Giáo trình bệnh học ngoại khoa trường trung học y tế lào cai

UBND TỈNH LÀO CAI TRƯỜNG TRUNG HỌC Y TẾ LÀO CAI BÀI GIẢNG BỆNH HỌC NGOẠI KHOA GIÁO TRÌNH DÀNH CHO Y SỸ (LƯU HÀNH NỘI BỘ) Học phần 17: BỆNH NGOẠI KHOA Tổng số tiết học lý thuyết: 60 Số đơn vị học trình: Thời điểm thực học phần: Học kỳ II - Năm thứ I MỤC TIÊU Trình bày đầy đủ nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng nguyên tắc xử trí ban đầu bệnh Ngoại khoa thường gặp sở Xử trí bệnh ngoại khoa thông thường tuyến xã, phát sớm kịp thời gửi lên tuyến trường hợp vượt khả Hướng dẫn người bệnh tự tập luyện phục hồi chức vận động lao động sau mắc bệnh ngoại khoa có di chứng mức độ nhẹ Rèn luyện tác phong khẩn trương, tận tình, vơ khuẩn chăm sóc người bệnh II NỘI DUNG: Xem phần mục lục III HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN Giảng dạy Giảng dạy lý thuyết trường phương pháp giảng dạy tích cực với đồ dùng dạy học tranh ảnh, mơ hình Đánh giá - Kiểm tra thường xuyên: - Kiểm tra định kỳ: điểm kiểm tra hệ số - Thi kết thúc học phần: Bài thi viết sử dụng câu hỏi truyền thống có cải tiến kết hợp câu hỏi trắc nghiệm IV TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỂ DẠY VÀ HỌC - Bệnh học ngoại, Nhà xuất Y học - Bệnh học chăm sóc ngoại khoa, Nhà xuất Y học - Điều dưỡng ngoại khoa - Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh - Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện - Giáo trình học phần bệnh ngoại khoa Trường Biên tập: Ths Nguyễn Phú Duy Hội đồng thẩm định: Chủ tịch: Thư ký: Ủy viên: MỤC LỤC Chương cấp cứu bụng ĐẠI CƯƠNG CẤP CỨU NGOẠI KHOA VÙNG BỤNG VIÊM RUỘT THỪA CẤP 10 VIÊM PHÚC MẠC 14 THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 17 LỒNG RUỘT CẤP TÍNH Ở TRẺ CỊN BÚ .22 TẮC RUỘT .25 THOÁT VỊ BẸN .29 Chương cấp cứu chấn thương VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM 33 CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG SỌ NÃO .36 CHẤN THƯƠNG THẬN 44 CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO 46 VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU 49 CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG 51 CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NGỰC 54 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỎNG .58 Chấn thương xương khớp GÃY XƯƠNG HỞ 68 TRẬT KHỚP 72 GÃY CỔ VÀ THÂN XƯƠNG ĐÙI 81 GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN 87 GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY 90 GÃY POUTEAU - COLLES .93 GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY 96 GÃY CỘT SỐNG 100 Chương tiêu hóa HẸP MÔN VỊ 107 TẮC ỐNG MẬT CHỦ DO SỎI 108 ABCÈS GAN 110 TRĨ 112 ÁP XE QUANH HẬU MƠN, RỊ HẬU MƠN 114 UNG THƯ GAN 115 UNG THƯ DẠ DÀY .116 VIÊM TỤY CẤP .117 Chương nhiễm khuẩn ngoại khoa VIÊM CƠ 120 HOẠI THƯ SINH HƠI 121 VIÊM TẤY BÀN TAY 122 VIÊM XƯƠNG .123 Chương tiết niệu SỎI THẬN 125 SỎI BÀNG QUANG .126 HẸP BAO QUY ĐẦU .127 U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT TUYẾN .128 Phần đọc thêm BỆNH ÁN HẬU