Giáo trình Chăm sóc sức khỏe người lớn bệnh ngoại khoa - Trường Cao đẳng Y tế Ninh Bình

Mục tiêu của giáo trình là giúp các bạn có thể trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng, và hướng điều trị một số bệnh ngoại khoa. Phân tích được ý nghĩa của phân loại người bệnh, biện pháp xử trí trong quá trình chăm sóc người bệnh ngoại khoa và chuyên khoa hệ ngoại. Phân loại, phát hiện xử trí và chăm sóc được người bệnh ngoại khoa. Lập được KHCS sức khoẻ người lớn bệnh ngoại khoa theo quy trình điều dưỡng.

GIỚI THIỆU HỌC PHẦN CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN BỆNH NGOẠI KHOA Đối tượng: Cao đẳng điều dưỡng - Số tín chỉ: (2/0) - Số tiết: + Lý thuyết: 30 tiết (2 tiết lên lớp/ tuần ) + Lên lớp: 28 tiết + Kiểm tra, đánh giá: tiết + Tự học: 60 tiết - Thời điểm thực hiện: Học kỳ IV - Điều kiện tiên quyết: Điều dưỡng sở, lý sinh, giải phẫu sinh lý, hóa sinh, dược lý, chăm sóc sức khỏe người lớn bệnh nội khoa, chăm sóc người bệnh cấp cứu – chăm sóc tích cực MỤC TIÊU HỌC PHẦN Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng, hướng điều trị số bệnh ngoại khoa Phân tích ý nghĩa phân loại người bệnh, biện pháp xử trí q trình chăm sóc người bệnh ngoại khoa chuyên khoa hệ ngoại Phân loại, phát xử trí chăm sóc người bệnh ngoại khoa Lập KHCS sức khoẻ người lớn bệnh ngoại khoa theo quy trình điều dưỡng Rèn luyện cho sinh viên có cảm thơng, chia sẻ với người bệnh gia đình người bệnh trình chăm sóc Nhận thức tầm quan trọng học phần để áp dụng vào thực tiễn lâm sàng NỘI DUNG HỌC PHẦN STT Tên Bài Trang Vai trò người điều dưỡng ngoại khoa Chăm sóc người bệnh trước mổ, sau mổ Chăm sóc người bệnh gây mê, gây tê 21 Chăm sóc người bệnh viêm ruột thừa cấp 34 Chăm sóc người bệnh thủng dày - tá tràng 41 Chăm sóc người bệnh tắc ruột 51 Chăm sóc người bệnh trĩ 60 Chăm sóc người bệnh sỏi tiết niệu 66 Chăm sóc người bệnh chấn thương thận, bàng quang 76 10 Chăm sóc người bệnh u xơ tuyến tiền liệt 83 11 Chăm sóc người bệnh gãy xương 88 12 Chăm sóc người bệnh chấn thương cột sống 96 13 Chăm sóc người bệnh chấn thương sọ não 104 14 Chăm sóc người bệnh bỏng 115 Tổng 124 ĐÁNH GIÁ - Hình thức thi: Tự luận - Thang điểm: 10 - Điều kiện dự thi: Sinh viên không tham gia đủ 80% số tiết học LT lớp khơng thi lần đầu điểm thi kết thúc học phần = 0, sinh viên nghỉ có phép khơng thi lần 1, đủ điều kiện dự thi thi lần tính điểm lần - Điểm đánh giá trình điểm thi kết thúc học phần làm tròn đến chữ số thập phân - Điểm học phần làm tròn đến phần nguyên - Cách tính điểm: Điểm thường xuyên X 10% + Điểm định kỳ X 20% + Điểm thi kết thúc HP X 70% BÀI VAI TRÒ CỦA NGƯỜI ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI KHOA MỤC TIÊU Trình bày vai trị người điều dưỡng ngoại khoa Phân tích yêu cầu người điều dưỡng ngoại khoa NỘI DUNG Đại cương Trong bệnh viện chuyên khoa ngoại hay khoa ngoại thuộc bệnh viện đa khoa công tác chữa bệnh chủ yếu phẫu thuật, có đặc điểm phải mổ người bệnh cấp cứu khẩn trương, phải bảo đảm tuyệt đối vô khuẩn phẫu thuật thủ thuật ngoại khoa, đồng thời phải sử dụng bảo quản nhiều máy móc, y cụ, dụng cụ thực kỹ thuật đại Do tính chất đó, người điều dưỡng ngoại khoa cần đạt yêu cầu đặc biệt sau - Phải tinh thông nghiệp vụ, thành thạo tay nghề, làm tốt kỹ thuật ngoại khoa - Thực khẩn trương, tháo vát, xác nghiêm túc y lệnh thầy thuốc - Thường xuyên có ý thức tác phong vô khuẩn thực kỹ thuật chăm sóc người bệnh - Theo dõi chăm sóc người bệnh để phát biến chứng diễn biến bệnh, giúp thầy thuốc xử trí kịp thời, đồng thời cộng tác với thầy thuốc để nhận định tình trạng người bệnh giải yêu cầu người bệnh Vai trò người điều dưỡng ngoại khoa Trong khoa ngoại có nhiều phận khác nhau, phận có nội dung cộng tác riêng Do vai trị người điều dưỡng cộng tác phận khác Nhưng dù cơng tác có khác nhau, phải tập trung đảm bảo nhiệm vụ là: - Quan sát nhận định tình hình người bệnh - Đánh giá nhu cầu cần thiết người bệnh để phục vụ cho mổ vấn đề liên quan sau mổ - Giúp thầy thuốc công tác khám bệnh, chẩn đoán, phẫu thuật điều trị người bệnh - Thực y lệnh điều trị người thầy thuốc - Lập kế hoạch thực kế hoạch chăm sóc người bệnh đánh giá kết chăm sóc - Hướng dẫn người bệnh gia đình họ vấn đề liên quan đến bệnh để phục hồi sức khoẻ cho người bệnh 2.1 Tiếp đón người bệnh - Thái độ người điều dưỡng phải vui vẻ, hoà nhã, gần gũi, thân mật giúp đỡ người bệnh đến khám bệnh, giới thiệu với người bệnh bệnh viện, khoa phòng - Khẩn trương chuẩn bị cho thầy thuốc tiến hành khám bệnh cộng tác với thầy thuốc khám (nếu cần) - Đối với người bệnh cấp cứu, cần phải chuẩn bị nhanh chóng dụng cụ, thuốc men, thầy thuốc tiến hành hồi sức chỗ để cứu chữa người bệnh - Đối với người bệnh lưu lại theo dõi, người điều dưỡng phải tiến hành theo dõi chu đáo huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, triệu chứng lâm sàng báo cáo lại cho thầy thuốc diễn biến người bệnh - Đối với người bệnh vào viện, tuỳ theo tình trạng nặng nhẹ, người điều dưỡng cần phải chuẩn bị đầy đủ giấy tờ, phải trực tiếp đưa người bệnh vào khoa điều trị - Đối với người bệnh đến làm tiểu phẫu, bó bột, cần niềm nở tiếp đón, khẩn trương tiến hành thủ thuật hẹn dặn người bệnh chu đáo 2.2 Chuẩn bị người bệnh trước mổ Việc chuẩn bị cho người bệnh mổ tuỳ thuộc vào chương trình mổ tổ chức quan vùng cần mổ Có hai loại : Mổ theo kế hoạch mổ cấp cứu - Động viên an ủi người bệnh, tìm hiểu tâm sinh lý, hồn cảnh gia đình kinh tế, giải thích thắc mắc lo âu người bệnh - Theo dõi tình trạng diễn biến người bệnh, báo cáo kịp thời cho thầy thuốc biết phát biến chứng xảy (nếu có) - Theo dõi hàng ngày mạch, nhiệt độ, huyết áp, cân nặng, nhịp thở, nước tiểu, phân để nắm vững tình trạng người bệnh - Tuỳ theo bệnh mà người điều dưỡng phải thực theo dõi yêu cầu riêng thầy thuốc - Thực nghiêm chỉnh y lệnh điều trị thủ thuật cho người bệnh ngày trước mổ - Chú ý theo dõi vấn đề ăn uống giấc ngủ người bệnh, động viên để người bệnh ăn uống tốt - Chuẩn bị cho người bệnh làm xét nghiệm cần thiết, cho người bệnh khám chuyên khoa theo yêu cầu thầy thuốc - Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án, giấy tờ khám bệnh có tính pháp lý, xét nghiệm, X quang thủ tục hành khác: Địa người bệnh phải ghi rõ ràng tỷ mỷ - Tiến hành vệ sinh vùng mổ, cạo lơng, tóc, thay quần áo thực y lệnh tiền mê cho người bệnh 2.3 Theo dõi chăm sóc người bệnh sau mổ 2.3.1 Theo dõi, chăm sóc 24 đầu sau mổ - Cần động viên an ủi người bệnh, có thái độ nhẹ nhàng, thông cảm với đau đơn người bệnh - Nâng đỡ người bệnh để nằm theo tư thích hợp để người bệnh đỡ đau, dễ thở, thoải mái - Tiếp tục theo dõi tình trạng tồn thân người bệnh, ý thức, sắc mặt, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ theo y lệnh cụ thể - Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn Kiểm tra 15 phút/lần, 30 phút/lần, 1giờ/lần dấu hiệu sinh tồn ổn định, tuỳ theo tình trạng nặng nhẹ người bệnh - Theo dõi lượng dịch vào lượng dịch người bệnh Kiểm tra y lệnh tốc độ truyền để đảm bảo cho người bệnh truyền đúng dịch đúng tốc độ - Theo dõi chăm sóc ống dẫn lưu phải đảm bảo không bị gập tắc Phải giữ ống thông vô khuẩn, ống cố định tránh tụt di động Theo dõi số lượng, tính chất dịch thoát - Theo dõi vết mổ, băng phát kịp thời biến chứng báo cho thầy thuốc - Tiếp tục thực y lệnh hồi sức, theo dõi chăm sóc sau mổ, theo dõi số lượng nước tiểu 24 - Đề phịng biến chứng xảy sau mổ: + Nôn: Nếu người bệnh nôn, phải để nghiêng đầu cho nôn khay đậu, lau chùi đờm dãi chất nôn + Ngất: Do nơn, người bệnh bị ngất, mạch mất, huyết áp tụt, cần phát sớm để báo cho thầy thuốc xử lý kịp thời + Ngạt: Do tụt lưỡi sau tắc đờm dãi, hay liệt hơ hấp, phải phát Móc đờm dãi, di vật, hà thổi ngạt, hô hấp nhân tạo làm hô hấp viện trợ, thở ô xy + Shock: Thường chảy máu cấp sau mổ, mạch nhanh, huyết áp tụt, xem băng, vết mổ ống dẫn lưu, phát báo cáo bác sỹ để hồi sức tuần hoàn khẩn cấp, kịp thời - Thực nghiêm chỉnh, kịp thời y lệnh hồi sức, theo dõi chăm sóc sau mổ: + Truyền máu: Truyền dịch, trợ lực trợ tim + Thở oxy: Cần phải lưu ý lưu lượng oxy lượng nước bình ẩm phải ln ln đủ vận hành máy thở an toàn cho người bệnh, phát kịp thời hoạt động khơng bình thường máy thở Biết kỹ thuật hút nguyên tắc hút đờm dãi người bệnh có máy thở Biết sử dụng máy theo dõi bão hoà oxy máu, tuỳ theo tình trạng hơ hấp người bệnh mà theo dõi lượng oxy máu 30 phút/lần giờ/lần + Ủ ấm: Đắp chăn cho người bệnh hay chườm lạnh người bệnh sốt cao - Người điều dưỡng phải báo cáo kịp thời diễn biến người bệnh cho thầy thuốc biết - Khi người bệnh gần tỉnh, hay giãy giụa, người điều dưỡng phải chăm sóc chu đáo - Hướng dẫn người bệnh tập thở sâu, tập ho, khạc, nhổ, chú ý vệ sinh miệng xoa bóp tay chân 2.3.2 Theo dõi chăm sóc người bệnh ngày sau - Theo dõi tình trạng tồn thân: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở diễn biến người bệnh có - Theo dõi số lượng nước tiểu, đánh trung tiện (nếu người bệnh mổ bụng), sau đánh trung tiện cho người bệnh ăn uống - Theo dõi ống dẫn lưu, rút ống dẫn lưu có định bác sỹ - Theo dõi người bệnh ngồi dậy, tập cử động tay chân, tập men quanh giường - Rửa mặt, đánh răng, súc miệng, lau người, vệ sinh vùng sinh dục tiết niệu cho người bệnh - Thực y lệnh điều trị, ăn uống chăm sóc, chú ý xoay trở người bệnh đề phòng loét, viêm phổi người bệnh nằm lâu 2.4 Chuẩn bị cho người bệnh xuất viện Người điều dưỡng cần phải làm: - Căn dặn người bệnh chế độ sau viện: Chế độ nghỉ ngơi, làm việc, chế độ ăn uống tẩm bổ, kiêng khem - Hướng dẫn người bệnh gia đình cách xử trí bị đau, cách thay đổi tư - Chế độ sinh hoạt hàng ngày, đặc biệt giữ gìn giấc ngủ - Cách giữ gìn bảo vệ vết mổ - Các triệu chứng báo hiệu biến chứng xảy - Cách tập luyện để hồi phục dần chức sinh lý - Hướng dẫn người bệnh thực đơn thuốc lời khuyên thầy thuốc sau viện - Chuẩn bị giấy tờ, hướng dẫn cho người bệnh toán làm thủ tục viện Quy trình điều dưỡng ngoại khoa Nhận định/Đánh giá tình trạng người bệnh Chuẩn bị người bệnh trước mổ Chăm sóc người bệnh mổ Chăm sóc người bệnh sau mổ Phục hồi chức Giáo dục sức khoẻ chuẩn bị người bệnh viện Sơ đồ 1.1 Quy trình điều dưỡng ngoại khoa Mục tiêu điều dưỡng ngoại khoa - Giúp bệnh nhân hiểu rõ mổ mà họ chịu đựng xảy sau - Đánh giá chắn rằng: Bệnh nhân có tình trạng tâm sinh lý thể chất tốt để chịu đựng mổ - Ngăn ngừa phát sớm tai biến sau mổ - Hoàn trả, phục hồi sức khoẻ cho bệnh nhân tốt nhất, đem đến tự phục vụ cho sức khoẻ bệnh nhân - Quy trình làm việc điều dưỡng ngoại khoa: + Nhận định, đánh giá bệnh + Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ + Chăm sóc bệnh nhân thời gian mổ + Chăm sóc hồi sức sau mổ + Phục hồi chức sau mổ + Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân chuẩn bị viện Những yêu cầu người điều dưỡng ngoại khoa - Tinh thông nghiệp vụ, thành thạo tay nghề, thao tác kỹ thuật xác: + Ln có tinh thần học tập nghiệp vụ, nâng cao tay nghề, hiểu biết bệnh lý, cách chăm sóc theo dõi người bệnh + Luôn rèn luyện tay nghề, thủ thuật, kỹ thuật điêu luyện xác + Nghiêm túc khẩn trương thực y lệnh + Theo dõi tỷ mỷ, ghi chép đầy đủ, nhậy cảm phát diễn biến biến chứng người bệnh - Có ý thức tác phong vơ khuẩn kỹ thuật chăm sóc người bệnh + Ln tự giác chấp hành kỷ luật vơ khuẩn, có ý thức giữ gìn vơ khuẩn cho cho người bệnh + Thực tuyệt đối vô khuẩn thủ thuật thao tác việc chuẩn bị dụng cụ vật liệu + Thực nghiêm chỉnh chức trách quy tắc chuyên môn - Giúp đỡ thầy thuốc việc phát hiện, theo dõi chăm sóc người bệnh: + Theo dõi tỷ mỷ, xác, phát kịp thời, chu đáo + Tranh thủ phút, giờ, để cứu chữa nạn nhân + Bình tĩnh, không hoang mang hốt hoảng trường hợp người bệnh nguy kịch phải khẩn trương cứu chữa đến + Khơng ngại khó khăn vất vả, nguy hiểm, bẩn thỉu người bệnh, tất người bệnh mà cứu chữa + Nhanh nhẹn, tháo vát, làm việc có sáng tạo, thơng minh hợp đồng chặt chẽ, khơng máy móc, ỷ nại - Có lịng thương u người bệnh cao độ, thực lời dạy Bác Hồ "Lương y từ mẫu": + Nêu cao trách nhiệm trước người bệnh, không để xảy thiếu sót, tai nạn thiếu tinh thần trách nhiệm + Gần gũi, thương yêu người bệnh, động viên, an ủi, thông cảm với đau đớn người bệnh + Hiểu rõ vai trò trách nhiệm vinh quang nghiệp bảo vệ sức khoẻ hạnh phúc nhân dân LƯỢNG GIÁ Chọn ý trả lời câu sau: Câu 1: Mục tiêu người điều dưỡng ngoại khoa là: A Ngăn ngừa phát sớm tai biến sau mổ B Ngăn ngừa tai biến sảy với người bệnh C Phát xử trí kịp thời tai biến D Phát tai biến biết cách xử trí Câu 2: Cơng việc quy trình điều dưỡng ngoại khoa là: A Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ B Chăm sóc bệnh nhân thời gian mổ C Phục hồi chức sau mổ D Nhận định, đánh giá bệnh Câu 3: Khi bệnh nhân viện người điều dưỡng phải: A Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc nhà B Yêu cầu người bệnh tuân thủ chế độ nghỉ ngơi C Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân D Dặn người bệnh đến khám lại Câu 4: Khi người bệnh nguy kịch người điều dưỡng cần: A Bình tĩnh, hoang mang hốt hoảng trường hợp người bệnh nguy kịch phải khẩn trương cứu chữa đến B Chấn tĩnh lại, hoang mang hốt hoảng trường hợp người bệnh nguy kịch phải khẩn trương cứu chữa đến C Bình tĩnh, khơng hoang mang hốt hoảng trường hợp người bệnh nguy kịch phải khẩn trương cứu chữa đến D Chấn tĩnh thân, không nên hoang mang hốt hoảng trường hợp người bệnh nguy kịch phải khẩn trương cứu chữa đến Câu 5: Người điều dưỡng chăm sóc người bệnh cần A Có lịng thương u người bệnh cao độ B Có tình thương u người C Có lịng thương vơ hạn D Có q trọng người bệnh BÀI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRƯỚC MỔ, SAU MỔ MỤC TIÊU Phân biệt mổ theo kế hoạch mổ cấp cứu Trình bày cơng việc chuẩn bị người bệnh trước mổ Trình bày cách chăm sóc người bệnh sau mổ NỘI DUNG A Chăm sóc bệnh nhân trước mổ Đại cương - Chuẩn bị người bệnh trước mổ cơng tác quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến phẫu thuật Nếu chuẩn bị tốt hạn chế đến mức tối thiểu tai biến gây mê tiến hành phẫu thuật Ngược lại chuẩn bị không tốt, ảnh hưởng xấu đến kết phẫu thuật, đơi cịn nguy hiểm đến tính mạng người bệnh - Do phải tiến hành chuẩn bị người bệnh trước mổ thật tốt, coi việc quan trọng trình phẫu thuật - Người điều dưỡng giữ vai trò chủ yếu việc chuẩn bị người bệnh trước mổ nhằm mục đích giúp cho người bệnh yên tâm sẵn sàng chấp nhận mổ Chăm sóc, theo dõi chuẩn bị trước mổ thật tốt góp phần vào thành cơng mổ - Có hai loại chính: Mổ có chương trình (mổ theo kế hoạch) mổ cấp cứu Chuẩn bị người bệnh mổ theo kế hoạch Loại mổ sau hội chẩn người có trách nhiệm định mổ xếp thời gian lịch mổ ngày nào, mổ, phương thức mổ Mổ theo kế hoạch gồm loại bệnh cần mổ để thời gian định mà khơng ảnh hưởng đến tình trạng bệnh 2.1 Chuẩn bị tinh thần cho người bệnh 2.1.1 Đối với người bệnh - Trong ngày trước mổ, người điều dưỡng phải gần gũi an ủi, giải thích cho người bệnh an tâm, gây cho người bệnh niềm lạc quan, tin tưởng vào chun mơn, giải thích cho người bệnh biết mục đích, lợi ích việc phẫu thuật - Cần tìm hiểu lo lắng, thắc mắc người bệnh, phản ảnh cho bác sỹ bác sỹ giải cho người bệnh an tâm - Không cho người bệnh biết tính mạng nguy kịch bệnh mà sinh lo lắng sợ hãi Tuyệt đối không giải thích điều mà bác sỹ khơng cho phép 2.1.2 Đối với thân nhân người bệnh - Cần giải thích kỹ lưỡng, nói rõ bệnh tình người bệnh cho người nhà biết, không giấu giếm tiên lượng xấu, kể khả nguy hiểm đến tính mạng người bệnh - Mặt khác cần phải tranh thủ đồng tình gia đình kêu gọi họ quan tâm, chia xẻ, động viên người bệnh, hợp tác việc chuẩn bị bệnh nhân để tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiến hành phẫu thuật 2.2 Chuẩn bị thể chất bệnh nhân 2.2.1 Hồ sơ bệnh án - Hồ sơ bệnh án phải có đủ tất loại giấy tờ có tính pháp lý, cần khai thác kỹ q trình diễn biến người bệnh, đặc biệt chú trọng đến triệu chứng toàn thể, cần hỏi kỹ tiền sử bệnh, ghi đầy đủ trình diễn biến bệnh tật Địa người bệnh phải ghi rõ ràng, xác - Giấy cam kết chấp nhận phẫu thuật bệnh nhân thân nhân - Điều dưỡng phải kiểm tra sức khoẻ người bệnh: + Kiểm tra chiều cao, cân nặng: Cần phải cân người bệnh trước mổ cần thiết cho việc dùng thuốc hồi sức cho người bệnh sau + Xem người bệnh có vấn đề đặcbiệt hen phế quản, dị ứng thuốc, bệnh tim mạch, cao huyết áp, HIV mắc bệnh truyền nhiễm không + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, Huyết áp, nhiệt độ, Nhịp thở + Theo dõi số lượng nước tiểu 24 giờ, bình thường 24 người đái từ 1,2 lít đến 2,5 lít + Theo dõi phân: Số lần ngày, số lượng màu sắc phân + Theo dõi nơn: Nếu người bệnh nơn phải theo dõi số lần nôn, số lượng nôn, chất nôn, màu sắc - Trong trình theo dõi, người điều dưỡng báo cáo kịp thời diễn biến người bệnh cho bác sỹ biết để xử trí - Tất theo dõi hàng ngày phải ghi đầy đủ vào hồ sơ bệnh án, giúp cho bác sỹ chẩn đoán bệnh tiên lượng sau 2.2.2 Chuẩn bị xét nghiệm cận