Giáo trình Bệnh học chuyên khoa với mục đích cung cấp kiến thức toàn diện, với các bệnh phổ biến, thường gặp của các chuyên khoa sâu như: mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt, da liễu … và một số bệnh cấp cứu, giúp sinh viên có kiến thức, chủ động trong thực hành lâm sàng và tác nghiệp chuyên môn sau khi ra trường ở đúng vị trí chuyên môn của mình.
LỜI NÓI ĐẦU Để đảm bảo nội dung chất lượng giảng dạy, đào tạo y sĩ hệ đa khoa, Trường Cao Đẳng Y Ninh Bình chủ động biên soạn giảng chuyên môn đội ngũ cán bộ, giảng viên nhà trường đảm nhận Nội dung giảng bám sát chương trình theo quy định Bên cạnh chuyên khoa chính: Nội, Ngoại, Sản, Nhi, nhà trường biên soạn “Bệnh học chuyên khoa” với mục đích cung cấp kiến thức tồn diện, với bệnh phổ biến, thường gặp chuyên khoa sâu như: mắt, tai mũi họng, hàm mặt, da liễu … số bệnh cấp cứu, giúp sinh viên có kiến thức, chủ động thực hành lâm sàng tác nghiệp chuyên môn sau trường vị trí chun mơn Trong q trình biên soạn, khơng tránh khỏi khiếm khuyết Ban biên soạn mong nhận ý kiến đóng góp đồng nghiệp để giảng sửa chữa, hoàn thiện lần tái sau BAN BIÊN SOẠN MỤC LỤC LỜI NÓI ĐẦU PHẦN I CHUYÊN KHOA MẮT Bài GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT Bài BỆNH MẮT HỘT .11 Bài VIÊM LOÉT GIÁC MẠC 14 Bài VIÊM KẾT MẠC 17 Bài BỆNH GLÔCÔM CẤP .19 Bài 6.VIÊM MỐNG MẮT THỂ MI, ĐỤC THỦY TINH THỂ 21 Bài CHẤN THƯƠNG MẮT - BỎNG MẮT .28 Bài CHẮP, LẸO, MỘNG THỊT, QUẶM 31 Bài NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH TAI - MŨI - HỌNG 35 Bài 10 GIẢI PHẪU SINH LÝ TAI VÀ BỆNH VIÊM TAI GIỮA 37 Bài 11 BỆNH ĐIẾC 41 Bài 12 VIÊM TAI NGOÀI 43 Bài 13 VIÊM XOANG HÀM 45 Bài 14 GIẢI PHẪU - SINH LÝ MŨI VÀ VIÊM MŨI DỊ ỨNG 48 Bài 15 GIẢI PHẪU SINH LÝ VÀ BỆNH VIÊM THANH QUẢN, VIÊM HỌNG 50 Bài 16 VIÊM A, VIÊM AMIĐAN .57 57 Bài 17 DỊ VẬT THỰC QUẢN, DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ 61 Bài 18 CẤP CỨU CHẢY MÁU CAM 65 Bài 19 UNG THƯ VÒM HỌNG 67 PHẦN II CHUYÊN KHOA RĂNG HÀM MẶT 161 Bài 20 GIẢI PHẪU SINH LÝ Ổ MIỆNG 69 Bài 21 BỆNH VIÊM NIÊM MẠC MIỆNG 72 Bài 22 SÂU RĂNG 76 Bài 23 VIÊM LỢI – VIÊM QUANH RĂNG 78 Bài 24 DỰ PHÒNG BỆNH RĂNG MIỆNG .81 Bài 25 VIÊM TỦY RĂNG 83 Bài 26 TAI BIẾN MỌC RĂNG KHÔN .86 Bài 27 CHỈ ĐỊNH NHỔ RĂNG SỮA VÀ RĂNG VĨNH VIỄN .88 Bài 28 VIÊM NHIỄM VÙNG HÀM MẶT 90 PHẦN III CHUYÊN KHOA DA LIỄU 232 Bài 29 GIẢI PHẪU – SINH LÝ DA 97 Bài 30 THUỐC BƠI NGỒI DA .99 Bài 31 BỆNH NẤM DA (DERMATOMYCOSIS) 102 Bài 32 BỆNH GHẺ 105 Bài 33 ECZEMA (BỆNH CHÀM) 108 Bài 34 VIÊM DA MỦ 112 Bài 35 SẨN NGỨA CỤC DO CÔN TRÙNG 115 Bài 36 DỊ ỨNG THUỐC 118 Bài 37 BỆNH PHONG 121 Bài 38 BỆNH LẬU 125 Bài 39 BỆNH GIANG MAI 128 Bài 40 ECPET HEPS – MỤN RỘP 132 Bài 41 BỆNH ZONA (HERPES ZOSTER) 133 Bài 42 VỆ SINH PHÒNG BỆNH DA 134 PHẦN IV CHUYÊN KHOA THẦN KINH 137 Bài 43 GIẢI PHẪU SINH LÝ HỆ THẦN KINH 137 Bài 44 HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ 156 Bài 45 HỘI CHỨNG LIỆT NỬA NGƯỜI 161 Bài 46 HỘI CHỨNG LIỆT HAI CHI DƯỚI 166 Bài 47 ÐỘNG KINH 172 Bài 48 BỆNH LÝ VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH 182 Bài 49 MỘT SỐ XÉT NGHIỆM THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẦN KINH 203 PHẦN I: CHUYÊN KHOA MẮT Bài GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT MỤC TIÊU Trình bày cấu tạo chức sinh lý nhãn cầu, mi mắt hố mắt Vẽ giải thích xác thiết đồ bổ dọc nhãn cầu sơ đồ đường dẫn nước mắt NỘI DUNG Mắt giác quan đảm nhiệm chức thị giác, giúp ta nhận biết môi trường xung quanh, tạo điều kiện cho trí tuệ người phát triển Có khoảng 90% lượng thông tin nhận biết qua mắt Cơ quan thị giác gồm có phần: + Nhãn cầu + Các phận phụ cận nhãn cầu + Đường dẫn truyền thần kinh Nhãn cầu: 1.1 Hình dạng kích thước Nhãn cầu có hình dạng cầu nhỏ, tạo vỏ tồ chức bên Nhãn cầu nằm trung tâm hố mắt, trục nhãn cầu so với trục hố mắt chếch 230 lên - Người trưởng thành: + Trục trước sau : 23 - 24 mm + Xích đạo : Từ nơi thấp đến nơi cao 74,9 mm + Trục ngang : 24,1 mm + Trục dọc : 23,6 + Trọng lượng : 7g + Dung tích : 6,3ml - Trẻ sơ sinh : Trục trước sau: 1617,5 mm 1.2 Cấu tạo Nhãn cầu tạo lớp màng xếp sát vào Từ vào trong: 1.2.1 Vỏ bọc nhãn cầu: giác mạc chiếm 1/5 phía trước, 4/5 phía sau củng mạc Tiếp giáp giác mạc củng mạc vùng rìa Vùng rìa mốc giải phẫu quan trọng hầu hết phẫu thuật đại phẫu liên quan đến vùng rìa nhiều bệnh mắt có biểu vùng rìa * Giác mạc: - Giác mạc hình chỏm cầu, có bán kính độ cong 7,6 - 7,8 mm Nếu cong bẹt dẫn đến bệnh lý - Giác mạc có cơng suất hội tụ 45 ốp - Độ dầy giác mạc: trung tâm 0,8 mm, gần rìa mm - Cấu tạo giác mạc gồm có lớp, từ vào gồm: + Màng biểu mơ mỏng có khả phục hồi sau tồn thương + Màng Bowmann mỏng + Lớp mô nhục chiếm 9/10 chiều dầy giác mạc + Màng Descemet có khả đàn hồi + Màng nội mơ có tầm quan trọng việc bảo vệ tính chất suốt giác mạc, nội mô tổn thương khó phục hồi Màng Bowmann, lớp mơ nhục, màng Descemet tổn thương để lại di chứng sẹo giác mạc Cảm giác giác mạc nhánh V1 thuộc dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh V) chi phối, tận nụ thần kinh tập trung bề mặt giác mạc Giác mạc màng suốt khơng có mạch máu, ni dưỡng giác mạc nhờ q trình thẩm thấu từ mạch máu quanh rìa chất dinh dưỡng có thuỷ dịch nước mắt * Củng mạc: - Củng mạc màng trắng đục, dai, phía trước tiếp điốp với giác mạc qua vùng rìa, phía sau có lỗ thủng cho dây thần kinh thị giác qua Mặt ngoại liên quan tới vị trí bám vận động nhãn cầu bao te non, mặt tiếp điốp với hắc mạc - Cùng mạc có khả ấn lõm, dai, khó rách, nhiệm vụ củng mạc che chở nội nhãn, vết rách nhỏ củng mạc dễ dẫn đến nguy nhiễm trùng 1.2.2 Màng bồ đào: Màng bổ đào màng liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu tế bào sắc tố đen Màng gồm có phần, từ trước sau: Mống mắt, thể mi, hắc mạc * Mống mắt: hình trịn có lỗ thủng tròn đồng xu gọi đồng tử Mống mắt nằm sau giác mạc, phía trước thuỷ tinh thể ngăn cách tiền phòng hậu phịng - Tiền phịng khoang, phía trước mặt sau giác mạc, phía sau mặt trước mống mắt phần mặt trước thuỷ tinh thể Bình thường tiền phịng sâu khoảng 3mm, sâu từ trung tâm giác mạc tới mặt trước thuỷ tinh thể, tiền phịng nơng dần chu biên kết thúc góc tiền phịng - Hậu phịng khoang, phía trước mặt sau mống mắt, phía sau thuỷ tinh thể dây chằng zinn - Bình thường kích thước đồng tử khoảng - mm Đồng tử giãn to nơi ánh sáng thấp co nhỏ nơi ánh sáng cao Sự co, giãn đồng tử gọi phản xạ đồng tử có tác dụng điều chỉnh cho lượng ánh sáng vào võng mạc thích hợp để ảnh vật lên rõ nét Việc theo dõi phản xạ đồng tử không quan trọng bệnh mắt mà cần cho việc chẩn đoán theo dõi trạng thái bệnh lý có liên quan đến bệnh tồn thân Các loại phản xạ đồng tử - Phản xạ đồng tử với ánh sáng: xuất sớm từ lúc thai nhi tháng thứ sáu phản xạ cuối chết + Phản xạ đồng tử ánh sáng trực tiếp: chiếu đèn vào mắt đồng tử mắt co lại bỏ đèn đồng tử giãn + Phản xạ đồng cảm: chiếu đèn vào mắt đồng tử mắt co lại - Phản xạ qui tụ điều tiết: bảo bệnh nhân nhìn xa vô cực, ta quan sát đồng tử Sau bảo bệnh nhân nhìn hai mắt vào ngón tay đề cách xa mắt 30 cm, ta thấy đồng tử co lại đồng thời hai mắt quy tụ phía mũi - Phản xạ đồng tử với cảm giác đau: người bệnh chịu đau đau đẻ, bị kẹp vào da thịt đồng tử giãn từ từ, sau co nhỏ lúc chưa đau, sau đồng tử giãn khoảng phút co lại dần - Phản xạ đồng tử thuộc vỏ não: bình thường vỏ não ức chế trung tâm co đồng tử Khi vỏ não ngừng ức chế trung tâm đồng tử co lại (Gặp giấc ngủ) Những thay đổi không bình thường phản xạ đồng tử - Phản xạ đồng tử lười mất: gặp bệnh: viêm võng mạc trung tâm, mờ mắt rượu, hút thuốc lá, bệnh giang mai, bệnh Glôcôm - Giãn đồng tử: đồng tử giữ thăng nhờ có hai hệ thống thần kinh phó giao cảm (số III) làm co đồng tử thần kinh giao cảm làm giãn đồng tử + Giãn đồng tử liệt phó giao cảm thường do: nhiễm trùng hệ thống thần kinh như: Viêm não vi rút, uốn ván, viêm màng não mủ giai đoạn cuối Các khối u não, phình động mạch não Trong chấn thương sọ não đồng tử giãn phản xạ (-) tử vong khoảng 95%, đồng tử giãn phản xạ (+) tử vong khoảng 30% + Giãn đồng tử thuốc: thuốc làm liệt phó giao cảm dung dịch atropin, homatropin Thuốc làm cường hệ thống giao cảm cocain + Giãn đồng tử bệnh mắt: glôcôm, chấn thương đụng dập nhãn cầu, mù mắt hoàn toàn nguyên nhân + Giãn đồng tử trạng thái bệnh lý toàn thân như: Hầu hết loại hôn mê Hầu hết ngộ độc thuốc ngủ, trừ ngộ độc mocphin chế phẩm Trong sản giật, ngạt - Co đồng tử: nhiều nguyên nhân Những nguyên nhân thường gặp do: + Chấn thương sọ não: co đồng tử mà phản xạ đồng tử còn, tiên lượng tử vong khoảng 40% Nếu co đồng tử mà phản xạ đồng tử tiên lượng tử vong chiếm khoảng 70% + Do ngộ độc mocphin, u rê huyết cao + Do viêm màng não cấp, viêm tai mủ, viêm tĩnh mạch xoang hang cấp, tổn thương chèn ép khe bướm + Do bệnh mắt viêm màng bồ đào, vết thương xuyên thủng nhãn cầu gây xẹp tiền phòng Sau phẫu thuật mở tiền phịng gây hạ nhân áp đột ngột + Do thuốc gây co đồng tử như: pilocacpin, eserin * Thể mi: thể mi chân mống mắt tới hắc mạc phía sau, dây thần kinh III chi phối, có nhiệm vụ: + Tham gia điều tiết để nhìn rõ vật gần + Tiết th” với “ma mộc”, “yếu liệt” với “nuy chứng” Qua việc phân tích chế bệnh sinh toàn chứng trạng thường gặp YHCT bệnh lý tổn thương thần kinh ngoại biên, biện luận chế bệnh sinh theo YHCT sau: Nguyên nhân chế bệnh theo YHCT: - Do ngoại tà phong, hàn, thấp gây bệnh Phong, hàn, thấp thừa vệ biểu suy yếu mà xâm nhập làm kinh lạc bị tắc trở sinh chứng tê Tùy theo tính chất tê mà định loại tà khí gây bệnh (Phong tính hay động, lưu bì phu nên tê có cảm giác trùng bị; Thấp có tính nặng nề ảnh hưởng đến phần cơ; Hàn tính nê trệ dễ tổn thương dương khí) - Do bệnh lâu ngày, ẩm thực bất điều phịng thất khơng điều độ làm thể chất suy yếu, khí bị hư suy Khí hư dẫn đến vệ ngoại bất cố, phong hàn thấp tà dễ xâm nhập Đồng thời, khí hư dẫn đến khí trệ làm huyết khơng vận hành Tồn chế dẫn đến kinh mạch bị rỗng, da không ôn ấm nuôi dưỡng làm xuất triệu chứng tê 198 - Do huyết dịch không đầy đủ (sau sinh, thiếu máu bệnh lâu ngày) Tân huyết có tác dụng tư nhuận nhu dưỡng da Tân huyết thiếu khiến kinh lạc, cơ, biểu, bì mao khơng ni dưỡng, gây nên chứng tê, nặng đến chứng nhục nuy - Do đàm uất ủng trệ gây tắc trở kinh lạc Đàm thấp ăn uống khơng cách gây tổn hại Tỳ Vị Thận dương suy không khí hóa nước làm sinh đàm 5.2 Triệu chứng lâm sàng:YHCT chia thành thể lâm sàng: 5.2.1 Thể Phong hàn thấp bế: - Đặc điểm bật thể bệnh tê đau nhức tăng trời lạnh, ẩm thấp Bệnh nhân thường thích chườm ấm chỗ tê, đau - Người sợ lạnh, tay chân lạnh Lưng gối mỏi - Rêu lưỡi mỏng, trắng trắng nhớt Chất lưỡi nhạt - Mạch phù, huyền khẩn 5.2.2 Thể Thấp nhiệt bế: - Triệu chứng tê thường xuất chân Người thấy nặng nề, kèm đau có cảm giác nóng Sờ bên ngồi da thấy nóng - Lưỡi đỏ, rêu vàng nhớt - Mạch huyền sác tế sác 5.2.3 Thể Khí hư thất vận: - Tê tứ chi, nhiều đầu chi Nhấc chi lên khó khăn, lực Tình trạng tăng lên gặp lạnh (trời lạnh, nhúng tay chân vào nước lạnh) làm việc - Sắc mặt nhợt, khơng bóng Thiếu hơi, đoản khí Mệt mỏi, thích nằm - Sợ gió, sợ lạnh Ăn kém, cầu nhão Dễ bị cảm - Lưỡi nhạt bệu, rìa có dấu răng, rêu trắng mỏng - Mạch trầm nhu 5.2.4 Thể Huyết hư thất vinh: - Chân tay tê Da trắng khô Người gầy yếu - Mặt môi nhợt, kèm chóng mặt, hoa mắt Mất ngủ, hay quên - Tâm quý, xung - Chất lưỡi nhạt Mạch trầm tế 5.2.5 Thể Âm hư phong động: - Tê nhiều kèm run nhẹ Có lúc có cảm giác trùng bị - Người gầy khơ, kèm hoa mắt, chóng mặt, ù tai - Mất ngủ, hay mộng mị Lưng gối nhức mỏi - Chất lưỡi đỏ tối, rêu mỏng Mạch trầm tế 5.2.6 Thể Đàm uất trệ: - Tê kéo dài, vị trí tê cố định Có cảm giác căng, ấn vào thấy dễ chịu - Chất lưỡi tối có vết bầm, rêu nhớt - Mạch trầm sáp huyền hoạt 5.3 Điều trị theo YHCT: điều trị thuốc 5.3.1 Thể Phong hàn thấp bế: 199 - Phép trị: Khu phong, tán hàn Sơ thấp trục tà, ôn kinh thông lạc - Bài thuốc điều trị: Quyên bế thang + Quế chi thang gồm Khương hoạt 8g, Độc hoạt 8g, Tần cửu 10g, Quế chi 8g, Bạch thược 6g, Đương quy 12g, Sinh thảo 6g, Tang chi 8g, Xuyên ô (chế) 6g, Hải phong đằng 10g, Kê huyết đằng 10g, Xuyên khung 8g Vị thuốc Dược lý YHCT Vai trị Khương hoạt Ngọt, đắng, bình, khơng độc Qn Trừ phong, chữa tê đau chi Độc hoạt Ngọt, đắng, bình, khơng độc Qn Trừ phong, chữa tê đau chi Tần cửu Đắng, cay, bình Hoạt huyết, trấn thống Tá Quế chi Cay ngọt, đại nhiệt, độc Quân Trị cố lãnh trầm hàn, giải biểu Bạch thược Chua đắng, hàn Thần Nhuận gan, dưỡng huyết, liễm âm Đương quy Ngọt, cay, ấm Bổ huyết, hành huyết Thần Xuyên khung Đắng, ấm Tá Hành khí, hoạt huyết, khu phong, thống Tang chi Đắng, bình Khử phong thấp, lợi quan tiết Chữa tê, đau nhức Tá Xun Cay, ngọt, tính đại nhiệt, có độc Thần (chế) Bổ hỏa, trục phong hàn, thấp tà Nhũ hương Đắng, cay, ấm Điều khí, hoạt huyết Tá Kê huyết Đắng, bình Khu phong, thơng kinh lạc Tá đằng Sinh thảo Ngọt, bình Bổ Tỳ Vị, nhuận phế, nhiệt, giải độc Điều Sứ hòa vị thuốc 5.3.2 Thể Thấp nhiệt bế: - Phép trị: Thanh lợi thấp nhiệt Sơ kinh thông lạc - Bài thuốc điều trị: Tam diệu hoàn gia giảm gồm Thương truật 10g, Hoàng bá 6g, Sinh