PHẪU 130 BỆNH ÁN TIỀN PHẪU 132 ĐẠI CƯƠNG NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA 134 ABCÈS 136 ĐINH NHỌT VÀ NHỌT TỔ ONG 137 CHÍN MÉ 139 TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN 141 ĐẠI CƯƠNG CẤP CỨU NGOẠI KHOA VÙNG BỤNG Mục tiêu học tập: Sau học xong học học sinh phải: 1.Mô tả định khu vùng bụng 2.Kể số triệu chứng thường gặp bụng ngoại khoa 3.Kể số bệnh ngoại khoa thường gặp Nêu cách xử trícấp cứu ban đầu sở Nội dung Đại cương - Cấp cứu bụng chiếm tỉ lệ cao cấp cứu ngoại khoa - Nguyên nhân trạng thái bệnh lý tạng ổ bụng chấn thương - Cần khám kỹ, hệ thống, khẩn trương để có thái độ xử trí kịp thời, nhằm giảm tỉ lệ chết biến chứng Các vùng ổ bụng xương đòn Đường đòn Phải Trái Hạ sườn phải Vùng thượng vị Mạng sườn phải Vùng rốn Hố chậu phải Vùng hạ vị Hạ sườn trái Mạng sườn trái Hố chậu trái Dùng đường kẻ: - Ngang qua điểm thấp xương sườn X - Ngang qua gai chậu trước - đường dọc song song với đường trắng giữa, qua nếp bẹn Các đường chia ổ bụng thành vùng với tạng tương ứng sau: Vùng hạ sườn phải: gan, góc gan, túi mật Vùng thượng vị: dày, gan trái, đường mật Vùng hạ sườn trái: lách, góc lách Vùng mạng sườn phải: đại tràng lên, thận phải, niệu quản phải Vùng rốn: mạc nối lớn, ruột non, tá tràng, tuỵ, Vùng mạng sườn trái: đại tràng xuống, thận trái, niệu quản trái Vùng hố chậu phải: Manh tràng, ruột thừa, phần phụ phải Vùng hạ vị: Bàng quang, tử cung Vùng hố chậu trái: đại tràng Sigma, phần phụ trái Triệu chứng 3.1 Cơ ( hỏi bệnh) - Đau đâu, từ - Chấn thương nào, tư - Tính chất đau: âm ỉ, liên tục hay cơn, có lan khơng, hướng lan, có liên quan đến ăn uống không? - Triệu chứng kèm theo: sốt, miệng đắng - Có nơn khơng: số lần, số lượng, tính chất chất nơn - Có bí trung đại tiện, ỉa lỏng hay táo? 3.2 Thực thể a Nhìn - Bụng có di động theo nhịp thở không? - Bụng lép kẹp, lõm lịng thuyền hẹp mơn vị - Bụng vồng lên vùng tồn bụng, u gan, đám quánh, túi mật to, viêm phúc mạc, cổ chướng - Có sẹo mổ cũ khơng: vị trí, tính chất b Sờ nắn - Nguyên tắc: Sờ nắn nhẹ nhàng từ nông đến sâu, từ chỗ không đau đến chỗ đau, mùa lạnh phải xoa tay cho ấm trước sờ nắn - Bình thường thành bụng mềm mại, bất thường thấy: + Co cứng thành bụng: Bụng khơng di động, thấy múi rõ, co cứng khắp bụng vùng + Phản ứng thành bụng: Khi ấn tay nhẹ nhàng thấy thành bụng co lại, chống lại tay thầy thuốc, đồng thời bệnh nhân thấy đau tăng lên Có thể thấy phản ứng khắp bụng vùng + Cảm ứng phúc mạc: Khi ấn tay sâu người bệnh khơng thấy đau nhấc tay đột ngột đau tăng lên + Có thể sờ thấy khối u: gan to, thận to, lách to, khối u dày, khối lồng, búi giun Khi sờ thấy khối u phải nhận định vị trí, kích thước, mật độ, bề mặt, di động, tính chất đau khối u - Kích thích thành bụng để tìm sóng nhu động dày ruột - Tìm dấu hiệu “sóng vỗ” ổ bụng có dịch - Khám điểm đau ngoại khoa c Gõ - Bình thường gõ vang tạng rỗng, đục tạng đặc - Khi thủng tạng rỗng: gõ thấy vùng đục trước gan - Khi ổ bụng có dịch: gõ thấy đục hố chậu d Thăm trực