Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong điều trị tạo hình bỏng

ác định đặc điểm giải phẫu vùngcấp máu của nhánh da các động mạch chi phối các vạt da Chẩm-Cổ-L-ng, vạt da Cổ-Ngực, vạt da DIEP. 2. ứng dụng các vạt da “siêu mỏng” chẩm cổ l-ng, cổ ngực, vạt da DIEP có nối mạch nuôi d-ỡng bằng kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật tạo hình bỏng. 3. Ph-ơng pháp nghiên cứu : - Nghiên cứu giải phẫu: Thực hiện trên 30 xác -ớp, bộc lộ và bơm thuốc cản quang Barium Sulphat 30% V/W vào trong lòng các động mạch (động mạch chẩm, cổ ngang, mũ vai, vú trong, th-ợng vị d-ới), sau đó bảo quản các xác này ở 15 0C trong 24 giờ để chất cản quang đông vón lại. Bóc tách các vạt da nghiên cứu (vạt chẩm cổ l-ng, cổ ngực, vạt da cơ thẳng bụng) . Chụp XQ các vạt da với liều 46 KVp . Mục đích nhằm nghiên cứu quan sát vùng cấp máu của các mạch máu, sự nối thông giữa các mạch trong khu vực vạt, qua đó xác định đ-ợc vùng cấp máu của các vạt da nghiên cứu. - Nghiên cứu lâm sàng: + ứng dụng các vạt da ‘siêu mỏng’ cuống hẹp chẩm cổ l-ng, cổ ngực nối mạch vi phẫu tại đầu xa để điều trị phẫu thuật tạo hình sẹo kích th-ớc rộng hay co kéo toàn bộ vùng cằm cổ mặt. + ứng dụng vạt da ‘siêu mỏng’ DIEP có nối mạch vi phẫu để điều trị phẫu thuật các tổn th-ơng bỏng sâu độ V vùng đầu mặt, bàn chân. 4. Kết quả nghiên cứu: Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân (32 bệnh nhân sẹo vùng cằm cổ mặt, 8 bệnh nhân có tổn th-ơ

Bộ KHOA HọC Và CÔNG NGHệ Viện bỏng lê hữu trác

Báo cáo tổng kết nhiệm vụ khoa học và công nghệ:

Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vi phẫu

trong điều trị tạo hình bỏng

PGS.TS Nguyễn Gia Tiến

Bản quyền 2008 thuộc Viện bỏng Lê Hữu Trác

Đơn xin sao chép toàn bộ hoặc từng phần tài liệu này phải gửi đến Viện trưởng Viện bỏng Lê Hữu Trác trừ trường hợp sử dụng với mục đích nghiê

cứu

Bộ KHOA HọC Và CÔNG NGHệ Viện bỏng lê hữu trác

Báo cáo tổng kết nhiệm vụ khoa học và công nghệ :

Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong điều trị tạo hình bỏng

PGS.TS Nguyễn Gia Tiến

Hà NộI - NĂM 2008

Bản thảo viết xong tháng 12 năm 2008

Tài liệu này đ−ợc chuẩn bị trên cơ sở kết quả thực hiện Đề tài theo Nghị định th− với Nhật Bản.

Báo cáo tóm tắt kết quả thực hiện nhiệm vụ hợp tác quốc tế về khoa học và công nghệ theo nghị định thư

(Kèm theo Hợp đồng đã ký giữa Viện bỏng Lê Hữu Trác với Bộ khoa học và côngnghệ và Bộ Y tế)

1 Tên nhiệm vụ: "Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong điều trị tạo hình bỏng"

2 Mục tiêu nhiệm vụ:

1 Xác định đặc điểm giải phẫu vùng cấp máu của nhánh da các động mạch chi phối các vạt da Chẩm-Cổ-Lưng, vạt da Cổ-Ngực, vạt da DIEP

2 ứng dụng các vạt da “siêu mỏng” chẩm cổ lưng, cổ ngực, vạt da DIEP có nối mạch nuôi dưỡng bằng kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật tạo hình bỏng

3 Phương pháp nghiên cứu :

- Nghiên cứu giải phẫu : Thực hiện trên 30 xác ướp, bộc lộ và bơm thuốc cản

quang Barium Sulphat 30% V/W vào trong lòng các động mạch (động mạch chẩm, cổ ngang, mũ vai, vú trong, thượng vị dưới), sau đó bảo quản các xác này

ở 15 0C trong 24 giờ để chất cản quang đông vón lại Bóc tách các vạt da nghiên cứu (vạt chẩm cổ lưng, cổ ngực, vạt da cơ thẳng bụng) Chụp XQ các vạt da với liều 46 KVp Mục đích nhằm nghiên cứu quan sát vùng cấp máu của các mạch máu, sự nối thông giữa các mạch trong khu vực vạt, qua đó xác định được vùng cấp máu của các vạt da nghiên cứu

- Nghiên cứu lâm sàng :

+ ứng dụng các vạt da ‘siêu mỏng’ cuống hẹp chẩm cổ lưng, cổ ngực nối mạch vi phẫu tại đầu xa để điều trị phẫu thuật tạo hình sẹo kích thước rộng hay co kéo toàn bộ vùng cằm cổ mặt

+ ứng dụng vạt da ‘siêu mỏng’ DIEP có nối mạch vi phẫu để điều trị phẫu thuật các tổn thương bỏng sâu độ V vùng đầu mặt, bàn chân

4 Kết quả nghiên cứu: Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân (32 bệnh nhân sẹo vùng

cằm cổ mặt, 8 bệnh nhân có tổn thương bỏng sâu) được sử dụng 3 loại vạt da :

*Vạt da chẩm cổ lưng:

- Vựng cấp mỏu rộng nhất của động mạch chẩm là từ đốt cổ 1 đến cổ 4

- Vựng cấp mỏu của động mạch mũ vai từ đốt cổ 7 đến đốt ngực 7

- Hỡnh thành sự nối thụng giữa mạng mạch của động mạch chẩm và động mạch

mũ vai Vạt da chẩm cổ lưng nờn được xỏc định chộo về phớa động mạch mũ vai dựa trờn sự dầy đặc của mạng mạch

- Trên lâm sàng khi sử dụng ở dạng vạt “ siờu mỏng” cú nối mạch hỗ trợ tại đầu

xa mang lại chất liệu tốt nhất cho những khuyết rộng toàn bộ vựng cằm-cổ-mặt với nhiều ưu điểm: vạt mỏng : 3-5 mm, phù hợp da vùng cằm cổ mặt Kớch thước vạt: chiều dài: 35 cm, chiều rộng: 19cm có thể che phủ được những khuyết rộng toàn bộ vùng cằm cổ Là một chất liệu tốt để tái tạo lại toàn bộ 1/2 khuôn mặt Không phải bỏ mỡ thì hai

* Vạt da cổ ngực:

- Vựng cấp mỏu của nhỏnh xuyờn động mạch cổ ngang rộng nhất nằm trong giới hạn từ đốt cổ 4 đến đốt cổ 7

- Nhỏnh xuyờn chớnh của động mạch liờn sườn thường cú đường kớnh trung bỡnh

là 1,2mm và nằm tại vị trớ liờn sườn 2

- Vựng cấp mỏu rộng nhất của nhỏnh xuyờn chớnh của động mạch liờn sườn nằm trong giới hạn từ xương sườn 1 đến xương sườn 5

- Hỡnh thành sự nối thụng giữa mạng mạch của nhỏnh xuyờn động mạch cổ ngang và nhỏnh xuyờn của động mạch liờn sườn 2

- Vạt da khi vượt quỏ liờn sườn 4 nờn nối mạch vi phẫu tại đầu xa của vạt

- Trên lâm sàng khi sử dụng dạng vạt “ siờu mỏng” cú nối mạch hỗ trợ tại đầu xa mang lại chất liệu tốt nhất cho những khuyết rộng toàn bộ vựng cằm: vạt mỏng 3-5 mm, phù hợp với da vùng cằm-cổ-mặt về độ mỏng, mềm mại, đàn hồi và màu sắc Kớch thước vạt: chiều dài: 27,5 cm, chiều rộng: 5,5 cm có thể che phủ được những khuyết da dài chiếm toàn bộ vùng cằm