lâm sàng - Các xét nghiệm bản: + Máu: Số lượng hồng câu, bạch cầu, tiểu cầu Cơng thức bạch cầu Nhóm máu để truyền máu cần Tốc độ lắng máu Thời gian đông máu, thời gian chảy máu Tỷ lệ huyết cấu tố Protit toàn phần, Lipit toàn phần, Glucoza huyết Điện giải đồ Urê huyết + Nước tiểu : Định lượng urê niệu, Protein niệu, Glucoza niệu, Tế bào (hồng cầu, bạch cầu ) + Phân : Tìm trứng ký sinh vật phân Tìm tế bào bất thường phân (hồng cầu, bạch cầu ) Thăm số chức cần thiết + Thăm dò chức gan: Định lượng Cholestanl Transaminaza SGOT, SGPT Photphataza kiềm, Bilirubin, Prothrombine 10 Hình 13.5 Máu tụ não Hình 13.6 Giập não kết hợp máu tụ rải Rác não Hình 13.7 Máu tụ ngồi màng cứng Hình 13.8 Máu tụ vùng trán, vùng chẩm 4.3 Chụp cộng hưởng từ MRL: Phát khối máu tụ 4.4 Làm các xét nghiệm: Cơng thức máu, nhóm máu Hướng điều trị 5.1 Phẫu thuật: Áp dụng các trường hợp sau - Máu tụ nội sọ - Lún sọ kín, lún sọ hở - Vết thương sọ não 5.2 Bảo tồn - Chấn động não - Dập não - Phù não Kết hợp chống phù não, kháng sinh chống nhiễm trùng Di chứng sau chấn thương sọ não 6.1 Di chứng thần kinh - Thường gặp sau dập não: Liệt 1/2 người, rối loạn ngôn ngữ, động kinh - Liệt thần kinh VII (nếu vỡ xương đá) - Nghe điếc tổn thương giây thần kinh ốc tai, tiền đình 6.2 Di chứng tâm thần - Giảm trí nhớ, chậm chạp , đau đầu, ngủ, trầm cảm, cáu gắt, suy nhược thần kinh - Nặng người bệnh sống đời sống thực vật (khi bị chấn thương sọ não nặng, kể trường hợp phải mổ khơng phải mổ) Chăm sóc 7.1 Nhận định 7.1.1 Trước phẫu thuật + Ngày xảy tai nạn? 108 + Loại tác nhân gây chấn thương? + Tư người bệnh lúc bị tai nạn? ( để biết đầu cố định hay đầu di động ) + Có khoảng tỉnh hay khơng? + Nhận định người bệnh tỉnh hay mê? Tri giác tốt hay xấu ? ( đánh giá dựa vào thang điểm glasgow ) + Dấu hiệu sống có thay đổi hay khơng? + Mức độ nôn, đau dầu người bệnh? + Tình trạng thơng khí có tốt khơng? + Tại chỗ: Có rách da, chảy máu, có dấu hiệu tụ máu da đầu khơng, có dấu hiệu vỡ xương sọ khơng? Có dịch não tủy, chất não chảy khơng? Có chảy máu tai, mũi, có tụ máu quanh hốc mắt khơng? + Có dấu hiệu thần kinh khu trú không? (liệt mắt, liệt nửa người ), đồng tử hai bên có khơng? Phản xạ ánh sáng có tốt khơng? + Có tổn thương phối hợp hay khơng? 7.1.2 Sau phẫu thuật + Nhận định tri giác người bệnh dựa vào thang điểm glasgow Đánh giá tiến triển người bệnh + Nhận định tình trạng tồn thân, dấu hiệu sinh tồn? + Tình trạng thơng khí có tốt hay khơng? + Tình trạng vết mổ nào? Chảy máu nhiễm trùng vết mổ hay không? + Tình trạng ống nội khí quản, sonde dày, niệu đạo bàng quang + Người bệnh có bị viêm phổi nằm nhiều hay khơng? + Người bệnh có bị lt, mảng mục khơng? + Có viêm đường tiết niệu đặt sode niệu đạo , bàng quang dài ngày? - Cận lâm sàng: Các kết cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc - Nhận định tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế, tâm lý người bệnh 7.2 Chẩn đoán chăm sóc 7.2.1 Trước phẫu thuật + Giảm thơng khí tăng tiết đờm dãi, dị vật + Rối loại tri giác tổn thương não + Người bệnh có định phẫu thuật 7.2.2 Sau phẫu thuật + Suy thở tổn thương trung khu hô hấp, tăng tiết đờm rãi + Nguy viêm não, màng não vỡ sọ + Người bệnh có loét vùng tỳ đè, viêm nhiễm nằm lâu + Biến loạn dấu hiệu sinh tồn, tri giác tổn thương não + Người bệnh thiếu hụt dinh dưỡng ăn uống + Vận động liệt 7.3 Lập kế hoạch chăm sóc 7.3.1 Trước phẫu thuật + Chăm sóc hơ hấp + Theo dõi tri giác tổn thương phối hợp + Thực y lệnh điều trị + Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật 7.3.2 Sau phẫu thuật + Chăm sóc hơ hấp 109 + Chăm sóc vệ sinh hốc tự nhiên + Chăm sóc phịng biến chứng nằm lâu + Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn, tri giác người bệnh + Đản bảo dinh dưỡng + Chăm sóc chế độ vận động 7.4 Thực kế hoạch chăm sóc 7.4.1 Trước phẫu thuật - Đảm bảo thơng khí tốt + Người bệnh chấn thương sọ não thường thiếu oxy não hôn mê tăng tiết nhiều đờm dãi, máu chảy khoang mũi miệng, giả lưỡi đổ sau, bít tắc đường hơ hấp thở thiếu oxy não dẫn đến phù não + Xử lý Đặt người bệnh nằm nghiêng móc đờm dãi, dị vật Đặt canuyl mayor đè lưỡi, hút đờm dãi Đặt sonde dày hút dịch, thức ăn tránh tình trạng trào ngược hơ hấp lúc mê Cho người bệnh thở oxy 3-5 lít/phút - Theo dõi tri giác phát tổn thương phối hợp + Theo dõi thang điểm glasgow + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ huyết áp, nhịp thở + Theo dõi dấu hiệu liệt khu trú, giãn đồng tử + Nhận định toàn diện tránh bỏ sót tổn thương phối hợp - Thực y lệnh điều trị + Thực y lệnh thuốc chống phù não, chống shock Chỉ dùng thuốc giảm đau, không dùng thuốc ngủ theo dõi + Người bệnh hôn mê: Đặt sonde niệu đạo – bàng quang theo dõi lượng nước tiểu - Chẩn đoán người bệnh phẫu thuật + Chẩn đoán da dầu trước phẫu thuật: Cạo tóc vệ sinh sẽ, thay băng vết thương có Tránh thăm khám thơ bạo, tránh vật cứng thăm dò vết thương + Thực lấy máu làm xét nghiệm, chụp X quang mạch, huyết áp ổn định 7.4.2 Sau phẫu thuật - Đảm bảo thơng khí: Hút đờm dãi mũi, miệng, ống nội khí quản Chăm sóc lỗ mở thơng khí quản để tránh nhiễm trùng tránh ống nội khí quản đè vào tĩnh mạch cảnh gây phù não, sau ngày dù ống nội khí quản cịn tốt rút bỏ ống nội khí quản mở khí quản - Vệ sinh hốc tự nhiên, thân thể Nhỏ thuốc mắt người bệnh mê mắt nhắm khơng kín để tránh khơ, loét giác mạc - Chăm sóc vết mổ ống dẫn lưu - Xoay trở tư người bệnh để tránh loét đè ép - Theo dõi màu sắc tính chất nước tiểu Nếu có tình trạng viêm nhiễm đường tiết niệu, cần cho uống nhiều nước, bơm rửa bàng quang theo y lệnh, báo cho thầy thuốc để dùng khánh sinh phù hợp - Vỗ rung vùng ngực, hướng dẫn người bệnh thở sâu, ho có hiệu đề phòng viêm phổ, xẹp phổi - Lập bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn, thang điểm glasgow, thời gian theo dõi tùy thuộc vào tình trạng người bệnh 110 - Làm xét nghiệm máu, nước tiểu - Đảm bảo dinh dưỡng: Khi người bệnh cịn mê nuôi dưỡng qua sonde dày, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch - Thay sonde dày, bàng quang tuần lần Tránh nhiễm khuẩn - Vận động, xoa bóp tránh teo cơ, cứng khớp - Giáo dục sức khỏe + Giải thích động viên người bệnh yên tâm điều trị + Phổ biến nội quy khoa phòng để người bệnh thực + Giáo dục cộng đồng thận trọng lao động, sinh hoạt, tham gia giao thông để tránh chấn thương sọ não + Hướng dẫn cách chăm sóc người bệnh để hạn chế biến chứng xảy sau q trình điều trị + Hướng dẫn người nhà người bệnh phát di chứng xảy sau chấn thương sọ não 7.5 Đánh giá - Được theo dõi phát kịp thời khối máu tụ não - Đảm bảo tốt đường thở, tránh phù não - Phòng chống loét tốt, tránh cá biến chứng nằm lâu - Được nuôi dưỡng tốt LƯỢNG GIÁ Chọn ý trả lời câu sau: Câu 1: Việc cần phải làm chăm sóc người bệnh chấn thương sọ não là: A Đảm bảo thơng khí để tránh phù não B Truyền dịch chống phù não C Lấy máu làm xét nghiệm D Đưa người bệnh chụp sọ không chuẩn bị Câu 2: Thang điểm glasgow có tổng số điểm là: A 10 điểm B 15 điểm C 16 điểm D 20 điểm Câu 3: Điểm thấp thang điểm glasgow là: A điểm B điểm C điểm D điểm Câu 4: Chỉ định mổ chấn thương sọ não chia làm loại: A loại B loại C loại D loại Câu 5: Chỉ định mổ chấn thương sọ não gồm có: A Mổ theo kế hoạch, mổ theo định, mổ bán cấp B Mổ theo định, mổ bán cấp, mổ cấp cứu C Mổ cấp cứu, mổ theo kế hoạch, không mổ D Mổ cấp cứu, mổ bán cấp, mổ bảo tồn Câu 6: Chỉ định mổ cấp cứu chấn thương sọ não trường hợp: A Tụ máu não 111 B Rách da đầu C Dập não D Nứt xương vòm sọ Câu 204: Chỉ định không mổ chấn thương sọ não trường hợp: A Tụ máu não B Dập não C Tụ máu màng cứng D Nứt xương vịm sọ Câu 7: Nói lẫn lộn thang điểm glasgow đạt số điểm là: A điểm B điểm C điểm D điểm Câu 8: Chỉ u không thành tiếng thang điểm glasgow đạt số điểm là: A điểm B điểm C điểm D điểm Câu 9: Lưu lượng thở oxy cho người bệnh chấn thương sọ não trước mổ là: A – 1,5 lít/phút B 1,5 - lít/phút C - lít/phút D - lít/phút Câu 10: Truyền dịch cho bệnh nhân chấn thương sọ não trước mổ với mục đích: A Bù nước điện giải B Cung cấp dinh dưỡng C Đáp ứng thành phần thiếu hụt D Nâng huyết áp 112 BÀI 14 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỎNG MỤC TIÊU Trình bày nguyên nhân gây bỏng cách phân loại bỏng Phân tích diễn biến giai đoạn bỏng nặng Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh bỏng NỘI DUNG Đại cương - Bỏng cấp cứu ngoại khoa - Tác nhân gây bỏng làm thương tổn da - Bỏng gặp thời bình lẫn thời chiến - Bỏng không sơ cứu tốt, không cấp cứu kịp thời người bệnh bị tử vong sốc - Bỏng khơng chăm sóc đúng để lại di chứng sau Nguyên nhân 2.1 Do nhiệt độ cao: Thường gặp (84 % đến 93 %) - Nhiệt độ khô: Lửa, kim loại nóng chảy, nguyên nhân thường gây bỏng sâu - Nhiệt độ ướt: Nước sôi, nước sôi, dầu mỡ sôi 2.2 Do hoá chất: Chiếm 2,3 % đến % - Nhóm axít: A xít sunfuric, a xít clohydric, A xít nitric - Nhóm kiềm: Canxihydroxit, Nảtihydroxit, bỏng hoá chất làm tổn thương da sâu, loại trừ tác nhân gây bỏng khó, khỏi thường để lại di chứng nặng, phức tạp 2.3 Do điện: Chiếm % đến % - Do dòng điện: Bỏng nơi tiếp xúc với dòng điện qua, bỏng với diện tích nhỏ sâu - Do tia lửa điện 2.4 Do tia vật lý - Tia hồng ngoại - Tia tử ngoại - Hạt Các nguyên nhân có ánh sáng mặt trời, hàn điện 2.5 Các nguyên nhân khác: Bỏng phốt pho, nhựa đường nóng chảy, nổ thuốc pháo Phân loại bỏng 3.1 Dựa vào diện tích 3.1.1 Ở người lớn: Kết hợp phương pháp sau - Cách tính đơn giản theo quy luật số Pulaski - Tennison Wallace (1951): + Đầu mặt cổ :9% + Một chi :9% + Một chi : 18 % + Một chi trước : 18 % 113 + Thân trước : 18 % + Thân sau : 18 % + Bộ phận sinh dục : % - Phương pháp tính cách ướm ao diện tích bỏng gan bàn tay (người bệnh) Glumov 1.1 (1953) Mỗi gan bàn tay người bệnh tương ứng với % đến 1,25 % diện tích thể người - Phương pháp tính dựa theo số 1, 3, 6, 9, 18 Lê Thế Trung (1965) Phần thể % diện tích Phần thể thể - Cổ - Gáy - Gan bàn tay - Mu bàn tay - Bộ phận sinh dục - Phần đầu có tóc - Mặt - Cánh tay - Cẳng tay - Bàn tay - Cẳng chân - Đùi - Một chi - Ngực bụng - Lưng mông - Một chi % diện tích thể 18 % Bảng 14.1.Tính diện tích bỏng theo số Lê Thế Trung 3.1.2 Ở trẻ em: diện tích đầu, đùi, cẳng chân có thay đổi theo tuổi Vì tuỳ theo độ tuổi ta có bảng tính diện tích da đầu, đùi, cẳng chân Để dễ nhớ phương pháp tính xuất phát từ số 17 (diện tích da đầu mặt trẻ em tuổi) Lê Thế Trung (1965) Dùng số trừ : ( - 4), (- 3), (-2) để tính diện tích đầu mặt đùi, cẳng chân 1, 5, 10, 15 tuổi Các phân tích khác thể tính người lớn (kết hợp ba phương pháp nêu trên) Vùng giải phẫu Đầu mặt (%) Hai đùi (%) Hai cẳng chân (%) tuổi 17 (-4) = 13 (-3) = 10 tuổi (-4) = 13 (+3) = 16 (+1) = 11 10 tuổi (-3 ) = 10 (+2 ) = 18 (+1) = 12 15 tuổi (-2) = (+ 1) = 19 (+1) = 13 Bảng 15.2 Tính diện tích bỏng áp dụng với trẻ em Sau có số hàng ngang hàng dọc (xem bảng) đối chiếu với phần đùi (hai bên) + 3, + 2, + Đối với phần cẳng chân hai bên + 1, + 1, + Việc tính diện tích bỏng khơng thể lần mà xác định mà phải định lại lần trình khám xét vết thương bỏng 3.2 Dựa vào độ sâu: Dựa vào tác nhân, thời gian gây bỏng, dự kiến thương tổn bệnh lý theo dõi diễn biến lâm sàng, ta chia bỏng làm hai loại: bỏng nông bỏng sâu Bỏng nơng có bỏng độ I II, bỏng sâu có bỏng độ III IV 114 