Khảo sát nguy cơ huyết khối, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tại bệnh viện đa khoa c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN KHÁNH DUY KHẢO SÁT NGUY CƠ HUYẾT KHỐI, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÀ MAU NĂM 2020-2021 Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: 8720107.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THỊ DIỄM Cần Thơ – 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết nêu luận văn trung thực hoàn toàn khách quan Chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn NGUYỄN KHÁNH DUY LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến: Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, quý thầy Khoa Y, Bộ mơn Nội, Phịng Nghiên cứu khoa học hợp tác quốc tế, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến: TS.BS Nguyễn Thị Diễm người thầy trực tiếp hướng dẫn tận tình cho tơi thực nghiên cứu hoàn thành luận văn TS.BS Lê Văn Minh người thầy đưa ý tưởng nghiên cứu Quý Thầy Cô Bộ môn Nội tận tình dạy dỗ thời gian qua Tơi xin gởi lời cảm ơn chân tình đến: Ban Giám Đốc, Phịng Kế hoạch Tổng hợp, tập thể bác sỹ, nhân viên Khoa Hồi sức tích cực–chống độc, Khoa Nội Thần kinh khoa Cận lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Cà Mau, tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn Và hết xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn đến cha, mẹ sinh thành, nuôi nấng dạy dỗ nên người Xin dành tất tình cảm yêu thương đến vợ con, anh chị gia đình bạn bè giúp đỡ, động viên vượt qua nhiều khó khăn trở ngại, tạo điều kiện tốt cho tơi an tâm học tập hồn thành luận văn Cần Thơ, ngày 20 tháng 12 năm 2021 NGUYỄN KHÁNH DUY MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục sơ đồ-biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………… Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………….3 1.1 Đột quỵ……………………………………………………………………3 1.2 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, yếu tố nguy theo thang điểm Wells cải tiến số yếu tố nguy liên quan…………………………………….6 1.3 Điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu thuốc Enoxaparin……18 1.4 Các nghiên cứu nước, nước huyết khối tĩnh mạch sâu chi điều trị dự phòng…………………………………………………….20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………25 2.1 Đối tượng……………………………………………………………… 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu……………………………………………… 27 2.3 Đạo đức nghiên cứu……………………………………………….41 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………… 43 3.1 Đặc điểm chung đối tượng tham gia nghiên cứu 43 3.2 Đặc điểm yếu tố nguy theo thang điểm Wells cải tiến số yếu tố nguy liên quan nghiên cứu 49 3.3 Kết dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi Enoxaparin…57 Chương BÀN LUẬN…………………………………………………… 62 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 62 4.2 Nguy huyết khối tĩnh mạch sâu chi theo thang điểm Wells cải tiến số yếu tố nguy liên quan 64 4.3 Kết dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi Enoxaparin 77 KẾT LUẬN…………………………………………………………………81 KIẾN NGHỊ……………………………………………………………… 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt TÊN VIẾT TẮT BN CLVT TÊN ĐẦU ĐỦ Bệnh nhân Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch ĐTĐ Đái tháo đường HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HKTM Huyết khối tĩnh mạch HKTMN Huyết khối tĩnh mạch nông HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu HKTMSCD KTC 95% Huyết khối tĩnh mạch sâu chi Khoảng tin cậy 95% LS Lâm sàng TB Trung bình TC Tiểu cầu THA Tăng huyết áp TM Tĩnh mạch TTP Thuyên tắc phổi XH Xuất huyết YTNC Yếu tố nguy Tiếng Anh TÊN VIẾT TẮT AIS TÊN ĐẦY ĐỦ ĐỐI CHIẾU ANH–VIỆT Acute ischemic stroke Đột quỵ thiếu máu cục cấp aPTT activated Partial Thời gian thromboplastin Thromboplastin Time hoạt