Chuyên đề bệnh suy giáp và sức khỏe răng miệng

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA RĂNG HÀM MẶT CHUYÊN ĐỀ BỆNH SUY GIÁP VÀ SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG Sinh viên thực Lớp Tổ : Nguyễn Thanh Nhàn Nguyễn Ngọc Tân : RHM13 : BỆNH ÁN BIỂU HIỆN MIỆNG TRONG BỆNH SUY GIÁP Một phụ nữ 20 tuổi phàn nàn diện sữa miệng suốt 10-12 năm muốn loại bỏ chúng Bệnh sử miệng cho biết bệnh nhân đến phòng khám nha khoa địa phương để lấy cao năm trước, sau thơng báo việc sữa tồn miệng khơng có số vĩnh viễn Cơ có tiền sử chảy máu nướu đánh từ năm nay, giảm Theo bệnh sử y khoa, bệnh nhân trường hợp biết bệnh suy giáp, có kiểm sốt từ 56 năm dùng thường xuyên loại thuốc (Tab Thyronorm® 100mg ngày lần) Bệnh nhân nói học tập trường Khi kiểm tra thể chất tổng quát, nhịp tim 76 nhịp/phút, nhịp thở 16 nhịp/phút huyết áp ghi nhận 120/78 mmHg Kiểm tra miệng cho thấy nhiều sữa tồn 55, 65, 74, 75, 85 khơng có vĩnh viễn 13, 14, 15, 23, 24, 25, 32, 33, 34, 35, 41, 45 Niêm mạc mơi má vịm miệng bình thường kiểm tra sờ nắn Nướu bị viêm nhẹ Lưỡi cô có kích thước lớn rối loạn vị giác Lượng nước bọt bình thường Dựa đặc điểm này, chẩn đoán lâm sàng nghĩ tới bất thường xương (hạng II) thứ phát sau suy giáp Hình ảnh miệng cung hàm cho thấy nhiều sữa tồn 74, 75, 85 vĩnh viễn 32, 33, 34, 35, 41, 45 Hình ảnh miệng cung hàm cho thấy nhiều sữa tồn 55, 65 vĩnh viễn 13, 14, 15, 23, 24, 25 Cận lâm sàng: Sau khám lâm sàng chụp X quang toàn cảnh, phim X quang toàn cảnh cho thấy nhiều vĩnh viễn chưa mọc 13, 14, 15, 23, 24, 25, 32, 33, 34, 35, 41, 45 Công thức máu tồn cho kết bình thường Nồng độ canxi huyết thanh, phốt huyết phosphat kiềm huyết nằm giới hạn bình thường Định lượng T3: 3,60 nmol/L (1,30-3,20), định lượng T4: 201,5 nmol/L (66-181), TSH: 0,321 micro IU/ml (0,27-4,2) hoạt động Creatine kinase tăng (212 đơn vị/L) Chẩn đoán phân biệt: • Suy thận • Loạn sản xương khớp • Bệnh còi xương Điều trị: Tư vấn bệnh nhân sau bệnh nhân yêu cầu kiểm tra chức tuyến giáp Một tháng sau, tất giá trị thử nghiệm nằm giới hạn bình thường, kế hoạch điều trị đa khoa xây dựng Điều bao gồm điều trị dự phòng miệng, nhổ chỉnh nha can thiệp Cần đặc biệt cẩn trọng kê đơn thuốc với thuốc giảm đau opioid, nguy mê bệnh phù niêm Huyết áp theo dõi lần khám tránh dùng povidone iodine Lưu ý tất điểm điều trị dự phịng miệng tồn diện, sau nhổ sữa theo dõi chặt chẽ bác sĩ chỉnh nha, bác sĩ phẫu thuật hàm mặt Kết theo dõi: Một bệnh nhân hồi phục lành thương, bắt đầu can thiệp chỉnh nha Bệnh nhân thường xuyên đến bác sĩ y khoa để điều trị bệnh suy giáp CHUYÊN ĐỀ BỆNH HỌC MIỆNG BỆNH SUY GIÁP VÀ SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG I Giải phẫu sinh lý tuyến giáp: Sơ lược cấu trúc tuyến giáp: Tuyến giáp nằm quản trước khí quản, tuyến nội tiết lớn nhất, người trưởng thành nặng khoảng 15g tới 20g Tuyến giáp gồm số lượng lớn nang tuyến (đường kính khoảng 100-300 micromet), bên chứa đầy chất tiết gọi chất keo lót lớp tế bào biểu mơ hình trụ, tiết chất vào lịng nang Thành phần chất keo glycoprotein lớn – thyroglobulin, chứa hormon giáp phân tử Tế bào tuyến tiết vào nang, hormon phải hấp thu trở lại vào máu để phân phối khắp thể Tuyến giáp nhận lượng máu lớn gấp lần trọng lượng tuyến phút Tuyến giáp chứa tế bào C tiết calcitonin, hormon tham gia điều hịa nồng độ ion calci huyết tương (Hình 1) Hình Giải phẫu hình ảnh vi thể tuyến giáp Vai trò iod : - Để trì tổng hợp thyroxin cần thiết cho thể, cần khoảng