Giáo trình Chăm sóc sức khoẻ trẻ em - Trường Cao đẳng Y tế Ninh Bình

Mục tiêu của giáo trình là giúp các bạn có thể trình bày được phẩm chất của người Điều dưỡng nhi khoa và nguyên tắc chăm sóc bệnh nhi tại bệnh viện. Trình bày được sự phát triển thể chất, tâm thần, vận động ở trẻ em. Phân tích được nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng các bệnh thường gặp ở trẻ em.

GIỚI THIỆU HỌC PHẦN CHĂM SÓC SỨC KHOẺ TRẺ EM Đối tượng: Cao đẳng điều dưỡng - Số tín chỉ: - Số tiết: 2(2/0) 30 tiết + Lý thuyết: 30 tiết (2 tiết lên lớp/ tuần) đó: Lên lớp: 28 tiết Kiểm tra, đánh giá: tiết Tự học: 60 tiết Thời điểm thực hiện: Học kỳ IV MỤC TIÊU HỌC PHẦN: Trình bày phẩm chất người Điều dưỡng nhi khoa nguyên tắc chăm sóc bệnh nhi bệnh viện Trình bày phát triển thể chất, tâm thần, vận động trẻ em Phân tích nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng các bệnh thường gặp trẻ em Trình bày các chương trình quốc gia chăm sóc sức khỏe trẻ em Lập KHCS Điều dưỡng số bệnh nhi thường gặp Tư vấn các chương trình quốc gia chăm sóc sức khỏe trẻ em cộng đồng Rèn luyện cho sinh viên có thái độ nhẹ nhàng, niềm nở chăm sóc trẻ cảm thơng với lo lắng bà mẹ NỘI DUNG HỌC PHẦN STT NỘI DUNG Những phẩm chất người Điều dưỡng Nhi khoa nguyên tắc chăm sóc bệnh nhi bệnh viện Sự phát triển trẻ qua thời kỳ Sự phát triển thể chất, tinh thần vận động trẻ Dinh dưỡng trẻ em Bài đọc thêm: Đặc điểm hệ hơ hấp trẻ em Chăm sóc trẻ NKHHC chương trình phịng chống NKHHC Kiểm tra Bài đọc thêm: Đặc điểm hệ tiêu hóa trẻ em Chăm sóc bệnh Nhi tiêu chảy cấp chương trình phịng chống bệnh tiêu chảy cấp Chăm sóc bệnh nhi nơn, táo bón Chăm sóc trẻ suy dinh dưỡng chương trình phịng chống trẻ suy dinh dưỡng Thiếu Vitamin A bệnh khô mắt SỐ TIẾT TRANG 2 12 24 39 43 2 53 59 79 85 94 10 11 12 13 Chăm sóc trẻ co giật Chăm sóc trẻ xuất huyết não, màng não Lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh Chăm sóc trẻ thấp tim Kiểm tra Tổng số 2 2 30 ĐÁNH GIÁ - Hình thức thi: Tự luận - Thang điểm: 10 Cách tính điểm: - Điểm TX: 01 kiểm tra thường xuyên – Hệ số - Điểm định kỳ: 01 kiểm tra định kỳ - Hệ số - Thi kết thúc học phần: thi tự luận trọng số 70% - Cơng thức tính: ĐHP = ( trọng số 30% ÐTX   ĐĐK x 2) ) x 30 % + ĐTKTHP x 70% 99 109 113 123 132 Bài NHỮNG PHẨM CHẤT CỦA NGƯỜI ĐIỀU DƯỠNG NHI KHOA VÀ NGUYÊN TẮC CHĂM SÓC BỆNH NHI TẠI BỆNH VIỆN MỤC TIÊU Trình bày phẩm chất người điều dưỡng nhi khoa Trình bày các nguyên tắc chăm sóc bệnh nhi bệnh viện Vận dụng phẩm chất nguyên tắc vào việc chăm sóc bệnh nhi cụ thể NỘI DUNG NHỮNG PHẨM CHẤT CỦA NGƯỜI ĐIỀU DƯỠNG NHI KHOA Ngoài nhiệm vụ chung người điều dưỡng cơng tác chăm sóc bệnh nhân, người điều dưỡng cơng tác khoa Nhi cần đức tính dịu dàng, kiên nhẫn, tình thương u trẻ, khơng ngại khó, ngại vất vả Hơn vị trí khác ngành Y tế, người điều dưỡng viên nhi khoa phải thực người mẹ hiền với đầy đủ ý nghĩa Muốn làm điều người điều dưỡng nhi khoa cần phải có phẩm chất chun mơn đạo đức sau: 1.1 Phải có kiến thức điều dưỡng nhi khoa “Trẻ em người lớn thu nhỏ” mà cá thể với tâm sinh lý riêng biệt Hầu hết trẻ em thích vui chơi hoạt động không chịu ngồi yên chỗ hay làm theo bảo người khác Trẻ em đối tượng dễ bị tổn thương yếu tố bên hạn chế mặt nhận thức kinh nghiệm sống Lúc trẻ muốn chở che, bao bọc vòng tay bố mẹ người thân Người điều dưỡng nhi khoa phải nắm vững kiến thức chuyên môn điều dưỡng nhi khoa, đặc điểm giai đoạn phát triển trẻ thực tốt việc chăm sóc cho trẻ 1.2 Biết cách làm việc với trẻ Người điều dưỡng nhi khoa không nên áp đặt quy trình chăm sóc điều dưỡng cho người lớn cách máy móc để chăm sóc bệnh nhi mà phải vận dụng sáng tạo tùy vào đặc điểm tính cách trẻ để có kế hoạch phù hợp Việc thu thập thông tin bệnh tật yếu tố liên quan trẻ việc làm khó khăn Người điều dưỡng nhi khoa phải có tính kiên nhẫn, linh hoạt phán đoán tốt việc khai thác xử lý thông tin từ trẻ, đồng thời phải biết tận dụng nguồn thông tin từ bố mẹ người chăm sóc trẻ Trẻ em thể lớn tầm vóc, cân nặng, trưởng thành (sự chín muồi chức phận) việc chữa bệnh khơng nhằm làm khỏi bệnh mà cịn phải giúp cho trẻ phát triển bình thường Khi bình thường trẻ vui chơi, học tập ốm đau việc tổ chức vui chơi, học tập cần thiết để xóa bỏ lo lắng mặc cảm bệnh tật môi trường bệnh viện Đồ chơi sách giáo khoa trẻ, đồ chơi giúp trẻ vượt qua đau, ngày căng thẳng phải xa tổ ấm gia đình, người điều dưỡng nhi khoa cịn phải giáo vui tính, dễ thương 1.3 Phải có tình u thương trẻ Trẻ em nhạy cảm mặt tình cảm, hoạt động chăm sóc trẻ phải xuất phát từ tình u thương tạo tin cậy hợp tác trẻ Người điều dưỡng thường xuyên có mặt an ủi, động viên trẻ, chơi với trẻ, phát phản ứng tiêu cực mặt tâm lý trẻ để can thiệp kịp thời Trong trình giao tiếp phải biết vận dụng linh hoạt kỹ giao tiếp phù hợp, thể nhẹ nhàng, dịu dàng với trẻ nghiêm khắc cần thiết Không nên ý đến việc chăm sóc điều trị bệnh tật cho trẻ mà bỏ quên việc chăm sóc mặt mặt tinh thần tâm lý cho trẻ NGUYÊN TẮC CHĂM SĨC BỆNH NHI TẠI BỆNH VIỆN 2.1 Đón tiếp bệnh nhi Khi bệnh nhi tiếp nhận vào bệnh viện, người điều dưỡng phải đón tiếp chu đáo, hướng dẫn cho bệnh nhi gia đình cách tỉ mỉ điều cần thiết sinh hoạt điều cần thiết sinh hoạt nội quy bệnh viện, xếp bệnh nhi vào giường bệnh Thái độ ân cần, thông cảm với bệnh nhi người điều dưỡng tiếp xúc ban đầu có ý nghĩa bệnh nhi người nhà, tạo tin tưởng chuyên môn, an tâm chấp nhận biện pháp chăm sóc điều trị, nhanh chóng xóa mặc cảm bệnh tật, nỗi ưu tư lo lắng 2.2 Lập thực kế hoạch chăm sóc điều dưỡng Sau bố trí cho bệnh nhi nơi nghỉ, người điều dưỡng cần thăm hỏi bệnh nhi người nhà trình bệnh lý để có nhận định chẩn đốn điều dưỡng phù hợp, cần xếp chẩn đoán theo thứ tự ưu tiên tham khảo nhận xét bác sỹ xem có y lệnh phải thực thực đầy đủ Về phần chăm sóc điều dưỡng, người điều dưỡng cần phải lập kế hoạch điều dưỡng dựa nhu cầu bệnh nhi chẩn đoán điều dưỡng, thực kế hoạch chăm sóc cần phải lượng giá định kỳ (ngắn hạn hay dài hạn tùy theo mức độ nặng nhẹ bệnh) để bổ xung điều chỉnh kế hoạch chăm sóc cho phù hợp Việc theo dõi dấu hiệu sống, tình trạng ăn uống, ngủ nghỉ, vệ sinh cá nhân cần thiết để giúp đánh giá diễn biến tiên lượng bệnh, đề phòng phát sớm nguy xảy để kịp thời xử lý có hiệu 2.3 Chăm sóc liên tục Q trình chăm sóc, theo dõi bệnh nhi phải đảm bảo tính liên tục Tùy vào mơ hình phân cơng chăm sóc cụ thể để có bố trí nhân lực cho phù hợp Trong q trình chăm sóc cần phải nắm vững tồn kế hoạch chăm sóc, đồng thời cần có phối hợp, hiệp đồng làm việc điều dưỡng có bàn giao tỉ mỉ điều dưỡng hành ca, kíp trực để bảo đảm thực đầy đủ y lệnh chăm sóc, điều trị can thiệp kịp thời 2.4 Chăm sóc tồn diện Việc chăm sóc điều trị phải thể tính tồn diện Ngồi việc điều trị nguyên nhân chủ yếu cần kết hợp điều trị triệu chứng để hạn chế di chứng đồng thời giúp trẻ chóng hồi phục chức năng, chữa khỏi bệnh đồng thời đảm bảo cho thể phát triển bình thường Muốn song song với việc dùng thuốc cần phối hợp với biện pháp vật lý trị liệu, xoa bóp, bấm huyệt, châm cứu, vận động liệu pháp, thư giãn, nghỉ ngơi xem nhẹ chế độ ăn uống, nuôi dưỡng bồi bổ sức khỏe Phần lớn nhu cầu người, đau yếu hay khỏe mạnh, đau yếu hay khỏe mạnh thõa mãn phần, lẽ người điều dưỡng phải giúp bệnh nhi người nhà biết cách thích ứng tốt với hồn cảnh Mọi biện pháp chăm sóc khơng có cộng tác bệnh nhi người nhà hiệu lực Do người điều dưỡng cần phải dành thời gian để lắng nghe nhu cầu bệnh nhi, trò chuyện với bệnh nhi người nhà vấn đề mà bệnh nhi cho quan trọng Sự chăm sóc ân cần, tử tế cộng với hiểu biết sâu sắc chuyên môn giúp bệnh nhi người nhà yên tâm điều trị, tin tưởng chuyên môn đủ nghị lực để vượt qua bệnh tật 2.5 Thực nghiêm túc vô trùng chăm sóc, phịng chống lây chéo Trẻ em trẻ em nhỏ sức đề kháng kém, quan chưa hoàn thiện dễ mắc bệnh nhiễm trùng, thường bị thể bệnh nặng, diễn biến nhanh cần tránh không để trẻ bị lây nhiễm bệnh viện, điều dưỡng viên cần phải thực nghiêm túc chế độ vô trùng điều trị, phát cách ly sớm bệnh lây, giáo dục cho người nhà bệnh nhi ý thức giữ vệ sinh, phòng tránh số bệnh thơng thường Ngồi ra, bệnh viện nơi tập trung nhiều loại bệnh tật phải sử dụng nhiều loại thuốc men, hóa chất độc, có tác dụng mạnh, phải áp dụng nhiều thủ thuật, biện pháp thăm dò nguy hiểm người điều dưỡng phải chấp hành nghiêm túc nguyên tắc chuyên môn để tránh lây chéo bệnh tật, hạn chế tai biến phương pháp điều trị gây tổn thất cho bệnh nhi 2.6 Chế độ vui chơi giải trí Vui chơi giải trí nhu cầu khơng thể thiếu trẻ em Đối với trẻ em bị bệnh tật, tạo cho trẻ nụ cười quý viên thuốc bổ Cần phải bố trí chế độ vui chơi giải trí phù hợp cho bệnh nhi tùy theo điều kiện bệnh tật lứa tuổi trẻ LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời câu sau: Các phẩm chất người điều dưỡng nhi khoa, ngoại trừ: A: Phải hiểu biết tâm sinh lý giai đoạn phát triển trẻ B: Phải có tính nhẫn nại C: Phải có tình thương u trẻ thực D: Thực chăm sóc quy trình chăm sóc người lớn E: Có kỹ giao tiếp tốt Trong chăm sóc trẻ em bị bệnh, vấn đề thường lưu ý đến: A: Các điều kiện vệ sinh cho trẻ B: Chế độ ăn cho trẻ C: Các tai biến xảy cho trẻ D: Bảo đảm an toàn cho trẻ E: Vui chơi, giải trí cho trẻ Để phịng chống lây chéo cho trẻ cần: A: Phát cách ly sớm B: Điều trị sớm C: Cho ăn đầy đủ chất dinh dưỡng để tăng sức đề kháng D: Thực nghiêm túc vô trùng chăm sóc, phịng chống lây chéo Bài SỰ PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ QUA THỜI KỲ MỤC TIÊU Trình bày giới hạn, đặc điểm sinh lý bệnh lý thời kỳ Vận dụng đặc điểm sinh lý bệnh lý các thời kỳ vào việc chăm sóc, ni dưỡng, giáo dục phòng bệnh cho trẻ em NỘI DUNG Trẻ em người lớn thu nhỏ lại Khác với người lớn, trẻ em thể phát triển Phát triển lớn lên khối lượng trưởng thành chất lượng (sự hoàn thiện chức quan) Trong trình phát triển, thể trẻ em có đặc điểm giải phẫu, sinh lý bệnh lý mang tính đặc trưng cho lứa tuổi Dựa vào đặc điểm này, chia thành thời kỳ tuổi trẻ THỜI KỲ PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 1.1 Giới hạn Thời kỳ phát triển tử cung tính từ lúc trứng thụ tinh trẻ đời (cắt rốn), trung bình 270 - 280 ngày Thời kỳ chia hai giai đoạn: - Giai đoạn phôi thai: tháng đầu - Giai đoạn rau thai: tháng cuối 1.2 Đặc điểm sinh - tháng đầu thời kỳ hình thành biệt hóa phận thể - tháng cuối thời kỳ phát triển thai nhi Đây thời kỳ thai nhi lớn nhanh khối lượng hoàn thiện dần chức quan - Sự hình thành phát triển thai nhi hồn tồn phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ (thể chất, tinh thần, xã hội bệnh tật) người mẹ 1.3 Đặc điểm bệnh lý Trứng thụ tinh phát triển liên tục suốt 38 tuần đẻ Bệnh lý thời kỳ liên quan đến tình trạng sức khoẻ người mẹ, cấu tạo gen phôi, tác động số tác nhân thời điểm bị tác động - Trong tháng đầu thời kỳ mang thai, người mẹ bị nhiễm virus cúm, cận cúm, rubeole, adenovirus sử dụng số thuốc chống ung thư, hay số thuốc khác Tetracyclin, gardenal gây rối loạn trình hình thành thai nhi, dẫn đến quái thai dị tật bẩm sinh như: Sứt môi, hở hàm ếch, tim bẩm sinh, tịt hậu mơn, vị não – tủy - tháng cuối thời kỳ mang thai giai đoạn phát triển thai nhi cách tăng sinh số lượng kích thước tế bào Sự tác động mức đến thai nhi thông qua người mẹ mẹ ăn uống kém, lao động nặng, bị ngã bị bệnh mạn tính dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng bào thai, thai chết lưu, đẻ non, đẻ yếu 1.4 Chăm sóc quản lý thai nghén Để tạo điều kiện cho thai nhi phát triển tốt, cần hướng dẫn cho bà mẹ thực tốt điểm sau: - Ăn uống đầy đủ chất đạm, đường, mỡ, Vitamin muối khoáng - Tạo điều kiện để người mẹ thoải mái tinh thần, tránh lao động nặng, tránh té ngã, không lại nhiều đường gồ ghề, tháng cuối thời kỳ thai nghén - Tránh tiếp xúc với chất độc thuốc trừ sâu, diệt cỏ, thuỷ ngân, tránh dùng loại thuốc Tetracyclin, thuốc phiện, thuốc lá, thuốc chống ung thư thuốc an thần gardenal - Phòng tránh bệnh lây virus cúm, cận cúm, rubeole, adenovirus, sốt phát ban bệnh ký sinh trùng giun móc, toxoplasmosis hay bệnh hoa liễu lậu, giang mai tháng đầu thời kỳ thai nghén - Khám thai định kỳ, lần suốt thời kỳ thai nghén - Hướng dẫn bà mẹ có thai tiêm phịng uốn ván - Chăm sóc bà mẹ có thai đỡ đẻ an toàn THỜI KỲ SƠ SINH 2.1 Giới hạn Tính từ lúc trẻ đời trẻ tròn tuần lễ 2.2 Đặc điểm sinh lý - Đặc điểm sinh lý chủ yếu thời kỳ thích nghi đứa trẻ với sống bên tử cung Ngay sau đời, với tiếng khóc chào đời, trẻ bắt đầu thở phổi, vịng tuần hồn thức bắt đầu hoạt động thay cho vịng tuần hồn rau thai, trẻ bắt đầu bú, hệ tiêu hoá bắt đầu làm việc, thận bắt đầu đảm nhiệm việc điều hồ mơi trường bên thể (nội môi) Tất nhiệm vụ này, trước rau thai đảm nhiệm - Cơ thể trẻ lúc non yếu, cấu tạo chức quan chưa hoàn thiện đầy đủ Hệ thần kinh trẻ tình trạng bị ức chế, trẻ ngủ suốt ngày - Một số tượng sinh lý xảy thời kỳ là: Đỏ da sinh lý, vàng da sinh lý, bong da sinh lý, sụt cân sinh lý,tăng trương lực sinh lý, rụng rốn, ỉa phân su, thân nhiệt không ổn định 2.3 Đặc điểm bệnh lý - Do thể trẻ non yếu trẻ dễ bị bệnh bệnh thường diễn biến nặng, dễ dẫn đến tử vong Qua thống kê cho thấy lứa tuổi có tỷ lệ tử vong cao - Đứng đầu bệnh tật lứa tuổi sơ sinh bệnh nhiễm trùng viêm rốn, uốn ván rốn, viêm da, viêm phổi, nhiễm trùng máu bệnh nhiễm trùng khác - Đứng thứ hai bệnh rối loạn trình hình thành phát triển thai nhi: Quái thai, đẻ non, dị tật bẩm sinh sứt mơi, hở vịm miệng, tịt hậu môn, lộ bàng quang, tim bẩm sinh - Sau bệnh liên quan đến trình sinh đẻ: Ngạt, bướu huyết thanh, gãy xương, chảy máu não - mãng não 2.4 Chăm sóc ni dưỡng - Nếu có thể, cho trẻ bú sau đẻ sớm tốt (xem "Nuôi sữa mẹ") - Giữ vệ sinh cho trẻ sơ sinh: Rốn, da, tã lót - Giữ ấm cho trẻ mùa lạnh, thống mát mùa nóng - Hướng dẫn cho bà mẹ cách cho bú - Giáo dục bà mẹ chế độ ăn mẹ con, cho trẻ uống Vicasol (vitamin K) liều dự phòng xuất huyết não - màng não - Hướng dẫn để bà mẹ đưa trẻ tiêm chủng đầy đủ lịch - Hướng dẫn cho bà mẹ biết theo dõi tượng sinh lý trẻ biết phải đưa trẻ khám THỜI KỲ BÚ MẸ 3.1 Giới hạn Tính từ trẻ tuần lễ trẻ 12 tháng tuổi 3.2 Đặc điểm sinh lý - Ở thời kỳ này, trẻ lớn nhanh: Chỉ sau 12 tháng, trọng lượng trẻ tăng gấp lần, chiều cao tăng gấp rưỡi, vòng đầu tăng thêm 35% so với lúc trẻ đời - Để đảm bảo cho trẻ lớn nhanh, nhu cầu dinh dưỡng trẻ lứa tuổi cao: 120 - 130 Kcal/kg/ngày - Cấu tạo chức phận chưa hoàn thiện, đặc biệt quan tiêu hóa, tình trạng miễn dịch thụ động ( IgG từ mẹ truyền sang) giảm nhanh, khả tạo globulin miễn dịch yếu - Hoạt động hệ thần kinh cao cấp hình thành, trẻ phát triển nhanh tâm thần vận động: Lúc đời trẻ biết khóc có số phản xạ bẩm sinh, tuổi, trẻ biết đứng, biết cầm đồ vật, tập nói hiểu nhiều điều 3.3 Đặc điểm bệnh lý - Do nhu cầu dinh dưỡng cao, trẻ lớn nhanh chức ống tiêu hố chưa hồn thiện, trẻ dễ bị rối loạn tiêu hoá, ỉa chảy, suy dinh dưỡng cịi xương - Trẻ tháng bị bệnh lây sởi có kháng thể từ mẹ truyền sang Đây miễn dịch thụ động - Trẻ tháng hay bị bệnh lây sởi, ho gà, thủy đậu, hệ thống đáp ứng miễn dịch yếu, miễn dịch thụ động lại giảm dần 3.4 Chăm sóc ni dưỡng - Thức ăn trẻ sữa mẹ Cần giáo dục để bà mẹ cho trẻ bú theo nhu cầu - Sau tháng tuổi cho trẻ ăn sam Cần hướng dẫn cho bà mẹ biết cách cho trẻ ăn sam: + Ăn từ đến nhiều, thay bứa bú mẹ bữa ăn sam + Ăn từ loãng đến đặc dần + Tập cho trẻ quen dần với ăn + Thức ăn sam phải dễ tiêu, phù hợp với lứa tuổi phải đầy đủ chất dinh dưỡng, muối khoáng Vitamin (xem phần ô vuông thức ăn) + Phải đảm bảo vệ sinh ăn uống - Giáo dục bà mẹ đưa trẻ tiêm phòng bệnh truyền nhiễm theo lịch THỜI KỲ RĂNG SỮA 4.1 Giới hạn Thời kỳ tính từ trẻ tuổi tuổi chia hai giai đoạn: - Tuổi vườn trẻ: Trẻ từ - tuổi - Tuổi mẫu giáo: Trẻ từ - tuổi 4.2 Đặc điểm sinh lý - Ở thời kỳ này, trẻ lớn chậm so với thời kỳ bú mẹ Chức phận hoàn thiện dần - Chức vận động thời kỳ phát triển nhanh, hệ phát triển, trẻ có khả phối hợp động tác khéo léo - Hệ thống thần kinh cao cấp phát triển mạnh: Lúc - tuổi trẻ tập nói, tuổi trẻ nói sõi, tuổi trẻ biết hát thuộc nhiều thơ, lúc tuổi trẻ bắt đầu học - Trẻ hiếu động, ham thích tìm hiểu mơi trường xunh quanh, thích tiếp xúc với bạn bè người lớn, trẻ hay bắt chước, hành vi xấu, tốt người lớn ảnh hưởng đến tính tình, nhân cách trẻ - Sau tháng bắt đầu mọc sữa Khi trẻ 24 - 30 tháng trẻ có đủ 20 sữa 4.3 Đặc điểm bệnh lý - Do tiếp xúc rộng rãi với môi trường xung quanh, trẻ dễ mắc bệnh lây cúm, sởi, ho gà, bạch hầu, bại liệt, lao, bệnh giun - Trẻ - tuổi hay bị bệnh nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính, tiêu chảy - Trẻ - tuổi, hệ thống đáp ứng miễn dịch phát triển, dễ bị bệnh dị ứng hay nhiễm trùng - dị ứng như: Mẩn ngứa, hen, viêm cầu thận cấp, thận nhiễm mỡ 4.4 Chăm sóc giáo dục Chăm sóc giáo dục trẻ lứa tuổi có ý nghĩa quan trọng việc hình thành nhân cách trẻ sau này: - Giáo dục cho trẻ có ý thức vệ sinh rửa tay trước ăn, khơng ăn rơi xuống đất, rửa tay sau đại tiểu tiện, không chơi nơi bụi bẩn, thường xuyên phải tắm rửa, giữ gìn áo quần - Tạo điều kiện để trẻ hoạt động vui chơi trời - Hướng dẫn cách ăn mặc, giầy dép theo mùa - Sớm cách ly cháu bị bệnh - Hướng dẫn bà mẹ, người giữ trẻ cách phòng tránh tai nạn nhà: Ngã, bỏng nước sôi, điện giật, chết đuối THỜI KỲ THIẾU NIÊN 5.1 Giới hạn Tính từ trẻ tuổi 15 tuổi chia giai đoạn: - Tiểu học: - 12 tuổi - Tiền dậy thì: 12 - 15 tuổi 5.2 Đặc điểm sinh lý - Cấu tạo chức phận hoàn chỉnh - Trí tuệ trẻ phát triển nhanh: Trẻ có khả tiếp thu học đường, tư duy, sáng tạo ứng xử khéo léo - Tâm sinh lý giới tính phát triển rõ rệt - Răng vĩnh viễn thay dần sữa - Hệ thống phát triển mạnh - Trẻ - tuổi phát triển nhanh chiều cao - Trẻ - 12 tuổi phát triển chậm chiều cao - Trẻ 13 - 18 tuổi chiều cao lại bắt đầu lớn nhanh 5.3 Đặc điểm bệnh lý - Bệnh lý lứa tuổi gần giống người lớn - Trẻ hay bị bệnh nhiễm trùng - dị ứng thấp tim, hen, viêm họng, viêm amidan - Trẻ bị bệnh sai lầm tư ngồi học gù, vẹo cột sống, cận thị - Các tai nạn: Bỏng, điện giật, đuối nước… 5.4 Giáo dục phòng bệnh - Giáo dục cho trẻ làm tốt vệ sinh miệng, tránh nhiễm lạnh - Phát sớm bệnh viêm họng, thấp tim để điều trị kịp thời - Hướng dẫn trẻ ngồi học tư thế, bàn ghế nhà trường phải có kích cỡ phù hợp với lứa tuổi - Phát trẻ bị cận thị, điếc để đeo kính đeo máy nghe giúp cho trẻ học tập tốt THỜI KỲ DẬY THÌ 6.1 Giới hạn - Giới hạn thời kỳ dậy khơng cố định mà phù thuộc vào giới môi trường xã hội - Trẻ gái, tuổi dậy đến sớm hơn, thường 13 - 14 tuổi, kết thúc lúc 18 tuổi - Trẻ trai, tuổi dậy đến muộn hơn, thường 15 - 16 tuổi, kết thúc lúc 19 20 tuổi 6.2 Đặc điểm sinh lý - Trẻ lớn nhanh - Biến đổi nhiều tâm sinh lý - Hoạt động tuyến nội tiết, tuyến sinh dục chiếm ưu - Chức quan sinh dục trưởng thành 6.3 Đặc điểm bệnh lý - Trẻ em lứa tuổi bị bệnh nhiễm khuẩn - Lứa tuổi có tỷ lệ tử vong thấp - Trẻ dễ bị rối loạn tâm thần tim mạch - Thường phát thấy dị tật quan sinh dục - Biểu lâm sàng bệnh lứa tuổi giống người lớn 6.4 Giáo dục sức khoẻ - Cần giáo dục để trẻ biết yêu thể dục thể thao, rèn luyện thân thể, góp phần cho thể phát triển tốt, cân đối - Giáo dục giới tính, quan hệ nam nữ lành mạnh - Đề phòng bệnh quan hệ tình dục, nghiện hút gây nên LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời câu hỏi sau: Đặc điểm sinh lý thời kỳ sơ sinh là: A Sự phát triển nhanh vận động hệ thần kinh cao cấp B Sự thích nghi đứa trẻ với sống bên tử cung C Sự phát triển nhanh thể chất, tâm thần vận động D Cấu tạo chức quan hoàn chỉnh Đặc điểm sinh lý thời kỳ sữa là: A Cấu tạo chức quan hoàn chỉnh B Sự phát triển nhanh thể chất, tâm thần vận động C Sự phát triển nhanh vận động hệ thần kinh cao cấp D Hoạt động tuyến nội tiết mạnh Đặc điểm bệnh lý thời kỳ bú mẹ là: A Trẻ dễ mắc bệnh bệnh thường nặng, dễ tử vong thể trẻ non yếu B Trẻ dễ bị bệnh: tiêu chảy, suy dinh dưỡng, còi xương trẻ lớn nhanh, nhu cầu dinh dưỡng cao ống tiêu hố chưa hồn thiện 10 Khám lại sau ngày thấy trẻ sốt Nếu trẻ sốt hàng ngày ngày, chuyển bệnh viện Bảng 12.7: Phân loại sởi Các dấu hiệu Phân loại Bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm toàn thân Mờ giác mạc Vết loét miệng sâu rộng Sởi biến chứng nặng Chảy mủ mắt Đau loét miệng Sởi biến chứng mắt và/ miệng Đau mắc sởi Khơng có triệu chứng Đang mắc sởi Đã mắc sởi vòng Đau mắc sởi tháng gần Xác định điều trị (Các điều trị trước chuyển in đậm ) Cho Vitamin A Cho liều KS thích hợp Nếu mờ giác mạc chảy mủ mắt, tra thuốc mỡ mắt tetracylin Chuyển gấp bệnh viện Cho Vitamin A Nếu chảy mủ mắt, tra thuốc mỡ mắt Tetracylin Nếu loét miệng, điều trị tím gentian Khám lại sau ngày Cho Vitamin A Dặn bà mẹ cần đưa trẻ đến khám Khám lại sau ngày Cho Vitamin A, chưa uống sau mắc sởi cấp Bảng 12.8 Phân loại sốt xuất huyết (SXH) Các dấu hiệu Phân loại Tay chân nhớp lạnh mạch Hội chứng nhanh, yếu sốc SXH Dengue nặng Li bì vật vã chảy Có khả máu mũi chảy máu lợi SXH nôn máu tiêu Dengue phân đen Chấm nốt, nặng mảng xuất huyết da Sốt cao liên tục 2-7 ngày Nghi ngờ khơng có dấu hiệu sốt Dengue 117 Xác định điều trị (Các điều trị trước chuyển in đậm) Bù dịch hội chứng sốc SXH Dengue Chuyển viện gấp Chuyển viện gấp Trên đường chuyển viện: Cho trẻ uống ORS nhiều tốt, theo khả trẻ Cho paracetamol nhiệt độ  38,50C Tiếp tục cho trẻ ăn uống nhiều nước Dặn bà mẹ cần đưa trẻ đến khám khám lại ngày trẻ hết sốt ngày liên tục (không dùng paracetamol) Nếu trẻ sốt ngày, chuyển bệnh viện 2.5 Bệnh tai Bảng 12.9: Phân loại bệnh tai Các dấu hiệu Phân loại Sưng đau sau tai Viêm xương chũm Đau tai Chảy mủ tai Chảy nước tai  tuần Viêm tai cấp Xác định điều trị (Các điều trị trước chuyển in đậm) Cho liều đầu KS thích hợp Cho liều paracetamol giảm đau Chuyển gấp bệnh viện Cho KS ngày Cho paracetamol để giảm đau Làm khô tai bấc sâu kèn Khám lại sau ngày Làm khô tai bấc sâu kèn Khám lại sau ngày Khơng điều trị Chảy mủ tai Viêm tai mạn Chảy nước tai  tuần Không đau tai không Không viêm tai chảy nước tai 2.6 Kiểm tra suy dinh dưỡng thiếu máu 2.6.1 Đánh giá - Gầy mòn nặng rõ rệt: Quan sát dấu hiệu vùng vai, cánh tay, mông, cẳng chân thấy rõ xương sườn lộ ngực suy dinh dưỡng thể teo đét - Phù hai mu bàn chân: Khi trẻ có dấu hiệu trẻ bị suy dinh dưỡng thể phù (Kwashiokor) bị hội chứng thận hư số bệnh khác có phù Tuy nhiên khơng cần phải phân biệt tỉ mỉ dù bạn chuyển bệnh nhân đến bệnh viện điều trị - Xác định cân nặng theo tuổi - Lòng bàn tay nhợt - Hỏi đánh giá cách nuôi dưỡng trẻ 2.6.2 Phân loại - Suy dinh dưỡng nặng và/hoặc thiếu máu nặng có dấu hiệu sau: + Gầy mịn nặng rõ rệt + Mờ giác mạc + Lòng bàn tay nhợt + Phù hai mu bàn chân - Trẻ phân loại thiếu máu và/hoặc nhẹ cân có dấu hiệu sau: + Lòng bàn tay nhợt + Nhẹ cân so với tuổi - Trẻ phân loại không thiếu máu khơng nhẹ cân trẻ khơng có dấu hiệu kể 2.7 Kiểm tra tiêm chủng (Xem tiêm chủng mở rộng) 2.8 Kiểm tra đánh giá bệnh khác (nếu có) THĂM KHÁM, ĐÁNH GIÁ, PHÂN LOẠI VÀ XỬ TRÍ TRẺ NHỎ BỊ BỆNH (DƯỚI THÁNG TUỔI) 3.1 Đánh giá, phân loại trẻ nhỏ có khả nhiễm khuẩn: Bảng 12.10: Phân loại khả nhiễm khuẩn 118 Các dấu hiệu Một các dấu hiệu sau: Co giật Bỏ bú bú Thở nhanh (60 nhịp thở/phút) Rút lõm lồng ngực nặng Phập phồng cánh mũi Thở rên Thóp phồng Chảy mủ tai Tấy đỏ quanh rốn Nhiều mụn mụn mủ nhiễm khuẩn nặng da Ngủ li bì khó đánh thức Cử động bình thường Rốn đỏ chảy mủ Mụn mủ da Phân loại Có khả nhiễm khuẩn nặng Nhiễm khuẩn chỗ Xác định điều trị (Các điều trị trước chuyển in đậm) Cho liều kháng sinh (KS) tiêm bắp Điều trị dự phòng hạ đường huyết Hướng dẫn bà mẹ cách giữ ấm trẻ đường bệnh viện Chuyển gấp bệnh viện Cho uống liều KS thích hợp Hướng dẫn bà mẹ điều trị nhiễm khuẩn chỗ nhà Hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc trẻ nhà Khám lại sau ngày 3.2 Đánh giá, phân loại trẻ nhỏ tiêu chảy Bảng 12.11: Phân loại tiêu chảy trẻ nhỏ bị bệnh Các dấu hiệu Hai dấu hiệu sau: - Ngủ li bì khó đánh thức - Mắt trũng - Nếp véo da chậm Hai dấu hiệu sau - Vật vã kích thích - Mắt trũng - Nếp véo da chậm Xác định điều trị Phân loại (Các điều trị trước chuyển in đậm) Mất nước nặng Nếu trẻ khơng có khả nhiễm khuẩn nặng, nhanh chóng truyền dịch (Ringer lactac NaCl 0,9%) 30ml/kg sau chuyển gấp bệnh viện Nếu trẻ có khả nhiễm khuẩn nặng chuyển gấp bệnh viện Dặn bà mẹ cho uống thường xuyên thìa ORS đường tiếp tục cho bú Có nước Bù dịch cho ăn nước (Phác đồ B) sau chuyển gấp bệnh viện Nếu trẻ có khả nhiễm khuẩn nặng: Chuyển gấp bệnh viện Dặn bà mẹ cho uống thìa ORS đường tiếp tục cho bú 119 Không đủ dấu hiệu để phân Không Uống thêm dịch để điều trị tiêu chảy loại có nước nước nước nhà (phác đồ A) nặng Khám lại sau ngày Tiêu chảy 14 ngày Tiêu chảy kéo Nếu trẻ bị nước, điều trị tình trạng dài nặng nước trước chuyển trừ trường hợp trẻ có khả nhiễm khuẩn nặng Chuyển bệnh viện Có máu phân Lỵ Nếu trẻ bị nước, điều trị tình trạng nước trước chuyển trừ trường hợp trẻ có khả nhiễm khuẩn nặng Chuyển bệnh viện 3.3 Kiểm tra vấn đề dinh dưỡng nhẹ cân Hãy hỏi bà mẹ câu hỏi sau: - Chị có gặp khó khăn ni dưỡng trẻ khơng? Những khó khăn gì? - Trẻ có bú mẹ khơng? Nếu có, lần 24 giờ? - Chị có thường xuyên cho trẻ ăn thức ăn hay uống nước khác khơng? Nếu có lần ngày? - Chị thường dùng dụng cụ trẻ ăn? Sau xác định cân nặng theo tuổi 3.4 Đánh giá bữa bú mẹ (Xem nuôi sữa mẹ) 3.5 Phân loại vấn đề nuôi dưỡng nhẹ cân Bảng 12.12: Phân loại vấn đề nuôi dưỡng nhẹ cân Các dấu hiệu Phân loại Xác định điều trị - Ngậm bắt vú khơng tốt Có vấn đề nuôi - Khuyên bà mẹ cho trẻ bú lâu thường dưỡng chưa hợp xuyên trẻ muốn - Bú khơng có hiệu lý nhẹ cân - Bú ngày lẫn đêm - Nếu không ngậm bắt vú tốt bú không - Bú lần 24 hiệu quả, hướng dẫn cách bế trẻ ngậm bắt vú - Dùng thức ăn - Nếu trẻ ăn thức ăn nước nước uống khác uống khác, tham vấn cho bà mẹ cho trẻ bú - Nhẹ cân so với tuổi mẹ nhiều hơn, giảm thức ăn nước uống khác, cho ăn thìa cốc - Nấm miệng Nếu khơng bú mẹ - Tham vấn nuôi sữa mẹ phục hồi tiết sữa - Hướng dẫn pha sữa thay cách, cho ăn thìa cốc - Nếu có nấm miệng, hướng dẫn bà mẹ điều trị nấm miệng nhà - Khuyên bà mẹ cách chăm sóc nhà - Khám lại sau ngày có vấn đề ni dưỡng nấm miệng 120 Khơng nhẹ cân khơng có dấu hiệu ni dưỡng chưa hợp lý Khơng có vấn đề ni dưỡng - Khám lại sau 14 ngày nhẹ cân so với tuổi - Khuyên bà mẹ cách chăm sóc trẻ nhà - Khen ngợi bà mẹ nuôi dưỡng trẻ tốt 3.6 Kiểm tra tiêm chủng (Xem tiêm chủng mở rộng) 3.7 Đánh giá vấn đề khác (nếu có) XÁC ĐỊNH ĐIỀU TRỊ (xem chương trình khác) THAM VẤN CHO BÀ MẸ - Sử dụng kỹ giao tiếp tốt - Hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ uống thuốc nhà - Hướng dẫn bà mẹ cách điều trị nhiễm khuẩn nhà: + Tra mắt thuốc mỡ tetracyclin + Làm khô tai giấy thấm quấn sâu kèn + Điều trị loét miệng thuốc tím Gentian + Tự chế thuốc giảm ho nhà + Cách đánh tưa miệng điều trị nhiễm khuẩn da, rốn - Tham vấn cách cho bú nôi sữa mẹ - Tham vấn cách ăn bổ sung - Tham vấn vấn đề nuôi dưỡng không hợp lý - Dặn dò bà mẹ cần đưa trẻ đến khám lại: + Đánh giá tiến triển bệnh, tốt lên, không tốt lên hay sấu để định điều trị tiếp nhà hay phải gửi bệnh viện + Phát sai sót có cách chăm sóc trẻ nhà mà bẹ để hướng dẫn thêm LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời câu sau: Dấu hiệu dấu hiệu nguy hiểm toàn thân: A Nôn B Co giật C Không uống bỏ bú D Nôn tất thứ, co giật, không uống bỏ bú Lan 14 tháng bị tiêu chảy 15 ngày Khám thấy trẻ có nước Ngồi khơng thấy biểu khác Bạn chọn phân loại sau đây: A Tiêu chảy nước B Tiêu chảy kéo dài C Tiêu chảy kéo dài nặng D Rối loạn tiêu hoá kéo dài Một trẻ có nguy sốt xuất huyết trẻ sống vùng có dịch sốt xuất huyết lưu hành vào vùng dịch trong: A tuần gần B tuần gần C tuần gần D tuần gần 121 Bài 13 CHĂM SĨC TRẺ THẤP TIM MỤC TIÊU Trình bày nguyên nhân gây bệnh thấp tim yếu tố nguy Phân tích chế bệnh sinh triệu chứng lâm sàng bệnh thấp tim Giải thích nguyên tắc điều trị bệnh thấp tim, biện pháp phòng thấp tim Lập kế hoạch chăm sóc trẻ bị bệnh thấp tim NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG - Thấp tim bệnh nhiễm trùng - nhiễm độc - miễn dịch, xảy sau nhiễm liên cầu trùng β tan huyết nhóm A, biểu tổn thương viêm hệ thống tổ chức liên kết, nơi hay bị tổn thương tim, khớp mạch máu - Từ năm 460 - 377 trước Công nguyên Hyppocrat mỗ tả bệnh viêm đa khớp thấp (polyartrite rhumatique) bệnh viêm nhiều khớp di chuyển với biểu sưng, đỏ đau khớp, không gây nguy hiểm cho sống người bệnh hay gặp người trẻ tuổi Từ người ta coi bệnh khớp Do tồn hàng trăm tên gọi "Thấp khớp cấp (RAA - Rhumatisme Articulaire Aigu)" "Sốt thấp (Rheumatic fever)" Trên thực tế tổn thương sưng, nóng, đỏ, đau khớp hết nhanh sau - ngày, cho dù không dùng phương pháp điều trị gì, khơng phải bệnh cấp tính - Vào năm 1835 - 1836, Bouillaud Sokonsky, không phụ thuộc vào nhau, qua nghiên cứu giải phẫu bệnh lâm sàng đưa kết luận tổn thương chủ yếu bệnh tim, mao mạch đề nghị xếp bệnh "Thấp khớp cấp" vào nhóm bệnh tim mạch Hơn nữa, tổn thương viêm tim, viêm màng tim không hay gặp mà để lại di chứng nặng nề, dễ gây tử vong làm cho bệnh nhân trở thành tàn phế Do vậy, y văn thường có tên gọi "Rhumatismus", "Thấp tim" hay bệnh Bouillaud - Sokonsky - Thấp tim bệnh trẻ em, hay gặp trẻ từ - 12 tuổi Hở, hẹp van tim người lớn hậu quả, di chứng thấp tim thời niên thiếu NGUYÊN NHÂN 2.1 Nguyên nhân Thấp tim xảy sau trẻ bị viêm họng, viêm amidan liên cầu trùng β tan huyết nhóm A 2.2 Yếu tố nguy Không phải trẻ em nhiễm liên trùng β tan huyết nhóm A bị bệnh thấp tim Trong số 90 - 95% trẻ em bị viêm họng liên cầu, có 0,2 - 3% trẻ bị thấp tim Những yếu tố nguy cần lưu ý là: - Về tuổi: Thường gặp trẻ từ - 15 tuổi, trẻ từ - 12 tuổi - Cơ địa: Thấp tim thường gặp trẻ có địa dị ứng bị mề đay, hen phế quản, chàm - Yếu tố gia đình: Theo tác có từ 5,8% (Samnpson) đến 73,3% (Gold) bệnh nhân thấp tim, tiền sử có người nhà (bố, mẹ, anh, chị em ruột) bị thấp tim Theo Cheadle trẻ "gia đình thấp" có nguy bị thấp tim nhiều gấp lần so với trẻ gia đình khoẻ mạnh 122 - Điều kiện sinh hoạt thấp: Nhà chật chội, vệ sinh kém, kinh tế khó khăn - Mùa: Có khí hậu lạnh, ẩm Đây điều kiện để trẻ dễ bị viêm họng CƠ CHẾ BỆNH SINH Nguyên nhân bệnh thấp tim liên cầu trùng β tan máu nhóm A người thừa nhận Song chế bệnh sinh đến nhiều bàn cãi Tuy vâỵ, chế nhiễm trùng - nhiễm độc - miễn dịch nhiều người công nhận Bản chất chế nhiễm trùng - nhiễm độc - miễn dịch màng liên cầu trùng có thành phần mang tính kháng ngun cấu trúc hố học giống với tổ chức tim Khi thể bị nhiễm liên cầu kháng nguyên liên cầu kích thích hệ thống đáp ứng miễn dịch thể sinh kháng thể tương ứng Các kháng thể kết hợp với kháng nguyên liên cầu, đồng thời kết hợp ln với tổ chức tim Chính phản ứng gây nên tượng viêm dị ứng hay viêm "miễn dịch" tim Mặt khác, liên cầu cịn có thành phần gây tan máu Do vậy, trẻ bị thấp tim thường có dấu hiệu da xanh tái - biểu tình trạng nhiễm độc, thiếu máu Như vậy, bệnh nhân thấp tim sau lần nhiễm liên cầu, nguy viêm miễn dịch lại xảy ra, bệnh lại nặng thêm Đây sở để giải thích thấp tim bệnh hay tái phát Nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh bệnh thấp tim đóng vai trị quan trọng cơng việc đem lại kết điều trị chăm sóc cho bệnh nhân Tổn thương giải phẫu bệnh chia làm giai đoạn: Giai đoạn 1: Là giai đoạn tích luỹ chất mucopolysacharid, acid hyaluronic chondroitin sulfat tổ chức lên kết gây nên tình trạng phù nề chất mucoid thoái hoá chất tổ chức liên kết Những tổn thương hồi phục hoàn toàn Giai đoạn kéo dài từ 10 đến 12 ngày Giai đoạn 2: Là giai đoạn thoái hoá sợi dây hồ tổ chức liên kết: Có tích tụ fibrinoid chất tổ chức liên kết thành mạch kèm theo có tượng hoại tử Do vậy, việc hồi phục sau điều trị giai đoạn không hoàn toàn Giai đoạn kéo dài từ 30 đến 45 ngày Giai đoạn 3: Là giai đoạn tăng sinh tạo hạt thấp tổ chức liên kết tim Giai đoạn kéo dài - tháng Khi giai đoạn xảy tiếp tục dẫn đến giai đoạn Giai đoạn 4: Là giai đoạn xơ hoá tổ chức liên kết, hình thành di chứng van tim Như vậy, để hình thành di chứng van tim cần phải trải qua tháng đến năm Qua nghiên cứu giai đoạn tổn thương giải phẫu bệnh, thấy rằng: Để đảm bảo cho bệnh nhân thấp tim khỏi hẳn, khơng bị di chứng van tim việc điều trị tích cực giai đoạn yếu tố quan trọng Việc chậm trễ điều trị cho bệnh nhân thấp tim lý để lại di chứng van tim - hậu nặng nề dẫn đến tàn phế, giảm tuổi thọ tử vong Cơ thể nhiễm liên cầu (Viêm hầu họng) 123 KN + KT Viêm hệ thống tổ chức liên kết Viêm khớp Viêm tim Tổn thương thần kinh Viêm tim Viêm nội tâm mạc Suy tim Di chứng van tim Tổn thương da Viêm màng tim Sơ đồ 13.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh thấp tim TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Biểu lâm sàng bệnh thấp tim thường xảy sau - tuần lâu kể từ trẻ bị nhiễm liên cầu cầu họng Các biểu xuất độc lập hay phối hợp với 4.1 Viêm khớp 4.1.1 Thể điển hình - Biểu viêm khớp: Sưng, nóng, đỏ, đau, vận động hạn chế - Viêm nhiều khớp (còn gọi đa khớp) viêm khớp lớn khớp cổ chân, cổ tay, khớp gối, khuỷu tay - Viêm khớp có tính chất di truyền: Khi khớp đỡ lại xuất viêm khớp khác - Khỏi nhanh (khơng dùng thuốc khỏi): Thời gian viêm khớp thường từ - ngày, không kéo dài tháng - Sau hỏi khơng để lại di chứng (như cứng khớp, teo cơ) 4.1.2 Thể khơng điển hình - Viêm khớp biểu triệu chứng đau, mỏi khớp, biểu sưng, nóng, đỏ Hơn nữa, có tới 25 - 60% bệnh nhân thấp tim lại khơng có biểu viêm khớp Do khó chẩn đốn sớm bệnh thấp tim - Có thể bị viêm khớp nhỏ khớp ngón tay, ngón chân 124 4.2 Viêm tim - Viêm tim tổn thương hay gặp bệnh thấp tim (100%) Tuy vậy, lâm sàng việc xác định viêm tim khó, trường hợp viêm tim nhẹ Biểu viêm tim là: Đau ngực vùng trước tim, tim đập nhanh, loạn nhịp, tiếng T mờ, có tiếng thổi tâm thu mỏm tim, diện đục tim to Bệnh nhân mệt mỏi, da xanh Nếu viêm tim nặng dẫn đến suy tim cấp (khó thở, tím tái, đái ) tử vong - Viêm màng tim ( nội tâm mạc): Thường xảy sau vài tuần kể từ bị viêm tim điều trị muộn điều trị khơng tích cực Viêm nội tâm mạc ngun nhân dẫn đễn di chứng van tim mà di chứng hay gặp hở van lá, sau hẹp van hở van động mạch chủ Các di chứng chình bệnh van tim trẻ lớn người lớn, nguyên nhân gâysuy tim mạn, giảm khả lao động, giảm tuổi thọ gây tử vong Chẩn đoán lâm sàng bệnh van tim chủ yếu dựa vào dấu hiệu nghe tim: Tiếng thổi tiếng tim Tiếng thổi tâm thu mỏm tiếng T2 ổ van động mạch phổi mạnh gặp trưòng hợp hở van Tiếng rung tâm trương mỏm tim tiếng T2 ổ van động mạch phổi mạnh, tách đôi gặp trường hợp hẹp van Trong trường hợp bị hở van động mạch chủ ta nghe thấy tiếng thổi tâm trương khoang liên sườn bên trái xương ức, HA tối thiểu thấp, mạch tăng, tiếng T2 ổ van động mạch chủ mờ Trong bệnh van tim, có biểu suy tim có triệu chứng khó thở, phù, đái - Viêm màng ngồi tim: Ít gặp hơn, thường có tràn dịch ít, dịch giảm nhanh dùng corticoit sau khỏi khơng để lại di chứng Chẩn đốn viêm màng ngồi tim dựa vào dấu hiệu đau ngực, khó thở HA kẹt, mạch nhanh nhỏ, nghe có tiếng tim mờ, có tiếng cọ màng ngồi tim, diện tim to, chiếu X - quang bóng tim to, tim bóp yếu - Viêm tim tồn bộ: Là tổn thương viêm tim, màng tim màng tim Bệnh nặng hay gặp trẻ nhỏ tuổi, khơng điều trị sớm tích cực Diễn biến bệnh thường dẫn đến suy tim nặng tử vong nhanh 4.3 Tổn thương da Hiện gặp tổn thương da mà tác giả trước nêu: - Hạt Meynet: Là hạt cứng to hạt ngô, hạt đỗ, sờ vào không đau, thường nằm quanh khớp dọc cột sống Chúng tồn từ - tuần đến - tháng không để lại dấu vết - Ban vịng Lendoch - Leyner hồng ban Besnier: Vòng ban màu đỏ đường kính trung bình - cm ban đỏ nhạt màu giữa, thấy ngực, cổ, lưng, mặt đùi, không đau, không ngứa, thay đổi màu theo nhiệt độ thể nhiệt độ môi trường, nhanh không để lại di chứng 4.4 Biểu thần kinh (choreé Sydenham) Là biểu múa giật Sydenham, hay xuất trẻ gái Đây vận động nhanh không tự chủ, thiếu định hướng, khơng mục đích, tăng xúc động, ngủ Múa giật xuất tồn thân, nửa người hay chi Biểu lâm sàng trẻ có động tác bất thường, tay quờ quạng, ăn hay bị rơi vãi, viết chữ nguệch ngoạc nhiều viết được, lại Trước múa giật thường có rối loạn tâm thần như: cáu gắt, hay xúc động Múa giật có diễn biến lành tính: Trẻ tỉnh táo, khỏi không để lại di chứng 4.5 Biểu nơi khác - Viêm cầu thận gặp bệnh thấp tim: Trẻ có phù, đái ít, nước tiểu có Protein hồng cầu Các triệu chứng nhanh 125 - Viêm phổi thường tập trung thuỳ dưới, tiến triển nhanh - Viêm gan