* Vạt da DIEP:

- Nhỏnh xuyờn thường tập trung xung quanh rốn với số lượng trung bỡnh 5,25 nhỏnh xuyờn trong bỏn kớnh 5cm quanh rốn

- Vựng cấp mỏu cho vạt da rộng nhất nằm trong giới hạn từ L1-L5

- Nhỏnh xuyờn phỏt triền từ vựng I ra vựng III là chủ yếu Do vậy, vạt da nờn thiết kế dựa trờn sự phỏt triển này

- Trên lâm sàng, khi sử dụng ở dạng vạt “mỏng” DIEP có nối mạch vi phẫu là chất liệu tốt để che phủ các tổn thương bỏng sâu khi yêu cầu chất liệu da mỏng

để thay thế như : vùng đầu-cổ-mặt, đầu xa các chi, đồng thời là chất liệu tốt để tái tạo vùng cổ mặt khi cần thiết Vạt mỏng: 3-5 mm, kích thước vạt: chiều dài:

21 cm, chiều rộng: 12 cm, có thể che phủ đựơc những tổn khuyết rộng

5 Tính sáng tạo của đề tài:

- Với phương pháp nghiên cứu giải phẫu hiện đại, tính khoa học và độ chính xác cao - công nghệ chụp Angiography, nghiên cứu đã cho thấy được rõ nét kiến trúc các mạng mạch máu trong da của các vạt da chẩm cổ lưng, cổ ngực và vạt da cơ thẳng bụng, thấy rõ được vùng cấp máu của từng động mạch nghiên cứu cũng như sự nối thông giữa các mạch máu lân cận với nhau, với các mốc giải phẫu nghiên cứu đưa ra là cơ sở khoa học và tin cậy để thiết kế vạt da và ứng dụng các vạt da này trên thực tế với độ an toàn cao Nghiên cứu này khác hẳn với các nghiên cứu giải phẫu cơ bản trước đây ở Việt Nam bởi không chỉ đơn thuần là nghiên cứu mô tả các mạch máu lớn mà đã chỉ ra được cấu trúc mạng mạch dưới

da rõ nét trên phim XQ, đây là cơ sở ứng dụng cho nhiều nghiên cứu tiếp theo về giải phẫu các vạt da khác trên cơ thể

Kết quả nghiên cứu góp phần đóng góp cho chuyên ngành giải phẫu về cấu trúc hệ thống mạch máu phân bố cho các vùng da cổ, ngực, bụng, lưng

- Từ những nghiên cứu cơ bản về giải phẫu, lần đầu tiên nghiên cứu và ứng dụng thành công một chất liệu tạo hình mới đó là vạt da “siêu mỏng”, khác với các vạt

da kinh điền đã và đang ứng dụng trong lĩnh vực phẫu thuật tạo hình tại Việt

Nam Đề tài tập trung ứng dụng với 3 loại vạt ở dạng “siêu mỏng” có nối mạch tại đầu xa của vạt trong phẫu thuật tạo hình điều trị các vùng thẩm mỹ như cằm

cổ mặt, tạo ra những vạt da có kích thước lớn, mỏng, mang lại sự linh hoạt trong ứng dụng lâm sàng

- Sử dụng công nghệ vi phẫu thuật dựa trên sự chuyển giao công nghệ mới của chuyên gia Nhật Bản để áp dụng thành công chất liệu tạo hình mới này trên bệnh nhân bỏng sâu nặng nề và di chứng bỏng, giảm tối đa tác động của di chứng bỏng với bệnh nhân, góp phần trả lại chức năng lao động và hoà nhập cộng đồng của bệnh nhân, giúp cho chuyên ngành phẫu thuật tạo hình có thêm một giải pháp hữu ích trong điều trị bệnh nhân bỏng nói chung và bệnh nhân di chứng và khuyết tật nói riêng

- Nghiên cứu mang lại lợi ích to lớn cho bệnh nhân cả về kinh tế và xã hội như giảm số lần phẫu thuật, giảm ngày nằm điều trị, do đó giảm gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân

6 Mức độ hoàn thành nhiệm vụ theo hợp đồng

Sản phẩm đang ký theo hợp đồng

Tiêuchuẩn

đăng ký

Số lượng

Hội đồng Khoa học chuyên

ngành thông qua

Danh mục bảng

3.4 Vùng cấp máu của các nhánh xuyên chính động mạch liên sườn 56

3.5 Đường kính ngoài của nhánh xuyên 1 động mạch liên sườn 57

3.6 Số lượng nhánh xuyên trong bán kính 5cm quanh rốn 58

3.7 Vùng cấp máu của nhánh xuyên chính vạt da DIEP 58

3.8 Thời gian từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật 60

3.10 Vị trí sẹo liên quan đến lựa chọn phẫu thuật 60

3.11 Các thông số nghiên cứu vạt da “ siêu mỏng” cuống hẹp chẩm

cổ lưng có nối mạch tại đầu xa

61

3.12 Các thông số nghiên cứu vạt da “ siêu mỏng” cuống hẹp cổ

ngực và vạt da “siêu mỏng” DIEP có nối mạch vi phẫu

61

3.16 Các thông số nghiên cứu vạt da DIEP có nối mạch vi phẫu 69

Danh môc c¸c h×nh

1.1 Sơ đồ sự cấp máu tại các lớp khác nhau của da 6

1.3 I Vùng giải phẫu, II Vùng động lực, III Vùng tiềm tµng 11 1.4 OA: Vùng cấp máu của động mạch chẩm xuống

TCA: Vùng cấp máu của động mạch cổ nông DICPA: Vùng cấp máu của nhánh xiên động mạch liên sườn sau

11

1.5 Sơ đồ trình bày sự nối thông tại choke vesels 12 1.6 Hình ảnh quan sát choke vessel dưới kính hiển vi điện tử 14 1.7 Hình ảnh angiogram chụp tại cơ thẳng của chó thí nghiệm 14 1.8 Các kích thước khác nhau của cuống trên vạt dày kinh điển 24

1.10 Sơ đồ mô tả khu vực gianh giới (Borderline area) 27

2.6 Phẫu tớch và bơm thuốc cản quang vào động mạch cổ ngang và

động mạch vỳ trong

40

2.7 Minh hoạ khám tại chỗ tổn thương và thiết kế vạt trước mổ 41

2.9 Mạch máu nơi nhận được phẫu tích và đánh dấu 44

2.10 Khuyết da sau cắt bỏ sẹo co kéo vùng cằm cổ Mạch máu nơi

2.16 Bóc tách vạt da, phẫu tích mạch đi kèm vạt da 49

3.3 Sự nối thụng giữa vựng cấp mỏu của động mạch chẩm và

động mạch mũ vai thụng qua cỏc choke vessels

3.6 Sự nối thông giữa hai vùng cấp máu của động mạch cổ ngang và

nhánh xuyên động mạch liên sườn qua choke vessels

1.1 Lịch sử phát triển của nghiên cứu giải phẫu angiography 4

1.2 Sự cấp máu tại các lớp khác nhau của da 5

1.3.1 Khỏi niệm về vựng giải phẫu 8

1.3.2 Vựng động lực 9

1.4 Choke vessels và sự nối thông giữa hai vùng giải phẫu lân cận 12

1.5 Phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo bỏng vùng cằm cổ mặt 15

1.5.3 Một số vạt da có nối mạch vi phẫu đã và đang được sử dụng trong

phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo vùng cằm-cổ

1.5.3.5 Vạt đựi trước ngoài ( Anterolateral thigh flap) 20

1.6 Phẫu thuật tạo hình điều trị tổn thương bỏng sâu 21

1.7 Vạt cuống hẹp 22

1.9 Vạt “siêu mỏng” trong phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo vùng cằm cổ 291.10 Vạt da “siêu mỏng” nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu (DIEP)

32

2.2.1.1 Nghiờn cứu giải phẫu vạt da chẩm cổ lưng

(Occipito-Cervico-Dorsal)

38

2.2.1.2 Nghiờn cứu giải phẫu vạt da cổ ngực - ( Cervico-Pectoral) 39

2.3 Xö lý sè liÖu 51

3.1.1.1 Vùng cấp máu của động mạch chẩm và động mạch mũ vai 52 3.1.1.2 Sự nối thông giữa hai vùng cấp máu của động mạch chẩm và động mạch mũ vai

54

3.1.2 Kết quả nghiên cứu giải phẫu vạt da cổ ngực 55

3.1.2.1 Vùng cấp máu của động mạch cổ ngang và nhánh xuyên động mạch liên sườn

55

3.1.2.2 Kết quả sự nối thông giữa vùng cấp máu của động mạch cổ ngang

và nhánh xuyên động mạch liên sườn

57

3.1.3 Kết quả nghiên giải phẫu vạt DIEP 58

3.2.1 KÕt qu¶ nghiªn cøu ®iÒu trÞ sÑo vïng c»m- cæ – mÆt 59

3.2.2 KÕt qu¶ nghiªn cøu ®iÒu trÞ tæn th−¬ng báng s©u 68

3.2.2.2.2 §¸nh gi¸ kÕt qu¶ xa 70

4.1.1 Những ưu điểm của kỹ thuật chụp Angiography trong nghiên cứu giải phẫu

74

4.1.2 Các vùng cấp máu trong vạt chẩm cổ lưng 75 4.1.3 Các vùng cấp máu trong vạt cổ ngực 76 4.1.4 Vùng cấp máu của vạt DIEP và nhánh xuyên cấp máu cho vạt da 77

4.2.2 Điều trị tổn thương bỏng sâu bằng vạt “mỏng” DIEP 88

4.2.2.2 Một số đặc điểm về kỹ thuật phẫu tích vạt và mạch máu 89

4.2.2.3 Thời điểm can thiệp phẫu thuật 904.2.2.4 Kết quả tạo hình bằng vạt da DIEP 90

4.3.1 Vạt “siêu mỏng” cuống hẹp CCL có nối mạch vi phẫu 91

4.3.2 Vạt “siêu mỏng” cuống hẹp cổ ngực có nối mạch vi phẫu 91

Xác nhận danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Xác nhận nghiên cứu giảI phẫu tại nhật bản

Xác nhận nghiên cứu giảI phẫu tại việt nam

lời cam đoan

Nhóm nghiên cứu xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong đề tài là trung thực và ch−a từng đ−ợc ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Chủ nhiệm đề tài

PGS.TS Nguyễn gia tiến

Đặt vấn đề

Bỏng là một bệnh lý thường gặp, do nhiều tác nhân gây ra Tổn thương bỏng thường để lại nhiều di chứng nặng nề làm cho người bệnh giảm hoặc mất khả năng sinh hoạt, lao động thậm chí gây tàn phế [7],[64]

Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm từ 10-15% trong tổng số các

di chứng bỏng Do vùng cằm-cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con người, nên tổn thương bỏng vùng này thường gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý người bệnh [4],[6],[12]

Do tính chất đặc thù vùng cằm-cổ, chất liệu thay thế phải đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ mà phải đạt được độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng như hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là chất liệu tạo hình được các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm-cổ [8],[46],[51]

Đến nay, nhiều vạt da lân cận vùng cằm-cổ đã được các tác giả thông báo và sử dụng, ví dụ vạt da cơ ngực lớn, vạt cầu vai, vạt da cơ lưng to Mặc

dù các vạt này đạt được yêu cầu phục hồi chức năng nhưng chưa đạt yêu cầu thẩm mỹ, vì vạt dầy và một số nhược điểm khác nữa như kích thước hạn chế

Hyakusoku.H và cộng sự (1994) đã thành công khi sử dụng một dạng vạt

da mới với tên gọi vạt "siêu mỏng" cuống hẹp, các vạt da này đã góp phần giải quyết được những hạn chế của nhiều phương pháp tạo hình khác và dần dần chứng tỏ được sự ưu việt của nó trong tạo hình vùng cằm-cổ [24]

ở Việt Nam, tại Viện bỏng Lê Hữu Trác, chúng tôi đã bước đầu nghiên cứu ứng dụng dạng vạt da “siêu mỏng” có nối mạch vi phẫu tại đầu xa mang lại một kết quả tốt, với độ an toàn cao, kích thước vạt da đủ rộng, mỏng để che phủ những khuyết rộng vùng cổ- mặt Tuy vậy, việc chỉ định loại vạt da nào cho thích hợp với yêu cầu tổn khuyết đòi hỏi đồng thời đảm bảo được cả yêu

cầu chức năng và thẩm mỹ của vùng cằm-cổ vẫn còn là vấn đề đang được quan tâm nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước

Ngoài việc sử dụng trong điều trị phẫu thuật tạo hình, sử dụng vạt da tự

do che phủ tổn thương bỏng sâu ngày càng được ứng dụng rộng rãi trên thế giới Ngoài tác dụng che phủ làm liền vết thương nó còn góp phần hạn chế di chứng sau bỏng Do bỏng có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể, đặc biệt bỏng điện và bỏng lửa, với những tổn thương sâu lộ xương khớp Có những

vị trí yêu cầu vạt da mỏng như vùng đầu, hoặc yêu cầu độ dày như vùng chịu sự

tỳ đè của cơ thể như gan chân thì sự chọn lựa vạt da có cuống mạch dài, có

đủ độ rộng và linh hoạt khi sử dụng là yêu cầu cần thiết Vạt da với nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu (vạt DIEP) đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước sử dụng với nhiều mục đích khác nhau trong phẫu thuật tạo hình Chúng tôi nhận thấy rằng vạt này có thể được sử dụng với một cách linh hoạt như: có thể cung cấp chất liệu dầy hoặc cung cấp chất liệu mỏng theo yêu cầu của vị trí tổn khuyết trong điều trị bỏng sâu

Để khẳng định sự tin cậy của cỏc này vạt da trong ỏp dụng lõm sàng thỡ nghiờn cứu cơ bản về giải phẫu của nú là hết sức cần thiết Nghiên cứu giải phẫu cơ thể người được tiến hành từ cách đây khoảng 2000 năm Trong nghiên cứu giải phẫu mạch máu, các nhà nghiên cứu thường sử dụng những kỹ thuật kinh điển như phẫu tích trên xác để xỏc định vị trớ và đường đi của mạch mỏu Tuy nhiên, để xác định vùng cấp máu của động mạch chi phối vạt da thì phương pháp phẫu tích này chưa đáp ứng được Ngày nay, trong một số nghiên cứu giải phẫu mạch máu da, các nhà nghiên cứu giải phẫu thường sử dụng kỹ thuật phẫu tích kết hợp với kỹ thuật tiêm các chất cản quang vào mạch máu của xác nghiên cứu, sau đó chụp X quang vạt da, điều đó đã đem lại kết quả thường

rõ ràng và hiệu quả hơn nếu chỉ phẫu tích đơn thuần Kỹ thuật này đóng vai trò rất quan trọng trong nghiên cứu giải phẫu vi mạch máu, nó giúp cho việc xác

định vùng cấp máu của mạch máu nuôi da và mối quan hệ giữa các vùng cấp máu đó, qua đó các vạt da sẽ được thiết kế rộng hơn, an toàn hơn ở Việt Nam,

chúng tôi ch−a thấy tài liệu nào công bố công trình nghiên cứu giải phẫu các vạt da Chẩm-Cổ-L−ng, vạt da Cổ-Ngực, vạt da DIEP khi ứng dụng các vạt da này trên lâm sàng trong điều trị tạo hình bỏng

Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài :

“Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong điều trị tạo hình bỏng”

CHƯƠNG I Tổng quan tài liệu

1.1/ Lịch sử phát triển của nghiên cứu giảI phẫu

angiography

Những kỹ thuật phẫu tích kinh điển vẫn chưa đủ mô tả kiến trúc mạch máu trong da Việc phát minh ra tia X của Roentgen đã mang lại những tiến bộ lớn trong nghiên cứu của các nhà giải phẫu học Nghiên cứu đầu tiên về chụp mạch (Angiography) đã được thực hiện sau khi phát minh của Roentgen được công bố vào năm 1895 [21] Năm 1896, Haschek và Lindenthal [trích từ 79] đã tiêm vào động mạch cánh tay bị cắt cụt với dung dịch có chứa đá vôi để xác

định mạng mạch của chi bị cắt cụt Năm 1923, lần đầu tiên hình ảnh hệ mạch máu ngoại vi đã được công bố bởi Berberich và Hirsch [trích từ 70] khi họ sử dụng bromide tiêm vào mạch máu như là một chất cản quang Sau đó, có rất nhiều các chất cản quang đã được sử dụng trong nghiên cứu giải phẫu mạch máu như đá vôi, thủy ngân, nitrat chì, oxit chì, chì trắng, barium sulphate [26], [79] với mục đích nhằm cải thiện tốt hơn hình ảnh kiến trúc mạch máu trong

da Nhằm tăng cường thêm hiệu quả của kỹ thuật, sự kết hợp giữa chụp mạch

và phẫu tích đã được các nhà giải phẫu học chú ý Sự pha trộn giữa các chất cản quang và dung dịch treo như tinh bột, thạch, gelatin, và latex đã nâng cao hiệu quả của các nghiên cứu giải phẫu mạch máu da do sự đông đặc của nó làm mạch máu nghiên cứu trở nên dai và bền như cao su không bị đứt rách khi phẫu tích và chính sự đông đặc đó làm tăng thêm hiệu quả chi tiết cho kỹ thuật chụp mạch máu cho phép nhìn thấy các mạch máu nhỏ trong mô dưới da và trong mô da [35, 44]

Salmon [68], Trueta và Harrison [79] là những nhà giải phẫu đi tiên phong trong kỹ thuật này Samon đã tiêm vào mạch máu trên xác tươi với dung dịch hỗn hợp oxite chì và tiến hành chụp Xquang, kết quả thật tuyệt vời, không chỉ toàn bộ tuần hoàn mạch máu trong da được quan sát rõ ràng mà cả mạch máu trong cơ cũng được quan sát thấy Trueta và Harrison đã tiêm vào mạch

máu chất cản quang barium sulfate, iodide bạc, và latex Kết quả đem lại là hình ảnh cản quang hệ thống mạch máu nuôi da rất rõ ràng, từ đó thấy rõ sự cấp máu của mạch máu nuôi da và tạo thuận lợi cho kỹ thuật phẫu tích mạch máu[79]

Đến năm 1980, barium sulfate đã được chấp nhận như một chất cản quang hiệu quả trong nghiên cứu giải phẫu Barium sulfate cũng đã được sử dụng trong nghiên cứu tắc mạch, vi tuần hoàn của thần kinh ngoại vi, hạch lympho, xương và não vi tuần hoàn trên da động vật [22,18] Cutting, McCarthy, và Berenstain (1986)[18] thông báo rằng sử dụng chì đỏ chỉ có tác dụng nghiên cứu mạch máu lớn, còn barium sulfate đã mô tả rất chi tiết kiến trúc mạch máu vùng sọ mặt

Năm 1986, Rees và Taylor [65] đã cải tiến kỹ thuật của Salomon bằng cách sử dụng oxite chì kết hợp với gelatin với mục đích tránh cho chất cản quang thấm ra mô bên ngoài và thuận lợi cho phẫu tích Kỹ thuật này cung cấp một hình ảnh cản quang chất lượng cao về độ tương phản và chi tiết của nó Sau

đó cùng với barium sulfate, oxite chì trở thành chất cản quang tiêu chuẩn trong nghiên cứu vi mạch máu của các nhà phẫu thuật viên tạo hình

Ngoài ra, một số các chất sử dụng trong nghiên cứu như latex màu, hỗn hợp mực- gelatin rất thuận lợi cho phẫu tích bởi sau khi đông cứng nó trở nên dai như sợi cao su Tuy nhiên, bởi chúng không có chất cản quang nên rất khó khăn trong việc xác định hành trình chính xác của mạch máu và sự nối thông giữa chúng Chất nhuộm fluorescein cũng đã được tiêm vào trong mạch máu và

nó hiển thị rất rõ ràng khu vực tưới máu dưới đèn cực tím Tuy nhiên, fluorescein không phân biệt rõ ràng các vùng cấp máu của các mạch nuôi da do

sự chồng lên nhau của các vùng cấp máu khi sử dụng kỹ thuật này

1.2/ SỰ CẤP MÁU TẠI CÁC LỚP KHÁC NHAU CỦA VẠT DA

1.2.1 Sự cấp mỏu cho da:

Da được cấp mỏu từ ba nguồn, từ động mạch da trực tiếp của hệ thống mạch mỏu, từ nhỏnh xiờn da cơ và từ hệ thống cõn dưới da Tiểu động mạch

nằm trong hệ thống mô dưới da chia nhánh theo kiểu hình mạng tại phần sâu trên bề mặt của lớp hạ bì ( hình 1.1) Đám rối mạch máu nằm trên bề mặt lớp

hạ bì này gọi là đám rối sâu, nó chia nhánh cung cấp máu cho các thành phần dưới da bao gồm tế bào mỡ, tuyến mồ hôi, và phần sâu hơn của nang lông Từ đây mạng mạch này đi vào lớp trung bì và hình thành mạng lưới tiền mao mạch dày đặc ( còn gọi là đám rối nông) sau đó liên kết với lớp mao mạch và lớp lưới Tại đây nó chia thành những nhánh mạch nhỏ dạng cuộn mạch và đám rối mạch máu trong lớp nhú trung bì Các đám rối có mức độ quan trọng khác nhau tại các khu vực khác nhau của cơ thể Đám rối thượng bì, đám rối nhú và cuộn mao mạch xuyên vuông góc với bề mặt da trừ vùng móng, tại đây

nó chạy song song với bề mặt móng và có thể dễ dàng quan sát mạng mao mạch này qua kính hiển vi

Hình 1.1: Sơ đồ sự cấp máu tại các lớp khác nhau của da

1.2.2/ Sự cung cấp máu cho mô dưới da:

Tổ chức mô dưới da bao gồm mô mỡ, các mô mỡ này được tạo thành từ tiểu thùy mỡ lỏng lẻo và bị chia ra bởi các vách sợi, các vách sợi này tạo sự liên kết lớp trung bì và lớp cân sâu ( Spalteholz - 1893) [72] Vượt qua các mô liên kết này là thần kinh da và các mạch máu Các mô mỡ có hệ thống mạch máu riêng của nó, mỗi tiểu thùy mỡ bao gồm hàng trăm thậm chí hàng nghìn

các tế bào mỡ và hệ thống mạch máu của nó đi qua một cuống duy nhất vào trung tâm của tiểu thùy và hồi lưu bằng tĩnh mạch ngoại vi

Máu cung cấp cho mạng mạch dưới da xuất phát từ dưới lớp cân sâu và xuyên qua lớp mỡ dưới da theo cả hai bình diện dọc và ngang (Hình 1.2) Tại các mô mỡ mỏng dưới da, các tiểu thùy mỡ được cấp máu từ nhánh xiên lên của đám rối dưới da qua các khe mắt lưới rộng Trong khi đó, lớp mỡ dày hơn

và các tiểu thùy ở sâu hơn lại được cung cấp trực tiếp bởi các nhánh xiên Trong lớp mỡ dày, mô mỡ dưới da nhận máu trực tiếp từ hai hướng: lớp nông

ở trên và lớp sâu ở dưới, với vách mô liên kết nằm giữa hai lớp và lớp mô liên kết này có chứa các đám rối mạch máu ( Pearl & Jonhson, 1983)[63] Hai lớp này có quan hệ độc lập với nhau Đó cũng là lý do khi nâng vạt cân mỡ, lớp

mỡ ở sâu được lấy bỏ cùng lớp cân sâu, thì trong khi đó da và lớp mỡ nông được nuôi dưỡng bằng đám rối dưới da Đây là cơ sở để thiết kế vạt “Super thin” ( Hyakusoku et al, 1993)[31]

Nhánh lên từ cấu trúc sâu có thể hành trình theo chiều dọc qua lớp dưới

da đến da, trong trường hợp này phạm vi da được cấp máu sẽ nhỏ Những nhánh này cũng có thể hành trình theo hình chéo, đầu tiên qua bề mặt nông của lớp cân sâu, sau đó qua tổ chức dưới da và chia nhánh cho đám rối mạch máu dưới da, như vậy những nhánh này sẽ cung cấp máu dọc theo hành trình của nó, phạm vi da được cung cấp sẽ lớn hơn Những mạch máu hành trình như vậy được gọi là mạch trục

Hình 1.2: Sơ đồ mạng lưới mạch máu dưới da

1.3/ KHÁI NIỆM VỀ VÙNG CẤP MÁU

1.3.1/ Khái niệm về vùng giải phẫu:

Vùng giải phẫu của mạch máu được dựa trên quan sát về cấu trúc và được phác họa bằng độ rộng nơi mà nhánh của các mạch chia thành những

nhánh nhỏ hơn trước khi nối thông với nhánh mạch của khu vực lân cận Vùng giải phẫu là vùng cơ bản nó đã được Carl Manchot [46] mô tả vào năm 1889

Mô tả của Carl Manchot dựa trên nghiên cứu phẫu tích trên xác và kết quả đã chứng minh được vùng cấp máu cho da của các mạch chính trên cơ thể Mặc

dù ý đinh ban đầu chỉ là so sánh mối quan hệ về sự phân bổ giữa động mạch da

và thần kinh

Năm 1930, dựa trên những thông báo của Manchot, Webster [83] đã xuất bản một sơ đồ về mạch máu trên thân người và giải thích một cách chi tiết

về cuống dạng ống (tube) ngực bụng, sau đó sơ đồ mạch máu của cơ thể người

đã mang tên ông

Về sau này, có rất nhiều những mô tả các mẫu vạt da mới được làm dựa trên nghiên cứu của Manchot Gần đây, một đóng góp rất có ý nghĩa về những hiểu biết của sự cấp máu cho da đã được thông báo bởi một phẫu thuật viên và

là nhà giải phẫu người Pháp-Michel Salmon [68] Các nghiên cứu của Salmon

đã đem lại hiệu quả ưu việt hơn nghiên cứu của Manchot do Salmon đã sử dụng rộng rãi phương pháp chụp Xquang ( Radiography), phương pháp này cho phép chỉ ra được nhiều mạch máu nhỏ hơn mà Manchot chưa làm được Salmon phẫu tích trên 15 xác và làm 150 radiography trên thân người của toàn

bộ 3 xác, 4 chân, tay đứt rời, 6 đầu sau khi tiêm vào trong động mạch dung dich thuốc cản quang và chụp mạch máu Salmon đã chỉ ra được sự nối thông của các mạch máu trong cơ và làm sáng tỏ chi tiết sự cấp máu cho da từ các mạch này

Năm 1981, Nakajima [54] và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên in vivo, ông đã sử dụng kỹ thuật Sellinger và 10 mg prostaglandin E1 pha loãng với dung dịch Nacl 0,9%, sau đó tiêm hỗn dịch này vào mạch qua catheter trong 10 giây Dưới tác dụng gây giãn mạch ngoại vi của PGE1, một vùng cấp máu cho da từ động mạch nghiên cứu đã được chỉ ra Vùng cấp máu này bắt màu rất tốt với fluorescein natri sau khi fluorescein natri được tiêm vào lòng mạch, và quan sát cũng cho thấy các khu vực này không có sự phủ chồng lên nhau giữa các vùng mạch lân cận khác Quan sát trên in vivo cũng cho thấy

vùng cấp máu này phù hợp với vùng giải phẫu sinh lý của mạch máu và khi với áp lực cân bằng, vùng giải phẫu của các mạch máu lân cận đều có ranh

giới với nhau

1.3.2/ Vùng động lực:

McGregor và Morgan ( 1973) [47] nghiên cứu về điểm cân bằng và dòng chảy mạch máu của da đã cho thấy rằng trong một cặp mạch máu lân cận nhau nếu như một mạch máu nuôi da bị tắc thì mạch kia sẽ mở rộng vùng cấp máu của nó vào vùng mạch tắc lân cận đó, do sự giảm áp lực trong lòng mạch máu lân cận này

Sử dụng kỹ thuật tiêm fluorescein đã chứng minh được tại động mạch ngực trong và động mạch cùng ngực tiếp giáp nhau ở thành ngực trước và bắt chéo qua đường giữa, mà thông thường thì gần như không có khi cơ thể trong trạng thái nghỉ ngơi Nghiên cứu này đã chỉ ra một cách rõ ràng rằng vùng cấp máu cho da từ nhánh xiên của động mạch ngực trong có thể vượt qua cân đòn ngực đến rãnh delta ngực nếu như phẫu thuật lấy bỏ đi động mạch cùng ngực

là động mạch cấp máu chính cho khu vực này Điều này đã giải thích tại sao chúng ta có thể nâng vạt delta ngực mở rộng hơn mà không cần quá trình delay ( Vạt trong tình trạng thiếu máu tạm thời)

Như vậy, khái niệm vùng động lực là vùng giao thoa giữa hai vùng cấp

máu lân cận nhau, khi tiến hành nâng vạt da, bóc tách tại khu vực này sẽ dẫn đến sự thay đổi áp lực trong lòng mạch và sự cân bằng động lực sẽ tạo ra sự

hiệu chỉnh áp suất dòng chảy mạch máu, và thay đổi kích thước khu vực được tưới máu

Do vậy, vùng động lực có sự khác nhau một cách cơ bản với vùng giải phẫu Một số lượng lớn nghiên cứu về vùng động lực đã được thực hiện trên

động vật như trên lợn (Milton, 1969)[49], trên thỏ (Smith, 1973) cũng như trong lâm sàng Trên nghiên cứu trên xác tươi, các tác giả cũng chứng minh rằng nếu tiêm chất màu hoặc chất cản quang chụp mạch vào mạch máu da cụ thể nào đó các chất này sẽ đạt tới vùng động lực bởi vì trên xác tươi đã thiếu đi

áp lực trong lòng mạch tại điểm tiếp giáp của các nhánh mạch máu trong vùng giải phẫu lân cận giữa chúng với nhau Trong trường hợp này, kích thước của vạt được chỉ ra bởi vùng ngấm chất màu, điều này dường như đã chỉ ra kích thước giới hạn của vạt trong lâm sàng

Khái niệm về vạt trục dựa trên nhánh động mạch nuôi da trực tiếp và tĩnh mạch đi kèm đã mang đến sự thay đổi lớn trong trong phẫu thuật tạo hình Dựa trên khái niệm về vùng đông lực, một vạt trục bao gồm một mạch chính sẽ

mở rộng về kích thước của nó khi nó được thiết kế bao gồm một hoặc nhiều vùng giải phẫu lân cận Những yếu tố nào ảnh hưởng đến sự nối thông giữa các vùng này vẫn chưa được biết một cách rõ ràng, nhưng chắc chắn có sự liên lạc hoặc nối thông của các mạch máu tại các vùng này

1.3.3/ Vùng tiềm tàng:

Được hiểu như một vùng cạnh vùng động lực và được cấp máu bởi động mạch khác và nó liên hệ với vùng giải phẫu thông qua vùng động lực này Điều này đã được chỉ ra một cách cụ thể trên vạt delta ngực, vùng giải phẫu

của nhánh xiên thứ 2 và thứ 3 của động mạch ngực trong có thể mở rộng về

vùng động lực của vạt Delta ngực( là khu vực cấp máu của động mạch cùng

ngực) Nhưng để mở rộng kích thước vạt da, nói một cách khác, để dòng máu

từ vùng giải phẫu qua vùng động lực đến được vùng tiềm tàng thì cần có quá

trình delay vạt da hoặc vạt da cần được nối mạch tại đầu xa ( Super charge) delay là phương pháp gây thiếu máu tạm thời cho vạt da, khi ta tiến hành rạch

da/cân tại đầu ngoại vi và bóc tách hoặc thắt nhánh xiên chính, trong đó cuống vạt delay vẫn gắn liền với cuống cấp máu của nó Thực chất của phưong pháp này tạo ra sự thiếu máu tạm thời tại đầu xa của vạt dẫn đến những biến đổi sinh

lý, sinh hóa tại chỗ làm giãn mạch để tăng cường sự nối thông giữa vùng tiềm tàng và động lực

Hình 1.3: I Vùng giải phẫu, II Vùng động lực, III Vùng tiềm tµng

Hình 1.4: OA: Vùng cấp máu của động mạch chẩm xuống

TCA: Vùng cấp máu của động mạch cổ nông

DICPA: Vùng cấp máu của nhánh xiên động mạch liên

1.4/ CHOKE VESSELS VÀ SỰ NỐI THÔNG GIỮA HAI VÙNG GIẢI PHẪU LÂN CẬN

Sự liên kết giữa hai động mạch da lân cận qua sự nối thông tin cậy thông qua cái gọi là “choke vessel” Choke vessel là chỗ tiếp giáp nhau tại đường ranh giới giữa hai vùng mạch máu lân cận Các “choke” này đóng vai trò rất quan trọng cho sự sống của vạt, nó coi như một cái điện trở ( Resistors) trên đường đi của dòng điện Chúng tạo ra sự ngăn trở đầu tiên của dòng máu giữa cuống và đầu xa của vạt Khi vạt da bị gây tình trạng thiếu máu tạm thời (Delay) bằng việc phân chia các nhánh nuôi da dọc theo hành trình mạch máu thì các “choke vesels” bị dãn rộng ra về đường kính tạo ra sự nối thông tin cậy giữa hai động mạch lân cận, và nó sẽ thúc đẩy tuần hoàn tại đầu xa của vạt Sự giãn mạch tại các “choke vessels” xuất hiện do tác động của hệ giao cảm, hiệu quả lớn nhất của nó xuất hiện 48-72h sau phẫu thuật Hoạt động này là do kết quả của sự phì đại và tăng sản của thành mạch máu

Hình 1.5: Sơ đồ trình bày sự nối thông tại choke vesels

A: Sự nối thông thông thường

B: Sự nối thông sau khi delay

Năm 1994, để mô tả rõ sự tồn tại của “choke vesels”, Taylor [76] và cộng sự đã gây thiếu máu tạm thời “Delay” thấy có sự giãn rộng của các mạch máu trong vạt nhưng không có sự phát triển thêm vào của các mạch máu mới Hiệu quả giải phẫu xuất hiện tối đa tại nơi mạch máu có đường kính nhỏ nhất, tại các choke vessels đã tạo ra sự nối thông giữa các vùng mạch máu lân cận nhau Để chứng minh cho kết luận này, Taylor đã gây thiếu máu tạm thời trên vạt da hoặc cơ của 200 thỏ và 17 chó và bằng các kỹ thuật hiện đại như đánh giá tuần hoàn qua vạt bằng tiêm chất màu phóng xạ fluorescein, chụp mạch, quan sát sự thay đổi tại choke qua kính hiển vi điện tử, và sinh hoá mô miễn dịch Quá trình này được tóm tắt như sau:

- Pha 1: Đầu tiên có sự co mạch của tất cả mạch máu trên vạt, quá trình này tiếp diễn trong khoảng 3 giờ Tiếp theo là sự giãn mạch một cách từ từ trong khoảng 24h Chất màu Fluorescein được tiêm vào tuần hoàn chung cho thấy có sự tắc nghẽn tuần hoàn vạt da tại các choke vessel Xét nghiệm mô học cũng cho thấy sự thay đổi nhẹ của các tế bào tại thành mạch máu

- Pha 2: Từ 24-72h sau, đặc biệt trong thời gian 48-72h có sự tăng rất nhanh của đường kính của động mạch và biểu hiện của nó chủ yếu tại các choke vessel Trong khoảng thời gian này có khe nhỏ lốm đốm tại lớp nội mạc của các choke vessel, thành mạch máu mỏng hơn và lòng mạch dãn rộng hơn

Có sự tăng sinh mạnh tại tất cả các lớp của thành mạch Tế bào cơ trơn trở nên dài ra và tăng sinh tổng hợp Khi tiêm Fluorescein cho thấy chất màu này đã đạt tới đỉnh vạt tại thời điểm 72h

- Pha 3: Từ 72h đến 7 ngày sau, mạch giãn từ từ hơn, kèm theo là sự dày lên của thành mạch, đặc biệt lớp áo giữa

- Pha 4: Sau 7 ngày, sự giãn rộng tại các choke vessel không đổi và giữ

ở mức này vĩnh viễn sau một năm

Taylor cũng kết luận rằng, sự giãn mạch tại các “choke vessel” trong khoảng thời gian thiếu máu tạm thời và vĩnh viễn, quá trình này đi kèm với sự tăng sinh và phì đại của các tế bào tại tất cả các lớp thành mạch của “choke vessel”

và kết quả là tăng đường kính của mạch máu

Hình 1.6: Hình ảnh quan sát choke vessel dưới kính hiển vi điện tử

a Nhóm chứng b Tại thời điểm 72h c Tại thời điểm 1 tuần

Hình 1.7: Hình ảnh angiogram chụp tại cơ thẳng của chó thí nghiệm

Nhóm Deley: Có sự nối thông rõ ràng 7 ngày sau phẫu thuật Nhóm chứng: Không xuất hiện sự nối thông

Từ những hiểu biết về “choke vessel”, Taylor [75,76] chỉ ra rằng vạt da trên thân người có sự nối thông giữa các vùng mạch lân cận nhau Do vậy, kích thước của vạt da phụ thuộc vào những yếu tố sau:

- Đường kớnh và độ dài của mạch cung cấp mỏu cho vạt da trong cuống của nú

- Đường kớnh và cầu nối giữa cỏc động mạch và tiểu động mạch lõn cận nhau

- Đường kớnh và độ dài cỏc choke vessel

- Đảm bảo đủ hồi lưu tĩnh mạch

1 5 PHẪU THUẬT TẠO HìNH điều trị sẹo VùNG cằm- CỔ-mặt 1.5.1 Về chỉ định:

Các tác giả đều thống nhất phân chia thành 3 nhóm:

- Phẫu thuật không thể trì ho∙n: chỉ định cho những trường hợp sẹo co kéo ở

mức độ nặng nề, liên quan đến những vùng quan trọng (mi mắt, miệng, mũi ) gây lệch vẹo cột sống, kéo lệch vẹo khí phế quản làm ảnh hưởng trực tiếp đến

sự sống của người bệnh

- Phẫu thuật trì ho∙n: chỉ định sẹo co kéo ở mức độ vừa phải, không liên quan

đến các bộ phận quan trọng nói trên

- Phẫu thuật cần cân nhắc: chỉ định đối với những trường hợp vấn đề thẩm

mỹ được đặt lên hàng đầu, hoàn toàn không có ảnh hưởng về chức năng vận

động [85],[86] [89]

1.5.2 Các phương pháp phẫu thuật:

+ Cắt - khâu trực tiếp: Chỉ áp dụng đối với những sẹo nhỏ mà không có

sự thiếu hụt về chiều cao cằm-cổ, da xung quanh sẹo có thể xê dịch dễ dàng mà không làm biến dạng hay lệch lạc các cấu trúc giải phẫu xung quanh [2],[6],[88],[89]

+ Ghép da tự do: Được áp dụng rộng rãi vào đầu thế kỷ XIX cho các

loại di chứng bỏng (Boronio.G (1804), Bunger (1823), Hoffacker (1828) ) [1], [3], [91] Tuỳ vào độ dày của mảnh ghép các tác giả chia thành hai loại: ghép

da mỏng và ghép da dày toàn bộ

- Ghép da mỏng: Được Brown đề xuất vào năm 1929 nhưng phải đến

năm 1939 việc ghép da tự do mới được áp dụng vào vùng cổ [trích dẫn từ 88]

Ưu điểm: da ghép dễ sống, che phủ được những tổn khuyết rộng, nơi cho

da không cần phải chăm sóc gì đặc biệt

Nhược điểm: Mảnh ghép kém thẩm mỹ, màu sắc không phù hợp, da ghép bị co rút, chịu đựng chấn thương kém, dễ bị loét sau va chạm mạnh

- Ghép da dầy toàn bộ (Wolfe-Krause): Mặc dù đã được mô tả và ứng

dụng từ rất sớm vào những năm 1875-1893 nhưng phải sau khoảng một thế kỷ, nhờ các công trình nghiên cứu của Peacok (1984), Levignac (1991), phương pháp ghép da dày toàn bộ mới thực sự có chỗ đứng trong phẫu thuật tạo hình vùng cổ [1], [6], [9],[34]

Ưu điểm: cung cấp được một diện da che phủ lớn Màu sắc mảnh ghép tương đối phù hợp, chịu được chấn thương tốt hơn ghép da mỏng

Nhược điểm: độ bám dính của mảnh ghép tương đối kém vì vậy yêu cầu nền ghép phải ở tình trạng tốt nhất Vẫn có sự thay đổi về màu sắc da ghép và

co hẹp thứ phát sau phẫu thuật

Năm 2000, qua nghiên cứu 107 bệnh nhân được ghép da dầy toàn bộ vùng cổ mặt, Đỗ Văn Dũng đã nhận xét nên ghép da dầy toàn bộ cho những tổn khuyết mới, sau cắt bỏ sẹo nông và những vùng có nhiều mạch máu [1]

+ Vạt da tại chỗ:

- Vạt da ngẫu nhiên: Thường được áp dụng trong phẫu thuật tạo hình

vùng cằm-cổ Vạt da được lấy từ vùng da lân cận quanh tổn thương để che phủ khuyết sau cắt bỏ sẹo [2],[7],[12]

Vạt da được nuôi dưỡng chủ yếu bằng các nhánh xiên của lớp bì, chính vì vậy phải tính tỉ lệ chiều dài trên chiều rộng của vạt da cùng với góc xoay của vạt da cho phù hợp [2],[88]

ở Việt Nam, tại một số trung tâm phẫu thuật tạo hình lớn như Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Viện Bỏng Quốc Gia, Trung tâm PTTH – Hà Nội, Viện răng hàm mặt Thành phố Hồ Chí Minh, , nhiều kỹ thuật kinh điển trên

đã được sử dụng thường xuyên như ghép da rời tự do, cắt khâu thu tại chỗ hay

sử dụng các vạt tổ chức tại chỗ [4],[8]

- Vạt da cân, da cơ có cuống mạch nuôi hằng định: Nuôi dưỡng cho

toàn bộ tổ chức vạt do một bó mạch chi phối, chính vì vậy kích thước của các lọai vạt da này không phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài trên chiều rộng Diện tích vạt phụ thuộc vào vùng cấp máu của bó mạch đó cho vạt [24],[25], [59] ,[64], vì vậy các vạt da này vẫn hạn chế về diện tích, với những khuyết thiếu rộng sẽ

bị hạn chế khi sử dụng, hơn nữa nếu là vạt da cơ sẽ dầy cộm nên khó đạt yêu cầu thẩm mỹ Một số vạt hay được sử dụng như: Vạt da cân thượng đòn, vạt da

cơ thang, vạt da cơ ngực lớn, vạt da cơ lưng to, vạt da cơ ức đũn chũm, vạt da

cơ bỏm da cổ, vạt da cổ nụng [27],[28], [50],[53], [60] ,[73], [84]

+ Gión tổ chức: Cung cấp được một lượng da cú cựng bản chất, màu sắc

và cảm giỏc ở vựng da lành lõn cận cho vựng cần cắt bỏ sẹo Đõy cũng là một phương phỏp điều trị cú hiệu quả được nhiều tỏc giả trờn thế giới dựng trong phẫu thuật tạo hỡnh vựng cổ mặt Phương phỏp này cú nhược điểm lớn nhất là thời gian điều trị kộo dài, kinh phớ điều trị cao, hay gặp biến chứng nhiễm khuẩn là nguyờn nhõn dẫn đến thất bại trong điều trị, vị trớ đặt tỳi khụng phải

vị trớ nào cũng cú hiệu quả, người bệnh phải trải qua hai lần phẫu thuật [85], [86], [87]

1.5.3 Một số vạt da có nối mạch vi phẫu được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo vùng cằm-cổ:

Bao gồm tất cả cỏc vạt da cú trục mạch (vạt da, vạt da cõn, vạt da cơ)

được cắt rời khỏi nơi cho và chuyển tới phần khỏc của cơ thể , việc tỏi lập tuần hoàn của vạt da được thực hiện nhờ kỹ thuật vi phẫu [15], [40], [41], [45] Một

số vạt da tự do được dựng trong phẫu thuật tạo hỡnh điều trị sẹo vựng cằm-cổ như: vạt da cẳng tay quay, vạt da bẹn, vạt da cận bả vai, vạt da đựi trước ngoài, vạt da cơ lưng to [32],[34],[50],[60], [73], [78]

Ưu điểm: Cung cấp được một diện tớch da che phủ tương đối rộng, cú chất lượng tốt cả về màu sắc lẫn cấu trỳc của da

Nhược điểm: Đối với những tổn khuyết rộng hết toàn bộ cằm cổ thỡ cỏc vạt nờu trờn hầu như khú đỏp ứng Với những vạt da cơ hạn chế về thẩm mỹ do

vạt quỏ dầy, bệnh nhõn phải trải qua nhiều lần phẫu thuật tiếp theo mới đạt kết quả

1.5.3.1 Vạt da cẳng tay quay (Radial forearm free flap):

Đõy là vạt da tự do được Yang Guofan và cộng sự mụ tả đầu tiờn vào năm

1981 tại Trung Quốc Cũng trong năm 1981, Stock thụng bỏo việc sử dụng vạt

da mạch mỏu thần kinh cẳng tay quay Trong thụng bỏo của mỡnh, Yang Guofan đưa ra 60 trường hợp ỏp dụng vạt da này để tỏi tạo khoang miệng, ngún tay cỏi và dương vật, sau đú một số tỏc giả khỏc cũng thụng bỏo việc ỏp dụng vạt da này trong tỏi tạo sẹo co kộo cằm cổ với khuyết thiếu mức độ trung bỡnh do lợi thế của vạt da là tương đối mỏng

Vạt da tự do cẳng tay quay dựa trờn sự cấp mỏu của động mạch quay Động mach quay cho ra một loạt cỏc nhỏnh xuyên dọc theo vỏch cõn giữa cơ cỏnh tay quay và cơ gấp cổ tay quay Những nhỏnh này toả ra như hỡnh nan quạt tại lớp cõn sõu hỡnh thành một đỏm rối từ đú cung cấp mỏu cho da Tĩnh mạch đi kốm động mạch thường nhỏ nhưng cũng cú thể dẫn lưu mỏu cho vạt Thụng thường đường kớnh động mạch là 2.5mm, tĩnh mạch đi kốm 1.3mm Do vậy, trong phẫu thuật điều trị sẹo cằm cổ, mạch mỏu vùng nhận là động tĩnh mạch mặt sẽ phự hợp Kớch thước vạt cú thể đạt được 20x10cm

do khỏc vào thập niờn 80, việc sử dụng vạt da bẹn giảm xuống do vạt da cú nhiều sự bất thường về giải phẫu mạch mỏu, cũng như cuống mạch ngắn, tỷ lệ biến chứng cao hơn cỏc vạt da khỏc (Cú tỏc giả thụng bỏo lớn hơn 20%) Ngày nay, với sự phỏt triển của kỹ thuật vi phẫu, với cỏc phẫu thuật viờn có kinh

nghiệm thì vạt da này vẫn được lựa chọn do ưu điểm nổi bật của nú là vạt da mỏng, cú kớch thước tương đối phự hợp trong việc tỏi tạo cỏc vựng đũi hỏi tính thẩm mỹ cao Vị trớ cho vạt da cú thể đúng kớn kỳ đầu, bảo đảm tớnh thẩm mỹ Động mạch mũ chậu nụng (SCIA- Superficial Circumflex Iliac Artery) tỏch

ra từ động mạch đựi, trong đú cú 50% cỏc trường hợp cú thõn chung với động mạch thượng vị dưới nụng (Superficial Inferior Epigastric Artery) Gốc của mach mỏu tương đương với điểm dưới 3cm từ điểm dưới cung đựi Đường kớnh mạch mỏu đo được 1,3-2mm Tĩnh mạch dẫn lưu cho vạt da thường sử dụng tĩnh mạch nụng với 3mm đường kớnh, tĩnh mạch đi kèm động mạch ớt được sử dụng do đường kớnh quỏ nhỏ Kớch thước tối đa của vạt da đạt được 27x17cm

1.5.3.3 Vạt vai ngang( Horrizontal scapular flap):

Vạt da này dựa trờn nhỏnh da của động mạch mũ vai ( Cirrcumflex scapular

artery) đó được mụ tả bỏi Dos Santos năm 1980, tiếp theo Giilber nghiên cứu với 70 xỏc phẫu tớch và ỏp dụng lõm sàng Những thụng bỏo đầu tiờn về vạt da này đều nhấn mạnh kớch thước theo chiều ngang của vạt da khụng nờn vượt quỏ đường giữa cột sống, nhưng những kinh nghiệm trờn lõm sàng của tác giả

đó cho thấy vạt da cú thể vượt qua đường giữa mà vẫn sống an toàn do bởi sự nối thụng với nhỏnh ngang bờn đối diện Do vậy, vạt da cú thể nõng lờn với kích thước tương đối lớn phự hợp trong che phủ những tổn khuyết lớn như trong tạo hình cằm cổ

Động mạch mũ vai tỏch ra từ động mạch vai dưới, đụi khi tỏch ra trực tiếp từ động mạch nỏch Động mạch mũ vai nằm trong khoảng trống tam giỏc sau tạo bởi cơ trũn bộ ở trờn, cơ trũn lớn ở dưới và đầu dài cơ tam đầu ở phớa ngoài và

nú chia nhỏnh cấp mỏu cho cơ này và nhỏnh da Động mạch cú đường kớnh 3mm cú hai tĩnh mạch đi kốm Nhỏnh da thụng thường chia làm hai nhỏnh, nhỏnh ngang chạy vượt ra ngoài song song với gai vai, và nhỏnh dọc chạy theo cạnh ngoài của xương bả vai Vạt da được búc tỏch tương đối dễ dàng, cuống

2-mạch cú thể đạt được độ dài 3-6cm Kớch thước tối đa của vạt da cú thể đạt được 40x12cm

1.5.3.4 Vạt cận bả ( Parascapular flap):

Vạt da cõn tự do cận bả ( Parascapular fasciocutaneous free flap) do Nassif và

cộng sự mụ tả và đặt tờn sau khi phẫu tớch 20 xỏc và chứng minh sự hằng định của nhỏnh cận bả (nhỏnh dọc) của động mạch mũ vai Mạch có khẩu kính tương đối lớn, cuống mạch dài, độ dày của vạt trung bỡnh, vị trớ cho vạt da cú khả năng khõu kớn kỳ đầu khi chiều ngang của vạt da nhỏ hơn 15cm

Tương tự như đó mụ tả trong phần trờn, nhỏnh cận bả chạy dọc theo bờ ngoài xương bả vai và cấp mỏu dọc theo hành trỡnh của nú Vạt da được thiết kế theo chiều dọc theo bờ ngoài xương bả vai Cuống mạch cũng được phẫu tích tương

tự như vạt vai ngang

1.5.3.5 Vạt da đựi trước ngoài ( Anterolateral thigh flap):

Trong điều trớ sẹo co kộo cằm cổ vạt da đựi trước ngoài được sử dụng tương

đối rộng rói Vạt da được cung cấp bởi hệ thống động mạch mũ đựi ngoài do Song và cộng sự thụng bỏo năm 1984 Koshima và cộng sự (1993) ỏp dụng thành cụng vạt da này trờn lõm sàng Vạt da cú thể được bóc tách tương đối dễ,

có độ tin cậy nếu như nắm được giải phẫu khác nhau của nhỏnh xuyên da từ động mạch này Vạt da phự hợp để tỏi tạo sẹo co kộo cằm cổ do độ mỏng, mền mại Vị trớ cho vạt da cú thể khâu đúng trực tiếp

Vạt da đựi trước ngoài được cung cấp bởi nhỏnh xuống của động mạch mũ đựi ngoài Trục của mạch mỏu nằm trong vỏch liờn cơ của cơ rộng ngoài và cơ thẳng đựi, nhỏnh xuống của động mạch này cho ra 1-3 nhỏnh xiờn da nằm trong vỏch liờn cơ ( 20% số trường hợp) 80% cỏc trường hợp trờn lõm sàng nhỏnh xuyên nuụi da xuất phỏt từ cơ thẳng đựi hoặc cơ rộng ngoài, khi đú quỏ trình nõng vạt da trở nờn khú khăn hơn nhiều Cuống mạch của vạt da cú thể đạt được 7-8cm, đường kớnh của mạch mỏu 1-2mm Tĩnh mạch đi kốm theo

động mạch đủ lớn bảo đảm quỏ trinh dẫn lưu cho vạt Kớch thước vạt da cú thể

đạt được 30x15cm

1.6 PHẪU THUẬT TẠO HèNH ĐIỀU TRỊ tổn thương BỎNG sâu 1.6.1 Về chỉ định:

Các tổn thương bỏng sâu với đường kính >5cm đều phải can thiệp bằng

phẫu thuật và lúc này là các phẫu thuật không thể trì hoãn

1.6.2 Các phương pháp phẫu thuật:

Tổn thương bỏng tại chỗ là nguồn gốc mọi diễn biến toàn thân của bệnh bỏng Điều trị tại chỗ tổn thương bỏng cần phải loại bỏ sớm mô hoại tử bỏng và che phủ sớm tổn khuyết da, phầm mềm

Các phẫu thuật như rạch hoại tử , cắt bỏ hoại tử bỏng ngày nay được tiến hành rất sớm sau khi bị bỏng khi điều kiện toàn thân cho phép giúp giảm nhiễm độc, nhiễm khuẩn vết thương bỏng, giảm mất máu trong và sau mổ Và các phẫu thuật che phủ tổn thương bỏng sâu chỉ được thực hiện sau các bước

- Ghép da mỏng: Hay được áp dụng để che phủ tổn thương bỏng sâu

Mảnh ghép chiều dầy từ 0,15-0,25 mm

Ưu điểm: da ghép dễ sống, che phủ được những tổn khuyết rộng, nơi cho

da không cần phải chăm sóc gì đặc biệt, khỏi nhanh, ít di chứng

Nhược điểm: Mảnh ghép kém thẩm mỹ, màu sắc không phù hợp, da ghép bị co rút, chịu đựng chấn thương kém, dễ bị loét sau va chạm mạnh [6], [9]