mg/tuần iod hấp thu vào dạng idodua, khoảng 50 mg/năm Để ngăn tình trạng thiếu iod, muối ăn thường trộn NaI vào NaCl với tỉ lệ 1:100 000 - Bình thường phần lớn iod hấp thu qua đường tiêu hóa tiết nhanh qua thận, khoảng 1/5 số vận chuyển đến tế bào tuyến giáp để tổng hợp hormon giáp Ở tuyến bình thường nồng độ iod tuyến cao gấp 30 lần máu hoạt động tối đa nồng đồ cao gấp 250 lần Quá trình tổng hợp thyroxine triiodothyronine: - Giai đoạn hình thành hormone tuyến giáp vận chuyển iod từ máu vào tế bào tuyến giáp nang Màng đáy tế bào tuyến giáp có khả đặc biệt để bơm iod tích cực vào tế bào Bơm thực tác dụng sodium-iodide symporter, đồng vận chuyển ion iod với ion natri qua màng đáy bên vào tế bào Năng lượng để vận chuyển iod chống lại gradient nồng độ đến từ bơm Na+/K+ATPase (ATPase- adenosine triphosphatase) Nó bơm natri khỏi tế bào, tạo nồng độ natri thấp tế bào tạo điều kiện cho natri khuếch tán vào tế bào (Hình 2) - Iod vận chuyển tế bào tuyến giáp qua màng đỉnh vào nang phân tử vận chuyển clo-iod ngược chiều pendrin (Hình 2) - Sự tạo thành thyroglobulin: Lưới nội bào tương Golgi tế bào tuyến giáp tổng hợp tiết vào nang phân tử protein lớn gọi thyroglobulin, trọng lượng phân tử khoảng 335.000 Mỗi phân tử thyroglobulin chứa 70 amino acid tyrosine – chất kết hợp với iod để tạo thành hormon giáp - Sự oxi hóa iod: Bước tạo thành hormon giáp chuyển hóa ion iod thành dạng oxi hóa iod I0, I3-, chất có khả gắn trực tiếp với amino acid tyrosine Phản ứng oxy hóa ion iod thúc đẩy nhờ enzym peroxidase phối hợp với hydrogen peroxide Peroxidase có màng đỉnh tế bào, cung cấp iod oxi hóa điểm tế bào nơi mà phân tử thyroglobulin tạo từ máy Golgi, qua màng vào chất keo dự trữ Khi hệ Peroxidase bị phong bế hay khơng có di truyền tế bào hormon giáp khơng hình thành (Hình 2) Hình Cơ chế hình thành hormon tuyến giáp - Sự iod hóa tyrosine tạo thành hormon giáp: Iod oxy hóa (ở dạng phân tử) gắn trực tiếp với tyrosine với tốc độ chậm Tuy nhiên tế bào tuyến giáp, iod oxy hóa gắn với enzym peroxidase làm cho trình xảy vài giây vài phút Do đó, thyroglobulin giải phóng khỏi máy Golgi tiết qua màng đỉnh tế bào vào nang, iod nhanh chóng liên kết với khoảng 1/6 acid amin tyrosine phân tử thyroglobulin Tyrosine iod hóa thành monoiodotyrosine, diiodotyrosine Sau phút, hàng chí hàng ngày, phân tử monoiodotyrosine kết hợp với phân tử diiodotyrosine để tạo thành triiodothyronine (T3), hay phân tử diiodotyrosine kết hợp với để tạo thành phân tử tetra-iodothyronine (T4 - thyroxine) hormon (Hình 3) - Dự trữ thyroglobulin: Tuyến giáp khác với tuyến nội tiết khác, có khả chứa lượng lớn hormon Sau tổng hợp hormon tuyến giáp, phân tử thyroglobulin chứa tới 30 phân tử thyroxine triiodothyronine Trong trình này, hormon tuyến giáp chứa nang có khả trì tình trạng hormon bình thường từ 2-3 tháng Do đó, dừng tổng hợp hormon tuyến giáp, ta chưa quan sát triệu chứng vài tháng Hình Phản ứng hóa học hình thành hormon tuyến giáp Sự giải phóng thyroxine triiodothyronine: - Hầu hết thyroglobulin khơng tiết vào tuần hồn máu; thay vào thyroxine triiodothyronine tách từ phân tử thyroglobulin hormon tự tiết sau Quá trình xảy sau: phần màng đỉnh tế bào tuyến giáp đưa chân giả bọc lấy dịch keo túi tuyến hình thành bọng kiểu ẩm bào (pinocytic vesicles) vào đỉnh tế bào tuyến giáp Sau lysosomes tế bào chất kết hợp với bọng hình thành bọng tiêu hóa (digestive vesicles) chứa enzym tiêu hóa từ lysosome trộn với chất keo Các proteases số enzym