tràng - Phát khối u trực tràng, khối lồng, tuyến tiền liệt to, dấu hiệu máu theo tay lồng ruột cấp - Phát túi Douglas căng đau viêm phúc mạc, chảy máu 3.4 Toàn thân - Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc; dấu hiệu sốc 3.5 Cận lâm sàng - X quang: tìm liềm hồnh, mức nước mức - Công thức máu, US máu, Urê máu Xử trí 4.1 Khơng làm: - Giảm đau, tiêm vào vùng đau - Cho ăn uống - Tẩy, thụt tháo 4.2 Nên làm: - Trợ sức, trợ tim, - Sơ cứu vết thương(nếu có) nguyên tắc - Giải thích cho bệnh nhân thân nhân, - Chuyển bệnh nhân lên tuyến phẫu thuật sớm tốt VIÊM RUỘT THỪA CẤP Mục tiêu học tập: Sau học xong học học sinh phải: Trình bày triệu chứng viêm ruột thừa Nêu biến chứng nguy hiểm viêm ruột thừa cấp Nêu cách xử trí ban đầu viêm ruột thừa cấp y tế sở Nội dung Đại cương - Viêm ruột thừa cấp cấp cứu ngoại khoa thường gặp Đứng hàng đầu trường hợp cấp cứu ổ bụng Viêm ruột thừa điển hình dễ chẩn đốn xử trí đơn giản, kết điều trị tốt Thể khơng điển hình khó chẩn đốn triệu chứng lâm sàng đa dạng, thay đổi theo lứa tuổi, tùy theo bệnh nhân mà nhầm với nhiều loại bệnh khác Nếu khơng xử lí kịp thời gây nhiều biến chứng nguy hiểm tử vong Hình Vị trí giải phẫu ruột thừa Vì chẩn đoán xác định viêm ruột thừa nghi ngờ viêm ruột thừa phải chuyển sớm đến sở y tế có khả phẫu thuật - Viêm ruột thừa hay gặp tuổi vị thành niên người trưởng thành, gặp trẻ em trẻ sơ sinh bị viêm ruột thừa lứa tuổi khó chẩn đốn thường chẩn đốn muộn có biến chứng - Ruột thừa nằm đáy manh tràng, nơi tụ lại ba dải dọc, số trường hợp có ruột thừa vị trí bất thường như: Hố chậu trái, gan, sau manh tràng Giải phẫu bệnh lý: Tùy theo diễn biến bệnh mà thấy thể viêm ruột thừa sau 2.1 Viêm ruột thừa thể xuất tiết - Kích thước ruột thừa bình thường to, đầu tù, dài bình thường, màu sắc bình thường có mạch máu ngoằn ngoèo Vi thể thấy ngấm tế bào viêm thành ruột thừa khơng có áp xe - Khơng có dịch phản ứng phúc mạc, có dịch vơ trùng 2.2 Viêm ruột thừa mủ 10 - Ruột thừa căng mọng thành bóng, có giả mạc, đầu tù dài Trong lịng có mủ thối, có ổ loét nhỏ niêm mạc, ổ áp xe thành ruột thừa - Khi áp lực lịng ruột thừa tăng dịch ngồi ổ bụng có màu đục, khơng thối, cấy khơng có vi khuẩn 2.3 Viêm ruột thừa hoại tử - Ruột thừa úa, hoại tử đen mảng mạc Tiến triển hậu tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm nung mủ gây nên Khi ruột thừa lẫn lộn hai trình hoại tử nhiễm trùng Vi thể thấy phá hủy hoàn toàn lớp thành ruột thừa - Dịch ổ bụng có màu đen thối đơi có hơi, cấy dịch có vi trùng 2.4 Viêm ruột thừa thủng - Thủng hậu hoại tử áp lực lòng ruột thừa căng Thủng dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú Viêm phúc mạc khu trú phản ứng tạng lân cận đến khu trú ổ viêm lại - Đôi ruột thừa viêm mạc nối lớn tạng lân cận đến khu trú lại để đưa bạch cầu đến tiêu viêm biểu lâm sàng đám quánh ruột thừa Khi đám quánh áp xe hóa tạo nên áp xe ruột thừa vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc hai… Nguyên nhân: Cho tới người ta cho có loại nguyên nhân dẫn tới viêm ruột thừa là: 3.1 Tắc lòng ruột thừa - Do sỏi phân ruột thừa - Do giun đũa chui vào lòng ruột thừa 3.2 Do nhiễm trùng Sau bị tắc vi khuẩn lòng ruột thừa gây viêm Vi khuẩn thường gặp E.coli, liên cầu khuẩn, vi khuẩm yếm khí Ban đầu phản ứng viêm nang lympho, nang lympho niêm mạc bị viêm tạo nên ổ áp xe lòng ruột thừa, ruột thừa sưng to căng bóng, tím bần di động ổ bụng sau gây viêm lan tỏa xung quanh tạo dính với tạng lân cận đám quánh ruột thừa, vỡ ổ bụng tạo nên viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú lại tạo thành áp xe ruột thừa 3.3 Do tắc nghẽn mạch máu ruột thừa - Tắc lòng ruột thừa: Áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn thành ruột thừa - Nhiễm trùng: + Do độc tố vi trùng Gram âm gây tắc mạch + Có thể tắc mạch tiên phát nguyên nhân viêm ruột thừa Nếu tắc mạch khu trú gây tổn thương hoại tử thành vùng tương ứng 11 Nếu tắc mạch mạc treo ruột thừa lan tràn mạch máu nhỏ toàn ruột thừa gây hoại tử toàn niêm mạc ruột thừa tạo nên bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, nguy kịch Triệu chứng viêm ruột thừa 4.1 Triệu chứng toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng sốt nhẹ 38 0C đến 38,50C Mạch nhanh, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi 4.2 Triệu chứng - Đau bụng: Đau âm ỉ, liên tục, tăng dần vùng hố chậu phải, gặp lúc đầu đau vùng thượng vị quanh rốn, sau khu trú hố chậu phải - Buồn nơn nơn - Bí trung đại tiện, đơi ỉa lỏng 4.3 Triệu chứng thực thể - Nhìn bụng xẹp, di động theo nhịp thở - Hố chậu phải ấn đau: Sờ nắn nhẹ nhàng từ chỗ không đau đến chỗ đau thấy hố chậu phải đau, điểm ruột thừa (Điểm Mac Burney) đau chói - Phản ứng thành bụng hố chậu phải: Dùng đầu ngón tay ấn vùng hố chậu phải từ từ thấy lực chống lại bàn tay thăm khám Đây dấu hiệu có giá trị đề chẩn đốn định mổ - Thăm trực tràng – âm đạo: Ấn ngón tay vào thành bên phải trực tràng hay âm đạo bệnh nhân đau nhiều 4.4 Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu tăng cao 10.000 BC/ mm3, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao 75 % - Siêu âm: Đường kính ruột thừa to bình thường ( 7mm), xung quanh có dịch tiết hình ảnh thâm nhiễm mỡ - Chụp CT scanner ổ bụng : trường hợp khó chẩn đốn thấy kích thước ruột thừa to bình thường, hình ảnh thâm mhiễm mỡ tạng lân cận đến dính vào, thấy ổ áp xe ruột thừa… Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định - Dựa vào lâm sàng: + Hội chứng nhiễm trùng + Triệu chứng + Triệu chứng thực thể - Cận lâm sàng: + Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ đa nhân tăng + Siêu âm thấy đường kính ruột thừa to bình thường, có dịch xung quanh, hình ảnh thâm nhiễm 12 + Các trường hợp khó sở có điều kiện dựa vào hình ảnh chụp CT scanner ổ bụng 5.2 Chẩn đốn phân biệt: Các trường hợp khơng điển hình thường phải chẩn đốn phân biệt với bệnh sau: - Các bệnh tiết niệu: Cơn đau quặn thận phải, đau sỏi niệu quản phải, viêm đường tiết niệu - Các bệnh sản phụ khoa: Chửa con, u