TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 32/2020 162 9 Nguyễn Thị Thanh Hoa (2016), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc BHYT ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Hữu nghị Nghệ An năm 2016, Luận văn Dược sỹ chuyên kho[.]
TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 32/2020 Nguyễn Thị Thanh Hoa (2016), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc BHYT ngoại trú bệnh viện đa khoa Hữu nghị Nghệ An năm 2016, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội 10.Trần Nhân Thắng (2011), Khảo sát tình hình kê đơn sử dụng thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện Bạch Mai năm 2011, Y học thực hành (830) 11.Đỗ Quang Trung (2016), Phân tích thực trạng kê đơn điều trị ngoại trú bệnh viện đa khoa Phước Long, Bình Phước, Luận văn Dược sĩ Chuyên khoa 1, Đại học Dược Hà Nội 12.J Drug Assess (2015), Occurrence of drug-drug interactions in Adama Referral Hospital, Adama city, Ethiopia, J Drug Assess 4(1): 19–23 13.Preston C.L (2015), Stockley's Drug Interactions Pocket Companion The Pharmaceutical Press, London (Ngày nhận bài: 22/08/2020 - Ngày duyệt đăng: 16/09/2020) TƯƠNG TÁC THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2019 Phạm Thành Suôl 1*, Nguyễn Ngọc Thủy Trân2 Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ Công ty cổ phần Dược phẩm OPC Cần Thơ *Email: nguyenngocthuytran_1989@yahoo.com.vn TÓM TẮT Đặt vấn đề: Việc phối hợp thuốc điều trị khơng thể tránh khỏi, tình trạng đa bệnh lý, đa triệu chứng Đó ngun nhân làm cho tương tác thuốc bất lợi dễ xảy Mục tiêu nghiên cứu: (1) Xác định tỷ lệ, mức độ tương tác thuốc đơn thuốc điều trị bệnh nhân cao tuổi khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ (2) Xác định tỷ lệ xuất cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng, mối tương quan đến xuất tương tác thuốc Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 420 bệnh án khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ ngày 01/01/2019 đến ngày 31/12/2019, nghiên cứu mô tả cắt ngang Kết quả: Xác định 32,6% đơn thuốc xuất tương tác thuốc, tương tác trung bình 62,2%, tương tác nghiêm trọng 26,7% xác định 81 cặp TTT có ý nghĩa lâm sàng Cặp tương tác thuốc xuất với tần suất nhiều clopidogrel thuốc ức chế bơm proton Nghiên cứu cho thấy độ tuổi bệnh nhân cao, số lượng thuốc sử dụng, bệnh mắc kèm nhiều nguy xảy TTT cao (p < 0,05) Kết luận: Kết nghiên cứu tình hình tương tác thuốc bệnh viện cần thiết giúp cho bệnh viện chấn chỉnh việc sử dụng thuốc, tăng cường việc thực hành dược lâm sàng bệnh viện, làm giảm rủi ro ảnh hưởng không mong muốn xảy tương tác thuốc Từ khóa: TTT, bệnh nhân cao tuổi, bệnh án, đơn thuốc, ý nghĩa lâm sàng 162 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 32/2020 ABSTRACT DRUG INTERACTIONS OF THE ELDERLY INPATIENT AT GENERAL INTERNAL DEPARTMENT OF CAN THO UNIVERSITY MEDICINE AND PHARMACY HOSPITAL IN 2019 Pham Thanh Suol1, Nguyen Ngoc Thuy Tran2* Can Tho University of Medicine and Pharmacy Công ty cổ phần Dược phẩm OPC Cần Thơ Background: The combination of drugs in treatment is inevitable, especially in multiple diseases and multiple symptoms This is the leading cause of occurrence of drug - drug interactions Objectives: (1) Determine the rate & level of drug interactions in prescriptions for the elderly inpatients at General Internal Department of Can Tho University of Medicine and Pharmacy Hospital; (2) To identify clinically significant drug interactions and correlations between age, the number of used drugs, diseases with the drug interactions in prescriptions Materials and methods: 420 medical records at General Internal Medicine Department of Can Tho University of Medicine and Pharmacy Hospital from 1st January to 31st December 2019 Using cross-sectional descriptive study method Results: 32.6% of medical records had drug interactions, of which, the average interaction was 62.2%, and serious interactions were 26.7% and the list of 81 clinically significant drug interaction pairs was identified The most commonly identified drug interaction pair was clopidogrel and proton pump inhibitor The study also showed that the occurrence of drug interactions increased with increase in the age of patients and the number of drugs, multiple diseases prescribed (p < 0.05) Conclusion: Research results on drug interactions in hospitals are essential to help the hospital to correct drug use, to enhance the clinical pharmacy practice at the hospital, to reduce the risks and accidental side effects caused by drug interactions Keywords: Drug interaction, medical record, prescription, clinically significant I ĐẶT VẤN ĐỀ Việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu mục tiêu mà toàn ngành y tế nước ta phấn đấu thực Tuy nhiên, mục tiêu gặp nhiều thách thức người cao tuổi (NCT) ngày gia tăng số lượng bệnh tật biến đổi sinh lý phức tạp kèm Điều ảnh hưởng đến thay đổi trình dược động học thuốc [1] Bên cạnh thay đổi sinh lý, nhiều bệnh kèm sử dụng nhiều thuốc đồng thời để điều trị, tượng tương tác thuốc (TTT) NCT xuất với tỷ lệ cao [11] Trên thực tế có nhiều định phối hợp thuốc chưa hợp lý bệnh nhân, có đối tượng NCT Việc phối hợp thuốc điều trị tránh khỏi, tình trạng đa bệnh lý, đa triệu chứng Đó ngun nhân làm cho TTT bất lợi dễ xảy Tỷ lệ tương tác tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp TTT nguyên nhân quan trọng gây phản ứng có hại thuốc [1] Hậu TTT ảnh hưởng đến chất lượng điều trị sức khỏe người bệnh, chí dẫn đến tử vong Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ bệnh viện tuyến cuối với nhiều khoa điều trị chuyên môn, năm tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân chủ yếu đến từ Đồng sơng Cửu Long; đối tượng NCT điều trị nhiều khoa Nội Tổng hợp Chính lý trên, chúng tơi tiến hành thực đề tài “Khảo sát tình hình TTT NCT khoa Nội Tổng hợp bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ năm 2019” với hai mục tiêu sau: (1) Xác định tỷ lệ, mức độ TTT đơn thuốc điều trị bệnh nhân cao tuổi khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ 163 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 32/2020 (2) Xác định tỷ lệ xuất cặp TTT có ý nghĩa lâm sàng, mối tương quan đến xuất TTT II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Hồ sơ bệnh án bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên điều trị nội trú khoa Nội Tổng hợp bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 năm 2019 Tiêu chuẩn chọn mẫu: Hồ sơ bệnh án bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên điều trị nội trú khoa Nội tổng hợp Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, có đầy đủ thơng tin cịn lưu lại tính từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 12 năm 2019 Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án bệnh nhân trốn viện, chuyển viện 2.2 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: phương pháp mô tả cắt ngang, bệnh án ghi thông tin cần thiết vào phiếu thu thập thông tin Kiểm tra TTT bệnh án (BA) trang web http://medscape.com http://www.drugs.com Địa điểm nghiên cứu: Khoa khám bệnh BV Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Thời gian nghiên cứu: từ tháng 7/2019 đến tháng 6/2020 Cỡ mẫu: Với Z = 1,96 với độ tin cậy 95% p: tỷ lệ % bệnh án có TTT bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú Theo nghiên cứu Dương Kiều Oanh, tỷ lệ TTT bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú Khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Quân đội năm 2016 53,5% [4] Do lấy p = 0,535 2.3 Nội dung nghiên cứu 2.3.1 Xác định tỷ lệ, mức độ tương tác thuốc: Dùng medscape.com để xác định TTT đơn bệnh án Xác định tỷ lệ mức TTT tổng số cặp TTT xuất hồ sơ bệnh án cách tiếp cận đơn thuốc kê, dùng tra cứu trực tuyến trang web http://medscape.com xét mức tương tác có đơn thuốc xếp mức tương tác từ đến theo tra cứu trang web http://medscape.com Ở nguồn liệu Medscape, TTT phân thành mức độ: nhẹ, trung bình, nghiêm trọng, chống định 2.3.2 Xác định tỷ lệ xuất cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng, mối tương quan đến xuất tương tác thuốc Bảng Bảng quy ước mức độ đánh giá TTT có ý nghĩa lâm sàng sở liệu STT Tên CSDL DRUG MED Mức độ TTT có YNLS Nghiêm trọng Trung bình Chống định Nghiêm trọng Giám sát chặt chẽ 164 Ký hiệu mức độ NT TB CCĐ NT GSCC TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 32/2020 2.4 Phương pháp xử lý số liệu Dữ liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án tổng hợp, xử lý thống kê phần mềm Excel 2016 Kiểm định tỷ lệ hồi quy tuyến tính thực phần mềm SPSS III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính Bảng Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính Giới tính Nhóm tuổi Đặc điểm bệnh nhân Nam Nữ Tổng Từ 60–69 Từ 70–79 Từ 80 trở lên Tổng Số bệnh nhân 175 245 420 216 130 74 420 Tỷ lệ (%) 41,7 58,3 100 51,4 31 17,6 100 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân từ 60–69 tuổi chiếm tỷ lệ 51,4%, tiếp đến nhóm bệnh nhân có độ tuổi từ 70–79 chiếm 31%, nhóm bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên chiếm 17,6% Giới tính nữ có 245 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 58,3%, nam có 175 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 41,7% 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh tật chẩn đốn Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên chẩn đoán bệnh lý mẫu nghiên cứu đa dạng, có bệnh lý cao bệnh hệ tuần hoàn với 24,3%, bệnh nội tiết, dinh dưỡng chuyển hóa 18,5%, bệnh hệ hơ hấp 16,7% bệnh hệ tiêu hóa 12,9% 3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bệnh mắc kèm Bảng Tỷ lệ bệnh nhân theo số bệnh mắc kèm Số bệnh mắc kèm Khơng có bệnh mắc kèm Có bệnh mắc kèm Có bệnh mắc kèm Có ≥ bệnh mắc kèm Tổng Số lượng 34 156 139 91 420 Tỷ lệ (%) 8,1 37,1 33,1 21,7 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân mẫu nghiên cứu có bệnh mắc kèm, bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ cao (37,1%), bệnh nhân có bệnh mắc (33,1%) bệnh nhân có bệnh mắc 21,7% Bệnh nhân khơng có bệnh mắc kèm chiếm 8,1%, 3.1.4 Số thuốc trung bình kê đơn bệnh án Có tổng cộng 5.483 lượt thuốc kê đơn Số thuốc trung bình đơn khoảng > 4–7 thuốc chiếm tỷ lệ cao với 47,2%, nhóm > 7–10 thuốc chiếm 42,6%, từ > 2–4 thuốc nhóm > 10 thuốc chiếm tỷ lệ 6,6% 3,6%, nhóm ≤ thuốc khơng có bệnh án - Số thuốc trung bình/ bệnh án là: 7,3 thuốc - Số thuốc nhiều nhất/ bệnh án là: 13 thuốc 165 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 