1 đặt vấn đề U tuyến nớc bọt (UTNB) bệnh hay gặp khối u vùng đầu cổ, (chiếm - %) [74] vµ 0,2-0,6 % cđa tÊt loại khối u Xấp xỉ 35% u tuyến nớc bọt ung th, chiếm khoảng 0,5% tất loại ung th xấp xỉ 3-5% ung th vùng đầu cổ [66], [51] Trong u tuyến nớc bọt u tuyến mang tai khoảng 70-80% [66], [51], [40] chiÕm vµ ung th tuyÕn mang tai (UTTMT) chiÕm tØ lƯ 20% - 25% c¸c khèi u tun mang tai [66], [71] NÕu tÝnh ung th tuyÕn níc bät (UTTNB) ung th tuyến mang tai chiếm 15% đến 32% [ 50] Tỷ lệ mắc hàng năm ung th tuyến nớc bọt toàn giới 0,2 - 3,2/100 000 dân/năm [34], nớc Phơng Tây 1,2- 1.5 / 100 000 dân/năm [66], [51] Việt Nam có khoảng 0, - 0,35 trờng hợp mắc/ 100 000 dân/năm [58] Theo tỷ lệ này, ớc tính có khoảng 278 ngời mắc / năm ung th tuyến mang tai vị trí nông dễ thấy, nhng phần lớn bệnh nhân lại đợc phát muộn u đà lớn, xâm lấn chèn ép mô xung quanh ảnh hởng đến thẩm mỹ nh chức năng, làm cho trình điều trị khó khăn, tăng tỉ lệ biến chứng tái phát sau điều trị Triệu chứng lâm sàng ung th tun mang tai thêng nghÌo nµn đặc điểm mô bệnh học lại đa dạng phong phú với tiên lợng khác nhau, đòi hỏi phải có định điều trị phù hợp Việc thăm khám lâm sàng kỹ lỡng, với việc áp dụng phơng tiện chẩn đoán cận lân sàng nh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính cộng hởng từ, chọc hút kim nhỏ, nghiên cứu mô bệnh học để định phơng pháp điều trị đạt hiệu cao Trong điều trị ung th tuyến mang tai phẫu thuật phơng pháp đóng vai trò định, xạ trị hoá chất bổ trợ sau phẫu thuật điều trị tạm thời u to không khả phẫu thuật hay giai đoạn muộn đà có di Trên giới đà có nhiều công trình nghiên cứu ung th tuyến mang tai Trong nớc đà có số tác giả nghiên cứu đến lĩnh vực nhng không nhiều, thời gian nghiên cứu cách đà lâu, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng có thay đổi theo thời gian Đặc biệt nghiên cứu lại theo hớng khác Kết điều trị bệnh đà có tiến đáng kể Vì để bổ sung thêm đánh giá hơn, đầy đủ bệnh ung th tuyến mang tai, tiến hành nghiên cứu đề tài: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị ung th tuyến mang tai bệnh viên k từ năm 2005 đến 2009 với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sµng cđa ung th tun mang tai Đánh giá đánh giá kết điều trị ung th tuyến mang tai Bệnh Viện K từ năm 2005 đến năm 2009 Chng TổNG QUAN 1.1 Đặc điểm phôi thai học, mô học, giải phẫu sinh lý học tuyến mang tai 1.1.1 Phôi thai học Theo tài liệu tuyến nớc bọt mang tai phát sinh từ ngoại bì Tuyến nớc bọt dới hàm, dới lỡi số tuyến nớc bọt phụ phát sinh từ nội bì Những mầm tuyến mang tai xuất vào tuần thứ bảy thời kì phôi dới hình thức tăng sinh ngoại bì miệng nguyên thuỷ Lúc đầu mầm tuyến nớc bọt phát sinh từ lớp sinh sản biểu mô miệng Chúng tiến sâu vào trung mô, tới vùng tơng ứng với vị trí vĩnh viễn Đầu mầm chia nhánh Trung mô xung quanh tạo vách liên kết định ranh giới cho thuỳ tiểu thùy tuyến Đầu mầm xảy biệt hoá tế bào tạo nang tuyến Những tế báo tiết nhầy đợc tạo hoạt động từ trớc trẻ đời, tế bào tiết nớc hoạt động sau trẻ đời [1] 1.1.2 Mô học * Cấu tạo đại cơng: Tuyến nớc bọt mang tai tuyến ngoại tiết trọng l ợng khoảng 30g đợc bao bọc vỏ xơ Có hai tuyến n ớc bọt mang tai, tuyến đợc chia làm hai thuỳ: thuỳ nông thuỳ sâu tơng ứng với phần nhu mô tuyến nằm phía phía dây VII nhánh Việc phân chia quy ớc thân tuyến không chia thành thuỳ * Cấu tạo vi thể: Tuyến nớc bọt có đơn vị cấu tạo đơn vị chế tiết Mỗi đơn vị chế tiết gồm có: - Phần chế tiết: gồm tế bào tuyến nang đợc xếp bao quanh ống trung tâm Tế bào tuyến nang loại tiết nớc, tiết nhầy hai loại Bao bọc phía tế bào tuyến nang có tế bào biểu mô màng đáy Các tế bào biểu mô có hình dạng nh trơn chứa protein gần giống nh actin myosin có khả co lại - Phần xuất: ống dẫn nớc bät gåm cã + èng tiĨu th: thµnh èng đợc lợp biểu mô hình tháp + ống gian tiểu thuỳ: thành ống đợc lợp biểu mô trụ tầng Nớc bọt tế bào tuyến nang tiết đợc đẩy vào lòng ống tiểu thuỳ co rút tế bào biểu mô Tiếp theo nớc bọt đổ vào ống gian tiĨu th vµ èng bµi tiÕt NhiỊu èng bµi tiết đổ vào ống chung lớn (ống Sténon) [23] 1.1.3 Giải phẫu tuyến mang tai Hình 1.1 Giải phẫu tuyến mang tai (Hình 19: Các nhánh thần kinh mặt tuyến mang tai Atlat giải phẫu ngời Frank H Neter) 1.1.3.1 Hình thể ngoài: Tuyến nớc bọt mang tai nằm khu mang tai hình lăng trụ tam giác đợc giới hạn mỏm châm chũm, ống tai hoành châm sau; Cơ cắn, ngành lên xơng hàm dới châm bớm trớc; Da, tổ chức dới da cân cổ nông [2], [45] TuyÕn cã ba thµnh nh vïng mang tai Các thành tuyến nằm khít với thành vùng Tuyến có số phần phát triển thêm theo điểm yếu khe hở thành - Mặt ngoài: thờng có hai phần kÐo dµi lín theo híng: + Tríc ngoµi: n»m ë mặt cắn, lâm sàng gặp dấu hiệu khít hàm khối u xâm nhiễm vào cắn khớp thái dơng hàm + Sau ngoài: phát triển phủ phần mặt ức đòn chũm - Mặt trớc: có phần kéo dài đờng hầm trâm hàm nằm phía cổ xơng hàm đới với bó mạch thần kinh - Mặt trong: Tuyến phát triển vào khoang quanh họng dây chằng bớm hàm dây chằng trâm hàm Vì khèi u ë th s©u thêng cã dÊu hiƯu l©m sàng sng vùng hầu sng mặt [38] - Mặt sau: Tuyến phát triển vào châm móng nhị thân [40] Nh tuyến mang tai nằm tơng đối trải rộng sâu từ gò má tới góc hàm, từ trớc ức đòn chũm tới tận cắn, từ dới cân cổ vào tới tận hầu Vì khối u tuyến thờng lan rộng sâu gây khó khăn cho phẫu thuật triệt để [4] Đặc điểm giải phẫu bật tuyến mối liên hệ mật thiết tuyến với dây thần kinh mặt động mạch cảnh Nớc bọt tiết đổ vào miệng qua ống Sténon [16] 1.1.3.2 Liên quan: Có nhiều mạch thần kinh lách qua tuyến nớc bọt mang tai xếp thành ba lớp [2], [45]: Hình Liên quan tuyến mang tai (Hình 66: mạch hạch bạch huyết vùng miệng hầu Atlat giải phẫu ngời Frank H Neter) a Lớp nông: Có dây thần kinh mặt Dây thần kinh mặt có nhiều ®iĨm liªn quan quan träng ®èi víi tun mang tai, mối quan tâm lớn phẫu thuật viên Sau chui khỏi lỗ trâm chũm, dây thần kinh mặt chui vào vùng tuyến mang tai qua phần tam giác trâm nhị thân, mỏm trâm nhị thân ngoài, nằm đờng phân giác góc tạo xơng chũm xơng nhĩ, nằm trớc từ 0,5 đến 1cm so với ngón tay tạo phức hợp tam giác ống tai (còn gọi điểm mốc Conley) Chính mối liên quan chặt chẽ nh nên khối u tuyến mang ác tính xâm lấn làm tổn thơng dây thần kinh mặt thờng gây lên dấu hiệu liệt mặt lâm sàng nh di chứng liệt mặt phẫu thuật [4] Đờng dây thần kinh mặt song song với bụng sau nhị thân, dễ bóc tách chạy theo gân trắng chếch xuống dới trớc chạy nông Dây thần kinh mặt bắt chéo dây thiệt hầu đại hạ thiệt dây thần kinh tạo nhánh nối với dây mặt Trong tuyến mang tai dây thần kinh mặt chia làm hai nhánh: - Thái dơng mặt: nhánh lớn, chạy ngang cho nhánh nối với dây tai thái dơng chia nhiều nhánh nhỏ cho bám da nông cổ mặt Giữa hai thuỳ, nhánh thái dơng mặt cổ mặt lại cho nhánh nối với tạo đám rối thần kinh mang tai - Cổ mặt: nối liền với nhánh tai đám rối cổ nông chia thành nhiều nhánh