2180033932 2180003177 2180010666 2180022835 2180020092 2180007517 2180012391 2180004967 2180021961 2180084383 2180032907 2180027270 2180039060 1938 1970 1959 1950 1962 1960 1937 1962 1957 1932 1960 1959 1955 1966 1937 1940 1959 1941 1961 1950 1956 1966 1955 1941 1960 1945 1949 1950 1962 1957 1937 1960 1936 1951 1940 1935 1959 1952 Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 210 211 212 213 214 215 216 217 VĂN BÁ X PHẠM THỊ X NGUYỄN VĂN X LÊ VĂN X NGUYỄN THANH Y LÊ THỊ Y NGUYỄN THỊ Y LÝ KIM Y LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN 2180020777 2180009566 2180008406 2180010004 2180036958 2180017765 2180019751 2180006740 TP Hồ Chí Minh, ngày 1951 1963 1961 1966 1960 1942 1942 1964 tháng Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ năm 2018 Xác nhận bệnh nhân danh sách có nằm điều trị khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh Viện Chợ Rẫy TRƯỞNG KHOA Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn