45 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TRONG BỐI CẢNH Y HỌC GIA ĐÌNH MỤC TIÊU 1 Nêu được tầm quan trọng của việc thiết lập mối quan hệ giữa bệnh nhân và bác sĩ gia đình 2 Trình bày được các đặc điểm tiếp cận lâm sàng[.]
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TRONG BỐI CẢNH Y HỌC GIA ĐÌNH MỤC TIÊU Nêu tầm quan trọng việc thiết lập mối quan hệ bệnh nhân bác sĩ gia đình Trình bày đặc điểm tiếp cận lâm sàng bệnh nhân chẩn đoán bệnh Trình bày cách tiếp cận giải vấn đề lâm sàng Y học gia đình Phân tích nội dung quản lý bệnh nhân tồn diện NỘI DUNG Việc chăm sóc bệnh nhân y học gia đình địi hỏi người bác sĩ cần có phối hợp nhiều kỹ giao tiếp, chẩn đốn, điều trị, tham vấn chăm sóc mang tính tồn diện, liên tục Trong đó, kỹ giao tiếp chìa khóa giúp bác sĩ gia đình đạt hiệu chuyên gia nhằm xây dựng mối quan hệ giao tiếp tốt bác sĩ bệnh nhân Kỹ giao tiếp cần thiết việc thu thập thông tin bệnh sử tảng quan trọng để việc điều trị đạt hiệu tốt Khi bác sĩ bệnh nhân có mối quan hệ giao tiếp tốt thường khiến bệnh nhân cảm thấy hài lịng với việc chăm sóc sức khỏe, làm tăng khả tuân thủ điều trị lo lắng vấn đề sức khỏe họ Mối quan hệ giao tiếp yếu nguyên nhân chủ yếu sai sót y khoa, sai lầm chẩn đoán khiếu nại từ bệnh nhân Do đó, việc tiếp cận bệnh nhân bối cảnh y học gia đình cụ thể phịng khám y học gia đình cần thực với giai đoạn sau: Giai đoạn 1: Thiết lập mối quan hệ bệnh nhân bác sĩ gia đình Giai đoạn 2: Chẩn đốn vấn đề sức khỏe Giai đoạn 3: Quản lý bệnh nhân THIẾT LẬP MỐI QUAN HỆ GIỮA BỆNH NHÂN VÀ BÁC SĨ GIA ĐÌNH Tâm lý bệnh nhân: buổi đầu gặp gỡ thầy thuốc, bệnh nhân ý theo dõi cử chỉ, nét mặt, lời nói thầy thuốc Bệnh nhân muốn tìm thấy nét thiện cảm thầy thuốc, mong muốn nhận từ lời nói tác phong làm cho bệnh nhân yên lòng cởi mở, cảm thấy tơn trọng chăm sóc ân cần từ nâng lịng tin với thầy thuốc 45 Bệnh nhân nói chung muốn thầy thuốc hỏi bệnh họ trình bày vấn đề sức khỏe Bởi vậy, không nên từ buổi đầu tiếp xúc với bệnh nhân không hỏi bệnh, không khám mà đề nghị cận lâm sàng Thầy thuốc thường có thói quen ý đến bệnh mà ý người bệnh Sự tiếp xúc bệnh nhân với người nhà quan trọng, cần vận động người nhà hợp tác với thầy thuốc việc chăm sóc bệnh nhân, thống việc nhận định bệnh, phương pháp điều trị Thống điều cần nói khơng nên nói sở động viên chính, để tạo cho bệnh nhân niềm tin lạc quan Có điều bệnh nhân không trực tiếp hỏi thầy thuốc hỏi người nhà Mặc dù việc xây dựng mối quan hệ thầy thuốc bệnh nhân xảy tất giai đoạn trình tiếp xúc với bệnh nhân, gặp gỡ ban đầu với bệnh nhân thường đặt tảng cho mối quan hệ Lý tưởng bệnh nhân gọi tên bước vào phòng khám từ phòng chờ với danh xưng thích hợp Các thơng tin lâm sàng có giá trị thu thập cách quan sát dáng đi, cử động bệnh nhân Cần lập danh tính bệnh nhân cách rõ ràng (họ tên đầy đủ, năm sinh, địa chỉ…) Đồng thời, thầy thuốc nên tự giới thiệu thân việc thực Việc chào đón bệnh nhân nên thực khơng khí thân thiện, thoải mái giữ thái độ lịch sự, tôn trọng rõ ràng Tóm lại tiếp xúc với người bệnh, buổi thăm khám quan trọng, chi phối nhiều kết chữa bệnh Có nhiều yếu tố tham gia vào hiệu việc tiếp xúc, cần đặc biệt lưu ý đến hai lĩnh vực Một hiểu biết tâm lý người bệnh; hai tư tưởng, tác phong, chuyên môn, kỹ thuật thầy thuốc phải ngang tầm với trách nhiệm to lớn trước tính mạng, sức khỏe hạnh phúc bệnh nhân CHẨN