nang buồng trứng xoắn, vỡ nang Degraff, viêm mủ vòi trứng - Các bệnh tiêu hóa: Viêm phúc mạc thủng ổ loét dày- tá tràng, viêm túi thừa Meckel, thủng ruột thương hàn, viêm bờm mỡ manh tràng - Các bệnh khác: Viêm đái chậu bên phải, viêm thành bụng… Các biến chứng: Viêm ruột thừa cấp không điều trị kịp thời dẫn đến biến chứng sau: 6.1 Viêm phúc mạc Viêm ruột thừa sau 24 không theo dõi xử lí kịp thời, ruột thừa viêm vỡ mủ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể Bệnh nhân đau tăng lên, đau lan khắp ổ bụng tình trạng nhiễm trùng rõ, bạch cầu tăng cao, có cảm ứng phúc mạc 6.2 Áp xe ruột thừa (viêm phúc mạc khu trú) Do phát không kịp thời ruột thùa viêm vỡ mủ tạng lân cận mạc nối lớn đến bao xung quanh ổ mủ Khi thăm khám thấy có khối vùng hố chậu phải, gianh giới không rõ ràng, gắn liền với gai chậu trước bên phải, mặt khối u mềm, nhẵn, ấn đau Tồn thân biểu tình trạng nhiễm trùng sốt cao, bạch cầu tăng 6.3 Đám quánh ruột thừa: Đây trường hợp mổ mà điều trị nội khoa Ruột thừa viêm mạc nối lớn tạng lân cận đến bọc lại để khu trú ổ viêm Khi thăm khám thấy tình trạng nhiễm trùng giảm đi, bệnh nhân đỡ sốt, đỡ đau bụng, có trung tiện, đại tiện Ở hố chậu phải có mảng cộp, khơng có gianh giới rõ rệt, ấn đau Xử trí y tế sở Viêm ruột thừa cấp cần chẩn đoán sớm xử trí kịp thời phẫu thuật Khi nghi ngờ chẩn đốn xác định cần thực ba khơng là: - Không tiêm thuốc giảm đau - Không tiêm vào vùng đau - Không thụt tháo Chuyển đến sở có khả phẫu thuật Điều trị 8.1 Viêm ruột thừa chưa có biến chứng: Mổ cắt ruột thừa viêm - Mổ kinh điển: mổ vào ổ bụng cắt ruột thừa viêm dùng kháng sinh sau mổ - Mổ nội soi: Cắt ruột thừa nội soi máy dụng cụ nội soi + Ưu điểm: 13 Vết mổ thành bụng nhỏ nên bệnh nhân đau, sẹo mổ nhỏ Kiểm sốt tốt tồn ổ bụng Ít gây nhiễm trùng vết mổ + Nhược điểm: Phải có máy dụng cụ riêng biệt Không áp đụng trường hợp có chống định bơm ổ bụng 8.2 Các trường hợp biến chứng viêm ruột thừa - Viêm phúc mạc toàn thể: Mổ cắt ruột thừa viêm nội soi phương phấp kinh điển, rửa ổ bụng dẫn lưu - Áp xe ruột thừa: mổ dẫn lưu ổ áp xe - Đám quánh ruột thừa: Đây trường hợp điều trị nội khoa, ổn định cho viện hẹn tháng sau tới mổ cắt ruột thừa chủ động VIÊM PHÚC MẠC Mục tiêu học tập: Sau học xong học sinh phải: Kể nguyên nhân gây viêm phúc mạc Nêu triệu chứng viêm phúc mạc Nêu cách xử trí viêm phúc mạc tuyến y tế sở Nội dung Đại cương Viêm phúc mạc hậu xâm nhập vào ổ phúc mạc hóa chất vi khuẩn, cấp cứu ngoại khoa thường gặp Viêm phúc mạc cấp gồm trường hợp nhiễm khuẩn cấp tính phúc mạc nguyên phát thứ phát Nếu chẩn đoán viêm phúc mạc định mổ cấp cứu Mổ lượng tốt, mổ muộn tiên lượng dè dặt (Giờ phẫu thuật tính từ bệnh khởi đau đến bệnh nhân mổ) Nguyên nhân 2.1 Viêm phúc mạc nguyên phát Đây loại nhiễm khuẩn trực tiếp phúc mạc từ đường máu, đường bạch mạch, thường liên cầu, phế cầu, trực khuẩn gram âm khí, nhiễm khuẩn cổ chướng bệnh nhân xơ gan hội chứng thận hư Những trường hợp chẩn đốn chắn điều trị nội khoa, không ổn định can