cấp triệu chứng bệnh thấp - Tổn thương mạch máu: Biểu chấm, nốt xuất huyết da chảy máu mũi 4.6 Triệu chứng cận lâm sàng - Xét nghiệm cơng thức máu thường có bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng - Máu lắng tăng - Creative protein (+) - Sự thay đổi số lượng mucoprotein máu + DPA tăng ( bình thường < 220 đv) + AC tăng ( bình thường < 200 đv) - Kháng thể kháng iên cầu tăng: + ASLO tăng ( Anti streptolyzin - O) tăng > 250đv Todd/ ml huyết + ASK ( Antistreptokinase ) tăng + AH ( Antihyaluronidase) tăng - Chiếu X- quang: Thấy diện tim to, sức co bóp tim yếu, tràn dịch màng tim, phổi ứ huyết - Điện tâm đồ: PQ kéo dài 0,18'' - Siêu âm tim: Có thể xác định viêm tim, dày tim, viêm màng tim, tổn thương van tim - Cấy nhớt họng thấy mọc liên cầu trùng β tan máu nhóm A ĐIỀU TRỊ 5.1 Diệt liên cầu trùng kháng sinh Penicilin G 1.000.000 đv/ ngày, tiêm bắp chia lần cách 12 ( thử phản ứng trước tiêm ) penicilin viên uống lúc đối trước bữa ăn thời gian 10 ngày Sau chuyển sang liều dự phịng Nếu dị ứng penicilin thay kháng sinh khác có tác dụng diệt liên cầu erythromycin, rovamycin 5.2 Chống viêm - Prednisolon 2mg/kg/24h uống lúc no, chia lần: + Sáng uống 1/2 liều + Giữa buổi sáng uống 1/4 liều + Trưa uống 1/4 liều Prednisolon liều 2mg/kg/ngày dùng - tuần tuần, sau liều giảm dần: - - ngày giảm viên cho thời gian dùng Corticoid kéo dài 45 ngày - Aspirin: + 100mg/kg/ngày uống chia lần sau ăn no, kéo dài thời gian tuần Sau giảm liều + 60mg/kg thể, uống chia lần sau ăn no, liên tục thời gian tháng 5.3 Suy tim - Nhịp tim nhanh: Digoxin 0,01mg/kg/24giờ, uống theo định thầy thuốc phải dõi mạch suốt thời gian dùng Nếu mạch chậm nhanh lên dấu hiệu ngộ độc, phải báo thầy thuốc Nếu dùng Digoxin tiêm tĩnh mạch phải kiểm tra mạch trước tiêm 126 - Lợi tiểu dùng bệnh nhân có phù: Furocemid 2mg/kg/24 giờ, Hypothiazid 4mg/kg/ngày Đơi dùng lợi tiểu thủy ngân novurid (nếu chức thận bình thường) 5.4 Thể múa giật Dùng seduxen, dimedron vitamin nhóm B B1, B6 PHỊNG BỆNH 6.1 Phịng bệnh tiên phát Áp dụng cho trẻ chưa bị bệnh thấp tim: - Hạn chế khả gây viêm hầu họng liên cầu: vệ sinh miệng hàng ngày, chữa sâu, giữ ấm cho trẻ, ăn uống đầy đủ chất đạm - Nếu bị viêm hầu họng: Phải phát kịp thời điều trị Penicilin thời gian 10 ngày liền Penicilin benzathin tiêm mông lần 1.200.000đv cho trẻ > tuổi; 600.000đv cho trẻ < tuổi - Cắt amidan: Trẻ 12 tuổi có amidan to, viêm tái phát nhiều lần 6.2 Phòng tái phát Áp dụng cho trẻ bị thấp tim: - Dùng kháng sinh diệt liên cầu vòng năm bệnh nhân tròn 23 tuổi đề phòng tái phát: + Tiêm bắt sâu (tiêm mông) 21 ngày/1 mũi Penicilin thải trừ chậm: Penicilin benzathin (Retapen, Extencilin + Hoặc uống penicilin viên lúc đói, ngày 200.000đv CHĂM SÓC 7.1 Nhận định - Khai thác kỹ tiền sử thấp tim: + Tiền sử viêm họng, viêm amidan + Tiền sử viêm khớp, đau khớp di chuyển + Tiền sử múa giật + Tiền sử gia đình có người bị thấp tim bệnh van tim - Thăm khám để phát triệu chứng thấp tim: + Viêm khớp: Tính chất, vị trí + Viêm tim: Đau ngực vùng trước tim, khó thở, phù, gan to, cổ chướng, tím tái, mạch nhanh loạn nhịp, tiếng tim mờ, tiếng thổi, tiếng cọ màng tim, tiếng ngựa phi, diện tim to, kết điện tâm đồ, siêu âm + Múa giật + Các biểu khác da (hạt thấp, ban vòng, hồng ban, chấm nốt xuất huyết), chảy máu cam, viêm cầu thận, viêm phổi, sốt, mệt mỏi, da xanh - Xem xét kết xét nghiệm: + Số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, máu lắng có tăng khơng? + Các kháng thể kháng liên cầu (ASLO, ASK, AH ) có tăng khơng? + Cấy nhớt họng có mọc liêu cầu trùng β tan máu nhóm A khơng? + Siêu âm tim xét nghiệm khác 7.2 Chẩn đốn chăm sóc - Khó thở, tím tái (phù) suy tim - Đau tức ngực viêm tim - Đau mỏi khớp, vận động khó khăn (sưng, nóng, đỏ) viêm khớp 127 - Bệnh nhân phàn nàn vận động bất thường, thiếu định hướng có tổn thương viêm hệ thần kinh - Sốt, đau họng viêm nhiễm họng amidan - Gia đình bệnh nhân kêu ca, phàn nàn việc nằm điều trị lâu hiểu biết chưa đầy đủ tầm quan trọng bệnh 7.3 Lập kế hoạch chăm sóc - Giảm khó thở cho bệnh nhân - Giảm đau mỏi khớp, - Giúp bệnh nhân vận động tốt - Hạ sốt, giảm đau họng cho bệnh nhân - Giáo dục sức khỏe 7.4 Kế hoạch chăm sóc Dựa vào nhận định bệnh nhân, người điều dưỡng đưa chẩn đốn chăm sóc cụ thể, từ nêu lên mục tiêu can thiệp điều dưỡng cần thiết Đối với bệnh nhân thấp tim, chẩn đoán điều dưỡng can thiệp điều dưỡng cần thiết thường gặp là: 7.4.1 Khó thở, tím tái (phù) suy tim Biểu suy tim khó thở, tím tái xuất thường xun sau gắng sức (đi lên cầu thang, lao động chân tay ) phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ suy tim Ngồi cịn có triệu chứng khác suy tim phù, đái ít, mệt mỏi Trên lâm sàng thường chia mức độ suy tim: Độ I, Độ II, Độ III A Độ III B Do vậy, kế hoạch chăm sóc phụ thuộc vào mức độ suy tim cảu bệnh nhân: - Giảm gánh nặng cho tim: + Để bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tuyệt đối giường nhằm giảm nhu cầu oxy dinh dưỡng thể Hạn chế lại cho bệnh nhân khó thở gắng sức + Ăn nhẹ, ăn loại thức ăn dễ tiêu sữa, cá + Hạn chế lượng muối nước cách khuyên bệnh nhân ăn nhạt tương đối hạn chế uống nước + Thường xuyên động viên, giải thích để bệnh nhân khơng lo lắng, n tâm điều trị, có nghĩa để bệnh nhân nghỉ ngơi, thoải mái thể chất tinh thần, tránh căng thẳng thần kinh + Có thể để trẻ nằm tư Foller trường hợp khó thở, tím tái nhiều thường xun, nhằm làm giảm lượng máu ứ đọng phổi - Phòng nằm bệnh nhân phải đảm bảo yên tĩnh, thoáng mát, có đầy đủ tiện nghi sinh hoạt - Hướng dẫn cho bệnh nhân theo dõi việc thực định thầy thuốc chế độ ăn, uống - Thực thuốc theo y lệnh (thuốc Digoxin, digitoxin, thuốc lợi tiểu, muối kali ) Hướng dẫn để bệnh nhân ăn loại hoa có nhiềukali suốt thời gian dùng lợi tiểu digoxin - Hàng ngày phải theo dõi tiến triển triệu chứng suy tim, hiệu tác dụng phụ thuốc đê đưa can thiệp xác, kịp thời 7.4.2 Đau tức ngực viêm tim Chẩn đoán "Đau tức ngực viêm tim" nêu lên bệnh nhân kêu đau ngực vùng trước tim, mạch nhanh, nhịp khơng có tiếng ngựa phi, tiếng T1 mờ, tiếng 128 thổi tâm thu mỏm, diện tim to, có tiếng cọ màng ngồi tim phụ thuộc vào bệnh nhân có viêm tim kết hợp với viêm nội tâm mạc, viêm màng tim hay viêm tim toàn Những can thiệp cần thiết trường hợp là: - Để bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tuyệt đối giường nhằm giảm nhu cầu oxy dinh dưỡng thể Hạn chế việc lại bệnh nhân nhằm đề phòng suy tim - Phòng nằm bệnh nhân phải đảm bảo yên tĩnh, thống mát, có đầy đủ tiện nghi sinh hoạt - Thường xuyên động viên, giải thích để bệnh nhân khơng phải lo lắng, n tâm điều trị, có nghĩa để bệnh nhân nghỉ ngơi, thoải mái thể chất tinh thần - Hướng dẫn cho bệnh nhân ăn loại thức ăn dễ tiêu, đầy đủ chất dinh dưỡng Vitamin - Thực y lệnh việc dùng thuốc chống viêm (thuốc prednisolon, aspirrin), hướng dẫn động viên để bệnh nhân uống thuốc đúng, đủ liều lượng đủ thời gian theo y lệnh 7.4.3 Đau mỏi khớp, vận động khó khăn (sưng, nóng, đỏ) viêm khớp Để xác định viêm khớp thấp tim, ngồi dấu hiệu sưng nóng đỏ đau, tính chất khác viêm khớp di chuyển thời gian viêm khớp ngắn (3 - ngày) vô quan trọng Tuy vậy, ý nghĩa chẩn đốn khơng phải chỗ khớp có viêm hay khơng, mà chỗ nhờ có triệu chứng viêm khớp chẩn đốn thấp tim xác định dễ dàng Những can thiệp điều dưỡng cần biết là: - Thực y lệnh việc sử dụng thuốc chống viêm (prednisolon, aspirin): Uống nào, uống lúc nào, liều lượng, số lần uống/ ngày, thời gian phải dùng thuốc Hướng dẫn uống thuốc để đề phòng tác dụng phụ thuốc theo dõi xuất tác dụng phụ - Hướng dẫn bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tư chùng cơ, giảm căng bao khớp, hạn chế vận động khớp mức thấp nhất, cách lại, vận động để giảm đau cho người bệnh để họ yên tâm, tin tưởng vào điều trị (khơng cần xoa bóp hay xử trí khác chườm nóng, lạnh hay cố định khớp) 7.4.4 Bệnh nhân phàn nàn vận động bất thường, thiếu định hướng có tổn thương viêm hệ thần kinh Xác định chẩn đoán dựa vào việc lại khó khăn, viết khó, chữ viết nghệch ngoạc, ăn cơm bị rơi vãi Những can thiệp điều dưỡng cần thiết là: - Động viên, giải thích để bệnh nhân khơng lo sợ, yên tâm tin tưởng vào điều trị Những biểu hết hồn tồn, kéo dài tới - tháng - Kiên trì dùng thuốc theo y lệnh, thuốc chống viêm cịn phải dùng Vitamin nhóm B B1, B6, B12 thuốc an thần, kháng histamin dimedron - Phải có người thường trực chăm sóc cho bệnh nhân nhằm giúp cho bệnh nhân lại, vệ sinh, ăn uống 7.4.5 Sốt, đau họng viêm nhiễm họng amidan Xác định chẩn đoán dựa vào thân nhiệt bệnh nhân tăng 3705, kèm theo có triệu chứng đau họng, đau đầu, ho Khám thấy họng tấy đỏ, đơi có mủ trắng có nhiều hạt đỏ thành sau họng, amidan sưng to, nuốt đau Những can thiệp điều dưỡng cần thiết là: - Thực y lệnh việc dùng penicilin 129 - Dùng thuốc hạ sốt thân nhiệt tăng cao 38,50C - Hướng dẫn bệnh nhân thường xuyên vệ sinh miệng, tránh nhiễm lạnh, ăn uống đầy đủ chất nhằm nâng cao sức đề kháng thể 7.4.6 Gia đình bệnh nhân kêu ca, phàn nàn việc nằm điều trị lâu hiểu biết chưa đầy đủ tầm quan trọng bệnh - Giải thích cho bệnh nhân người nhà hiểu tình trạng bệnh nhân để có tham gia tích cực điều trị - Nêu di chứng van tim xảy hậu chúng đến điều trị không kịp thời, khơng tích cực, khơng đủ thời gian - Giải thích cần thiết phải nghỉ ngơi, phải hạn chế vận động nhằm giảm gắng sức tim, tránh tình trạng suy tim cấp giúp cho bệnh nhân hồi phục nhanh - Giải thích để bệnh nhân giảm bớt lo lắng, tin tưởng, an tâm điều trị - Giải thích để bệnh nhân gia đình hiểu nguyên nhân gây tái phát hình thành di chứng van tim tình trạng nặng lên bệnh sau đợt tái phát Bệnh nhân gia đình tích cực tham gia vào việc phịng tái phát hiểu nguyên nhân - Hướng dẫn để gia đình bệnh nhân tham gia tích cực vào vịêc phòng tái phát bệnh thấp tim: + Thực nghiêm ngặt lịch tiêm phòng bệnh thấp: Tiêm Penicilin benzathin bắt đầu sau kết thúc 10 ngày dùng benzylpenicilin Các mũi tiêm phòng cách 21 ngày Thời gian tiêm phòng phải đảm bảo năm trở lên bệnh nhân tròn 23 tuổi + Thường xuyên vệ sinh răng, miệng, mũi, họng nhằm ngăn ngữa nhiễm trùng liên cầu + Tránh nhiễm lạnh, ăn uống đầy đủ nhằm không ngừng nâng cao sức đề kháng cho thể - Hướng dẫn để gia đình phịng bệnh thấp tim cho trẻ khác gia đình (phòng tiên phát) 7.5 Đánh giá - Bệnh nhân giảm đau mỏi khớp - Bệnh nhân hết khó thở - Bệnh nhân giảm hay hết đau tức ngực - Gia đình bệnh nhân hiểu yên tâm điều trị lâu dài LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời câu hỏi sau: Tổn thương hay gặp bệnh thấp tim là: A Viêm khớp B Viêm tim C Viêm màng tim D Viêm màng tim 130 Tổn thương để lại di chứng vĩnh viễn bệnh thấp tim là: A Viêm khớp B Viêm tim C Viêm màng tim D Viêm màng tim Trẻ bị thấp tim có biểu khác bệnh: A Viêm cầu thận B Viêm phổi thuỳ C Viêm gan D Viêm cầu thận, viêm phổi thuỳ, viêm gan Trong bệnh thấp tim, cần điều trị chống viêm bằng: A.Penicilin B Prednisolon C Prednisolon aspirin D Penicilin, prednisolon aspirin Trong bệnh thấp tim, cần điều trị nguyên nhân bằng: A Penicilin B Prednisolon C Prednisolon aspirin D Penicilin, prednisolon aspirin Sử dụng aspirin điều trị thấp tim: A 100mg/kg/ngày uống chia lần lúc no, kéo dài thời gian tuần B 100mg/kg/ngày uống chia lần lúc no, kéo dài thời gian tháng C 60mg/kg/ngày uống chia lần lúc no, kéo dài thời gian tuần D 100mg/kg/ngày uống chia lần lúc no, kéo dài thời gian tuần Sau 60mg/kg thể, uống chia lần lúc no, liên tục thời gian tháng 131 ... tăng chậm: - Trẻ sơ sinh: 34 cm - Trẻ tuổi: 46 cm - Trẻ tuổi: 48 cm - Trẻ tuổi: 50 cm - Trẻ 12 tuổi: 52 cm - Trẻ lớn: 54 - 56 cm 13 3.2 Vòng ngực Lúc trẻ đẻ, vòng ngực trẻ nhỏ vòng đầu 1-2 cm, lúc... vượt xa vịng đầu tuổi d? ?y thì: - Trẻ sơ sinh: 32 cm - Trẻ tuổi: 48 cm - Trẻ tuổi: 55 cm - Trẻ 10 tuổi: 63 cm - Trẻ 15 tuổi: 7 5-7 8 cm 3.3 Vòng cánh tay - Vòng cánh tay trẻ phát triển nhanh năm...10 11 12 13 Chăm sóc trẻ co giật Chăm sóc trẻ xuất huyết não, màng não Lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh Chăm sóc trẻ thấp tim Kiểm tra Tổng số 2 2 30 ĐÁNH GIÁ - Hình thức thi: Tự luận - Thang điểm: