Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân tại một số tỉnh phía bắc

Trên thế giới qua rất nhiều năm nghiên cứu, tìm hiểu cơ chế bệnh sinh và những hiểu biết về bề mặt nhãn cầu, phẫu thuật điều trị mộng mắt đã có những kết quả tốt, tỷ lệ tái phát còn từ 2

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP BỘ

NGHI£N Cøu øng dông

PhÉu thuËt c¾t méng ghÐp kÕt m¹c r×a tù th©n

1 Tên đề tài : Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân tại một số tỉnh phía bắc

2 Cơ quan quản lý đề tài : Bộ Y Tế

3 Cơ quan thực hiện đề tài : Bệnh viện Mắt Trung ương

- Địa chỉ : 85 Bà triệu, quận Hai bà trưng, Hà nội

- Điện thoại : 84-4-38263966

- Fax : 84-4-39438004

- Email : minhchau@vnio.vn

4 Chủ nhiệm đề tài : Hoàng Thị Minh Châu

- Học hàm, học vị chuyên môn : Phó giáo sư, tiến sỹ

- Chức vụ : Trưởng khoa Kết- Giác mạc, Phó giám đốc

- Cơ quan : Bệnh viện Mắt Trung ương

5 Thời gian thực hiện : từ tháng 10/2005 đến tháng 10/2007

6 Kinh phí được phê duyệt : 230.000.000 đ

7 Cơ quan phối hợp chính :

- Trung tâm Mắt tỉnh Hà Tây

- Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam

- Trung tâm Mắt Hải Phòng

- Bệnh viện Mắt Thái Nguyên

- Trung tâm Mắt tinh Thái Bình và khoa mắt BV tỉnh Thái Bình

- Khoa mắt BV tỉnh Vĩnh Phúc

- Khoa mắt BV tỉnh Ninh Bình và TT phòng chống bệnh XH Ninh Bình

8 Danh sách những người thực hiện chính :

Họ và tên Học hàm, học vị Cơ quan Phụ trách

Hoàng Thị Minh Châu PGS, TS BVMTƯ Chủ nhiệm đề tài Phạm Thị Khánh Vân PGS, TS ĐHYHN Nghiên cứu viên

Phạm Ngọc Đông Thạc sỹ BVMTƯ Thư ký đề tài

Lê Ngọc Lan Thạc sỹ BVMTƯ Nghiên cứu viên

Vũ Tuệ Khanh Thạc sỹ BVMTƯ Nghiên cứu viên

Trần Khánh Sâm Thạc sỹ BVMTƯ Nghiên cứu viên

Lê Xuân Cung Thạc sỹ BVMTƯ Nghiên cứu viên

LỜI CẢM ƠN

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Vụ Khoa học Đào tạo Bộ Y tế, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương đã giúp đỡ tạo mọi điều kiện cho chúng tôi thực hiện và hoàn thành đề tài này

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và lãnh đạo khoa mắt của các bệnh viện đa khoa Thái Bình, Ninh Bình, Vĩnh Phúc, bệnh viện Mắt của các tỉnh Hải Phòng, Hà Nam, Thái Nguyên, Thái Bình, Trung tâm phòng chống bệnh

xã hội Ninh Bình, trung tâm Mắt tỉnh Hà Tây (cũ), cùng toàn thể các bác sỹ và nhân viên các đơn vị trên đã rất nhiệt tình hỗ trợ, phối hợp cùng thực hiện đề tài với chúng tôi

Chúng tôi vô cùng cảm ơn phòng Hành chính- Quản trị bệnh viện Mắt Trung ương đã rất nhiệt tình giúp đỡ, hỗ trợ nhóm nghiên cứu trong những đợt đi công tác địa phương

Cuối cùng xin chân thành cảm ơn toàn thể anh chị em khoa Kết- Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương đã nhiệt tình tham gia và giúp đỡ chúng tôi vô điều kiện trong quá trình tiến hành đề tài này