32/2020 - Số thuốc nhất/ bệnh án là: thuốc 3.2 Xác định tỷ lệ mức độ tương tác thuốc 3.2.1 Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc Bảng Tỷ lệ bệnh án có TTT Số lượng 137 283 420 Bệnh án Bệnh án có tương tác Bệnh án khơng có tương tác Tổng Tỷ lệ (%) 32,6 67,4 100 Nhận xét: Trong tổng số 420 hồ sơ bệnh án khảo sát, có 137 bệnh án xảy TTT chiếm tỷ lệ 32,6% liên quan đến 90 cặp TTT – thuốc 3.2.2 Tỷ lệ mức tương tác thuốc Bảng Tỷ lệ mức TTT TTT theo medscape.com Mức độ nặng tương tác Chống định Nghiêm trọng Trung bình (theo dõi chặt chẽ) Nhẹ Tỷ lệ (%) 1,1 26,7 62,2 10 Nhận xét: Khảo sát 420 bệnh án, có 137 bệnh án có TTT chiếm 32,6% với 222 lượt TTT xuất phân bố nhiều vào mức độ theo dõi chặt chẽ (62,2%), mức độ nghiêm trọng (26,7%) nhẹ (10%), có cặp tương tác chống định (1,1%) 3.3 Xác định tỷ lệ xuất cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng, mối tương quan đến xuất tương tác thuốc 3.3.1 Tỷ lệ xuất cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng Khảo sát 420 bệnh án có 137 bệnh án xảy TTT bao gồm 90 cặp TTT với tổng cộng 870 lượt tương tác xuất Trong đó, TTT có ý nghĩa lâm sàng bao gồm mức độ trung bình (theo dõi chặt chẽ) có 56 cặp với 551 lượt TTT chiếm 63,3%, 24 cặp TTT nghiêm trọng có ý nghĩa lâm sàng có 247 lượt TTT chiếm 28,4% cặp TTT chống định với lượt TTT chiếm 0,2% - Khảo sát mối tương quan số lượng thuốc hồ sơ bệnh án tỷ lệ tương tác thuốc xảy 0.7 0.6 0.6 0.5 0.45 0.4 0.3 0.23 0.2 0.1 0.04 ≤ thuốc > - thuốc > - thuốc > - 10 thuốc > 10 thuốc Biểu đồ 1: Mối tương quan số thuốc số TTT đơn thuốc 166 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 32/2020 Nhận xét: Tỷ lệ TTT tăng theo số lượng thuốc sử dụng cho bệnh nhân Thực phân tích hồi quy tuyến tính, kết cho thấy có mối tương quan số thuốc số TTT bệnh án (F=115,454; p < 0,001) Khi tăng thuốc bệnh án số TTT tăng tương ứng 1,039 (khoảng tin cậy 95%: 0,848-1,229) - Khảo sát mối tương quan nhóm tuổi bệnh nhân tỷ lệ TTT xảy 0.8 0.75 0.7 0.6 0.5 0.4 0.39 0.3 0.2 0.15 0.1 Từ 60 – 69 Từ 70 – 79 Từ 80 trở lên Biểu đồ 2: Mối tương quan nhóm tuổi số TTT đơn thuốc Phân tích hồi quy tuyến tính, kết cho thấy có mối tương quan nhóm tuổi số TTT bệnh án (F=65,192; p < 0,001) Khi nhóm tuổi tăng lên số tương tác đơn tăng tương ứng 0,16 (khoảng tin cậy 95% dao động từ 0,721 đến 0,809) - Khảo sát mối tương quan bệnh mắc kèm tỷ lệ TTT xảy Tỷ lệ TTT TB/bệnh án 0.6 0.53 0.5 0.4 0.34 0.3 0.2 0.18 0.24 0.1 Khơng có bệnh mắc kèm Có bệnh mắc kèm Có bệnh mắc kèm Có ≥ bệnh mắc kèm Biểu đồ 3: Mối tương quan bệnh mắc kèm số TTT đơn thuốc Nhận xét: Phân tích hồi quy tuyến tính, kết cho thấy có mối tương quan số bệnh mắc kèm số TTT bệnh án (F=2796,80; p < 0,001) Khi tăng bệnh mắc kèm bệnh án số TTT tăng tương ứng 0,57 (khoảng tin cậy 95%: 0,55-0,57) IV BÀN LUẬN Việc phối hợp thuốc tránh khỏi, điều kiện đa bệnh lý, đa triệu chứng; mà TTT từ xảy Rà sốt TTT hồi cứu bệnh án bệnh nhân cao tuổi – khoa nội tổng hợp, bệnh viện Trường đại học Y Dược Cần Thơ cho thấy 167 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 32/2020 TTT gặp phổ biến Kết phân tích 420 BA có 137 BA xuất TTT chiếm tỷ lệ 32,6% Điều có nghĩa 100 BA có khoảng 32 BA xuất TTT bệnh nhân phải chịu tác hại từ TTT gặp phải TTT có ý nghĩa lâm sàng Trong đó, tùy trường hợp mà BA xuất 1, cặp TTT; chí có BA xuất đến cao cặp TTT Tỷ lệ TTT cao cao kết nghiên cứu số bệnh viện như: bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014 (27,5%) [5], bệnh