hóa phần AT Antithrombin Kháng thrombin BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể Confidence interval Khoảng tin cậy Heparin induce Giảm tiểu cầu heparin CI HIT thrombocytopenia DVT Deep vein thrombosis Huyết khối tĩnh mạch sâu INR International normalized Chỉ số bình thường hóa ratio quốc tế LR Likelihood ratio Tỷ số LR- Likelihood ratio negative Tỷ số âm tính LR+ Likelihood ratio positive Tỷ số dương tính MRI Magnetic Resonance Chụp cộng hưởng từ Imaging NPV Negative predictive value Giá trị tiên đoán âm OR Odds Ratio Tỷ suất chênh PE Pulmonary Embolus Thuyên tắc phổi PPV Positive predictive value Giá trị tiên đoán dương Sens Sensitivity Độ nhạy Spec Specificity Độ đặc hiệu VTE Venous thromboembolism Huyết khối tĩnh mạch DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm Wells cải tiến 13 Bảng 1.2 Thang điểm Padua 13 Bảng 1.3 Thang điểm Caprini .13 Bảng 1.4 So sánh thang điểm Wells cải tiến , Caprini Padua 14 Bảng 1.5 Giá trị thang điểm Wells cải tiến, Caprini Padua 14 Bảng 2.1 Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy chảy máu .29 Bảng 2.2 Bảng 4T đánh giá nguy bị HIT 34 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi 43 Bảng 3.2 Thời gian bất động 44 Bảng 3.3 Một số yếu tố liên quan đến nguy HKTMS 44 Bảng 3.4 Đặc điểm phân nhóm BMI .45 Bảng 3.5 Đặc điểm thang điểm Glasgow NIHSS .45 Bảng 3.6 Các thông số huyết học trước điều trị 46 Bảng 3.7 Tỷ lệ phân nhóm D-dimer 47 Bảng 3.8 Kết ECG 47 Bảng 3.9 Tỷ lệ vùng nhồi máu 48 Bảng 3.10 Đặc điểm lâm sàng thang điểm Wells cải tiến 49 Bảng 3.11 Giá trị thang điểm Wells cải tiến 49 Bảng 3.12 Liên quan giới tính với nguy HKTMSCD 50 Bảng 3.13 Liên quan tuổi với yếu tố nguy HKTMSCD 50 Bảng 3.14 Đặc điểm số yếu tố tiền sử liên quan với nguy HKTMSCD51 Bảng 3.15 Liên quan số đặc điểm chung lâm sàng với yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu chi 52 Bảng 3.16 Liên quan số đặc điểm chung cận lâm sàng với yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu chi 53 Bảng 3.17 Liên quan phân nhóm điểm Glasgow với yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu chi 54 Bảng 3.18 Liên quan phân nhóm điểm NIHSS với yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu chi 54 Bảng 3.19 Liên quan phân nhóm BMI với yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu chi 55 Bảng 3.20 Liên quan vùng nhồi máu não với yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu chi 55 Bảng 3.21 Liên quan phân nhóm mức độ D-dimer với yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới……………………………………………56 Bảng 3.22 So sánh trung bình điểm Glasgow điểm NIHSS trước sau dự phòng 57 Bảng 3.23 So sánh tỷ lệ trung bình số cận lâm sàng liên quan kết điều trị 57 Bảng 3.24 Tỷ lệ giảm tiểu cầu sau dự phòng Enoxaparin .58 Bảng 3.25 Tỷ lệ biến chứng xuất huyết dự phòng Enoxaparin .58 Bảng 3.26 Liên quan giới tính với biến chứng xuất huyết 59 Bảng 3.27 Liên quan tuổi với biến chứng xuất huyết 59 Bảng 3.28 Liên quan sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu với biến chứng xuất huyết 60 Bảng 3.29 Liên quan tình trạng HIT với biến chứng xuất huyết 60 Bảng 3.30 Liên quan tình trạng giảm tiểu cầu với sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu 61 STT Họ tên Tuổi Giới Số vào viện Địa 35 HUỲNH THỊ N 89 Nữ 48374 Cà Mau 36 NGUYỄN VĂN C 64 Nam 47321 Cà Mau 37 PHẠM THỊ CH 84 Nữ 50446 Cà Mau 38 PHAN VĂN G 73 Nam 48930 Cà Mau 39 NGUYỄN VĂN Đ 66 Nam 49863 Cà Mau 40 CAO VĂN N 79 Nam 49662 Cà Mau 41 NGUYỄN THỊ NG 86 Nữ 49214 Cà Mau 42 HUỲNH NGỌC A 68 Nữ 50709 Cà Mau 43 LƯƠNG THỊ T 81 Nữ 44575 Cà Mau 44 HỒ THỊ H 86 Nữ 48022 Cà Mau 45 HỒNG VĂN NG 62 Nam 48699 Cà Mau 46 PHẠM VĂN H 75 Nam 46802 Cà Mau 47 LÊ THỊ U 80 Nữ 46196 Cà Mau 48 PHAN TẤN T 74 Nam 42294 Cà Mau 49 NGUYỄN MINH A 63 Nam 47643 Cà Mau 