ĐOÁN VẤN ĐỀ SỨC KHỎE 2.1 Khai thác bệnh sử Để khai thác bệnh sử cách có hiệu người thầy thuốc cần quan tâm đến hai yếu tố: - Phải có kỹ giao tiếp tốt - Phải biết lấy thông tin cần thiết bệnh như: lý vào viện, tiền sử bệnh tật, mức độ diễn tiến bệnh, tình hình điều trị trước kết Sau có thơng tin người thầy thuốc nghĩ đến bệnh bắt đầu bước thăm khám lâm sàng, đưa định xét nghiệm cần thiết nhằm chẩn đốn xác định bệnh 46 2.1.1 Thơng tin Chuyên ngành y học gia đình thể tầm quan trọng chăm sóc sức khỏe liên tục; nghĩa thăm khám bệnh nhân nhiều thời kỳ giai đoạn sống Việc thực tính liên tục q trình thăm khám chữa bệnh đóng vai trò quan trọng quản lý sức khỏe cá nhân toàn diện 2.1.2 Lý đến khám bệnh sử Bệnh nhân vào viện nhiều lý do, cần ghi đủ tất cả, phân biệt lý chính, lý phụ Đây phần yêu cầu bệnh nhân; bệnh nhân người chuyên môn nên biết bệnh gì, triệu chứng bệnh nhân than phiền chủ yếu tìm đến thầy thuốc Ví dụ bệnh nhân khơng biết đau sỏi thận, sỏi mật hay viêm tụy cấp, bệnh nhân mong muốn thầy thuốc làm cho họ khỏi đau Để khai thác triệu chứng kết quả, bước đầu nhìn bao qt nhằm mục đích đánh giá tình trạng chung bệnh nhân, sau bắt đầu hỏi bệnh cách có hệ thống, sâu vào phần liên quan đến bệnh Bệnh sử tốt sở cho việc khám lâm sàng bệnh sử thường cung cấp thơng tin quan trọng để đưa đến chẩn đoán phân biệt bệnh ngun cần phân tích cách hỏi bệnh sâu Do đó, việc khai thác bệnh sử thường chiếm nhiều thời gian Bệnh sử nên ghi lại trình bày lời khai bệnh nhân không nên thay cụm từ y khoa mà làm lu mờ chất thật than phiền từ bệnh nhân Nếu khai thác bệnh sử cách rõ ràng từ bệnh nhân, nên tìm kiếm thông tin từ người thân, bạn bè nhân chứng khác, ví dụ việc uống rượu, hút thuốc, lạm dụng thuốc… Việc khai thác bệnh sử nên bắt đầu với câu hỏi mở ―Hôm ơng/bà đến khám?‖ khuyến khích bệnh nhân bổ sung thêm thông tin Cần lưu ý than phiền bệnh nhân khơng phải mối quan tâm quan trọng khiến bệnh nhân đến khám bệnh Cần phải tìm lý than phiền khó chịu khiến bệnh nhân phải đến khám Tuy nhiên, cần phải khai thác đầy đủ khó chịu kèm theo khác đơi triệu chứng kèm theo mà bệnh nhân nghĩ không nặng lại triệu chứng quan trọng mấu chốt tìm bệnh hay ảnh hưởng lớn đến sức khỏe bệnh nhân sau Sau đó, tiếp tục sử dụng câu hỏi mở để thu thập thêm chi tiết thơng tin Ví dụ ―Hãy nói cho biết ông/bà đau bụng nào?" Các câu hỏi trực tiếp dùng để có thơng tin trình tự thời gian chi tiết khác than phiền từ bệnh nhân; ví dụ ―Triệu chứng xuất trước: đau ngực hay khó thở?‖, ―Ơng/bà làm để bớt đau bụng?‖ Việc tóm tắt điều bệnh nhân nói hữu ích giúp xác 47 nhận điều thầy thuốc hiểu thông tin từ bệnh nhân mời bệnh nhân điều chỉnh cung cấp thêm thơng tin Ngồi ra, đặt câu hỏi liên quan đến suy nghĩ bệnh nhân vấn đề sức khỏe họ; ví dụ ―ơng/bà có nghĩ đến ngun nhân khiến ơng/bà đau bụng khơng?‖, ―vấn đề (cơng việc, tình cảm) ảnh hưởng đến sức khỏe ông/bà?