viện Đa khoa Kiên Giang năm 2013 (28,4%) [2] Nhưng tỷ lệ TTT nghiên cứu thấp nghiên cứu Khoa Nội Cán – BV Trung ương Quân đội năm 2016 (53,5%) [4] Kết phù hợp với mơ hình bệnh tật NCT, bệnh nhân 60 tuổi thường mắc nhiều bệnh, dùng nhiều thứ thuốc lúc dùng dài ngày nên nguy mắc TTT cao người trẻ Mỗi cặp TTT gây hậu khác nhau, từ nhẹ đến nặng chí nguy hiểm chứng nghiên cứu cặp TTT có khác biệt số lượng mức độ tin cậy Dựa vào yếu tố - hậu chứng chứng minh – Med.com chia làm mức độ TTT Khảo sát 420 bệnh án, có 137 bệnh án có TTT chiếm 32,6% với 222 lượt TTT xuất phân bố nhiều vào mức độ theo dõi chặt chẽ (62,2%) mức độ nghiêm trọng (26,7%) nhẹ (10%) Có cặp tương tác chống định (1,1%) Tỷ lệ so với số nghiên cứu TTT đối tượng khác Việt Nam cao Trong nghiên cứu khoa nội tim mạch bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2015, tỷ lệ TTT 34,8% [6], tỷ lệ đơn có TTT mức độ nghiêm trọng chống định 8,43% [6] Nghiên cứu tác giả Murtaza G bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú bệnh viện Saudi năm 2016 đưa tỷ lệ đơn thuốc có tương tác 27,8% [10] Tỷ lệ TTT tiềm ẩn mẫu nghiên cứu chúng tơi cao đối tượng nghiên cứu bệnh nhân cao tuổi, nhiều bệnh mắc kèm (trong nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm cao, chiếm 91,9%) số lượng thuốc sử dụng bệnh nhân nhiều (số thuốc trung bình/bệnh án 7,3 thuốc) Bệnh lý mắc kèm chủ yếu tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý mạn cấp tính đường hơ hấp (COPD, hen phế quản, viêm phổi…) Những thay đổi sinh lý theo tuổi theo ảnh hưởng tình trạng bệnh lý mạn tính kéo dài dẫn đến đáp ứng với thuốc thay đổi, thường địi hỏi bác sĩ cần phối hợp thuốc, tình trạng bệnh nhân diễn biến phức tạp việc cân nhắc, xem xét, tra cứu TTT ý hơn, lý khiến cho tỷ lệ TTT NCT cao đối tượng khác [7] Tỷ lệ xuất cặp TTT có ý nghĩa lâm sàng mức độ nghiêm trọng 26,7% mức độ giám sát chặt chẽ 62,2% Tỷ lệ thấp so với nghiên cứu Tơ Thị Hồi năm 2017 1200 đơn thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện Lao Bệnh phổi Thái nguyên, với tỷ lệ đơn thuốc có TTT mức độ nghiêm trọng trung bình 36,4% [3] Xem xét mối liên quan tuổi bệnh nhân khả gặp TTT tiềm ẩn, kiểm định Ҳ cho kết có khác biệt khả gặp tương tác ba nhóm tuổi bệnh nhân (60-69, 70-79 80 tuổi) khác Tuy nhiên, đưa vào phân tích logistic đa biến, kết cho thấy tuổi bệnh nhân khơng cịn yếu tố độc lập ảnh hưởng đến khả gặp TTT Kết nghiên cứu khác với số nghiên cứu khác Việt Nam, đưa kết luận tuổi yếu tố nguy ảnh hưởng đến khả gặp TTT [8], [11] Kết chúng tơi có khác biệt lý giải khoảng dao động tuổi đối tượng nghiên cứu nhỏ, tập trung vào đối tượng NCT cịn 168 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 32/2020 nghiên cứu khác nghiên cứu đối tượng nghiên cứu có phân bố tuổi rộng (nhỏ tháng, cao 100 tuổi) Các nghiên cứu so sánh tỷ lệ xuất tương tác hai nhóm bệnh nhân 65 65 tuổi nhóm đối tượng có khác biệt lớn tuổi [2], [5] Kết nghiên cứu cho thấy số thuốc đơn nhiều nguy xuất TTT cao Từ kết phân tích cho thấy, tăng số thuốc đơn khơng nguy xảy TTT cao mà số cặp TTT xuất tăng theo cách đáng kể Kiểm tra mối liên quan tình trạng có bệnh mắc kèm khả gặp TTT tiềm ẩn, đưa vào phân tích logistic đa biến: số lượng thuốc đơn tình trạng bệnh mắc kèm yếu tố độc lập ảnh hưởng đến khả gặp TTT đơn Kết phù hợp với nghiên cứu nước [4], [6] V KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy độ tuổi bệnh nhân cao, số lượng thuốc sử dụng bệnh mắc kèm nhiều nguy xảy TTT cao, đặc biệt bệnh nhân NCT (p