3. Kết quả phẫu thuật tại cỏc tỉnh
3.4.Kết quả phẫu thuật theo thời điểm theo dừi
Bảng 12. Sự phõn bố kết quả phẫu thuật theo thời điểm theo dừi
1 thỏng 3 thỏng 6 thỏng
Tốt 695 95,7% 694 95,6% 693 95,4%
Trung bỡnh 29 4,0% 27 3,7% 26 3,6%
Xấu 2 0,3% 5 0,7% 7 1,0%
Tổng số 726 100% 726 100% 726 100%
Bảng 13. Sự phõn bố kết quả phẫu thuật theo thời điểm theo dừi với mộng độ I, II
1 thỏng 3 thỏng 6 thỏng
Tốt 377 95,9% 380 95,4% 373 95%
Trung bỡnh 16 4,1% 13 3,4% 14 3,5%
Xấu 0 0% 5 1,3% 6 1,5%
Tổng số 393 100% 398 100% 393 100%
Bảng 14. Sự phõn bố kết quả PT theo thời điểm theo dừi với mộng độ III, IV
1 thỏng 3 thỏng 6 thỏng
Tốt 318 95,5% 314 95,7% 320 96,1%
Trung bỡnh 13 3,9% 14 4,3% 12 3,6%
Xấu 2 0,6% 0 0% 1 0,3%
Tổng số 333 100% 328 100% 333 100%
3.5.Kết quả về tỡnh trạng giỏc mạc sau phẫu thuật:
Tỡnh trạng xơ giỏc mạc ở những thời điểm theo dừi 1, 3, 6 thỏng khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ và khụng cú liờn quan đến độ mộng mắt trước phẫu thuật p> 0,05.
3.6. Kết quả phẫu thuật theo từng tỉnh ở thời điểm 6 thỏng: Bảng 15. Sự phõn bố kết quả phẫu thuật theo tỉnh
Tỉnh/Kết quả Tốt Trung bỡnh Xấu Tổng số Hà Tõy 103 99,0% 1 1,0% 0 0% 104 100% Hà Nam 109 97,3% 2 1,8% 1 0,9% 112 100% Hải Phũng 101 98,0% 1 1,0% 1 1,0% 103 100% Thỏi Nguyờn 99 98,0% 2 2,0% 0 0% 101 100% Thỏi Bỡnh 101 97,1% 1 1,0% 2 1,9% 104 100% Vĩnh Phỳc 95 95,0% 3 3,0% 2 2,0% 100 100% Ninh Bỡnh 85 83,3% 16 15,7% 1 1,0% 102 100% Tổng 693 95,4% 26 3,6% 7 1,0% 726 100%
3.7. Biến chứng trong và sau phẫu thuật: 3.7.1. Biến chứng trong phẫu thuật
Bảng 16. Biến chứng trong phẫu thuật
N. Bỡnh T.Nguyờn T. Bỡnh Hà nam V.phỳc H.phũng H.tõy Tổng số
XHKM 44 57,1% 8 10,4% 16 20,8% 7 9,1% 0 0% 1 1,3% 1 1,3% 77 100% Rỏch KM 15 71,4% 0 0% 0 0% 3 14,3% 0 0% 2 9,5% 1 4,8% 21 100% KM dày 18 60,0% 0 0% 1 3,3% 3 10,0% 0 0% 3 10,0% 5 16,7% 30 100% Rỏch mảnh ghộp 1 33,3% 0 0% 0 0% 1 33,3 0 0% 1 33,3% 0 0% 3 100% Thiếu KM ghộp 8 72,7% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 3 27,3% 0 0% 11 100%
3.7.2. Biến chứng sau phẫu thuật trong thời gian 2 tuần sau mổ:
Khụng ghi nhận được trường hợp biến chứng nào, kể cả chảy mỏu, nhiễm khuẩn. 3.7.3. Biến chứng trong quỏ trỡnh theo dừi 6 thỏng: Khụng cú trường hợp nào (Viờm, kớch thớch kộo dài trờn bề mặt nhón cầu, u hạt kết mạc)
V. BÀN LUẬN
Phẫu thuật là phương phỏp duy nhất để điều trị mộng thịt. Nhiều kỹ thuật đó được ỏp dụng để cắt mộng. Cỏc kết quả nghiờn cứu trong và ngoài nước cho thấy, với cỏc trường hợp mộng nguyờn phỏt, phẫu thuật cắt mộng, ghộp kết mạc rỡa tự thõn là phẫu thuật cú tỷ lệ thành cụng cao hơn cả, hạn chế được tỷ lệ tỏi phỏt [16,17,19,26,27]. Tuy nhiờn, để cú thể thực hiện được phẫu thuật này, cần cú hiển vi phẫu thuật, dụng cụ, kim chỉ vi phẫu. Những phương tiện này là hoàn toàn sẵn cú ở cỏc cơ sở nhón khoa lớn, tại cỏc cơ sở cú phũng mổ mắt ở nước ta. Tại cộng đồng, nhiều nơi, cỏc đội phẫu thuật mổ đục TTT lưu động, cú thể mổ vi phẫu tại tuyến huyện, thậm chớ tuyến xó. Vỡ vậy việc đào tạo và triển khai kỹ thuật mổ mộng cú ghộp kết mạc rỡa tự thõn tại cộng đồng là hoàn toàn cú thể và sẽ cú ý nghĩa quan trọng trong cụng tỏc chăm súc mắt cho nhõn dõn.
Phẫu thuật cắt mộng, ghộp kết mạc rỡa tự thõn cú thể chuyển giao và thực hiện tại cộng đồng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Từ năm 1995, tại bệnh viện Mắt trung ương, phẫu thuật đó được nghiờn cứu và triển khai. Đến nay, phẫu thuật mổ mộng đó trở thành phẫu thuật thường quy, làm giảm đỏng kể tỷ lệ tỏi phỏt. Tỷ lệ thành cụng chung của phẫu thuật là 95%. Trờn nhúm mộng nguyờn phỏt, tỷ lệ thành cụng là 98% [3,4]. Đõy là phẫu thuật ưu việt nhất, cú tỷ lệ tỏi phỏt thấp nhất trong cỏc phẫu thuật điều trị mộng hiện nay.
Tuy nhiờn, để thực hiện được phẫu thuật này, ngoài yếu tố con người thỡ cần phải cú mỏy hiển vi phẫu thuật và dụng cụ vi phẫu. Tại cỏc bệnh viện lớn, việc triển khai phẫu thuật cú nhiều thuận lợi. Trong điều kiện cộng đồng, điều kiện về phương tiện, trang thiết bị, thuốc men thiếu thốn hơn. Vỡ vậy, nhúm nghiờn cứu đó phõn tớch từng thỡ phẫu thuật, bỏ đi những động tỏc thừa, xõy dựng quy trỡnh mổ đơn giản hơn mà vẫn đảm bảo được yờu cầu đề ra (xem bảng mụ tả kỹ thuật mổ). Việc tối ưu húa và quy trỡnh húa này làm cho phẫu thuật được thực hiện giống nhau
ở tất cả cỏc tỉnh, bởi tất cả cỏc PTV. Điều đú cũng giỳp cho cỏc PTV tiến hành mổ nhanh hơn, chất lượng mổ đảm bảo.
Đưa ra tiờu chuẩn đầu ra của từng thỡ phẫu thuật cũng giỳp cho cỏc học viờn dễ dàng nắm bắt và thực hiện từng thỡ phẫu thuật. Cỏc học viờn biết rừ mỡnh cần làm gỡ, làm như thế nào, và phải đạt được yờu cầu gỡ. Nhờ vậy, sau khi học lý thuyết và xem mổ biểu diễn, học viờn nhanh chúng thực hiện được phẫu thuật dưới sự hướng dẫn của giảng viờn.
Vấn đề chuyển giao KT mổ cho cỏc PTV tại tỉnh:
Nõng cao năng lực cho cỏn bộ y tế tuyến cơ sở là một chủ trương lớn của Đảng, Nhà nước và Bộ Y tế. Nếu cỏc cỏn bộ y tế cơ sở cú thể giải quyết được bệnh tật cho nhõn dõn tại nơi họ sinh sống sẽ giỳp cho bệnh nhõn khụng phải đi xa, giảm chi phớ điều trị, giảm tải cho cỏc bệnh viện tuyến trung ương.
Nhờ tiờu chuẩn lựa chọn học viờn tham gia đề tài là phải biết sử dụng thành thạo hiển vi phẫu thuật nờn nhỡn chung cỏc học viờn đều thực hiện được cỏc thỡ phẫu thuật ngay trong ca đầu tiờn dưới sự giỏm sỏt chặt chẽ và chỉ dẫn cụ thể của PTV hướng dẫn. Hơn nữa, chớnh cỏc học viờn là người tự nguyện, cú nguyện vọng được học phẫu thuật nờn lại càng thuận lợi (khỏc với cỏc tập huấn khỏc, khi mà học viờn tham gia học là do mệnh lệnh hành chớnh). Đõy là một trong những yếu tố giỳp cho việc chuyển giao kỹ thuật tại tỉnh đạt được kết quả cao trong thời gian ngắn. Tất cả học viờn (30 bỏc sỹ) đều đó nhanh chúng tiếp thu được kỹ thuật mổ do PTV hướng dẫn chuyển giao. Sau 2-3 đợt tập huấn cỏc học viờn đó cú thể mổ trọn vẹn 1 ca phẫu thuật với sự phụ giỳp của giỏo viờn.
Cỏc PTV hướng dẫn đó truyền đạt cụ thể và hướng dẫn học viờn quan sỏt, nhận biết cấu trỳc lớp của tổ chức, cỏc thao tỏc phẫu thuật, trỏnh cỏc sai sút trong kỹ thuật. Khi kết thỳc đợt tập huấn tất cả cỏc nguyờn tắc cơ bản của phẫu thuật mộng đó được cỏc học viờn thực hiện đỳng và tiến bộ tăng dần trong cỏc thỡ phẫu
thuật như phẫu tớch tổ chức xơ dưới kết mạc thõn mộng, gọt giỏc mạc, lấy mảnh ghộp kết mạc. Dựa theo tiờu chớ đỏnh giỏ kỹ thuật cỏ nhõn của học viờn với phẫu thuật mộng mắt cho thấy ở ca đầu tiờn của đợt tập huấn cỏc học viờn đều gặp khú khăn trong thỡ phẫu tớch tổ chức xơ thõn mộng và trờn giỏc mạc, đặc biệt ở thỡ lấy mảnh ghộp kết mạc rỡa, khõu cố định mảnh ghộp trờn bề mặt củng mạc sỏt rỡa. Bởi vậy, ở thỡ khõu cố định mảnh ghộp kết mạc cần cú thời gian thực tế để học viờn làm chủ thao tỏc này giỳp cho mảnh ghộp đẹp, cố định tốt đỳng vị trớ cần thiết. Đa số gặp khú khăn và lỳng tỳng ở thỡ lấy mảnh ghộp kết mạc rỡa và khõu cố định mảnh ghộp trờn bề mặt củng mạc do mảnh ghộp quỏ mỏng và nhỏ dễ bị cuốn theo dụng cụ khi khõu hoặc dễ bị rỏch nếu động tỏc hơi mạnh tay. Trung bỡnh mỗi học viờn đó thực hiện 24 ca phẫu thuật độc lập, và trỡnh diễn 1 ca phẫu thuật để nghiệm thu qui trỡnh phẫu thuật cắt mộng cú ghộp kết mạc rỡa tự thõn tại tuyến y tế tỉnh. Nếu như đào tạo tại bệnh viện, để mổ được số lượng bệnh nhõn tương đương cỏc học viờn phải mất hàng thỏng trời. Việc đào tạo tại tỉnh đó rỳt ngắn được thời gian đào tạo, tiếc kiệm được kinh phớ cho cả học viờn và giảng viờn. Nếu học viờn về học tại bệnh viện trung ương, chương trỡnh đào tạo mổ mộng phải kộo dài từ 2 tuần đến 1 thỏng.
Cỏc yếu tố tạo nờn thành cụng chuyển giao kỹ thuật:
- Về việc lựa chọn học viờn: việc lựa chọn học viờn dựa theo 2 tiờu chuẩn là khả năng của học viờn và sự quan tõm của học viờn đối với chủ đề đào tạo. Nhờ chọn những học viờn đó quen dựng hiển vi phẫu thuật và mổ vi phẫu nờn việc đào tạo cú hiệu quả hơn. Học viờn nắm bắt nhanh những điều giảng viờn truyền đạt. Hơn nữa, bản thõn mỗi học viờn đều rất quan tõm đến việc tiếp thu kiến thức, kỹ năng phẫu thuật. Những yếu tố này đó gúp phần to lớn vào hiệu quả của quỏ trỡnh chuyển giao kỹ thuật. Việc đào tạo chọn lọc cho những người cú khả năng và thực sự quan tõm đến vấn đề mỡnh cần học là chỡa khúa cho thành cụng. Đõy là một kinh nghiệm quý bỏu cho cỏc dự ỏn đào tạo, chuyển giao kỹ thuật khỏc.
- Cỏch tổ chức đào tạo, huấn luyện tại cộng đồng so với việc mời học viờn về đào tạo tại bệnh viện trung ương cú nhiều ưu điểm. Việc đào tạo phẫu thuật viờn tại tỉnh đó đem lại lợi ớch to lớn. Chỉ trong 2 năm, với tổng số thời gian đào tạo chớnh thức trung bỡnh là 06 ngày cho mỗi tỉnh, chỳng tụi đó đào tạo được 30 phẫu thuật viờn mổ mộng cho 7 tỉnh. Một giảng viờn tới tỉnh, cú thể đào tạo cho 3 học viờn, làm giảm chi phớ đi lại cho học viờn, giảm chi phớ ăn ở cho họ nếu như những học viờn này phải về bệnh viện Mắt trung ương học. Hơn nữa, đào tạo tại tỉnh, nơi cú nhiều bệnh nhõn làm cho học viờn cú nhiều điều kiện thực hành hơn. Trong một ngày, trung bỡnh mỗi học viờn cú thể thực hiện được 4-6 phẫu thuật với sự hướng dẫn của giảng viờn. Khối lượng này nếu thực hiện ở bệnh viện trung ương thỡ cú thể mất hàng tuần. Rừ ràng là việc triển khai đào tạo PTV tại tỉnh khụng chỉ tiết kiệm được thời gian mà cả tiền bạc cho giảng viờn, học viờn và ngành y tế. Đõy là một vớ dụ sinh động cho chủ trương đào tạo cỏn bộ y tế cơ sở tại chớnh nơi họ đang cụng tỏc, đỏp ứng với chủ trương đào tạo nõng cao năng lực cho cỏn bộ y tế cơ sở.
Kết quả điều trị mộng thịt bằng phẫu thuật cắt mộng, ghộp kết mạc rỡa tự thõn tại cộng đồng:
Kết quả phẫu thuõt:
- Kết quả cắt mộng, ghộp kết mạc rỡa tại cộng đồng đạt tương đương như khi mổ tại bệnh viện:
Kết quả trờn bệnh nhõn cho thấy thị lực sau mổ ở nhúm mộng độ I, II khụng cú sự thay đổi đỏng kể do mộng khụng ảnh hưởng tới trục thị giỏc. Tuy nhiờn với nhúm mộng độ III, IV thỡ cú sự tăng thị lực đỏng kể (bảng 6) với số bệnh nhõn cú thị lực >3/10 sau 6 thỏng là 223 mắt so với 168 mắt trước mổ. Kết quả phẫu thuật thể hiện bởi những chỉ số theo dừi sau mổ như thời gian biểu mụ hoỏ và đặc biệt bởi tiờu chuẩn đỏnh giỏ tốt, xấu (được trỡnh bày trong phần đối tượng và phương phỏp nghiờn cứu). Thời gian biểu mụ hoỏ của bệnh nhõn mổ tại 7 tỉnh cho thấy khụng cú sự khỏc biệt giữa cỏc địa phương và gần tương đương
với kết quả mổ tại Bệnh viện mắt TƯ. Đa số bệnh nhõn cú thời gian biểu mụ hoỏ trong vũng 3 ngày. Kết quả phẫu thuật cho thấy đa số mắt cú mộng nhỏ độ I, II cú thời gian biểu mụ húa trong vũng 3 ngày (86%) trong khi nhúm mộng độ III, IV lại cú thời gian biểu mổ húa chậm hơn (trờn 7 ngày với tỷ lệ 83%) (bảng 7). Điều này hoàn toàn hợp lý vỡ ở những mắt cú mộng độ III, IV diện giỏc mạc bị mộng che phủ lớn nờn cần thời gian dài hơn để biểu mụ húa. Kết quả thực thể từ bảng 8 và 9 cho thấy tỷ lệ tốt đạt 95,6% sau 3 thỏng theo dừi và gần như ổn định sau 6 thỏng theo dừi (95,4%). Tỷ lệ tỏi phỏt sau 3 thỏng chỉ cú 0,7% và tăng lờn 1,8% sau 6 thỏng. Phõn tớch riờng từng nhúm theo độ mộng thỡ tỷ lệ tỏi phỏt cú sự khỏc biệt đụi chỳt với 0,8% ở nhúm mộng độ I, II và 2,1% đối với nhúm mộng độ III, IV. Kết