làm biến đổi phân tử thyroglobulin giải phóng thyroxine triiodothyronine dạng tự do, sau khuếch tán qua màng đáy tế bào vào mao mạch xung quanh Do đó, hormon tuyến giáp tiết vào máu (Hình 2) - Khoảng 3/4 tyrosine iod hóa thyroglobulin khơng biến đổi thành hormon tuyến giáp monoiodotyrosine diiodotyrosine Trong trình biến đổi phân tử thyroglobulin để giải phóng thyroxine triiodothyronine, tyrosine iod hóa giải từ phân tử thyroglobulin Tuy nhiên chúng khơng tiết vào máu Thay vào đó, chúng phân tách enzym deiodinase giải phóng iod, gần tất iod tái sử dụng tuyến giáp hình thành hormon Trong trường hợp thiếu enzym deiodinae bẩm sinh, nhiều người rơi vào tình trạng thiếu hụt iod khơng xảy chu trình tạo hormon (Hình 2) Sự vận chuyển thyroxine triiodothyronine tới mô: - Thyroxine triiodothyronine gắn với protein huyết tương Khi vào máu, 99% thyroxine triiodothyronine kết hợp với vài protein huyết tương, tất chúng tổng hợp từ gan - Thyroxine triiodothyronine tiết dần vào mô tế bào Do lực cao protein huyết tương với hormon tuyến giáp, thyroxine giải phóng vào tế vào chậm Một nửa thyroxine máu giải phóng vào mơ tế bào khoảng ngày, nửa triiodothyronine lực thấp giải phóng vào tế bào khoảng ngày - Khi vào tế bào mô, thyroxine triiodothyronine lại gắn với protein tế bào, gắn kết với thyroxine mạnh so với triiodothyronine Do vậy, thời gian tế bào đích lại dự trữ lần dùng từ từ vài ngày vài tuần - Sau tiêm lượng lớn thyroxine vào thể người, khơng ảnh hưởng đến mức độ chuyển hóa, phân biệt 2-3 ngày, chứng tỏ có giai đoạn tiềm tàng trước thyroxine bắt đầu tác dụng Một ảnh hưởng bắt đầu, tăng dần đạt tối đa vịng 10-12 ngày Sau giảm nửa khoảng 15 ngày Một số ảnh hưởng kéo dài tuần tới 12 tháng - Tác dụng triiodothyronine xảy nhanh gấp khoảng lần so với thyroxine, với chu kỳ tiềm tàng ngắn -12 hoạt động tế bào cực đại khoảng 2-3 ngày II Chức sinh lý tuyến giáp: Tác dụng làm tăng chép số lớn gen: - Tác dụng chung hormon tuyến giáp khởi động phiên mã lượng lớn gen Do đó, hầu hết tế bào thể, lượng lớn enzym protein, protein cấu trúc, protein vận chuyển chất khác tổng hợp tất tế bào thể, kết làm tăng hoạt động chức toàn thể Tác dụng làm tăng hoạt động chuyển hóa tế bào: - Hormon tuyến giáp tăng hoạt động chuyển hóa hầu hết tất mô thể Mức chuyển hóa sở tăng từ 60-100% mức bình thường hormon tuyến giáp tiết nhiều Mức sử dụng thức ăn hàng ngày để cung cấp lượng tăng đáng kể Mặc dù tổng hợp hormon tăng, mức thối hóa protein tăng lên Tốc độ phát triển người trẻ tăng nhanh Các hoạt động tinh thần dễ hưng phấn, hoạt động hầu hết tuyến nội tiết khác tăng cường Tác dụng hormon tuyến giáp phát triển thể : Hormon tuyến giáp có tác động chung riêng lên phát triển Ví dụ, từ lâu hormon tuyến giáp biết quan trọng cho thay đổi hình dạng nịng nọc thành ếch Ở lồi người, ảnh hưởng hormon lên phát triển rõ phát triển trẻ nhỏ Ở trẻ nhược tuyến giáp, phát triển thể chậm lại Ở trẻ ưu tuyến giáp, thường xảy phát triển xương mức, làm cho trẻ có chiều cao so với tuổi Tuy nhiên, xương trưởng thành nhanh cốt hóa sớm hơn, thời kỳ trưởng thành trẻ ngắn lại có chiều cao người trưởng thành sớm Ảnh hưởng quan trọng hormon tuyến giáp thúc đẩy trưởng thành phát triển não thời kỳ bào thai năm đầu sau sinh Nếu lượng hormon tuyến giáp không tiết đủ thời kỳ bào thai phát triển trưởng thành não trước sau sinh chậm lại, não nhỏ bình thường Nếu khơng điều trị liệu pháp hormon thích hợp phải sống tình trạng thiểu trí tuệ suốt đời Tác dụng lên