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 8

PHẦN I : MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 9

PHẦN II : TỔNG QUAN 9

1 Lâm sàng và phân loại 9

2 Các yếu tố nguy cơ gây mộng mắt 12

3 Các phương pháp điều trị mộng 12

4 Điều trị mộng tại Việt nam 16

5 Một số đặc điểm của hệ thống chăm sóc mắt các tỉnh phía Bắc……… 18

PHẦN III : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

1 Đối tượng nghiên cứu 21

2 Cỡ mẫu nghiên cứu 22

3 Thời gian nghiên cứu 22

4 Phương pháp nghiên cứu 22

5 Phương tiện nghiên cứu 22

6 Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật 23

7 Kỹ thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân, chăm sóc sau mổ 23

8 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả 25

PHẦN IV- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

1 Việc chuẩn hoá quy trình phẫu thuật tại BVMTƯ 27

2 Kết quả đào tạo, chuyển giao kỹ thuật mổ 27

3 Kết quả phẫu thuật tại các tỉnh 28

3.1 Tình hình đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 28

3.2 Kết quả thị lực sau PT 30

3.3 Kết quả về thời gian biểu mô hoá giác mạc 30

3.4 Kết quả phẫu thuật theo thời điểm theo dõi 31

3.5 Kết quả tình trạng giác mạc sau PT 31

3.6 Kết quả phẫu thuật theo từng tỉnh ở thời điểm theo dõi 6 tháng 32

3.7 Biến chứng trong và sau PT 32

PHẦN V- BÀN LUẬN 33

KẾT LUẬN - ĐỀ NGHỊ 41

TÀI LIỆU THAM KHẢO 43

PHỤ LỤC 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mộng thịt ở mắt là một trong những bệnh phổ biến Bệnh gặp chủ yếu ở các quốc gia nhiệt đới và cận nhiệt đới Nhiều yếu tố được cho rằng góp phần vào nguyên nhân cơ chế bệnh sinh, như gió, bụi, ánh nắng mặt trời Tỷ lệ mộng mắt theo thống kê của các tác giả từ 0,3% đến 29% tùy theo từng vùng trên thế giới [tdt 1,3] Mộng mắt có thể gây kích thích đỏ mắt, chảy nước mắt, giảm thị lực, làm mất thẩm mỹ đối với người bệnh Nếu không được phẫu thuật sẽ có những biến chứng nặng nề hơn như loét giác mạc, dính mi cầu gây hạn chế vận nhãn, và có thể gây

mù loà Trên thế giới qua rất nhiều năm nghiên cứu, tìm hiểu cơ chế bệnh sinh và những hiểu biết về bề mặt nhãn cầu, phẫu thuật điều trị mộng mắt đã có những kết quả tốt, tỷ lệ tái phát còn từ 2% cho đến 5% đối với mộng mắt nguyên phát tùy theo từng báo cáo và hoàn thiện về mặt kỹ thuật /5,14,17, 21/ Tại Việt nam, theo số liệu của bệnh viện Mắt trung ương năm 1996 tỷ lệ mắc bệnh mộng mắt ở người Việt nam là 5.24% trong tổng số dân điều tra và tỷ lệ tái phát mộng mắt sau phẫu thuật cao với những phương pháp phẫu thuật cổ điển Từ năm 1996, tại bệnh viện Mắt trung ương chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân có hoặc không sử dụng áp Mitomycin C tỷ lệ thành công 96-98% trong điều trị mộng nguyên phát và 95% trong điều trị mộng tái phát /1,3,4/ Tuy nhiên, hàng năm tại tuyến trung ương đã tiếp nhận hàng nghìn phẫu thuật mộng mắt nguyên phát cũng như tái phát từ các tuyến địa phương chuyển lên Để giảm bớt khó khăn cho bệnh nhân, bệnh nhân được chăm sóc tốt ngay tại địa phương và góp phần nâng cao chuyên môn tay nghề cho các bác sỹ tuyến tỉnh nơi vi phẫu thuật có thể thực hiện được, việc chuyển giao công nghệ và phổ biến kỹ thuật phẫu thuật mộng mắt nguyên phát có ghép kết mạc rìa tự thân là rất cần thiết và là nhu cầu cấp thiết của ngành mắt hiện nay Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu sau

I MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1 Nghiên cứu ứng dụng và chuyển giao phẫu thuật cắt mộng có ghép kết mạc rìa tự thân tại một số cơ sở nhãn khoa tuyến tỉnh

Mục tiêu 2 Đánh giá kết quả điều trị mộng bằng phẫu thuật cắt mộng có ghép kết mạc rìa tự thân tại tuyến tỉnh

II TỔNG QUAN

Mộng thịt là bệnh phổ biến ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới, có điều kiện khí hậu nóng ẩm, nắng nhiều, đặc biệt nơi có gió cát như vùng biển /18,25,29/ Theo các thống kê khác nhau tỷ lệ mộng dao động từ 6% đến 20% Năm 1996 nghiên cứu điều tra của Viện Mắt trung ương trong 26.606 người ở 13 tỉnh thành cho thấy tỷ lệ bị bệnh mộng là 5,24%, ở vùng biển và đồng bằng tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở miền núi [tdt 3] Bệnh xuất hiện sau 20 tuổi và tăng theo hướng tỷ lệ thuận với tuổi

1 Lâm sàng và phân loại :

1.1 Lâm sàng: Mộng là một tổ chức tân tạo của kết mạc có hình tam giác kèm

theo xơ mạch, thương gặp ở vùng khe mi nơi nhãn cầu tiếp xúc trực tiếp với môi

trường bên ngoài, chủ yếu ở góc phía mũi hơn phía thái dương (hình 1)

- Phần lưỡi trai mỏng đi trước mộng: phần này có màu xám như sương mù dính vào giác mạc không chặt, có thể bóc tách dễ dàng

- Đầu mộng: là phần đặc chắc, gồ cao trên giác mạc, dính chặt vào giác mạc

và các mạch máu của mộng thường kết thóc ở phần này

- Cổ mộng: là phần kết mạc chuyển tiếp giữa giác mạc và kết mạc nhãn cầu

- Thân mộng: trải dài từ vùng rìa tới nếp bán nguyệt (nếu là mộng góc trong), hoặc tới góc mi ngoài (mộng góc ngoài) Thân mộng dày hay mỏng tuỳ theo

sự tăng sinh của mô xơ mạch dưới kết mạc, nó có thể đỏ hoặc nhạt màu tuỳ theo tình trạng mạch máu trên thân mộng cương tụ hay không

Hình 1 Cấu tạo mộng

1.2 Phân loại: Có nhiều cách phân loại, chúng tôi sử dụng cách phân loại của

Viện Mắt Trung ương dựa vào bán kính của giác mạc làm chuẩn, mộng được chia

làm bốn độ (hình 2):

- Độ I: đầu mộng quá rìa giác mạc 1mm

- Độ II: đầu mộng chưa tới 1/2 bán kính giác mạc

- Độ III: đầu mộng vượt quá 1/2 bán kính giác mạc

- Độ IV: đầu mộng tới trung tâm giác mạc

Độ I Độ II

Độ III Độ IV

Hình 2 Các mức độ mộng

Đầu mộng

Cổ mộng

Thân mộng

Lưỡi trai trước đầu mộng

hệ mạch máu thượng củng mạc, khi phẫu tích sẽ thấy hệ mạch dãn to và ngoằn nghoèo Hình thái này thường thấy ở người trẻ tuổi hơn là người lớn tuổi và có thể coi tương đương với hình thái mộng máu Hình thái mộng T2 là tất cả các trường hợp không thuộc hai hình thái trên Tan DTH và cộng sự năm 1997 [30,31] đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh giữa hai phẫu thuật cắt mộng, để hở củng mạc và ghép kết mạc tự thân dựa trên cách phân loại này Nghiên cứu đã chỉ rõ sự liên quan giữa sự tái phát và mức độ của tổ chức xơ mạch thân mộng

2 Các yếu tố nguy cơ gây mộng mắt [8,9,20,22,32]

2.1 Tia cực tím

Đây là yếu tố nguy cơ chính thuộc môi trường gây nên bệnh mộng mắt đã được nhiều tác giả nghiên cứu Mộng cũng thuộc nhóm bệnh có liên quan tới ánh sáng mặt trời như bệnh đục thủy tinh thể Một số nghiên cứu tỷ lệ mộng mắt trên một số nhóm người có thời gian tiếp xúc với ánh sáng mắt trời, các yếu tố kích thích bụi, khói, ánh sáng như người làm nghề công nhân trong các xưởng cưa, kho hàng, ngoài trời, hoặc thợ lặn cho thấy tỷ lệ mộng mắt cao

2.2 Yếu tố di truyền

Từ một vài trường hợp được mô tả từ số liệu của bệnh viện trong gia đình một số người bị mộng mắt Có thể là có di truyền lặn, nhưng cũng cần chú ý tới yếu

tố cùng môi trường sống Hơn nữa cũng còn vai trò của oncogen p53

2.3 Các yếu tố nguy cơ khác [18,24]

Các hiện tượng viêm hoặc ngứa mắt mãn tính, kéo dài có thể làm cho mộng mắt xuất hiện và phát triển Bụi, độ ẩm thấp, các vi chấn thương cho BMNC như khói, cát cũng là các yếu tố nguy cơ cao được chứng minh

3 Các phương pháp điều trị mộng:

Mục tiêu của các phương pháp phẫu thuật mộng là (1) Loại bỏ được mộng, tái tạo lại giải phẫu bình thường của bề mặt nhãn cầu (2) Khống chế tối đa sự tái phát Các phẫu thuật mổ mộng được chia thành 3 nhóm:

3.1 Kỹ thuật di chuyển đầu mộng [tdt 3]: các tác giả Desmares, Macraynolds,

Blaskovics cắt mộng và chuyển hướng phát triển của đầu mộng lệch khỏi giác mạc

để tránh biến chứng Ưu điểm của phương pháp này là kỹ thuật đơn giản, nhanh chóng và có thể áp dụng cho tất cả các loại mộng, nhưng không loại bỏ được mô bệnh lí Mộng vẫn tiếp tục phát triển kèm theo sự xoắn vặn của kết mạc tạo điều kiện mộng tái phát

Hình 4 Các phương pháp cắt mộng đơn thuần

+ Cắt mộng phối hợp với kéo vạt kết mạc khâu dính lại với nhau : Theo Arlt, Czermak, Campodonico sau khi cắt bỏ mộng, khâu ráp hai bờ kết mạc để che phủ vùng củng mạc bị hở Kỹ thuật này chỉ áp dụng cho những mộng bé, nếu mộng to không có đủ kết mạc che phủ Tỷ lệ tái phát mộng sau mổ từ 2-92%

+ Cắt mộng phối hợp tịnh tiến vạt kết mạc có chân : (Terson, Arruga, Sato) : Các tác giả đã tạo vạt kết mạc có cuống để che phủ vùng củng mạc sau khi cắt bỏ thân mộng Kỹ thuật này vẫn bị căng mép khâu và kết mạc bị co kéo nhiều làm lệch lạc cấu trúc giải phẫu của kết mạc nhãn cầu.(hình vẽ)

+ Cắt mộng kết hợp tạo hai vạt kết mạc (Hervouet) : Sau khi cắt bỏ mộng tạo hai vạt kết mạc bằng đường cắt đứng dọc sát cục lệ và hai đường cắt phụ tại vị trí 6

và 12 giờ Kéo hai vạt và khâu đính lại với nhau sau đó khâu cố định về phía kết

mạc cục lệ Kỹ thuật này làm giảm sức căng của kết mạc, lệch hướng đi của mạch máu, che phủ tốt củng mạc hở sau phẫu thuật Tuy nhiên nó không phục hồi được cấu trúc giải phẫu sinh lí của vùng rìa

3.3 Kỹ thuật cắt mộng có ghép tổ chức [5,6,10,11,27,33]:

+ Ghép giác mạc :

Magitot, Morax (1911) là tác giả đầu tiên thực hiện ghép giác mạc tự thân để điều trị mộng Magitot (1916) thực hiện ghép giác mạc đồng chủng Paufique, Sourdille, Offret (1948) đã phát triển những kỹ thuật này Để tăng thêm hiệu quả ngăn chặn tái phát của mộng các tác giả thường phối hợp bù đắp kết mạc bị thiếu hụt sau cắt mộng Magnard đã nghiên cứu lô gồm 120 bệnh nhân điều trị mộng theo phương pháp này cho tỷ lệ tái phát 8% Rivaud (1984) thực hiện ghép lớp giác mạc dính với kết mạc từ phía 12 giờ xoay về vị trí mộng vừa được cắt bỏ Phương pháp này cho tỷ lệ tái phát 2,94% Cornand (1989) ghép lớp giác mạc phối hợp tạo hai vạt kết mạc (kỹ thuật của Hervouet) cũng đưa ra tỷ lệ tái phát sau mổ là 5% Kỹ thuật ghép giác mạc có ưu điểm phục hồi được độ dày giác mạc, đảm bảo phục hồi

về mặt quang học và thẩm mỹ, ngăn cản không cho tân mạch bò vào giác mạc, vì vậy tỷ lệ tái phát thấp Tuy nhiên đây là phương pháp đòi hỏi kỹ thuật tinh vi, phẫu thuật viên phải có một trình độ nhất định về mặt vi phẫu đồng thời cần phải có nguyên liệu giác mạc để ghép

+ Ghép bằng chất liệu không phải kết mạc :

Các tác giả (Me-Weiner, Rollet, R Kim, SG Tseng) đã sử dụng các mô ghép thay thế kết mạc như niêm mạc môi, màng rau thai, mảnh da rời che phủ vùng củng mạc bị hở sau cắt mộng nhằm chống tái phát Ghép mảnh da rời, niêm mạc môi có nhược điểm thẩm mỹ kém Màng ối có tính chất trong suốt và mềm mại nên thường được sử dụng trong trường hợp thiếu hụt kết mạc rộng, cho tỷ lệ tái phát 14,8% (1997)

+ Ghép kết mạc:

Được áp dụng từ lâu (G Marquez, 1930; Vialere – Vialex, 1951: ghép kết mạc đồng chủng; Barraquer, 1964: ghép kết mạc tự thân) nhưng phải đến những năm 90 của thế kỷ 20 kỹ thuật ghép kết mạc rìa tự thân mới trở nên phổ biến rộng rãi với tỷ lệ tái phát khoảng 4-8% Với những hiểu biết mới về vai trò của tế bào nguồn vùng rìa giác mạc và những tiến bộ vượt bậc về trang thiết bị, dụng cụ, kỹ thuật nên khoảng 10 năm trở lại đây kỹ thuật mổ mộng đã đạt được những kết quả ngoạn mục so với trước đây và đem lại sự phấn khởi, tự tin cho các phẫu thuật viên cũng như sự hài lòng cho bệnh nhân Hầu hết các phẫu thuật viên giác mạc hàng đầu của các nước phát triển hiện nay đều thực hiện phẫu thuật cắt mộng ghép mạc rìa và đều công bố những kết quả rất tốt cả về chủ quan của bệnh nhân, thẩm mỹ cũng như tỷ lệ tái phát [23,30,31]

3.4 Các phương pháp điều trị bổ sung [tdt 1,3,4]:

Mộng là tổn thương dễ cắt bỏ nhưng các nhà nhãn khoa gặp rất nhiều khó khăn trong việc hạn chế sự tái phát của mộng Ngoài việc dùng những phương pháp hữu hiệu để điều trị mộng, các nhà nhãn khoa còn sử dụng một số phương pháp bổ sung

+ Liệu pháp vật lí: Hogan, Schermann (1919) đã dùng tia X để điều trị mộng, nhưng hiện nay người ta không dùng vì tác hại của tia X đối với cấu trúc nhãn cầu Burnam, Ruedemann (1941) là hai tác giả đầu tiên đã dùng tia Bêta để điều trị mộng và nhận thấy tia này có tác dụng hạn chế sự tái phát sau mổ mộng Tuy nhiên có nhiều biến chứng do tia gây ra như: đục thể thuỷ tinh, viêm giác mạc… Năm 1974 tác giả Cadwelld đã sử dụng Laser Argon để đốt những tân mạch xuất hiện ở vùng rìa củng mạc nhằm hạn chế sự tái phát của mộng sau mổ Việc sử dụng tia này còn nhiều bàn cãi

+ Liệu pháp hoá học: Các tác giả đã sử dụng corticoid nhằm hạn chế tân mạch và tạo xơ, tuy nhiên có thể gây biến chứng như Glôcôm, đục thể thuỷ tinh Langham (1962) đã sử dụngThiotepa dưới dạng tra với nồng độ 0,05% sau mổ

mộng cho tỷ lệ tái phát 3-5%, nhưng thuốc khó bảo quản, hiếm và có tác dụng phụ Năm 1964 Tác giả Kumitomi và Mori đã sử dụng Mitomycin C trong điều trị mộng cho tỷ lệ tái phát 0-11% Từ đó cho đến nay nhiều tác giả đã nghiên cứu và sử dụng Mitomycin C nhằm hạn chế sự tái phát sau mổ mộng với nhiều hình thức tra sau

mổ, áp thuốc trong khi mổ Việc sử dụng Mytomicin C trong mổ mộng cho tỷ lệ tái phát 2-11% Tuy nhiên cũng có một số biến chứng: viêm giác mạc chấm, loét giác mạc, glôcôm thứ phát

4 Điều trị mộng tại Việt nam

Do cùng nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa, có bờ biển trải dài dọc theo đất nước với thời gian nắng gần như quanh năm đặc biệt là các tỉnh ven biển

từ miền trung trở vào nên tỷ lệ mộng thịt khá cao Theo kết quả điều tra của Viện Mắt (1996), tỷ lệ bệnh nhân bị mộng chiếm 5,24% trong tổng số dân được khám điều tra, trong đó tập trung nhiều ở những vùng nông thôn, vùng ven biển Theo kết quả điều tra mới nhất trên những người trên 50 tuổi tại tỉnh Hà Nam cho thấy tỷ

lệ mắc mộng thịt một mắt là 19,56%, tỷ lệ mộng thịt hai mắt là 7,99% Nếu xét riêng những người có mộng thịt độ 2 trở lên thì tỷ lệ mắc mộng một mắt là 5,66%; hai mắt là 1,8% [tdt 3] Như vậy, nhu cầu điều trị mộng là rất lớn

Các phương pháp mổ mộng như cắt mộng đơn thuần, cắt mộng vùi… đã được áp dụng rộng rãi trong cả nước Tuy nhiên, các phẫu thuật này có tỷ lệ tái phát rất cao (30-80% tuỳ phương pháp và tác giả) [tdt 3,4] Mộng tái phát thường nặng hơn, gây hậu quả mù loà nhanh hơn mộng nguyên phát và việc mổ mộng tái phát gặp rất nhiều khó khăn Nhiều trường hợp mộng tái phát nặng gây dính mi cầu, hậu quả là bệnh nhân bị nhìn một hình thành hai (song thị) gây cản trở sinh hoạt, đi lại

và thậm chí nguy hiểm tính mạng khi bệnh nhân tham gia giao thông Khi đã tái phát mộng thường phát triển nhanh hơn và dữ dội hơn mộng nguyên phát, càng phẫu thuật lại tỷ lệ tái phát càng cao hơn và quá trình mổ khó khăn hơn Điều này làm nản lòng hầu hết các phẫu thuật viên và gây bi quan cho bệnh nhân do những

hậu quả nặng nề: như gây hạn chế vận nhãn và giảm thị lực, nặng gây song thị và

mù loà Vì vậy, các phẫu thuật viên và bệnh nhân rất ngần ngại khi mổ mộng, thường chờ đến khi mộng “già” (mộng độ III) mới dám mổ Điều đó đã làm ảnh hưởng nhiều đến thị lực cũng như thẩm mỹ của bệnh nhân

Từ năm 1995, bệnh viện Mắt trung ương đã bắt đầu nghiên cứu áp dụng ương pháp mổ cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân Kết quả nghiên cứu bước đầu cho thấy phẫu thuật có kết quả ổn định, tỷ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân có mộng nguyên phát là 98%; ở tất cả các loại mộng (bao gồm cả mộng tái phát) là khoảng 95% [1] Do phẫu thuật đạt kết quả cao nên mặc dù phẫu thuật có khó khăn hơn, cần nhiều trang thiết bị, thời gian mổ dài hơn các kỹ thuật kinh điển nhưng đây vẫn là sự lựa chọn của hầu hết các phẫu thuật viên khi điều trị mộng Việc nghiên cứu áp dụng thành công phẫu thuật mổ mộng mới, có tỷ lệ thành công cao, hạn chế được tái phát mộng tại bệnh viện Mắt trung ương đã mở ra một hướng phát triển mới trong điều trị mộng, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho những người bệnh bị mộng thịt Mặc dù kỹ thuật và kết quả phẫu thuật mổ mộng có ghép kết mạc rìa tự thân đã được báo cáo trong các hội nghị khoa học quốc tế, hội nghị Nhãn khoa toàn quốc và đăng tải ở các tạp chí chuyên ngành, nhưng cho đến nay phẫu thuật chỉ được áp dụng rất lẻ tẻ ở các địa phương khác trong cả nước Do không được đào tạo, chuyển giao kỹ thuật một cách bài bản nên phẫu thuật chưa thực sự phát huy hiệu quả Đôi khi, phẫu thuật đem lại những biến chứng nặng hơn

ph-do phẫu thuật viên không nắm hết được các yếu tố cơ bản về mặt lý thuyết, cũng như những nguyên tắc cơ bản trong quy trình phẫu thuật Trong khi đó việc phổ biến kỹ thuật mới này tới các cơ sở nhãn khoa tỉnh thông qua đào tạo học viên tại bệnh viện Mắt trung ương sẽ rất hạn chế, tốn kém, ít hiệu quả và mất thời gian do