thảo 10g, Phòng kỷ 10g, Địa long 6g, Khương hoàng 9g, Hải phong đằng 10g, Kê huyết đằng 10g, Ngưu tất 10g, Nhũ hương 6g Vị thuốc Dược lý YHCT Vai trò Thương truật Cay, đắng, ấm vào Tỳ Vị Quân Kiện Tỳ, táo thấp, phát hãn 200 Đắng, hàn, vào Thận, Bàng quang Quân Trừ hỏa độc, tư âm, nhiệt, táo thấp Ngưu tất Chua, đắng, bình Bổ Can thận, tính xuống Tá Phịng kỷ Rất đắng, cay, lạnh Khử phong, hành thủy, tả hạ Tiêu huyết Thần phận, thấp nhiệt Địa long Mặn, hàn Quân Thanh nhiệt, trấn kinh, lợi tiểu, giải độc Khương Cay, đắng, ơn vào Tỳ Can Tá hồng Hành huyết, phá ứ, hành khí giải uất Nhũ hương Đắng, cay, ấm Điều khí, hoạt huyết Tá Kê huyết Đắng, bình Khử phong, thơng kinh lạc Tá đằng Sinh thảo Ngọt, bình Bổ Tỳ Vị, nhuận phế, nhiệt giải độc Điều hòa Sứ vị thuốc 5.3.3 Thể Khí hư : - Phép trị: Bổ khí trợ vận Hoạt huyết vinh chi - Bài thuốc điều trị: Bổ trung ích khí thang gia giảm gồm Huỳnh kỳ 30g, Đảng sâm 15g, Bạch truật 10g, Đương quy 10g, Trần bì 8g, Thăng ma 8g, Quế chi 8g, Kê huyết đằng 12g 5.3.4 Thể Huyết hư : - Phép trị: Dưỡng huyết, hoạt huyết Xung mạch nhuận chi - Bài thuốc điều trị: Tứ vật thang gia Đan sâm gồm Thục địa 20 - 24g, Bạch thược 12g, Đương quy 12g, Xuyên khung 6g, Đan sâm 12g Có thể tham khảo “Thần ứng dưỡng chân đơn” gồm Thục địa 10g, Đương quy 10g, Xuyên khung 8g, Đan sâm 12g, Hoàng tinh 10g, Hoàng kỳ 20g, Quế chi 8g, Bạch thược 8g, Kê huyết đằng 12g, Tần cửu 10g, Tang chi 10g, Mộc qua 8g, Ngưu tất 8g 5.3.5 Thể Âm hư phong động: - Phép trị: Tư âm, dưỡng huyết, hoạt huyết - Bài thuốc điều trị: Thiên ma câu đằng ẩm gia Đương quy 10g, Xuyên khung 8g Hoàng bá 5.3.6 Thể Đàm uất trệ: - Phép trị: Hóa đàm, lợi uất Hoạt huyết, thơng lạc - Bài thuốc điều trị: Song hợp thang gia giảm Đây hợp thuốc Đào hồng tứ vật thang Nhị trần thang gồm Trần bỉ 6g, Bán hạ 6g, Phục linh 12g, Hương phụ 6g gia thêm Tế tân 4g (ôn thông để trị ứ trệ), Địa long 6g, Ngưu tất 10g (dẫn kinh thông mạch), Sinh thảo 10g 5.4 Điều trị châm cứu: 201 ...X quang + Có bệnh ưa ch? ?y máu Kỹ thuật Vị trí chọc: có nơi l? ?y DNT - Vùng thắt lưng L 3-4 , L 4-5 , vị trí thường dùng - Vùng chẩm (giữa đốt sống C2-C3) chọc qua đường - Não thất: qua thóp lỗ khoan s...m máu ch? ?y từ đâu 1.4 Các tai biến x? ?y * Trong chọc dò: - Đau chạm rễ thần kinh, chạm xương - Ch? ?y máu chọc phải mạch máu * Sau chọc dò: - Người bệnh choáng váng, gặp người bệnh sợ hãi chọc nhiề...m người bệnh bị viêm màng não mủ Chăm sóc người bệnh sau chọc dịch não tuỷ Sau chọc DNT cần để người bệnh giường sau: - Nằm sấp 15 phút - Sau nằm đầu thấp 4-6 - Nằm bình thường ng? ?y, phục vụ chỗ