50 NGUYỄN THỊ KH 85 Nữ 46638 Cà Mau 51 TRẦN THỊ TH 89 Nữ 46764 Cà Mau 52 NGUYỄN VĂN L 73 Nam 46789 Cà Mau 53 HỒ THỊ NG 88 Nữ 45250 Cà Mau 54 TRẦN VĂN Đ 84 Nam 47415 Cà Mau 55 NGUYỄN VĂN PH 91 Nam 51941 Cà Mau 56 PHẠM THỊ A 65 Nữ 52281 Cà Mau 57 TRẦN HỒNG C 60 Nữ 52489 Cà Mau 58 LÊ THỊ D 80 Nữ 52790 Cà Mau TRƯỞNG KHOA HỒI SỨC Cà Mau, ngày 20 tháng 12 năm 2021 Người lập bảng BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÀ MAU Phụ lục Thang điểm Glasgow Thử nghiệm Đáp ứng Điểm Đáp ứng mở - Mở mắt tự nhiên mắt - Mở mắt gọi - Mở mắt kích thích đau - Khơng đáp ứng với kích thích Đáp ứng với - Trả lời đứng câu hỏi lời nói - Trả lời chậm chạp định hướng - Trả lời không phù hợp với câu hỏi - Lời nói vơ nghĩa - Khơng đáp ứng lời nói Đáp ứng với - Thực vận động theo yêu cầu vận động - Đáp ứng vận động phù hợp kích thích đau - Đáp ứng vận động không phù hợp kích thích đau Tổng điểm - Co cứng kiểu vỏ não kích thích đau - Duỗi cứng kiểu vỏ não kích thích đau - Khơng đáp ứng kích thích đau Phụ lục Thang điểm NIHSS Khám Biểu hịên chi tiết Điểm - Tỷnh táo (hoàn toàn tỷnh táo, đáp ứng 1a Ý thức gọi, hợp tác tốt) - Lơ mơ (ngủ gà, tỷnh gọi lay, đáp ứng xác) - Sững sờ (chỉ thức tỷnh kích thích mạnh, đáp ứng xác) - Hơn mê (khơng đáp ứng với kích thích) 1b Hỏi tháng - Trả lời xác câu tuổi bệnh nhân - Trả lời xác câu (2 câu hỏi) - Khơng xác câu 1c Yêu cầu mở - Làm theo yêu cầu /nhắm mắt+nắm - Làm theo yêu cầu chặt tay (2 yêu cầu) - Không theo yêu cầu 2 Nhìn phối hợp - Bình thường - Liệt vận nhãn phần hay mắt - Xoay mắt đầu sang bên liệt đờ vận nhãn (nghiệm pháp mắt-đầu) Thị trường - Bình thường - Bán manh phần - Bán manh hoàn toàn - Bán manh bên Khám Liệt mặt Biểu hịên chi tiết Điểm - Không liệt - Liệt nhẹ (chỉ cân đối cười nói, vận động chủ động bình thường) - Liệt phần (liệt rõ rệt, nhƣng cử động phần) - Liệt hoàn toàn (hoàn tồn khơng có chút cử động mặt) Vận động tay - Không lệch (giữ 10 giây) phải - Lệch (giữ được, lệch thấp xuống trước 10 giây) - Không chống trọng lực (lệch nhanh cố giữ lại) - Rơi tự (tay rơi hoàn toàn, cố không cưỡng lại được) Vận động tay trái - Không cử động - Không lệch (giữ 10 giây) - Lệch (giữ được, lệch thấp xuống trước 10 giây) - Không chống trọng lực (lệch nhanh cố giữ lại) - Rơi tự (tay rơi hoàn toàn, cố không cưỡng lại được) - Không cử động Khám Biểu hịên chi tiết Điểm Vận động chân - Không lệch (giữ 30 độ giây) phải (nằm ngữa, - Lệch (lệch xuống tư trung gian giơ chân tạo góc 30 gần hết giây) độ giây) - Không chống trọng lực (rơi xuống giường trước giây) - Rơi tự - Không cử động Vận động chân trái - Không lệch (giữ 30 độ giây) - Lệch (lệch xuống tư trung gian gần hết giây) - Không chống trọng lực (rơi xuống giường trước giây) - Rơi tự - Khơng cử động Mất điều hịa vận - Khơng điều hịa động (nghiệm pháp - Có tay chân ngón trỏ-mũi - Có tay lẫn chân gót-gối) Cảm giác - Bình thường - Giảm phần - Giảm nặng Chứng lãng qn - Khơng có lãng qn nửa người bên - Lãng quên thứ: thị giác xúc giác (neglect/agnosia) thính giác - Lãng quên thứ kể Khám Biểu hịên chi tiết 10 Loạn vận ngơn Điểm - Nói bình thường - Nhẹ/trung bình (nói nhịu, nói lắp vài từ, hiểu có khó khăn) - Nói lắp/nhịu khơng thể hiểu (nhưng khơng loạn ngơn ngữ-dysphasia) 11 Ngơn ngữ - Bình thường - Mất ngơn ngữ nhẹ/trung bình - Mất ngơn ngữ nặng (đầy đủ biểu thể Broca hay Wernick, hay biến thể) - Chứng câm lặng ngôn ngữ toàn Tổng điểm Phụ lục Đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á Phân loại Cân nặng thấp (gầy) Bình thường BMI (kg/m2), theo IDI & NHLBI 3cm lớn bắp chân cịn lại ( đo lồi củ xương chày 10cm) Phù ấn lõm chân bệnh Tĩnh mạch nông bàng hệ (không phải giãn tĩnh mạch) Tiền sử HKTMS hay thuyên tắc phổi Có chẩn đốn khác tương đương HKTMS -2 Điểm ≥2: có khả cao mắc HKTMS (nguy tuyệt đối 40%) Điểm