3.2.1 Bỏng nông - Bỏng độ 1: Là bỏng lớp sừng, khơng có tổn thương bệnh lý đáng kể Da ửng đỏ, rát, ấn ngón tay lên diện tích bỏng màu da nhạt đi, bng ngón tay da ửng đỏ trở lại Đây loại viêm nhẹ, vô khuẩn, phù nề nhẹ, sau - ngày tự khỏi: Lớp sừng bị bong, không để lại vết tính da bị đổi màu Hay gặp cháy nắng, bị bỏng độ I q rộng có phản ứng tồn thân, biểu sốc, sốt, cá biệt có ca tử vong - Bỏng độ II: Lớp biểu bì bị thương tổn, xuất nốt sau - Các nốt chứa dịch huyết tương, nằm tế bao gai maltrighi Biểu bì Dịch nốt ban đầu trong, sau đục dần Dưới chỗ lớp tế bào đáy rát Sau 14 ngày, chỗ bỏng tự liền nhờ lớp biểu bì Khi lành da khơng để lại sẹo dúm dó - Bỏng độ I độ II loại bỏng tự khỏi, khơng cần điều trị đặc biệt chỗ bỏng nông, tác dụng phương pháp điều trị chỗ giá trị 3.2.2 Bỏng sâu - Bỏng độ III: Lớp tế bào đáy bị tác nhân gây bỏng phá hủy hoàn toàn, bỏng ăn lan đến lớp trung bì, gây hoại tử da, mảnh da rụng + Ở bỏng sâu độ III, nốt thường bị vỡ, để lại ướt màu trắng bệch vàng nhạt, sờ hay chạm tay vào khơng đau đau + Bỏng độ III để diễn biến tự nhiên phát triển tổ chức hạt tạo thành sẹo dúm dó Cần vá da che diện bỏng Vá da xong bệnh bỏng khỏi - Bỏng độ IV: Nhiệt phát hủy hết lớp da ăn sâu đến lớp hạ bì, lớp cơ, xương, có chỗ cháy đen Đơi gặp bỏng độ IV người bị động kinh, ngã vào lửa, bị cháy nhà Cần nhiều lần cắt bỏ tổ chức hoạt tử, tổ chức hạt lên tốt, vá da che lại 3.2.3 Bỏng trung gian Bỏng trung gian hay thấy nước sôi đổ vào người phần có quần áo, tất Bỏng làm hỏng hết lớp thượng bì, làm hỏng lớp tế bào đáy nằm nông ( tế bào đáy nằm uốn lượn lên xuống) Diện bỏng nói chung (diện độ sâu) - tác nhân gây bỏng Chẩn đoán bỏng = -Độ bỏng - Vị trí bị bỏng Thí dụ: 40 (15 %) - nước sôi -I, II, III, IV - mặt ngực, hai chi Tiên lượng 4.1 Dựa vào tác nhân gây bỏng - Nước sơi đổ tuột qua da phần khơng có quần áo che thường bỏng độ II - Nước sôi đổ vào phần thể có quần áo thường bỏng trung gian độ III - Trẻ ngã vào nồi canh nóng, ngã xuống hố vơi tơi : Độ III, Ngã vào lửa, lửa cháy quần áo (xăng): Độ III, IV - Bỏng điện : Diện tích không rộng song sâu : Độ IV - Bỏng kiềm (vơi tơi) có nhiều nguy nhiễm trực khuẩn mủ xanh 4.2 Dựa vào diện tích độ sâu: Phải xem bỏng nặng, gây sốc, dẫn đến tử vong là: - Người lớn bỏng độ II 30 % hay bỏng độ III 15 % - Trẻ bỏng độ II 12 % hay bỏng độ III % 115 4.3 Dựa vào vị trí - Bỏng đầu mặt, tiên lượng nặng có lẽ rối loạn vận mạch phù não, thiếu máu nuôi não - Bỏng ngực hay lưng nặng ảnh hưởng tới tưới máu nuôi phổi - Bỏng hậu môn sinh dục dễ bị nhiễm khuẩn - Bỏng vùng khớp vùng cổ, nách, khoeo, cổ chân, ngón tay dễ bị sẹo co dúm dó, hạn chế cử động khớp Diễn biến bỏng nặng: tiến triển qua giai đoạn 5.1 Giai đoạn sốc: Diễn biến qua thời kỳ kéo dài chừng 48 đầu - Thời kỳ sốc thần kinh: Xuất sau bị bỏng kéo dài vòng đầu + Nguyên nhân: Do tác nhân gây bỏng kích thích vào mặt đoạn thần kinh gây đau đớn + Lâm sàng: Người bệnh hoảng hốt, kêu la, vật vã, mặt đỏ, mạch nhanh, HA tăng ( sốc cường) Dần dần nạn nhân nằm lả đi, vẻ mặt thờ ơ, vã mồ hôi lạnh trán, đầu mũi, đầu chi lạnh ngắt (sốc nhược) - Thời kỳ sốc bỏng: Đây sốc thương tích điển hình máu chính, kéo dài từ - 48 + Nạn nhân nằm lả kêu khát, da niêm mạc nhợt tím, chân tay lạnh vã mô hôi lạnh trán Huyết áp tụt, mạch nhanh, thân nhiệt giảm, buồn nôn, uống vào nôn Nước tiểu ngày đi, đỏ đặc, có nhiều huyết cầu tố, protein, bị vơ niệu + Những dấu hiệu xấu nôn nước đen, đại tiểu tiện không tự chủ Trẻ thường bị tím tái chướng bụng + Nếu khơng bắt đầu truyền dịch sớm, hồi phục nước điện giải không đủ, tử vong cao 5.2 Giai đoạn nhiễm độc cấp tính: kéo dài từ ngày thứ đến ngày thứ 15 - Nguyên nhân: Do hấp phụ chất độc tổ chức hoại tử nhiễm khuẩn Người bệnh tình trạng kích thích, vật vã, nằm lơ mơ, tri giác hiểu biết sút Dần dần bị mê Sốt cao dai dẳng đến 40 - 41 độ Trái lại đầu mũi chân tay lạnh ngắt, môi tím, da lạnh, vân tím, đơi ửng đỏ quanh vết bỏng Nạn nhân thở nông, không đều, dễ bị sưng phổi lạnh nhiễm khuẩn huyết, đái dần có vơ niệu, mạch nhanh yếu huyết áp không tụt Người bệnh chán ăn, thường nơn, bỏng nặng hay gặp chảy máu tiêu hố loét cấp tính Tử vong sau bỏng cao giai đoạn 5.3 Giai đoạn nhiễm trùng - Do hàng rào da bị rộng, giai đoạn kéo dài từ ngày 11 đến toàn chỗ da vá xong Nếu không vá da sớm, người bệnh bị sốt dao động, gầy mòn, ăn, ngủ Vết bỏng có tổ chức hạt phù hề, nhiễm khuẩn Nếu người bệnh qua giai đoạn sốc bỏng nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân gây tử vong (70 %) 5.4 Giai đoạn hồi phục hay suy mãn kéo dài - Tùy theo người bệnh có vá da che hết diện bỏng sâu hay không? Nếu điều trị kém, muộn, người bệnh suy mãn, thiếu nhiều protein lâm vào "vịng luẩn quẩn" Gầy mịn, hốc hác, miếng vá da khơng "ăn" lt nhiều chỗ, bàn chân bị nề suy dinh dưỡng Tử vong cao Sơ cứu bỏng - Loại trừ tác nhân gây bỏng: Dập lửa, cắt nguồn điện (nếu người bị điện giật ngừng tìm cần hồi sinh tim, hô hấp nhân tạo, cấp cứu ngừng tim trước sau sơ cứu bỏng sau) 116 - Đưa người bệnh khỏi vùng bỏng - Cho người bệnh nằm chỗ thống mát mùa hè, ấm vào mùa đơng - Cắt bỏ quần áo vùng bỏng, chú ý chống lạnh, nhiệt độ xung quanh tốt 22 - 24 độ Trời rét phải ủ ấm bỏng không nên sưởi - Đối với bỏng diện tích bé hai bàn tay ngâm phần chi bỏng nước có đá lạnh, lần ngâm 20 phút Rút phút cho da thở ngâm tiếp Thời gian Người bệnh đỡ đau, đỡ nước - Khi bị bỏng axit bazo (chất kiềm) cần phải rửa nhiều nước lạnh rội lên, ngâm vùng bỏng vào nước lạnh để hoà lỗng nồng độ sau dùng chất trung hồ + Trung hồ a xít dung dịch Natribicacsbonat - 2%, nước xà phịng, nước vơi nhì % + Trung hồ kiềm dùng: A xít axetic %, amơni clorua (NH4CL) dung dịch %, a xít boric dung dịch %, nước dấm, nước chanh, nước đường - Chỉ không rửa nước bị bỏng a xít sunfuric, a xít clohydric, a xít murirruc hợp chất hữu - nhơm, phát sinh thêm nhiệt độ phản ứng hoá học - Nếu bỏng nhựa đường dùng dầu tay loại trừ nhựa đường - Băng ép vết bỏng để tránh thoát huyết tương - Dùng thuốc giảm đau an thần cho người bệnh - Cho người bệnh uống nước chè đường ấm - Tại chỗ không nên bôi thuốc mỡ đắp lá, không nên rửa - Dùng gạch phủ lên vùng bỏng - Chuyển người bệnh lên tuyến điều trị thực thụ Khi vận chuyển không để cao đầu Chú ý tháo hết nhẫn vịng có Kế hoạch chăm sóc 7.1 Nhận định 7.1.1 Tồn thân a Nhận định dấu hiệu sốc - Về tinh thần: Xem người bệnh có tỉnh hay khơng? - Quan sát da, niêm mạc: Da có xanh tái khơng, niêm mạc có nhợt nhạt khơng? - Nhận định dấu hiệu sinh tồn? - Nhận định lượng nước tiểu giờ, 16 giờ, 24 giờ? b Nhận định hộ chứng nhiễm trùng, nhiễm độc - Về tinh thần: Xem người bệnh có mệt mỏi khơng? - Nhận định người bệnh có sốt cao khơng? - Nhận định vẻ mặt: Mơi có khơ, lưỡi có bẩn hay khơng? - Nhận định nước tiểu? 7.1.2 Cơ thực thể - Nhận định thời gian địa điểm xảy bỏng? - Tác nhân gây bỏng? - Sau bỏng người bệnh sơ cứu dùng thuốc gì? - Nhận định vị trí bỏng, diện tích bỏng, độ sâu bỏng? 7.1.3 Cận lâm sàng: Các kết cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc 7.1.4 Nhận định tiền sử bệnh, hồn cảnh kinh tế, tâm lý người bệnh 7.2 Chẩn đoán chăm sóc - Nguy sốc sốc bỏng nặng - Nguy nhiễm trùng vết bỏng 117 - Thiếu hụt dinh dưỡng, vệ sinh - Người bệnh thân nhân thiếu hiểu biết kiến thức phòng tránh bỏng 7.3 Lập kế hoạch chăm sóc - Phịng chống sốc - Thực y lệnh điều trị - Chăm sóc vết bỏng - Chăm sóc tổng quát - Chăm sóc số bỏng đặc biệt - Chăm sóc ghép da - Phục hồi chức 7.4 Thực kế hoạch chăm sóc 7.4.1 Phịng, chống sốc a Cho người bệnh nằm nghỉ giường b Tiêm thuốc giảm đau, an thần theo y lệnh Các thuốc thường dùng là: - Mocphinclohydrat - Phenobacbitan - Seduxen - Aminazin (Dùng cho trẻ em) c Truyền dịch theo y lệnh: Phải đảm bảo đường truyền tốt để hồi phục đủ nước điện giải - Truyền dịch theo công thức Evans (1953) sau: Trong 24 đầu, tổng số dịch cần truyền là: Kg(nặng) x % diện tích x + 2000 + Ví dụ: Một người nặng 50 Kg, bị bỏng 30% cần truyền 24 là: 50 x 30 x + 2000 = 5000 ml + Dù bỏng rộng, 24 đầu không nên truyền 10 lít Cách phân phối dịch truyền lít sau; 1/6: máu, huyết tương, chất keo thay 1/6: dung dịch Natri Bicacbonat 12.5% hay dung dịch Ringer lactat cho uống 10g Natri Bicacbonat, 1/3: Là huyết mặn đẳng trương, 2000 ml công thức huyết đẳng trương - Việc phân phối số lượng dịch truyền sau: + đầu: Cho 1/2 tổng số, phần quan trọng + tiếp theo: Cho 1/4 tổng số + cuối ngày đầu, cho nốt 1/4 tổng số lại - Ngày thứ hai cho chừng 1/2 số lượng ngày thứ cho ăn uống thêm Bỏng nặng, có 4-5 ngày phải truyền dịch cho người bệnh đường tĩnh mạch d Loại trừ nguyên nhân bỏng: Phải làm nhẹ nhàng, tránh gây đau đớn, tránh gây trợt da e Cho người bệnh thở oxy cần thiết g Đặt sonde niệu đạo – bàng quang theo dõi số lượng nước tiểu 7.4.2 Thực y lệnh thầy thuốc lấy máu làm xét nghiệm: Thông thường xét nghiệm làm bỏng là: Công thức máu, điện giải đồ, ure huyết, nhóm máu, Hematocrit 7.4.3 Săn sóc vết bỏng: Với nốt nhỏ để nguyên, nốt to chọc bờ cho thoát dịch a Rửa vết bỏng - Dùng nước vô khuẩn: Nước cất, NaCl 0.9% - Đối với bỏng axit: Dùng dung dịch Natribicacbonat 2-3%, nước vơi nhì 5% 118 - Đối với bỏng kiềm: Sau rửa, đắp dung dịch toan axit axetic 0,5-6%, amoni clorua 5%, axit boric 3% Nếu dung dịch trên, dùng nước dấm, nước chanh, nước đường 20% b Băng vết bỏng - Băng diện bỏng với vài lớp gạc tẩm nhiều thứ thuốc: Dầu cá, thuốc mỡ, Visonevski, dầu gấc, thuốc mỡ, oxyt kẽm, cao sim, nước sắc vỏ xoan trà (B76), nghệ, sắn thuyền… - Ở trẻ em chi quấn thêm vài lượt thạch cao mỏng cho khỏi tuột - Bỏng mặt, vùng hậu môn sinh dục rắc bột sous gallate de bismuth, để hở, không băng - Cần ngăn ngừa di chứng sẹo co dính vùng khớp gối với bỏng sâu: Băng riêng ngón tay, khớp bỏng phải giữ tư dự phòng mức, hạn chế sẹo co dúm - Đối với vết bỏng có mủ phải cấy mủ làm kháng sinh đồ 7.4.4 Săn sóc tổng quát a Vệ sinh vùng phụ cận - Phòng người bệnh cần phải giữ thoáng mát vào mùa hè, ấm tránh gió lùa vào mùa đơng phải khử khuẩn thường xuyên - Khăn trải giường quần áo người bệnh cần phải sát khuẩn b Vệ sinh cá nhân người bệnh - Giữ cho da người bệnh vùng phận sinh dục - Nếu đặt sonde niệu đạo bàng quang cần tránh nhiễm khuẩn ngược dòng - Tránh loét: Dùng đệm chống loét, trăn trở người bệnh, xoa bột tan vào vùng tì đè - Vệ sinh miệng hàng ngày c Dinh dưỡng: Nếu người bệnh không nôn cần cho người bệnh ăn đường miệng, đảm bảo 3000kalo/24 giờ, thức ăn có nhiều Vitamine Protein 7.4.5 Chăm sóc số thể bỏng đặc biệt a Bỏng đường hô hấp - Tiến hành hút dịch tiết, đờm dãi đường hơ hấp qua ống nội khí quản ống mở khí quản giờ/1 lần có biểu tăng tiết đờm dãi - Khơng bật máy hút đưa ống hút vào ống nội khí quản ống mở khí quản Chỉ bật máy hút kéo ống hút Mỗi động tác hút dịch không kéo dài 20 giây - Cho thở khí dung hỗn dịch thuốc khí dung theo y lệnh - Cho thở oxy qua ống nội khí quản ống mở khí quản theo định b Người bệnh suy mãn bỏng: Nuôi dưỡng người bệnh - Bằng phương pháp ăn uống: Cho ăn thức ăn nhiều đạm, đủ calo Thức ăn dễ tiệu hóa Dùng loại men tiêu hóa theo định - Bằng phương pháp truyền dịch, truyền máu, huyết tương, Albumin, đạm, lipit c Bỏng vùng mặt: Mặt vùng ghồ ghề, xương nhơ (xương gị má), có giác quan, lỗ tự nhiên, có quan hơ hấp, tiêu