chuyển hóa carbohydrate: - Hormon tuyến giáp kích thích tất yếu tố liên quan chuyển hóa carbohydrate, bao gồm tăng khả thu nhận glucose tế bào, tăng phân giải glycogen, tăng tạo đường mới, tăng hấp thu vào ống tiêu hóa, tăng tiết insulin kết ảnh hưởng thứ phát chuyển hóa carbohydrate Tất ảnh hưởng giải thích dựa khả làm tăng cường chuyển enzym hormon tuyến giáp Tác dụng lên chuyển hóa chất béo: - Tất chuyển hóa chất béo chịu ảnh hưởng hormon tuyến giáp Đặc biệt, chất béo huy động nhanh chóng từ mơ mỡ, làm giảm chất béo dự trữ thể tới mức lớn mô khác Huy động lipid từ mô mỡ tăng acid béo tự huyết tương tăng cường oxy hóa acid béo tế bào Tác dụng lên mỡ máu gan: - Tăng hormon tuyến giáp làm giảm nồng độ cholesterol, phospholipids, triglycerides huyết tương, làm tăng acid béo tự Ngược lại giảm tiết tuyến giáp nhiều làm tăng nồng độ cholesterol, phosholipid triglycerid huyết tương Tăng nhu cầu vitamin: - Do hormon tuyến giáp làm tăng nhiều enzym thể vitamin cần thiết cho enzym coenzym, nên hormon tuyến giáp làm tăng nhu cầu vitamin Vì vậy, thiếu hụt tương đối vitamin xảy nhiều hormon tuyến giáp tiết, trừ thời gian, số lượng vitamin cần tăng lên sẵn có để dùng Giảm trọng lượng thể: - Tăng lượng lớn hormon tuyến giáp hầu hết giảm trọng lượng thể giảm lượng lớn hormon giáp hầu hết làm tăng trọng lượng thể, nhiên, tác dụng không luôn xảy hormon giáp làm tăng ngon miệng, cân với mức độ chuyển hóa Tăng dịng máu lưu lượng tim: - Tăng chuyển hóa mơ làm cho mức sử dụng oxy nhiều bình thường giải phóng sản phẩm chuyển hóa cuối từ mô nhiều Tác dụng gây giãn mạch hầu hết mô thể, làm tăng tuần hồn máu Tỉ lệ dịng máu da đặc biệt tăng tăng nhu cầu thải nhiệt từ thể Kết lượng máu tăng lưu lượng tim tăng, có tăng lên 60% so với bình thường có nhiều hormon tuyến giáp giảm xuống cịn 50% bình thường nhược giáp nặng 10 Tăng nhịp tim: - Hormon giáp có tác dụng tăng nhịp tim rõ tăng lưu lượng tim Bởi vậy, hormon giáp dường tác dụng trực tiếp lên tính dễ bị kích thích tim, tăng nhịp tim Tác dụng đặc biệt quan trọng nhịp tim dấu hiệu quan trọng mà nhà lâm sàng hay dùng để đánh giá tiết hormon giáp mức hay giảm 11 Tăng sức co bóp tim: - Sự hoạt động enzym tăng lên gây tăng sản xuất hormon giáp dường làm tăng sức co bóp tim lượng thừa nhẹ hormon giáp tiết Tác dụng tương tự tăng sức co bóp tim sốt nhẹ tập luyện Tuy nhiên hormon giáp tăng lên rõ rệt, sức co bóp tim giảm tăng thối hóa protein dài ngày Thực vậy, vài bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng chết suy tim bù tăng sức tải tim tăng cung lượng tim 12 Tăng hơ hấp: - Tăng mức chuyển hóa, tăng sử dụng oxy hình thành carbon dioxide, tác dụng kích thích chế làm tăng tần số cường độ hô hấp 10 13 Tăng nhu động đường tiêu hóa: - Tăng ngon miệng tiêu hóa thức ăn, hormon giáp vừa tăng tiết dịch tiêu hóa, vừa làm tăng nhu động đường tiêu hóa Vì cường giáp thường dẫn đến tiêu chảy, thiếu hụt hormon giáp gây táo bón 14 Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương: - Nhìn chung hormon tuyến giáp tăng nhanh trình hoạt động não, q trình bị phân tách ra; ngược lại, thiếu hụt hormon tuyến giáp làm giảm nhanh hoạt động não Một người ưu tuyến giáp dễ kích thích có khuynh hướng rối loạn thần kinh chức năng, lo lắng mức, hoang tưởng 15 Ảnh hưởng lên chức cơ: - Tăng nhẹ hormon tuyến giáp thường làm tăng phản ứng, lượng hormon tiết nhiều, trở nên yếu tăng thối hóa protein Mặt khác thiếu hormon giáp trở nên chậm chạp giãn chậm sau co 16 Ảnh