thiệp phẫu thuật 2.2 Viêm phúc mạc thứ phát Thường xảy sau bệnh lý quan ổ bụng Những trường hợp cần phải can thiệp ngoại khoa: – Do thủng đường tiêu hoá thủng dày, thủng ruột 14 – Do thủng đường mật hoại tử túi mật thủng, hoại tử đường mật sỏi viêm đường mật – Do vỡ ổ áp xe, hay ổ nhiễm trùng ổ bụng viêm ruột thừa vỡ, áp xe gan vỡ – Do biến chứng sau phẫu thuật vào ống tiêu hoá, vào đường mật, bục miệng nối - Do chấn thương, vết thương đụng giập bụng vết thương thấu bụng Triệu chứng 3.1 Triệu chứng – Đau bụng: đau khắp bụng, đau liên tục, đau tăng dần Khởi điểm đau, vị trí đau tuỳ nguyên nhân gây bệnh Ví dụ: + Viêm phúc mạc thủng dày: đau bụng dội vùng thượng vị, sau đau lan khắp ổ bụng + Viêm phúc mạc viêm ruột thừa hoại tử: đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải, sau vài ngày ruột thừa vỡ đau khắp ổ bụng + Viêm phúc mạc mật: lúc đầu đau vùng hạ sườn phải, sau đau khắp ổ bụng + Viêm phúc mạc tắc ruột hoại tử ruột: lúc đầu đau bụng cơn, ruột hoại tử đau khắp ổ bụng đau liên tục – Nôn: Thường nôn nhiều dẫn đến nước điện giải – Bí trung đại tiện: tác nhân gây viêm phúc mạc dẫn đến liệt ruột Có số trường hợp đại tiện lỏng 3.2 Triệu chứng tồn thân – Nếu đến sớm có biểu nhiễm trùng: + Vẻ mặt hốc hác + Môi khô, lưỡi bẩn + Thường sốt cao 38oC đến 390C – Nếu đến muộn ó biểu nhiễm trùng- nhiễm độc: + Da xanh tái + Lờ đờ, thờ với ngoại cảnh + Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt + Chân tay lạnh, vã mồ hôi + Nước tiểu vơ niệu 3.3 Triệu chứng thực thể – Nhìn bụng trướng, khơng di động theo nhịp thở – Sờ nắn có co cứng thành bụng cảm ứng phúc mạc rõ – Gõ vùng đục trước gan (thủng tạng rỗng), đục vùng thấp chứng tỏ có dịch ổ bụng – Thăm trực tràng, âm đạo túi Douglas phồng đau – Chọc dò ổ bụng có dịch, mủ máu khơng đơng ( làm tuyến trên) 3.4 Triệu chứng cận lâm sàng 15 – Xét nghiệm: + Bạch cầu tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng cao + Bạch cầu giảm bệnh thủng ruột thương hàn – Chụp ổ bụng tư đứng thấy: + Khung đại tràng dãn, nhiều + Ổ bụng mờ có dịch ổ bụng + Hình ảnh mức nước, mức bệnh tắc ruột + Hình ảnh liềm hoành bệnh thủng dày - tá tràng, thủng ruột – Siêu âm ổ bụng phát nguyên nhân gây viêm phúc mạc: + Có thể thấy hình ảnh sỏi ống mật chủ viêm phúc mạc mật + Có thể thấy hình ảnh viêm túi mật viêm phúc mạc hoại tử túi mật Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào triệu chứng - Có hội chứng nhiễm trùng - Đau liên tục đau lan khắp bụng - Bụng trướng - Có cảm ứng phúc mạc co cứng thành bụng 4.2 Chẩn đoán phân biệt - Viêm phổi thùy: Khám phổi có hội chứng đơng đặc, chụp xquang đề loại trừ - Cơn đau bụng cấp: Cơn đau quặn gan, thận - Đau bụng bệnh viêm loét dày tá tràng Xử trí tuyến y tế sở - Các việc không nên làm: + Không tiêm thuốc giảm đau, kháng sinh + Không cho ăn, không thụt tháo + Không để theo dõi đến có đủ triệu chứng - Các việc nên làm: + Truyền dịch cho bệnh nhân bị sốc + Đặt ống thông dày + Chuyên lên tuyến sớm tốt Thái độ điều trị 6.1 