số lượng bác sỹ được đào tạo ít và không đủ bệnh nhân cho việc thực hành Trước tình hình đó, việc chuyển giao kỹ thuật và triển khai phẫu thuật này tại các cơ sở sẽ góp phần giải quyết căn bệnh này một cách triệt để, phát huy hiệu quả của phương pháp phẫu thuật mới, làm giảm tối đa tỷ lệ tái phát, tránh được mù loà do biến

chứng dính mi cầu và thay đổi về căn bản tiên lượng của phẫu thuật Hoạt động này

sẽ góp phần tích cực vào việc nâng cao chất lượng cán bộ y tế ở tuyến tỉnh, tạo điều kiện để bệnh nhân được hưởng những thành tựu của khoa học kỹ thuật ngay ở tại địa phương mình Việc chuyển giao kỹ thuật thành công cũng sẽ góp phần làm giảm tải cho bệnh viện Mắt trung ương

5 Một số đặc điểm của hệ thống chăm sóc mắt các tỉnh phía Bắc:

Hiện tất cả các cơ sở nhãn khoa tuyến tỉnh đã được trang bị dụng cụ mổ vi phẫu, máy hiển vi phẫu thuật Tuy nhiên, cho đến những năm 2003-2004 phẫu thuật cắt mộng, ghép kết mạc rìa tự thân vẫn chưa được áp dụng ở các tỉnh do chưa

có chương trình đào tạo và chuyển giao kỹ thuật Các cơ sở nhãn khoa có 1 đội ngũ các bác sỹ, có đủ trình độ mổ vi phẫu và có thể thực hiện các phẫu thuật như cắt bè,

mổ lấy thể thủy tinh ngoài bao, đặt thể thủy tinh nhân tạo, mổ phaco Do vậy, việc triển khai phẫu thuật tại tỉnh là hoàn toàn có thể thực hiện được Nếu phẫu thuật được thực hiện tại tỉnh, điều này sẽ đem lại lợi ích to lớn cho bệnh nhân cũng như chuyên khoa mắt tại các tỉnh này

Đến nay, các tỉnh đã xây dựng được đội ngũ cán bộ chăm sóc mắt ban đầu tại các xã Các cán bộ y tế xã biết cách khám, chẩn đoán các bệnh mắt thường gặp như đục thể thủy tinh, mộng, quặm và các cấp cứu nhãn khoa Đây là hệ thống chân rết, là cầu nối giữa bệnh nhân và các cơ sở y tế chuyên khoa mắt Nhờ vậy, việc triển khai các chương trình chăm sóc mắt sẽ thuận lợi và đạt hiệu quả cao hơn

III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nội dung nghiên cứu

ƒ Tại BVMTƯ: hoàn thiện quy trình kỹ thuật, chăm sóc hậu phẫu và xử trí các biến chứng

ƒ Các phẫu thuật viên (PTV) có kinh nghiệm của khoa Kết-Giác mạc, BVMTƯ sẽ trực tiếp chuyển giao kỹ thuật mổ cho các học viên ở các tỉnh thông qua các lớp tập huấn được tổ chức tại tỉnh

ƒ Tại lớp tập huấn:

A Nhấn mạnh các điểm cơ bản về lý thuyết có liên quan đến hiểu biết về bề mặt nhãn cầu, sinh lý bệnh học của bệnh mộng mắt, nguyên tắc chung của phẫu thuật mộng mắt và cách chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật

B Chiếu video các ca phẫu thuật để cùng bàn luận

C PTV hướng dẫn mổ biểu diễn 1 ca

D Sau đó, trực tiếp hướng dẫn kỹ thuật mổ theo từng thì phẫu thuật đã thống nhất

E Nếu có biến chứng học viên có thể xử lý dưới sự giám sát của PTV hướng dẫn

F Hướng dẫn học viên biết cách chăm sóc và theo dõi mắt sau mổ

G Những học viên có đủ khả năng tiến hành phẫu thuật cắt mộng có ghép kết mạc rìa tự thân một cách độc lập và xử trí biến chứng sẽ phẫu thuật điều trị mộng cho bệnh nhân theo phương pháp này

ƒ Tại thời điểm kết thúc quá trình tập huấn tại cơ sở y tế tuyến tỉnh tổ chức buổi nghiệm thu giai đoạn chuyển giao công nghệ và kỹ thuật mổ, mỗi học viên thực hiện mổ biểu diễn 1-2 ca

ƒ Sau lớp tập huấn, các học viên đã được đào tạo sẽ tiếp nhận và phẫu thuật mộng mắt theo phương pháp mới và theo dõi kết quả phẫu thuật tại bệnh viện tỉnh

ƒ Theo thời điểm theo dõi 1, 3, 6, 12 tháng, PTV hướng dẫn và học viên tiến hành khám đánh giá kết quả phẫu thuật trên những bệnh nhân đã được phẫu thuật mắt theo phương pháp mới

ƒ Số liệu về bệnh nhân và kết quả theo dõi được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu và xử lý bằng chương trình thống kê y học Epi-Info 2000