hóa Da vùng mặt có nhiều mạch máu nên bỏng phù nề mạnh Bỏng vùng mặt thường xuyên kèm theo bỏng hô hấp hít thở khí khói nóng buồng kín hầm sâu Đối với bỏng mặt tùy độ sâu nơng mà ta có cách chăm sóc khác - Bỏng nơng: Có thể để hở, dịch xuất tiết đóng khơ tạo vảy Theo dõi tình trạng dịch tiết dịch mủ Nếu có mủ đọng vảy: Xử trí vết bỏng nhiễm khuẩn Khi vảy khô, 119 không nhiễm khuẩn: bôi mỡ kháng sinh, mật ong, glycerinborat 3% hai bên miệng Khi bong vảy: Kịp thời cắt bỏ vảy - Bỏng sâu: Băng kín, điều trị theo phác đồ điều trị vết bỏng nhiễm khuẩn Theo dõi dịch tiết, mủ, băng gạc vừa đủ dày, không để thấm qua gạc, chảy qua gạc vào lỗ: Mũi, tai, miệng mắt Băng kín vết bỏng khơng che kín giác quan, lỗ tự nhiên - Vệ sinh vết bỏng theo quy định - Cạo tóc, cạo râu đặc biệt trước phẫu thuật - Định kỳ tắm, gội đầu: 1-2 ngày/lần, dung dịch xà phòng diệt khuẩn d Bỏng bàn tay - Thay băng vơ khuẩn vùng bàn tay theo quy trình - Đặt lớp gạc thuốc đắp chỗ vào khe kẽ ngón tay để tránh tượng dính ngón tay sau - Đặt bàn ngón tay tư năng: Chèn vào gan tay nắm vừa phải, bàn tay tư nửa sấp nửa ngửa - Treo tay cao để giảm phù nề - Tập vận động sớm khớp ngon tay, bàn tay để tránh dính khớp cứng khớp - Đối với bỏng sâu vùng bàn ngón tay, cần báo cáo cho bác sỹ để sớm tiến hành rạch hoại tử bỏng tránh tượng chèn ép kiểu garo e Dùng cầu thấm dung dịch Natriclorid 0,9% dung dịch Rivanol 1%, dung dịch Berberin 0,1% dung dịch Povidin 3% - Rửa vết bỏng vùng tầng sinh môn từ vùng đến vùng bẩn, cuối rửa vùng hậu môn - Thấm khô vùng bỏng gạc vô khuẩn - Đối với bỏng nông: để hở bán hở theo định 7.4.6 Chăm sóc người bệnh ghép da a Mục đích ghép da - Ngăn ngừa nhiễm khuẩn - Làm giảm nước bốc - Bảo vệ phận quan trọng: Gan, mạch máu, dây thần kinh b Điều kiện ghép da - Sau bỏng cần ghép da sớm, định từ tuần lễ thứ trở - Những vết bỏng rộng phải điều trị hết nhiễm khuẩn, toàn thân ổn định - Tại chỗ bỏng tổ chức hạt mọc tốt (biểu hiện: Vết bỏng màu đỏ dễ chảy máu, khơng có giả mạc, khơng có mủ, khơng phù nề, tồn trạng người bệnh khơng sốt…) c Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật ghép da Ngày trước phẫu thuật + Tắm cho người bệnh + Cạo lông vùng lấy da (theo định bác sỹ) cạo lông mu lấy da vùng bụng đùi, cạo lông nách lấy da vùng cánh tay, cắt tóc cạo chọc đầu lấy da vùng đầu Sáng hôm phẫu thuật + Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp + Thụt tháo có định + Thay băng vùng ghép da: Đắp lớp gạc Berbelin 0,1% + Sát trùng cồn 700, băng vô trùng vùng lấy da 120 + Tiêm thuốc tiền mê theo định + Chuyển người bệnh lên phịng phẫu thuật Chăm sóc sau phẫu thuật ghép da + Sau 72 giờ, sau ghép da thay băng + Thay băng tẩm huyết lên lớp gạc bóc từ từ, bóc miếng gạc tránh đau người bệnh + Không kéo mạnh làm bong miếng da ghép + Ăn uống: Ăn đủ lượng đạm, đường mỡ loại vitamin, tăng hoa tươi + Mối quan tâm hàng đầu phẫu thuật viên sau ghép da là: Miếng da ghép phải sống Muốn vậy, ngày đầu sau ghép da, phải giữ cho miếng da ghép dính với lớp mỡ hạt phía Do cần bất động da ghép từ 5-7 ngày cho vùng da không chịu trọng lượng 10-15 ngày cho vùng da chịu trọng lượng vùng khớp + Trong thời gian bất động, người bệnh gồng dung bất động tập chủ động vùng khác Sau thay băng, miếng da ghép ăn, ngâm nước ngày để giữ vùng da ghép tập thụ động nhẹ nhàng Nếu vùng da ghép để hở, cho ngâm nước ngày thứ thứ sau ghép Sau thời gian bất động, xoa bóp nhẹ nhàng ngón tay vùng ghép da để làm mềm miếng da ngăn ngừa kết dính, phải thận trọng để tránh làm da Cho người bệnh vận động tích cực lại sớm Nếu chi vùng da bị bỏng hay vùng lấy da ghép, người bệnh đứng, băng vùng băng chun đề bảo vệ lớp da mỏng da dầy tốt (khoảng 2-3 tháng) 7.5 Đánh giá - Người bệnh sơ cứu kịp thời, đúng phương pháp - Phòng sốc tốt điều trị sốc có hiệu - Người bệnh không bị nhiễm độc - Vết bỏng chăm sóc đúng phương pháp - Khơng bị nhiễm khuẩn - Sau điều trị bỏng, người bệnh không bị suy mãn - Người bệnh yên tâm điều trị - Chuẩn bị tốt người bệnh để vá da - Chăm sóc tốt vùng da vá LƯỢNG GIÁ Chọn ý cho câu hỏi sau: Câu Yếu tố gây bỏng sức nóng khơ là: A Than B Nước sơi C Nhựa đường D Dầu mỡ Câu Yếu tố gây bỏng sức nóng khơ là: A A xít sunfuric B Dầu mỡ C Xăng D Hơi nước sôi Câu Yếu tố gây bỏng sức nóng ướt là: A Lửa 121 B Nước sôi C Tia lửa điện D Nhựa đường Câu Nguyên nhân bỏng sức nóng khơ chiếm tỷ lệ: A 15 – 18% B 20 – 30% C 27 – 32% D 30 – 35% Câu Nguyên nhân bỏng sức nóng ướt chiếm tỷ lệ: A 26 – 38% B 47 – 58% C 53 – 61% D 54 – 72% Câu Nguyên nhân bỏng điện chiếm tỷ lệ: A – 11% B – 9% C – 7% D – 4% Câu Nguyên nhân bỏng hóa chất chiếm tỷ lệ: A – 6% B – 8% C – 9% D – 11% Câu 8: Yếu tố gây bỏng xạ là: A Tia lửa điện B Lửa C Tia laser D Hơi nóng khơ Câu 9: Yếu tố gây bỏng xạ là: A Hơi nóng ẩm B Tia lửa điện C Tia hồng ngoại D Nhựa đường Câu 10: Cách tính bỏng theo Wallace, diện tích đầu mặt cổ chiếm: A 4% B 9% C 18% D 15% 122 ... Chăm sóc người bệnh chấn thương thận, bàng quang 76 10 Chăm sóc người bệnh u xơ tuyến tiền liệt 83 11 Chăm sóc người bệnh g? ?y xương 88 12 Chăm sóc người bệnh chấn thương cột sống 96 13 Chăm sóc. .. shock - Người bệnh đặt sonde d? ?y, foley bàng quang - Người bệnh dùng kháng sinh đ? ?y đủ 8.2 Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ thủng d? ?y 8.2.1 Nhận định - Người bệnh tỉnh hay mê - Người bệnh. .. 20 BÀI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH G? ?Y MÊ, G? ?Y TÊ MỤC TIÊU Trình b? ?y mục đích tiền mê, nguyên tắc dùng thuốc tiền mê Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh trước g? ?y mê, g? ?y mê, sau g? ?y mê Trình b? ?y phương