‖ Thầy thuốc nên khai thác theo trình tự thời gian theo trật tự định Các triệu chứng bệnh nhân cần hỏi liệt kê đầy đủ Một triệu chứng cần mô tả đầy đủ theo gợi ý chữ viết tắt sau: ―SOCRATES’: S: Site (vị trí), O: Onset (khởi phát), C: Characteristic (tính chất), R: Radiation (hướng lan), A: Associated factors (triệu chứng liên quan), T: Time course (diễn biến), E: Exacerbating (yếu tố làm nặng/làm nhẹ), S: Severity (mức độ nặng) Tuy nhiên, thầy thuốc không thiết hỏi theo trình tự tất tính chất triệu chứng, tùy theo triệu chứng câu trả lời bệnh nhân để thầy thuốc hỏi cách phù hợp Khi vào tính chất triệu chứng mà bệnh nhân cung cấp cho chúng ta, giúp thầy thuốc hình thành giải thuyết chẩn đoán loại trừ Tuy nhiên, số trường hợp bệnh nhân có bệnh nặng, việc đặt câu hỏi khu trú ngắn gọn phù hợp Trên thực tế, số bệnh nhân tập trung vào chi tiết khơng giúp ích việc chẩn đoán nắm bắt vấn đề sức khỏe họ Do đó, việc xen vào chuyển hướng vấn đề trường hợp cần thiết Một điều quan trọng khác thầy thuốc cần hỏi quan điểm bệnh nhân vấn đề sức khỏe mà bệnh nhân có Chuyên ngành Y học gia đình lấy mơ hình chăm sóc bệnh nhân làm trung tâm áp dụng mơ hình tâm sinh lý xã hội vào thăm khám lẫn điều trị Vì vậy, thấu hiểu quan điểm bệnh nhân điều quan trọng Thầy thuốc sử dụng cấu trúc I.C.E.A để hỏi bệnh nhân: I: Ideas (suy nghĩ, ý tưởng bệnh nhân): anh đau ngực anh nghĩ anh mắc phải bệnh gì? C: Concerns (mối bận tâm): bị đau ngực anh lo lắng điều gì? E: Expectation (mong muốn): hơm khám, anh mong muốn giải vấn đề nhất? A: Affect (ảnh hưởng): đợt bệnh ảnh hưởng đến sống anh? Việc thấu hiểu suy nghĩ, mối bận tâm mong muốn bệnh nhân giúp thầy thuốc đáp ứng nhu cầu bệnh nhân, từ làm tăng hài lòng bệnh nhân Nếu hỏi bệnh lần đầu khơng thu kết mong muốn cần khai thác kỹ lần thăm khám Trong lần thăm khám sau, nên kiểm tra lại lời 48 khai trước để xem có ăn khớp không Hỏi bệnh phải kiên nhẫn, cố gắng khách quan, tránh định kiến, suy diễn, mà phải có suy xét hợp lý thu thông tin bổ ích có độ tin cậy cần thiết 2.2 Khai thác tiền 2.2.1 Tiền bệnh lý thân Tiền bệnh lý thân nội dung quan trọng, cần ghi lại cách chi tiết tất vấn đề sức khỏe biện pháp điều trị trước bệnh nhân Việc ghi nhận thông tin theo thứ tự thời gian hữu ích Có thể đặt câu hỏi: ―Từ trước đến ông/bà mắc bệnh gì?‖, ―Có nhập viện lần chưa?‖, ―Có phẫu thuật lần chưa? ‖ Cần hỏi xem bệnh nhân có vấn đề với ca phẫu thuật thuốc gây mê khơng? Từ đó, nhận diện vấn đề liên quan đến đông máu- chảy máu không dung nạp với thuốc gây tê cụ thể Những vấn đề sức khỏe xuất thời thơ ấu? Cần khai thác kỹ tiền bệnh lý liên quan đến than phiền triệu chứng Ví dụ: cần hỏi đợt đau ngực trước bệnh nhân có biểu đau ngực trầm trọng Cơn đau ngực trước có tính chất nào? Có đặc điểm khác hay tương tự với đau ngực tại? Những cận lâm sàng tiến hành để khảo sát đau ngực lần trước? Và kết bệnh nhân có cịn lưu lại, khơng có hỏi xem bệnh nhân có nhớ kết không Việc ghi nhận bệnh đáng ý bệnh thường gặp đặc hiệu đái tháo đường, tăng huyết áp, nhồi máu tim, đột quỵ, động kinh, hen suyễn, lao phổi, thiếu máu… nên thực Bệnh nhân nên hỏi vấn đề chủng ngừa, khám sức khỏe định kỳ, xét nghiệm sàng lọc (ví dụ: làm phết tế bào tầm soát ung thư cổ tử cung) thai kỳ (nếu có) 2.2.2 Tiền sử dụng thuốc - Bệnh nhân dùng thuốc gì? - Những loại thuốc trước sử dụng đặc biệt thuốc dùng liên quan đến việc điều trị triệu chứng lần kết sau dùng nào? - Nếu sử dụng kháng sinh cần ghi nhận lại loại nhiễm khuẩn điều trị - Bệnh nhân áp dụng biện pháp điều trị (ví dụ: thảo dược, thuốc bán khơng cần toa)? Có thể yêu cầu xem thuốc toa thuốc bệnh nhân - Đừng quên hỏi dạng thuốc tiêm, thuốc bơi, thuốc hít 49 - Đừng qn hỏi loại thuốc tránh thai đường uống loại thuốc tránh thai có tác dụng lâu dài khác cấy da - Việc tuân thủ điều trị với toa thuốc bệnh nhân nào? - Những thuốc bệnh nhân không dung nạp được? Tại sao? 2.2.3 Tiền dị ứng - Bao gồm tất loại dị ứng với thuốc, hóa chất, thức ăn, mơi trường, yếu tố vật lý - hóa học Riêng thuốc cần phân biệt dị ứng tác dụng phụ thuốc Phản ứng với thuốc cần ghi nhận, bao gồm mức độ nặng mối liên hệ tạm thời với thuốc - Điều quan trọng cần thu thập thơng tin xác chi tiết phản ứng dị ứng với thuốc chất có khả gây dị ứng khác - Việc khơi gợi chất xác tình trạng dị ứng đóng vai trị quan trọng Có dị ứng thực với tình trạng sốc phản vệ, xuất hồng ban, phát ban mày đay, bệnh nhân cảm thấy buồn nơn có triệu chứng tác dụng phụ thuốc? - Các dị ứng xảy lần đầu, vài lần hay xảy tất lần tiếp xúc, mức độ tiến triển đáp ứng lần nào? 2.2.4 Thói quen (hút thuốc, rượu bia) - Anh/chị có hút thuốc? - Nếu có, anh/chị hút thuốc loại gì? bao nhiêu? bao lâu? - Anh/chị có uống rượu bia khơng? Nếu có, loại rượu gì? - Lượng rượu bia bao lâu? - Anh/chị có vấn đề nghiện rượu, nghiện thuốc khơng? - Sở thích anh/chị gì? - Anh/chị có thường xun tập thể dục khơng? 2.2.5 Tiền gia đình Việc khai thác bệnh lý mang yếu tố di truyền người thân gia đình đóng vai trị quan trọng 2.2.6 Tiền xã hội Cần hiểu hoàn cảnh sống, sinh hoạt bệnh nhân, ảnh hưởng bệnh lý đến sống gia đình họ Tiền xã hội cịn bao gồm căng thẳng nhân, rối loạn tình dục xu hướng tình dục quan trọng Có 50 ngành nghề đặc biệt yếu tố nguy số bệnh lý định; đó, khai thác yếu tố nghề nghiệp đầy đủ quan trọng Các câu hỏi sau nên thực hiện: - Có phải anh/chị làm việc khơng? Anh/chị làm nghề gì? - Anh/chị sống chung với ai? - Anh/chị sống đâu? - Anh/chị có gặp khó khăn tài khơng? - Ai người mua sắm, giặt giũ, dọn dẹp nhà cửa gia đình? - Căn bệnh có cản trở công việc anh/chị không? - Căn bệnh có ảnh hưởng đến người gia đình anh/chị khơng? - Anh/chị có ni thú cưng khơng? Chúng có khỏe khơng? 2.2.7 Tiền du lịch Hãy xem xét câu hỏi khai thác tiền du lịch từ bệnh nhân: - Anh/chị du lịch không? Ở đâu? Khi nào? - Anh/chị dừng lại đâu đường đến nơi du lịch không? - Anh/chị ghé thăm đâu? Ở nông thôn hay thành thị? - Anh/chị khách sạn hay khu cắm trại…? - Anh/chị có thấy khỏe chuyến khơng? 2.2.8 Tiền sử tiêm chủng Vaccine dự phòng bệnh nhiệm vụ bác sĩ gia đình, việc ghi nhận tiền sử tiêm chủng cần bao gồm ngày, tuổi, loại vaccine, đường sử dụng, tác dụng không mong muốn… quan trọng 2.2.9 Tiền sử sàng lọc bệnh Vấn đề tầm soát sàng lọc bệnh thường gặp hay bệnh ác tính trách nhiệm quan trọng bác sĩ gia đình Những thơng tin thường tổng hợp từ bệnh án, hồ sơ quản lý sức khỏe hỏi bệnh Việc lưu trữ liệu có hệ thống quan trọng nhằm giúp tiếp cận cách nhanh chóng thơng tin tiền sử sàng lọc sức khỏe trước bệnh nhân 51 2.3 Khám lâm sàng 2.3.1 Cách thăm khám lâm sàng Việc thăm khám lâm sàng cần tiến hành tỉ mỉ khám từ toàn trạng đến phận chất tiết Nếu giả thuyết chẩn đoán dựa bệnh sử kiểm tra, việc khám lâm sàng khu trú quan vùng giải phẫu Tuy nhiên, vùng khác quan khác thể việc khám tổng quát nên thực Khám lâm sàng để phát triệu chứng thực thể Khám lâm sàng gồm nhìn, sờ, gõ, nghe làm nghiệm pháp (Phần sinh viên dạy học phần tiền lâm sàng nội sở) Một số hƣớng dẫn dành cho việc khám lâm sàng nhƣ sau: - Cẩn thận giải thích chất mục đích việc khám lâm sàng trước bắt đầu, đặc biệt với nghiệm pháp khám trực tràng, âm đạo, vú phận sinh dục - Khi nghiệm pháp khám lâm sàng mà khó chịu cho bệnh nhân, thầy thuốc nên hướng dẫn yêu cầu bệnh nhân thông báo việc thăm khám gây đau đớn cho họ - Nếu bệnh nhân yêu cầu cởi quần áo, cần giải thích mức cởi quần áo cần thiết lý - Sự dè dặt bệnh nhân tháo bỏ quần áo trước sau thăm khám cần tôn trọng Cần chuẩn bị không gian thăm khám đảm bảo tính riêng tư, kín đáo Các nhân viên y tế khác không nên gây gián đoạn trình thăm khám - Nếu bệnh nhân yêu cầu diện người kèm người bạn, điều cần tôn trọng Nhận diện bệnh nhân mắc bệnh Một kỹ quan trọng mà thầy thuốc cần có khả nhận bệnh nhân mắc bệnh Có số đặc điểm cảnh báo giúp thầy thuốc nhận thấy bệnh nhân mắc bệnh nặng Tuy nhiên, bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng đe dọa tính mạng mà khơng có biểu bất thường (ví dụ: tăng kali máu nặng) Ở số bệnh nhân, đặc điểm bệnh sử giúp định hướng đến bệnh lý nghiêm trọng, đe dọa mạng sống, trường hợp khơng có triệu chứng thực thể bất thường (ví dụ: bệnh nhân vừa có nhức đầu trầm trọng khởi phát đột ngột mà họ bị, trường hợp xuất huyết nhện nghiêm trọng) Ở bệnh nhân có bệnh trước dễ mắc bệnh mà biểu lâm sàng thường không rõ ràng triệu chứng đặc trưng nên làm cho người thầy 52 thuốc dễ bỏ sót (ví dụ: viêm phổi bệnh nhân bị đột quỵ gần đây, viêm phổi bệnh nhân già khơng có hội chứng nhiễm trùng rõ mà thường bệnh nhân đến khám tình trạng suy yếu rối loạn tri giác) Ngược lại, người khỏe mạnh khơng biểu rõ ràng dấu hiệu bệnh bệnh đe dọa tính mạng (ví dụ: máu người khỏe mạnh) Thầy thuốc có kinh nghiệm cảm thấy bệnh nhân bị bệnh nặng mà xác định dấu hiệu bất thường khách quan Các dấu hiệu sinh tồn đơn giản mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở mức độ ý thức cần thiết việc đánh giá bệnh nhân chiều hướng dấu hiệu sinh tồn đóng vai trị quan trọng (ví dụ: giảm dần huyết áp tăng dần nhịp tim cho thấy tiến triển tượng giảm thể tích máu) Trong trường hợp bệnh nhân cho mắc bệnh cấp tính nghiêm trọng, cần có hỗ trợ nhanh chóng từ nhân viên y tế khác Bảng điểm cảnh báo sớm đƣợc hiệu chỉnh (MEWS- modified early warning score) - Bảng điểm cảnh báo sớm hiệu chỉnh bắt nguồn từ việc tính điểm dấu hiệu đơn giản quan sát mạch, huyết áp tâm thu, nhiệt độ, nhịp thở mức độ ý thức Bảng điểm gợi ý tình trạng cấp tính cần nhập viện bệnh nhân cần đánh giá, cấp cứu - Khi tổng điểm bảng điểm cảnh báo sớm từ trở lên, bệnh nhân tăng nguy tử vong (OR 5.4, 95% CI 2,8-10,7) nhập vào đơn vị chăm sóc khẩn cấp, ICUIntensive Care Unit (OR 10,9, 95% CI 2,2-55,6) Bảng 3.1 Bảng điểm cảnh báo sớm đƣợc hiệu chỉnh Điểm 1 Ha tâm thu (mmHg) 200 Nhịp tim (lần/phút) 38,5 Đáp ứng với lời nói Đáp ứng với đau Khơng đáp ứng 2.4 Cận lâm sàng Qua hỏi bệnh, kết hợp với thăm khám lâm sàng buổi khám đầu, thầy thuốc tập hợp thành hội chứng từ chẩn đốn sơ lâm sàng Từ chẩn đốn sơ đó, đề phương pháp thăm dò cận lâm sàng, xét nghiệm để chẩn đốn; loại trừ số bệnh khác có bệnh cảnh tương tự thường gọi chẩn 53 đoán phân biệt; thực chẩn đoán nguyên nhân; sau đánh giá tiên lượng Các câu hỏi cần đặt việc định bao gồm: - Tại cần làm xét nghiệm này? - Chờ đợi điều từ kết này? - Lợi ích cho bệnh nhân làm xét nghiệm này? - Nguy xảy với bệnh nhân thực cận lâm sàng này? - Kết xét nghiệm ảnh hường đến việc chẩn đoán điều trị? 2.5 Tiếp cận xử trí vấn đề lâm sàng thực hành y học gia đình Thường có bốn bước khác mà bác sĩ gia đình thực để giải cách có hệ thống phần lớn vấn đề sức khỏe lâm sàng: - Đưa chẩn đoán - Đánh giá mức độ nặng bệnh - Điều trị theo giai đoạn bệnh - Theo dõi đáp ứng bệnh điều trị 2.5.1 Đưa chẩn đoán Điều thực cách đánh giá cẩn thận bệnh nhân, phân tích thơng tin, đánh giá yếu tố nguy đến danh sách chẩn đốn (chẩn đốn phân biệt) Thường danh sách dài chẩn đốn loại trừ dần để có vài chẩn đốn có khả nghiêm trọng dựa kiến thức, kinh nghiệm bác sĩ xét nghiệm chọn lọc Ví dụ, bệnh nhân đau thượng vị có tiền sử dùng thuốc kháng viêm khơng steroid bị viêm lt dày tá tràng, bệnh nhân khác đau bụng, khó tiêu với thức ăn có mỡ bị sỏi mật Một bệnh nhân khác đau bụng quanh rốn ngày nay, khu trú đau vùng hố chậu phải bị viêm ruột thừa cấp 2.5.2 Đánh giá mức độ nặng bệnh Sau có chẩn đoán, bước đánh giá mức độ nặng bệnh, nói cách khác miêu tả bệnh nặng tới mức độ Điều đơn giản xác định bệnh nhân có bị ―đau‖ hay ―khơng đau‖ Ví dụ, bệnh nhân nhiễm trùng tiểu có nguy sốc nhiễm trùng khơng? Trong vài trường hợp khác, việc đánh giá giai đoạn cách cần thực Ví dụ, phân giai đoạn ung thư cần thực nhằm đánh giá đầy đủ mức độ bệnh lý ác tính 54 Điều đóng vai trị quan trọng trình điều trị hồi phục bệnh nhân Mục tiêu việc đánh giá nhằm định nơi điều trị chế độ chăm sóc tiên lượng sống hồi phục bệnh nhân 2.5.3 Điều trị dựa giai đoạn bệnh Rất nhiều bệnh mô tả dựa giai đoạn mức độ nặng bệnh điều ảnh hưởng đến tiên lượng điều trị Tùy theo đặc tính bệnh, giai đoạn bệnh mà có phương pháp điều trị khác Việc định phương thức điều trị cần dựa vào nhiều yếu tố như: thể trạng bệnh nhân, điều trị đặc thù, khả điều trị sở y tế, thời gian quãng đời lại bệnh nhân, tuân thủ điều trị, điều kiện kinh tế bệnh nhân Cuối thầy thuốc người tư vấn đưa lựa chọn lời khuyên việc định lựa chọn phương thức điều trị hồn tồn bệnh nhân gia đình bệnh nhân đưa Ví dụ, bệnh nhân trẻ viêm phổi khơng có suy hơ hấp điều trị kháng sinh uống nhà Bệnh nhân lớn tuổi có khí phế thũng viêm phổi cần phải nhập viện để điều trị kháng sinh tiêm Một bệnh nhân viêm phổi có suy hơ hấp cần đặt nội khí quản nhập viện khoa hồi sức để điều trị 2.5.4 Theo dõi đáp ứng điều trị Bước cuối đánh giá lại đáp ứng bệnh nhân phác đồ điều trị Đáp ứng lâm sàng đánh giá thông qua triệu chứng lâm sàng (như giảm sốt, bớt ho, giảm đau) thông qua số cận lâm sàng (như men gan trở bình thường, đường huyết giới hạn bình thường) Đối với phịng khám ngoại trú, việc theo dõi – đánh giá kết điều trị lúc thực Vì tính chất theo dõi ngoại trú, bệnh nhân khơng bị ràng buộc phải quay lại khám bệnh khơng có nhu cầu Do vậy, thầy thuốc khó có thơng tin đáp ứng điều trị Trong Y học gia đình, với mối liên hệ thầy thuốc – bệnh nhân củng cố theo thời gian, bệnh nhân tái khám lần sau (có thể vấn đề sức khỏe khác), thầy thuốc tranh thủ lần khám để hỏi kết điều trị lần khám trước Với hỗ trợ bệnh án điện tử, thầy thuốc ghi nhận theo dõi diễn tiến – kết điều trị lần khám trước Với thời gian, khối lượng thơng tin nhiều, trở nên hữu ích Thông tin quan trọng, giúp thầy thuốc củng cố kinh nghiệm, phát huy điểm mạnh hạn chế sai sót Đây điểm ưu việt y học gia đình so với mơ hình khác Sau có chẩn đốn kế hoạch điều trị, thầy thuốc cần trao đổi thông tin với bệnh nhân để đạt kế hoạch thống chung thầy thuốc bệnh nhân Quá trình chia sẻ thông tin thường trải qua bốn bước: 55 - Bước 1: Đánh giá mức độ am hiểu vấn đề bệnh nhân mong muốn biết thông tin bệnh nhân - Bước 2: Cung cấp thông tin cho bệnh nhân xác, đủ lượng thơng tin ngơn ngữ thích hợp - Bước 3: Đạt đồng thuận thầy thuốc bệnh nhân - Bước 4: Lên kế hoạch thực QUẢN LÝ BỆNH NHÂN Việc tư vấn kết cho bệnh nhân tiến hành sau thu thập thông tin từ việc khai thác bệnh sử, khám lâm sàng thực cận lâm sàng Việc tuân thủ với liệu pháp điều trị bệnh nhân kết giai đoạn quản lý bệnh nhân hiệu Thầy thuốc cần giải thích lý cho liệu pháp điều trị lựa chọn truyền tải thơng tin thích hợp với hiểu biết bệnh nhân Việc quản lý bệnh nhân bao gồm chăm sóc tức thời, phịng ngừa chăm sóc dài hạn Thầy thuốc thường có xu hướng đưa đề xuất độc đốn việc quản lý bệnh nhân Tuy nhiên, việc quản lý bệnh nhân toàn diện, quan điểm bệnh nhân cần lắng nghe, giải thích giáo dục phương pháp để khuyến khích bệnh nhân tham gia tích cực q trình điều trị dự phịng Bệnh nhân khơng cịn người thụ động tiếp nhận thông tin mà không đưa câu hỏi trước Có chứng cho thấy tuân thủ điều trị bệnh nhân với kế hoạch quản lý cải thiện bệnh nhân tham gia vào định điều trị 3.1 Trình tự quản lý việc tƣ vấn bệnh nhân (The sequence of the management interview) Trình tự quản lý việc tư vấn bệnh nhân không thiết phải áp dụng tồn lần thăm khám bệnh nhân, chia làm nhiều giai đoạn qua lần thăm khám Việc sử dụng trình tự nên đảm bảo thầy thuốc cần nhận diện tất vấn đề bệnh nhân (bao gồm sợ hãi, cảm xúc mong đợi), hiểu rõ vấn đề bệnh nhân, đưa kế hoạch điều trị thích hợp đề cập đến yếu tố dự phòng, làm bệnh nhân hài lòng với tư vấn Cần có hướng dẫn rõ ràng cho việc kiểm tra lại 56 Bệnh nhân điều trị ngoại trú thuốc Bác sĩ gia đình Chuyên ngành khác: dƣợc sĩ, điều dƣỡng, bác sĩ chuyên khoa khác Các yếu tố can thiệp - Quản lý dựa vào mục tiêu - Kế hoạch thực theo ý nguyện ngƣời bệnh - Tự quản lý có hỗ trợ y tế - Giám sát hỗ trợ cán y tế Các yếu tố ảnh hƣởng - Sự tuân thủ điều trị - Các yếu tố kinh tế - Mức độ phức tạp điều trị - Các yếu tố xã hội - Luyện tập, chế độ ăn uống - Lối sống, văn hóa Kết Đạt đƣợc mục tiêu điều trị Bệnh đƣợc kiểm sốt an tồn, giá hợp lý Sơ đồ 3.1 Khung lý thuyết quản lý điều trị cho bệnh nhân ngoại trú (Nguồn: Y học gia đình, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, trang 303, tập 1, 2012) 3.2 Kết thúc buổi thăm khám Việc kết thúc buổi thăm khám tốt đẹp chiến lược quan trọng; hỏi bệnh nhân ―Lần thăm khám có giúp cho anh/chị khơng? Tơi làm thêm để giúp anh/chị không?‖ Lên kế hoạch cho buổi thăm khám ln đảm bảo an tồn cho bệnh nhân, cung cấp dẫn tái khám, tái khám sớm hay vấn đề sức khỏe bệnh nhân cần chuyển viện 3.3 Chiến lƣợc quản lý bệnh nhân Brian McAvoy đưa cách tiếp cận quản lý bệnh nhân cách hữu ích bao gồm nội dung sau: (1) Trấn an và/hoặc giải thích (2) Tư vấn (3) Kê toa thuốc (4) Chuyển tuyến (5) Các cận lâm sàng (6) Theo dõi (7) Dự phòng 57 Việc kê toa thuốc Kê toa thuốc kỹ tương đối phức tạp đòi hỏi kiến thức tốt bệnh lý, tương tác thuốc, phản ứng phụ thuốc kỳ vọng bệnh nhân Một phần kỹ định không kê toa không cần thiết giải thích lý McAvoy ra: ―Nếu nghi ngờ việc có nên điều trị thuốc hay khơng, khơng nên dùng‖' - Các bước kê toa thuốc: (1) Nhận định vấn đề bệnh nhân (2) Mục tiêu điều trị (3) Đánh giá phương pháp điều trị thích hợp (4) Bắt đầu điều trị (5) Cung cấp thông tin, hướng dẫn cảnh báo (6) Theo dõi trình điều trị - Quy định ghi đơn thuốc: (1) Ghi đủ mục đơn, chữ viết rõ ràng, dễ đọc, xác: địa chỉ, tên, tuổi người bệnh Đặc biệt bệnh nhân trẻ em < tuổi (72 tháng) ghi số tháng kèm theo tên bố mẹ (2) Gạch bỏ phần trắng cuối đơn (3) Nếu có sửa chữa đơn thuốc phải ký ghi rõ họ tên ghi ngày bên cạnh (4) Ghi tên thuốc có trường hợp: Một hoạt chất: ghi tên quốc tế (INN: International Non-propertied Name), tên biệt dược phải kèm theo tên quốc tế ngoặc đơn Nhiều hoạt chất: ghi tên biệt dược (phải có tên danh mục thuốc bệnh viện danh mục thuốc trúng thầu) (5) Phải ghi rõ nồng độ, hàm lượng sau tên thuốc, đầy đủ nội dung số lượng, liều dùng, cách dùng (6) Riêng thuốc gây nghiện phải kê vào đơn riêng, số lượng ghi chữ, chữ đầu viết hoa (7) Thuốc hướng tâm thần tiền chất dùng làm thuốc ghi số, thêm số không đằng trước số lượng có chữ số (8) Mỗi loại thuốc ghi dòng, chữ đầu viết hoa (9) Khi đơn thuốc có nhiều loại thuốc thuốc điều trị bệnh nguyên viết trước thuốc điều trị triệu chứng, thuốc tác dụng bồi dưỡng 58 (10) Đơn vị trọng lượng gam (g) Nếu nhỏ ghi Miligam (mg) hay Microgam (µg, mcg) Đơn vị thể tích ml Tránh viết nhiều số thập phân (11) Lượng thuốc dùng đợt điều trị Ghi dòng với tên thuốc cách hàm lượng dấu ―x‖ hay dấu ―-‖ Vd: Tetracyclin 0,25g x 20 viên Paracetamol 500mg 10 viên (12) Ghi rõ dạng bào chế: dạng gì, loại viên nào/loại dịch để uống/tiêm/dùng chỗ (mắt, tai, mũi, họng, âm đạo, hậu môn) (13) Nếu dung dịch uống dùng đơn vị thể tích thìa giọt Một thìa cà phê = 5ml dung dịch Một thìa canh = 15 ml dung dịch Số giọt ghi = số la mã để tránh nhầm lẫn với đơn vị khác Chuyển tuyến Thực định chuyển tuyến bệnh nhân kỹ quan trọng Một số thầy thuốc thực việc chuyển tuyến mức, số khác lại giữ bệnh nhân để tiếp tục điều trị Đó sai lầm khơng chuyển tuyến cho bệnh nhân mắc bệnh mạn tính nghiêm trọng đe dọa tính mạng Ngồi lý chuyển tuyến để nhập viện, việc chuyển tuyến cần xem xét trường hợp cần chuyên môn đặc biệt vật lý trị liệu, chuyên gia dinh dưỡng 59 CÂU HỎI TỰ LƢỢNG GIÁ Giai đoạn cần thực tiếp cận bệnh nhân bối cảnh y học gia đình là: A Thiết lập mối quan hệ bệnh nhân bác sĩ gia đình B Chẩn đoán vấn đề sức khỏe C Chẩn đoán phân biệt D Xây dựng thái độ bệnh nhân việc chẩn đoán quản lý Bảng điểm cảnh báo sớm đƣợc hiệu chỉnh bắt nguồn từ việc tính điểm dấu hiệu đơn giản đƣợc quan sát, ngoại trừ: A Mạch C Nhiệt độ C Nhịp thở D Huyết áp tâm trương Nhịp tim bệnh nhân 115 lần/phút, theo bảng điểm cảnh báo sớm đƣợc hiệu chỉnh có số điểm: A B C D Tổng điểm cần cho bệnh nhân nhập đơn vị chăm sóc khẩn cấp theo theo bảng điểm cảnh báo sớm A B C D “S” mô tả triệu chứng “SOCRATES” có nghĩa là? A Vị trí C Diễn biến B Khởi phát D Tính chất Các bƣớc tiếp cận giải vấn đề lâm sàng, bƣớc sau SAI ? A Đánh giá mức độ bệnh B Hình thành chẩn đốn C Thiết lập quan hệ bệnh nhân – bác sĩ D Theo dõi đáp ứng điều trị 60 ... Giai đoạn cần thực tiếp cận bệnh nhân bối cảnh y học gia đình là: A Thiết lập mối quan hệ bệnh nhân bác sĩ gia đình B Chẩn đoán vấn đề sức khỏe C Chẩn đoán phân biệt D X? ?y dựng thái độ bệnh nhân. .. ngoại tr? ?, bệnh nhân khơng bị ràng buộc phải quay lại khám bệnh khơng có nhu cầu Do v? ?y, th? ?y thuốc khó có thơng tin đáp ứng điều trị Trong Y học gia đình, với mối liên hệ th? ?y thuốc – bệnh nhân. .. Chuyển tuyến Thực định chuyển tuyến bệnh nhân kỹ quan trọng Một số th? ?y thuốc thực việc chuyển tuyến mức, số khác lại giữ bệnh nhân để tiếp tục điều trị Đó sai lầm khơng chuyển tuyến cho bệnh nhân