ƒ Căn cứ vào danh sách và số điện thoại, bệnh nhân sẽ được mời đến trung tâm y

tế huyện hoặc trạm y tế xã gần nhất để khám lại, đánh giá kết quả mổ (thông qua mạng lưới CSMBĐ tại các xã, huyện) Các BS của BVMTƯ và BS của tỉnh sẽ cùng tham gia khám đánh giá kết quả Kết quả về biến chứng sau mổ, tỷ lệ thành công, các khó khăn trong quá trình theo dõi bệnh nhân sẽ được ghi nhận và phân tích theo từng nhóm bệnh nhân

1 Đối tượng nghiên cứu:

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân có mộng thịt nguyên phát, tái phát từ độ II trở lên Với những bệnh nhân có mộng độ I, nếu có nhu cầu điều trị vì lý do thẩm mỹ thì cũng

có thể được phẫu thuật

- Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật, tham gia nghiên cứu và cam kết có thể đến khám lại theo hẹn để đánh giá kết quả phẫu thuật

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có các viêm nhiễm cấp tính ở mắt như: viêm kết mạc, viêm loét giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm túi lệ

- Bệnh nhân mộng tái phát và có kèm theo dính mi cầu

- Bệnh nhân có mộng và bệnh kết giác mạc có tính chất miễn dịch như dị ứng,

khô mắt

Tiêu chuẩn lựa chọn học viên:

o Là các BS nhãn khoa đã làm chuyên khoa ít nhất 2 năm

o Có kinh nghiệm mổ vi phẫu thuật (mổ thành thạo phẫu thuật mổ lấy thể thủy tinh ngoài bao, đặt thể thủy tinh nhân tạo)

o Có nguyện vọng học kỹ thuật mới và tuân thủ nghiêm túc các quy trình, phác đồ của nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn đơn vị phối hợp:

o Có số lượng bệnh nhân mộng tương đối nhiều đủ cho nghiên cứu

o Đại diện cho 1 vùng địa dư (như vùng miền núi, biển, đồng bằng)

o Lãnh đạo và bác sỹ tại đơn vị đó thực sự nhiệt tình với đề tài nghiên cứu và mong muốn được nhận sự chuyển giao kỹ thuật

2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

2 2

2 1

)1(

d

p p Z

Cỡ mẫu sẽ là: 456 phẫu thuật Dự kiến sẽ khám đánh giá kết quả phẫu thuật cho

500 mắt Với giả định là 20% bệnh nhân sẽ không đến khám lại được, chúng tôi sẽ tiến hành phẫu thuật cho 600 mắt Như vậy dự tính mỗi tỉnh sẽ mổ khoảng 80 mắt

3 Thời gian nghiên cứu: 24 tháng

Từ tháng 8 năm 2005 đến hết tháng 8 năm 2007

4 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu, không đối

chứng

5 Phương tiện nghiên cứu:

- Máy hiển vi phẫu thuật

- Máy hiển vi khám bệnh

• Độ I: đầu mộng quá rìa giác mạc 1mm

• Độ II: đầu mộng chưa tới 1/2 bán kính giác mạc

• Độ III: đầu mộng vượt quá 1/2 bán kính giác mạc

• Độ IV: đầu mộng tới trung tâm giác mạc

7 Kỹ thuật cắt mộng, ghép kết mạc rìa tự thân; chăm sóc sau mổ: Các PTV sẽ

thực hiện các quy trình phẫu thuật được thống nhất áp dụng cho đào tạo trong quá trình tập huấn chuyển giao kỹ thuật (xem mục 7.1)

5) Phẫu tích tổ chức xơ mạch thân mộng:

Cặp tổ chức xơ thân mộng và phẫu tích tách thân mộng rời khỏi thân cơ trực phía dưới Sau đó, tiến hành phẫu tích tổ chức xơ mạch thân mộng dưới kết mạc và bộc

lộ toàn bộ khối xơ mạch

Chú ý tránh làm thủng, rách kết mạc, và cắt bỏ được toàn bộ tổ chức xơ mạch

6) Kẹp, cắt tổ chức xơ thân mộng đến sát cục lệ, đốt cầm máu

7) Đốt cầm máu củng mạc sát rìa

Yêu cầu: đủ cầm máu, không đốt cháy củng mạc để tránh gây hoại tử củng mạc

8) Gọt giác mạc:

- Gọt phần mộng bám vào giác mạc bằng dao tròn

- Gọt bằng diện củng mạc sát rìa: đi dọc theo rìa để lấy củng mạc làm mốc, tránh đi quá sâu gây thủng

Yêu cầu sau gọt: bề mặt diện gọt phải nhẵn, không gồ ghề gây khó biểu mô hoá

9) Lấy kết mạc ghép từ rìa trên với diện tích tương đương với diện cần ghép mà

không gây thiếu kết mạc cùng đồ trên

Cắt dọc thân mộng Cặp cầm máu+ cắt bỏ thân mộng Gọt đầu mộng

10) Khâu mảnh ghép kết mạc bằng chỉ 9-0: 2 mũi ở đầu mảnh ghép sát rìa, 2 mũi

đầu mảnh ghép xa rìa (4 mũi /4 góc); 1 mũi ở giữa bờ xa; 2 mũi bổ xung bờ xa Yêu cầu về kỹ thuật là mảnh ghép áp sát mặt củng mạc; khâu đính vào củng mạc và nối tiếp với kết mạc thân mộng còn lại Phải đảm bảo phần kết mạc vùng rìa sẽ ghép ở phía vùng rìa, phần kết mạc phía cùng đồ sẽ ghép nối với phần kết mạc của thân mộng Đảm bảo chắc chắn để phần biểu mô kết mạc không bị khâu dính vào

bề mặt củng mạc

7.2 Chăm sóc sau mổ:

- Dùng kháng sinh, giảm đau ngày đầu

- Tra kháng sinh và các thuốc tăng cường liền sẹo giác mạc

- Cắt chỉ sau mổ từ 10 đến 14 ngày

8 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:

8.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật:

8.1.1 Tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật

Bảng 1 Tiêu chí đánh giá kết quả

TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ BIÊU HIỆN LÂM SÀNG

Cương tụ mạch Dày, gồ lên Phẳng, hồng

1 KẾT MẠC THÂN MỘNG

Kết mạc viêm, u hạt Phẳng, hồng, áp tốt

2 MẢNH GHÉP KẾT MẠC

Tân mạch Đầu mảnh ghép Trên mảnh ghép

3 TĂNG SINH XƠ MẠCH

Bề mặt nhãn cầu Trong

Xơ hóa Tân mạch

4 GIÁC MẠC

Xơ mạch xâm lấn (I, II, III, IV)

8.1.2 Kết quả phẫu thuật được đánh giá theo 3 mức độ:

- Tốt: giác mạc trong, mảnh ghép phẳng, kết mạc không cương tụ

- Trung bình: giác mạc còn tổ chức xơ, mảnh ghép kết mạc áp tốt, không phẳng

do có dải xơ nhỏ tăng sinh ở bờ mảnh ghép hoặc có các hiện tượng viêm, u hạt trên kết mạc

- Xấu: Giác mạc còn tổ chức xơ, kết mạc thân mộng dày, tăng sinh xơ trên kết mạc và mảnh ghép, tổ chức xơ mạch có thể xâm lấn qua rìa giác mạc

8.2 Đánh giá kỹ năng học viên:

- Tổng số ca mổ tối thiểu học viên cần tiến hành để có thể phẫu thuật độc lập sau đó : 10 ca mổ

- Sử dụng thang điểm sau để đánh giá:

Bảng 2 Thang điểm đánh giá học viên

cần lấy 4.Khâu cố định

mảnh KM Không khâu theo ý muốn Cần người hướng dẫn nhắc bằng lời Làm chủ thao tác PT, đặt kim, khâu

đúng vị trí cần thiết

5.Mức độ tự tin của

PTV

Khó khăn khi thực hiện phẫu thuật, cần người hướng dẫn thực hiện một số thì của phẫu thuật

Thực hiện PT dưới

sự hướng dẫn bằng lời của PTV hướng dẫn

Thực hiện PT cần tham khảo ý kiến của PTV hướng dẫn

Chủ động hoàn toàn

Tổng điểm tối đa: 20 Nếu học viên đạt từ > 15 điểm thì coi như đạt yêu cầu:

- 18 – 20: đạt tốt

- 15 – 17: đạt

- <15: không đạt

Khi giáo viên hướng dẫn nhận thấy học viên có thể mổ độc lập, học viên sẽ

mổ để chấm điểm Một hội đồng sẽ đánh giá khả năng phẫu thuật của học viên Hội đồng này gồm có lãnh đạo đơn vị của học viên, chủ nhiệm đề tài và giáo viên hướng dẫn

IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1 Quy trình phẫu thuật được chuẩn hóa và đơn giản hóa để chuyển giao cho các tỉnh

Trên cơ sở quy trình phẫu thuật đã được triển khai từ năm 1995 tại Bệnh viện Mắt trung ương, nhóm nghiên cứu đã hoàn thiện quy trình, đưa ra các thì phẫu thuật rõ ràng, yêu cầu đầu ra của từng thì phẫu thuật Bảng quy trình kỹ thuật chi tiết đã được trình bày trong phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu (Mục 7.1)

2 Kết quả đào tạo, chuyển giao kỹ thuật mổ

• Tổng số học viên được đào tạo tại tỉnh: 30 học viên

• Số lượng BS được đào tạo thành công/tổng số bs được đào tạo/ tỉnh:

Bảng 3 Phân bố số học viên theo tỉnh và đạt yêu cầu

Tên tỉnh Số HV tham gia Số HV đạt yêu cầu Tỷ lệ %

• Thời gian đào tạo: số buổi/học viên : 3 ngày

• Số ca mổ/học viên/buổi (ngày đào tạo): 2-5 ca mổ

• Trung bình mỗi học viên đã tiến hành 24 phẫu thuật một cách độc lập tại

cơ sở y tế nơi họ làm việc

Các vấn đề liên quan kỹ thuật cá nhân và kinh nghiệm của PTV

Số lượng PTV được tập huấn là 30 bác sỹ trên 7 tỉnh khu vực phía bắc, trung bình một PTV trong đợt tập huấn thực hiện 3 phẫu thuật cắt mộng và ghép kết mạc rìa tự thân dưới sự giám sát của PTV hướng dẫn