Nguyên tắc - Mổ cấp cứu xử lí nguyên nhân gây viêm phúc mạc - Lau rửa ổ bụng dẫn lưu 6.2 Cụ thể: Tùy nguyên nhân mà có định khác - Viêm phúc mạc ruột thừa: Cắt ruột thừa + vệ sinh ổ bụng, dẫn lưu - Thủng ổ loét dày – tá tràng : Khâu lỗ thủng, rửa ổ bụng dẫn lưu - Hoại tử ruột gây viêm phúc mạc: cắt đoạn ruột khâu nối dẫn lưu hay làm hậu môn nhân tạo tùy thuộc đoạn ruột tổn thương… 16 THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG Mục tiêu học tập: Sau học xong học sinh Trình bày triệu chứng lâm sàng thủng ổ loét dày – tá tràng Nêu biến chứng nguy hiểm thủng ổ loét dày tá tràng Nêu cách xử trí ban đầu tuyến y tế sở Nội dung Đại cương - Thủng biến chứng thường gặp ổ loét dày – tá tràng Bệnh cần chẩn đoán sớm, mổ kịp thời - Nếu bệnh chẩn đoán sớm mổ kịp thời tiên lượng tốt, tỷ lệ tử vong khoảng 0,5% đến 1% Nếu để muộn, tình trạng viêm phúc mạc nặng tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao  từ 10% đến 15% - Về giới: nam gặp nhiều nữ, tỷ lệ gặp nam/ nữ khoảng 9 : Nguyên nhân - Thủng loét dày – tá tràng mạn tính - Thủng ung thư dày - Thủng loét miệng nối - Thủng ổ loét cấp tính bệnh nhân bỏng nặng, sau chấn thương thuốc 17 Giải phẫu bệnh - Vị trí thường gặp: Hay gặp hành tá tràng nhiều dày - Số lượng lỗ thủng: Hầu hết gặp thủng lỗ, gặp thủng 2-3 lỗ - Kích thước lỗ thủng: Lỗ thủng nhỏ hạt đậu xanh, có loại to đút lọt ngón tay Bờ ổ loét thủng xơ chai cứng mủn - Tình trạng ổ bụng: Ổ bụng bẩn hay nhiều thủng gần hay xa bữa ăn, lỗ thủng to hay bé, bệnh nhân đến sớm hay đến muộn Triệu chứng 4.1 Triệu chứng - Đau bụng: + Đau bụng đột ngột, đau dội, đau dao đâm vùng thượng vị, mũi ức Người bệnh phải nằm gập người lại nằm phủ phục, không nằm thẳng duỗi chân + Đau liên tục + Đau lan lên vai, ngực, xuyên sau lưng đau lan khắp ổ bụng - Nơn buồn nơn: thủng dày tá tràng có nơn Tuy nhiên, số vừa thủng, vừa chảy máu, người bệnh nôn máu trường hợp nặng - Bí trung đại tiện: thủng dẫn đến viêm phúc mạc, gây liệt ruột 4.2 Triệu chứng toàn thân - Ngay sau thủng thường có biểu sốc: mặt xanh tái vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, chân tay lạnh Những biểu thoáng qua, người bệnh hồi phục dần - Nếu đến muộn, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, người bệnh tình trạng sốc thực 4.3 Triệu chứng thực thể - Nhìn bụng khơng di động theo nhịp thở (vì đau nên người bệnh không dám thở mạnh) Hai thẳng to rõ, co cứng toàn thành bụng trước, co cứng liên tục, ý muốn, bệnh nhân thường cúi gập người hai tay ôm bụng - Nắn bụng căng cứng gỗ đến sớm Nếu đến muộn bụng nắn mềm Cảm ứng phúc mạc: rõ, điển hình, ấn vào chỗ thành bụng trước người bệnh kêu đau - Gõ bụng vang, vùng đục trước gan mất, gõ đục vùng thấp - Thăm trực tràng túi Douglas phồng đau 4.4 Cận lâm sàng - X quang: Chụp phim thẳng tư đứng, thấy có hình liềm hồnh hai bên, hình ảnh có 80% thủng dày cấp 18 - Xét nghiệm máu: + Urê máu: tăng + Công thức máu: bạch cầu tăng, tỉ lệ đa nhân trung tính tăng nhiễm khuẩn viêm phúc mạc Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào - Bệnh nhân có tiền sử viêm loét dày - tá tràng từ lâu uống thuốc giảm đau, chống viêm - Đau bụng dội đột ngột vùng thượng vị, đau lan khắp ổ bụng - Co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc khắp ổ bụng, vùng đục trước gan - Chụp xquang thấy có liềm hồnh 5.2 Chẩn đoán phân biệt - Viêm phúc mạc viêm ruột thừa vỡ: Cơn đau viêm ruột thừa thường bắt đầu âm ỉ, thường đau hố chậu phải Nếu đến muộn thấy đau khắp bụng thăm khám kỹ thấy đau hố chậu phải nhiều - Viêm phúc mạc mật: Đau dội liên tục nửa bụng phải tiền sử có nhiều lần đau kèm sốt, vàng da, niêm mạc mắt vàng Xét nghiệm Billirubin tăng cao 19 - Viêm tụy cấp: Đau dội, vật vã lăn lộn không nằm im thủng dày tá tràng, toàn thân nặng nề Khám bụng co cứng không rõ rệt thủng dày tá tràng, đau nhiều rốn, ấn điểm sườn lưng đau Xét nghiệm Amylaza tăng cao - Chửa tử cung vỡ: Bệnh nhân độ tuổi sinh đẻ, có tiền sử tắt kinh, đau nhiều hạ vị bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu - Các trường hợp thủng tạng khác: Thủng ruột non thương hàn, thủng túi thừa Meckel, thủng ung thư dày Nếu khai thác kỹ tiền sử thăm khám tỉ mỉ phân biệt bệnh nhân khơng có tiền sử loét dày – tá tràng Biến chứng 6.1 Viêm phúc mạc tồn thể - Nếu khơng chẩn đốn điều trị sớm sau 12 – 24 tiến triển thành viêm phúc mạc toàn thể - Nếu đến muộn nữa, người bệnh lâm vào tình trạng truỵ mạch, nước tiểu ít, có vơ niệu Người bệnh chết tình trạng truỵ tim mạch sốc nhiễm khuẩn, nhiễm độc 6.2 Ổ áp xe hồnh Ổ áp xe thường hình thành hay tuần sau thủng có sớm Có thể có hay nhiều ổ áp xe khu trú xung quanh dày, hố chậu hay tiểu khung, thường gặp áp xe hoành Khi thăm khám thấy bờ sườn dô lên, phù nề, tĩnh mạch rõ Triệu chứng tồn thân nặng: sốt, gầy mịn, suy nhược Áp xe vỡ vào màng phổi hay phổi, vỡ vào ruột hay theo đường máu gây áp xe gan, lách, khớp, tĩnh mạch Nhưng thường hay vỡ vào ổ bụng, gây viêm phúc mạc toàn thể 6.3 Nhiễm trùng, nhiễm độc đến muộn suy thận Xử trí tuyến y tế sở 7.1 Những việc nên làm: - Nhịn ăn uống, đặt ống thông dày - Truyền dịch, tiêm thuốc trợ tim ( Nếu có điều kiện) - Nằm nơi thống mùa hè, ấm mùa đông - Khi tạm ổn định chuyển lên truyến 7.2 Những việc không làm - Không tiêm thuốc giảm đau - Không tiêm vào thành bụng - Không thụt tháo Điều trị thực thụ 8.1 Các phương pháp mổ 20 ... truyền thống có cải tiến kết hợp câu hỏi trắc nghiệm IV TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỂ D? ?Y VÀ HỌC - Bệnh học ngoại, Nhà xuất Y học - Bệnh học chăm sóc ngoại khoa, Nhà xuất Y học - Điều dưỡng ngoại khoa. .. dẫn quy trình chăm sóc người bệnh - Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện - Giáo trình học phần bệnh ngoại khoa Trường Biên tập: Ths Nguyễn Phú Duy Hội đồng thẩm định: Chủ tịch: Thư ký: ? ?y viên:.. .Học phần 17: BỆNH NGOẠI KHOA Tổng số tiết học lý thuyết: 60 Số đơn vị học trình: Thời điểm thực học phần: Học kỳ II - Năm thứ I MỤC TIÊU Trình b? ?y đ? ?y đủ nguyên nhân, triệu chứng,