hưởng đến giấc ngủ: - Bởi tác dụng hormon giáp lên hệ thống hệ thần kinh trung ương, người cường giáp thường có cảm giác mệt mỏi liên tục, tác dụng dễ kích thích hormon giáp lên synap nên gây khó ngủ Ngược lại, trạng thái ngủ gà đặc trưng nhược giáp, có ngủ 12 -14 tiếng/1 ngày 17 Tác dụng lên tuyến nội tiết khác: - Tăng hormon giáp làm tăng mức độ tiết vài tuyến nội tiết khác, mà cịn tăng nhu cầu hormon mơ.Ví dụ, tăng tiết thyroxine tăng mức độ chuyển hóa glucose hầu hết nơi thể gây tăng tiết insulin tương ứng tụy Cũng thế, hormon giáp làm tăng nhiều hoạt động chuyển hóa liên quan đến hình thành xương hệ tăng hormon cận giáp Hormon tuyến giáp tăng glucocorticoids tuyến thượng thận bị bất hoạt gan 18 Tác dụng hormon giáp lên chức sinh dục: - Để chức sinh dục bình thường, tiết tuyến giáp cần khoảng bình thường Ở nam giới, thiếu hormon giáp dục tính, tiết nhiều hormon gây bất lực - Ở phụ nữ, thiếu hormon giáp thường gây băng kinh, đa kinh, tương ứng chảy máu kinh nhiều chảy máu kinh thường xuyên Tuy nhiên, kỳ lạ có phụ nữ khác thiếu hormon giáp kinh nguyệt khơng đơi chí vơ kinh - Suy giáp phụ nữ, nam giới, dẫn đến giảm mạnh ham muốn tình dục Ở phụ nữ cường giáp, kinh thưa (giảm đáng kể chảy máu) thường gặp xảy vô kinh 11 - Hoạt động hormon giáp lên tuyến sinh dục xác định chức rõ ràng có lẽ kết kết hợp tác dụng chuyển hóa trực tiếp lên tuyến sinh dục, tác dụng feedback kích thích ức chế thơng qua hormon thùy trước tuyến yên kiểm soát chức sinh dục III Sự điều hòa tiết hormon giáp: TSH làm tăng tiết hormon giáp: - TSH gọi thyrotropin, hormon thùy trước tuyến yên, glycoprotein có trọng lượng phân tử khoảng 28.000 Hormon làm tăng tiết T3 T4 tuyến giáp Nó có tác dụng làm tăng tất hoạt động tiết tế bào tuyến giáp Tác dụng sớm quan trọng sau tiêm TSH bắt đầu phân giải protein thyroglobulin, gây tăng T3 T4 máu vòng 30 phút Các tác dụng khác cần đến hàng chí hàng ngày hàng tuần để đạt đầy đủ - Sự tiết TSH thùy trước tuyến yên kiểm soát hormon vùng đồi, thyrotropin – releasing hormone (TRH), tiết từ tận thần kinh vùng lồi vùng đồi Từ lồi giữa, TRH vận chuyển đến thùy trước tuyến n thơng qua hệ mạch cửa đồi-n (Hình 4) - Khi hormon giáp tăng cao máu, lại gây ức chế trở tuyến yên trước vùng đồi Khi lạnh hay tăng xúc cảm gây giải phóng TRH TSH, làm tăng hormon giáp để tăng sản nhiệt chống lạnh (Hình 4) 12 Hình 4: Cơ chế điều hịa tiết hormon giáp Các chất kháng tuyến giáp: - Thuốc kháng giáp biết đến thyocyanate, propyl-thiouracil, nồng độ cao iod vô Những thuốc ngăn chặn tiết hormon giáp theo chế khác giải thích đây: - Ion thiocyanate làm giảm bắt iod: Hoạt động bơm vận chuyển ion iod vào tế bào tuyến giáp bơm ion thiocyanate, ion perchlorate, ion nitrat giống nên tiêm thiocyanate (hoặc ion khác kể trên) với nồng độ đủ cao gây ức chế cạnh tranh vào tế bào với iod, làm giảm bắt giữ iod Sự thiếu hụt hormon giáp dẫn đến tăng tiết TSH từ thùy trước tuyến yên sử dụng thiocyanate vài ion khác để ngăn tiết tuyến giáp dẫn đến phì đại tuyến giáp, gọi bướu cổ - Propyl-thiouracil làm giảm hình thành hormon giáp: Propylthiouracil (cùng với hợp chất tương tự khác methimazole carbimazole) ngăn chặn hình thành hormon giáp từ iod tyrosine Cơ chế hoạt động phần ngăn chặn enzym peroxidase, cần cho iod hóa tyrosin phần chặn kết hợp tyrosin iod để hình thành thyroxin T3 Cũng ion thiocyanate, propyl-thiouracil gây bướu cổ - Nồng độ iod cao làm giảm hoạt động kích thước tuyến giáp: Khi nồng độ iod cao máu (nồng độ huyết tương gấp 100 lần bình thường) hoạt động tuyến giáp giảm đi, thường giảm vài tuần Tác dụng giảm mức bắt iod mức độ iod hóa tyrosin để hình thành hormon giáp giảm Thậm chí quan trọng hơn, q trình nhập bào chất keo từ lịng nang vào tế bào tuyến giáp bị ức chế nồng độ iod cao nên làm ngừng tiết hormon giáp vào máu Bởi nồng độ iod cao làm giảm tất hoạt động tuyến giáp, nên làm giảm nhẹ kích thước tuyến giáp đặc biệt giảm cung cấp máu cho tuyến, trái ngược với tác dụng đối lập gây hầu hết tác nhân kháng giáp khác Vì lý này, iod tiêm thường xuyên cho bệnh nhân 2-3 tuần trước phẫu thuật cắt tuyến giáp để giảm khối lượng cần phẫu thuật đặc biệt làm giảm chảy máu IV Bệnh suy giáp: Suy giáp định nghĩa thiếu hụt hormone tuyến giáp Suy giáp bẩm sinh xảy với tỷ lệ khoảng 1/4000 giới Ở Việt Nam, theo nghiên cứu bệnh viện Từ Dũ từ năm 2002-2007 166.190 trẻ sơ sinh tỷ lệ bị suy giáp bẩm sinh khoảng 1/5000 Nguyên nhân : 13 - Suy giáp thường có nguyên tự miễn, có kháng thể chống lại tuyến giáp (bệnh Hashimoto), trường hợp kháng thể kháng giáp phá hủy tuyến giáp kích thích tuyến giáp Tổn thương tuyến giáp thường phản ứng viêm Viêm tuyến giáp trình phá hủy làm hư hỏng tuyến, cuối xơ hóa, kết giảm dần khơng cịn khả tiết hormon Một vài loại suy giáp mà có tuyến giáp to ra, gọi bướu giáp, mô tả phần đây: - Bướu cổ địa phương nguyên nhân chế độ ăn thiếu hụt Iod: Gọi “bướu” có nghĩa kích thước tuyến giáp to lên Như phần chuyển hóa iod, nhu cầu iod khoảng 50 miligam năm để thỏa mãn chất lượng hormon tuyến giáp Một số khu vực giới, đặc biệt vùng cánh đồng Alps Thụy Sĩ, Andes vùng Hồ Lớn nằm Canada Mỹ thiếu hụt iod thức ăn nước uống thường xuyên Do đó, trước iod cho vào muối ăn hàng ngày, nhiều người sống khu vực có bướu giáp lớn, thường gọi bướu cổ địa phương Cơ chế dẫn đến kết phát triển to lên tuyến giáp bướu giáp địa phương do: Sự thiếu hụt iod ngăn cản trình sản xuất thyroxine triiodthyronine, kết không sản xuất hormon để ức chế sản xuất TSH thùy trước tuyến yên nên tuyến yên tiết nhiều TSH Sau TSH kích thích tế bào tuyến giáp tiết số lượng lớn chất keo thyroglobulin vào nang giáp, tuyến giáp phát triển ngày lớn Tuy nhiên, thiếu hụt Iod, thyroxin triiodothyronin không sản sinh để gắn với phân tử thyroglobulin nên ngăn cản sản sinh TSH từ thùy trước tuyến yên để trở mức bình thường Nang giáp chứa nhiều chất keo tuyến giáp to lên từ 10-20 lần so với kích thước bình thường - Bướu keo giáp tự phát lành tính: Tuyến giáp phát triển to tương tự bướu cổ địa phương xảy người khơng bị thiếu hụt iod Tuyến giáp tiết hormon với số lượng bình thường thường lượng hormon tiết giảm hơn, bướu cổ địa phương Nguyên nhân xác phát triển to tuyến giáp bướu giáp vô chưa rõ ràng, phần lớn bệnh nhân có dấu hiệu viêm tuyến giáp nhẹ; vậy, gợi ý tuyến giáp bị viêm nguyên nhân gây suy giáp nhẹ, từ gây tăng tiết TSH q trình phát triển phần tuyến giáp khơng bị viêm Giả thuyết giải thích tuyến giáp thường có nhân, với phần tuyến giáp phát triển to so với phần tuyến giáp bị phá hủy trình viêm Ở vài người có bướu keo, tuyến giáp có bất thường hệ thống enzym tổng hợp hormon tuyến giáp Những bất thường enzym hay gặp là: +Sự thiếu hụt chế trình bắt iod, trường hợp bơm iod khơng hoạt động bình thường tế bào giáp +Sự thiếu hụt hệ thống enzym peroxidase, khiến iod không oxi hóa +Sự thiếu hụt gắn nguyên tử iod vào tyrosine để tạo hormon gắn với thyroglobulin hormon tuyến giáp cuối không tạo 14 Bảng tổng hợp số nguyên nhân bệnh suy giáp: • Suy giáp tự miễn: Viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp teo Nguyên phát Suy giáp bẩm sinh Tạm thời • Do dùng thuốc: Điều trị Iod 131, cắt tuyến giáp toàn bán toàn bộ, chiếu xạ bên ngồi cổ cho ung thư hạch ung thư • Thuốc: Iod dư thừa (bao gồm chất tương phản có chứa iod amiodarone), lithium, thuốc antithyroid, axit p-aminosalicyclic, interferon cytokine khác, aminoglutethimide • Khơng có tuyến giáp tuyến giáp lạc chỗ • Rối loạn bẩm sinh cấu tạo chuyển hố hormone (Dyshormonogenesis) • Đột biến TSH-R • Thiếu Iod • Rối loạn xâm nhập: bệnh thối hóa tinh bột (Amyloidosis), bệnh u hạt (Sarcoidosis), rối loạn gây thể hấp thụ nhiều chất sắt từ chế độ ăn uống (Hemochromatosis), xơ cứng bì (Scleroderma), bệnh lọan dưỡng xistin (Cystinosis), viêm tuyến giáp Riedel • Viêm tuyến giáp thầm lặng, bao gồm viêm tuyến giáp sau sinh • Viêm tuyến giáp bán cấp • Ngưng điều trị thyroxine người có tuyến giáp nguyên vẹn sau điều trị Iod 131 cắt tuyến giáp bán phần bệnh Graves • Suy tuyến yên: khối u, phẫu thuật tuyến yên chiếu xạ, rối loạn thâm nhiễm, hội chứng Sheehan, chấn thương, dạng di truyền thiếu hụt hormone tuyến yên kết hợp Thứ phát • Thiếu TSH TSH khơng hoạt động • Điều trị Bexarotene • Bệnh vùng đồi (Hypothalamic): Khối u, chấn thương, rối loạn xâm nhập, vô Triệu chứng lâm sàng: Khi suy giáp xuất trẻ nhỏ, biểu bệnh đần độn xảy người lớn (đặc biệt phụ nữ trung niên), gọi bệnh phù niêm (Hình 5) Các dấu hiệu đặc trưng bệnh đần độn bao gồm chậm phát triển trí tuệ, chậm lớn chậm phát triển, cân đối rõ rệt đầu thể (đầu rộng), thiếu trương lực cơ, thừa cân, khuôn mặt biểu cảm với mũi rộng phẳng, tăng huyết áp, cổ ngắn dày, nhợt nhạt, da khô nhăn Bệnh phù niêm đặc trưng giảm tốc độ trao đổi chất, trầm cảm, thừa cân, có quầng lớn mắt, mặt phù, giảm cung lượng tim 15 nhịp hô hấp, phù tổng quát (đặc biệt mặt tứ chi), khàn giọng phù nề ảnh hưởng đến dây âm, nhịp tim chậm xoang, mũi tai môi sưng, da dày khơ, da đầu giịn, lơng mày mỏng khơng có, lơng tóc móng phát triển giảm mồ hôi Theo Atanasov D triệu chứng khác là: ngất xỉu, táo bón, đau đầu, viêm khớp, rối loạn kinh nguyệt Hình : Biểu bệnh suy giáp Những biểu suy giáp vùng miệng: - Thiếu hụt hormon tuyến giáp dẫn đến biểu miệng phổ biến tật lưỡi lớn đặc trưng, chứng khó thở, chậm mọc răng, tình trạng nha chu kém, hình thái thay đổi chậm lành vết thương Suy giáp trẻ em gọi suy giáp trạng bẩm sinh đặc trưng môi dày, tật lưỡi lớn (macroglossia), sai khớp cắn trì hỗn mọc (Hình 6) Lưỡi lớn tăng tích lũy mucopolysacarit da (glycosaminoglycan) suy giảm nồng độ hormon tuyến giáp 16 Bảng tổng hợp số biểu thường gặp suy giáp vùng miệng: Thiểu sản men hai (ít trầm trọng vĩnh viễn) Mọc muộn Tật hàm nhỏ Cắn hở trước (do thiếu phát triển xương hàm lồi cầu) Lưỡi lớn (do phì đại tế bào phù niêm) Mơi dày Chứng khó đọc Thở miệng Chân ngắn 10.Buồng tủy rộng (do chậm hình thành ngà) Hình 6: Một số biểu vùng miệng bệnhh suy giáp Cận lâm sàng: - Chẩn đoán dựa định lượng T3, T4, FT4, TSH - Đối với suy giáp nguyên phát: TSH tăng, TT3, TT4, FT3, FT4 giảm - Suy giáp thứ phát: chẩn đoán dựa vào TSH thấp không định lượng TSH nhạy với thay đổi nhỏ hormon giáp a Xét nghiệm chức tuyến giáp: 17 - Xét nghiệm TT4 FT4 : kỹ thuật miễn dịch phóng xạ, enzym, huỳnh quang, …Đây xét nghiệm đáng tin cậy thiểu tuyến giáp Giá trị bình thường : o TT4 : 55-110 µg/L (77-142 nmol/L) o FT4 : 8-18 ng/L (10-23 pmol/L) TT4, FT4 Đánh giá lâm sàng - Bình thường - Phình giáp thiếu iod Trong giới hạn bình thường - Điều trị hormon giáp - Bệnh lý tuyến giáp tự miễn - Cường giáp tự miễn - Bướu giáp Basedow Tăng - Cường giáp giả - U tuyến yên - Suy giáp nguyên phát - Điều trị kháng giáp Giảm - Thiếu hụt iod trầm trọng - Suy giáp thứ phát - Xét nghiệm TT3, FT3 : dùng để đánh giá độ nặng suy giáp nguyên phát Giá trị bình thường : o TT3 : 0,9 – 1,8 µg/L (1,4 – 2,8 nmol/L) o FT3 : 3,5 – 8,0 ng/L (5,4 – 12,3 pmol/L) b Các xét nghiệm liên quan: - Định lượng TSH: nhằm xác định chế điều hòa vùng đồi, tuyến yên tuyến giáp TSH thông số chẩn đoán chức giáp, thực phương pháp miễn dịch phóng xạ miễn dịch enzym siêu nhạy o Giá trị bình thường TSH:  Trẻ sơ sinh: < 20 mU/L  Trẻ em người lớn: 0,49 – 4,67 mU/L Trong trường hợp suy giáp, nồng độ TSH tăng cao > mU/L Khi TSH trở lại bình thường chứng tỏ việc điều trị bệnh tuyến giáp có hiệu - Anti – thyroglobulin antibodies (Tg-Ab): Khi kháng thể diện chúng phá hủy tuyến giáp Nó tăng viêm giáp Hashimoto, suy giáp, bệnh Grave ung thư giáp Một số trường hợp lupus đỏ hệ thống, đái tháo đường hay thai kỳ dương tính với Tg-Ab Xét nghiệm dùng để theo dõi sau phẫu thuật ung thư giáp hay sử dụng iod phóng xạ 18 Điều trị: - Mục tiêu chung điều trị tăng trưởng bình thường phát triển nhận thức tốt Nồng độ T4 huyết nên nhanh chóng đưa mức bình thường, sau tiếp tục trì mức bình thường Mục đích điều trị giữ cho nồng độ T toàn phần T4 tự tập trung nửa phạm vi bình thường điều chỉnh theo tuổi Trong năm sau sinh, T toàn phần nên khoảng 10 đến 16 µg / dL (128,7 205,9 nmol / L) T tự nên 1,4 đến 2,3 ng/dL (18 - 29,6 pmol / L) Nồng độ TSH huyết nên mU/L - T4 dạng uống (levothyroxin) lựa chọn điều trị AAP khuyến nghị liều ban đầu 10 đến 15 µg/kg/ngày, thường 37,5 50 µg / ngày Bởi đứa trẻ đủ tháng bắt đầu với 50 µg / ngày so với 37,5 µg / ngày có điểm IQ cao 11 điểm, nên khuyến nghị 50 µg / ngày cho tất trẻ Ở trẻ sinh non trẻ nhẹ cân khác, nên tính liều thay tuyến giáp cách sử dụng 10 đến 15 µg / kg ngày, liều cao dùng cho trẻ có nồng độ T4 thấp Chỉ nên sử dụng T4 dạng viên dạng huyền phù dẫn đến việc dùng thuốc không liều Cha mẹ nên hướng dẫn để nghiền nát T dạng viên trộn với lượng nhỏ sữa nước Sữa đậu nành chất có chứa sắt canxi đậm đặc không nên sử dụng chúng làm giảm hấp thụ T Nồng độ T4 điều chỉnh nhanh, hệ thần kinh phát triển tốt Định lượng lại T4 TSH tuần sau bắt đầu điều trị Thay đổi liều phù hợp với tình trạng đáp ứng hợp tác bệnh nhân Theo American Academy of Pediatrics (AAP – 2006) khuyến nghị theo dõi T TSH sau: Liều thuốc: L-T4: 10 - 15 μg/kg đường uống ngày lần Theo dõi: Kiểm tra lại T4, TSH 2-4 tuần sau bắt đầu điều trị Cứ 1-2 tháng tháng đầu Cứ - tháng khoảng từ tháng đến tuổi Cứ - 12 tháng từ tuổi đến hết tăng trưởng Mục tiêu trị liệu: Bình thường hóa TSH trì T4 FT4 nửa phạm vi tham chiếu 19 ... bác sĩ y khoa để điều trị bệnh suy giáp CHUYÊN ĐỀ BỆNH HỌC MIỆNG BỆNH SUY GIÁP VÀ SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG I Giải phẫu sinh lý tuyến giáp: Sơ lược cấu trúc tuyến giáp: Tuyến giáp nằm quản trước khí... nguyên nhân bệnh suy giáp: • Suy giáp tự miễn: Viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp teo Nguyên phát Suy giáp bẩm sinh Tạm thời • Do dùng thuốc: Điều trị Iod 131, cắt tuyến giáp toàn bán... giáp - Bệnh lý tuyến giáp tự miễn - Cường giáp tự miễn - Bướu giáp Basedow Tăng - Cường giáp giả - U tuyến yên - Suy giáp nguyên phát - Điều trị kháng giáp Giảm - Thiếu hụt iod trầm trọng - Suy