quả mổ tại từng tỉnh cho thấy tỷ lệ kết quả tốt tương đương giữa cỏc tỉnh theo diễn biến tương đối giống nhau: sau mổ 10 ngày tỷ lệ mắt đạt kết quả tốt theo tiờu chuẩn thường chưa cao (thấp nhất là tỉnh Ninh bỡnh - 41,2%, cao nhất là tỉnh Thỏi bỡnh – 82,7%), sau đú tiến triển tốt dần và đạt sự ổn định sau mổ 3-6 thỏng với tỷ lệ tốt đạt từ 83,3% (Ninh bỡnh) đến 99% (Hà tõy). Tỷ lệ tỏi phỏt trờn cỏc tỉnh khụng cú sự khỏc biệt nhiều (từ 0% tại Thỏi nguyờn và Hà tõy đến 7% tại Ninh bỡnh) và cũng tương đương với kết quả mổ tại Viện Mắt. So với kết quả ở những nghiờn cứu được tiến hành ở BVMTW (tỏi phỏt 2-4%) và một số tỏc giả nước ngoài thỡ tỷ lệ này tương đương. Kết quả này cho thấy việc điều trị mộng thịt bằng phẫu thuật cắt mộng, ghộp kết mạc rỡa tại cỏc tỡnh là hoàn toàn khả thi, kết quả điều trị khụng kộm hơn so với kết quả mổ tại cỏc bệnh viện lớn.
Biến chứng trong và sau mổ:
Biến chứng trong và sau mổ tại cộng đồng khụng cao hơn so với ở bệnh viện trung ương.
Biến chứng trong khi mổ thường gặp nhất là xuất huyết kết mạc với 77/726 mắt (10,6%) trong đú Ninh bỡnh gặp nhiều nhất với 44 mắt, Vĩnh phỳc khụng gặp ca nào trong mổ. Biến chứng này thường xảy ra trong mổ do thõn mộng nhiều
mạch mỏu nờn khi phẫu tớch kết mạc nếu khụng lựa được vào khoang ảo giữa kết mạc và tổ chức Tenon thõn mộng thỡ sẽ dễ cắt ngang mạch gõy chảy mỏu. Để trỏnh biến chứng này phẫu thuật viờn cần nhận biết được khoang ảo giữa kết mạc và tổ chức xơ ở bờn dưới: nếu phẫu tớch vào đỳng khoang ảo này và khụng sử dụng kộo cắt mà chỉ dựng cỏch mở mũi kộo để tỏch sẽ khụng động chạm đến mạch mỏu nờn hầu như khụng cú chảy mỏu và việc phẫu thuật sẽ dễ dàng hơn rất nhiều. Tuy nhiờn biến chứng này khụng nghiờm trọng và cú thể khắc phục dễ dàng bằng đốt cầm mỏu.
Biến chứng tiếp theo là rỏch kết mạc thõn mộng với 21/726 mắt (2,89%) và kết mạc thõn mộng cũn dày sau phẫu tớch với 30/726 mắt (4,13%). Trong đú Thỏi nguyờn và Vĩnh phỳc khụng gặp ca nào, gặp nhiều nhất ở Ninh bỡnh với 15 mắt rỏch kết mạc và 18 mắt kết mạc mộng cũn dày sau phẫu tớch. Biến chứng này thường gặp ở giai đoạn đầu của quỏ trỡnh thực hiện đề tài, khi những phẫu thuật viờn mới bắt đầu tập phương phỏp mới và chưa cú nhiều kinh nghiệm sử dụng hiển vi phẫu thuật hoặc nhiều khi do người phụ mổ chưa thạo, lỳng tỳng khi thao tỏc. Dụng cụ và cỏch thức sử dụng dụng cụ cũng cú vai trũ quan trọng vỡ nếu người phụ cặp kết mạc bằng pince cú răng hoặc cặp kộo kết mạc mạnh sẽ dễ gõy rỏch kết mạc. Rỏch kết mạc cũng sẽ gõy biến chứng xuất huyết kết mạc và do đỏm xuất huyết che kớn nờn khú phõn biệt mốc giải phẫu để phẫu tớch kết mạc thõn mộng ra khỏi tổ chức xơ. Những biến chứng này cú thể khắc phục bằng việc khõu vỏ kết mạc lại trước khi tiếp tục phẫu thuật và cú thể đề phũng bằng cỏch sử dụng