nhỏ thờng sau góc hàm kết thúc nhánh tận chi phối cho cời nửa dới vòng môi, tam giác môi, vuông cằm, chòm râu, cho bám da cổ nối liền với ngành ngang đám rối cổ nông Dây thần kinh tai - thái dơng, nhánh dây thần kinh sinh ba (dây V) vào cực tuyến qua khuyết sau lồi cầu, sau chạy dọc hợp lại với bó mạch thái dơng nông Trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai việc làm tổn thơng dây thần kinh nguyên nhân gây lên hội chứng tai thái dơng sau phẫu thuật (hội chứng Lucie Frey) [48], [61] Nhánh tai đám rối cổ nông nhánh trớc tai mang tai chạy mặt tuyến Đây nguyên liệu dùng phẫu thuật ghép thần kinh dây thần kinh mặt bị tổn thơng có dự kiến trớc Chính hai dây thần kinh tai - thái dơng nhánh trớc nhánh tai đám rối cổ nông chi phối cảm giác cho vïng mang tai b Líp tÜnh m¹ch: Héi lu nội tuyến đổ vào tĩnh mạch cảnh Tĩnh mạch cảnh tạo hai tĩnh mạch chính: - Tĩnh mạch thái dơng nông chạy vào tuyến sau động mạch trớc dây thần kinh tai thái dơng - Tĩnh mạch hàm thoát qua khuyết Juvara động mạch dới dây thần kinh 10 Tĩnh mạch cảnh thoát tuyến tiếp nối với thân giáp lỡi mặt nhánh nối tuyến mang tai Tĩnh mạch thờng nằm sâu so với dây thần kinh mặt gây cản trở bóc tách dây thần kinh mặt c Lớp sâu hay lớp động mạch: Động mạch cảnh chui vào tuyến qua khe trớc trâm móng, xẻ hẳn đờng tuyến tới cm phía góc hàm phân chia làm hai nhánh tận: Động mạch thái dơng nông động mạch hàm Động mạch cảnh tách nhánh bên: Động mạch tai sau, lúc động mạch chui vào tuyến mang tai Do mối liên quan nh nên khối u ác tính tuyến mang tai xâm lấn vào thành động mạch gây chảy máu [4] 1.1.3.3 Hạch bạch huyết: Bao gồm - Nhóm cân có hạch trớc bình nhĩ - Nhóm dới cân trớc tai dới tai - Hạch nội tuyến, hai thuỳ, dọc theo tĩnh mạch cảnh lâm sàng khó phân biệt hạch sng to với khối u tuyến mang tai Ngoài có hạch nằm sâu dọc theo động mạch cảnh Các hạch bạch huyết vùng dẫn lu bạch huyết tuyến mang tai, tai tai vùng thái dơng, trán, mi mắt mũi Chúng đợc dẫn lu ba đờng chính: sau tuyến, tĩnh mạch cảnh ngoài, 92 kết luận Qua nghiên cứu 61 bệnh nhân ung th tuyến mang tai đợc chẩn đoán điều trị bệnh viện K có số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Tuổi trung bình mắc bệnh 48,8 tuổi - Nữ giới gặp nhiều nam giới với tỷ lệ nam/nữ 1/1,04 - Thời gian từ xuất triệu chứng đến khám dài, trung bình 52,59 tháng - Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn chủ yếu triệu chứng khối sng phồng tuyến mang tai (96,7%) Những triệu chứng kèm theo nh liệt VII ngoại biên, đau u gỈp víi tû lƯ thÊp (26,2%) - TØ lƯ di hạch thấp (13,7%) Không có trờng hợp di xa đến khám - Siêu âm thấy u thờng thùy nông (64,2%), hầu hết u (95,2%), phần lớn u không đồng (57,1%), ranh giới không rõ (81,0%), xâm lấn tổ chức xung quanh (76,2%), có 14,3% siêu âm thấy hạch cổ - Kết xét nghiệm tế bào phù hợp với giải phẫu bệnh đạt (70,5%) giúp phân biệt u lành tính hay ác tính, định hớng cho chẩn đoán xét nghiệm m« bƯnh häc sau mỉ - M« bƯnh häc ung th tuyến mang tai hay gặp ung th biểu mô nhầy dạng biểu bì (32,8%), tiếp đến ung th biểu mô tuyến (29,5%) ung th biểu mô tuyến nang (29,5%) Ung th biểu mô tuyến vảy ung th biểu mô 93 không biệt hóa it gặp chiếm tỉ lệ lần lợt 4,9% 3,3% Kết điều trị - Phẫu thuật kết hợp xạ trị hậu phẫu đợc sử dụng nhiều (78,7%), phẫu thuật đơn có (14,8%), xạ trị đơn (6,6%) - Cắt toàn tuyến mang tai bảo tồn dây thần kinh VII chiếm phần lớn (47,5%) PhÉu thuËt lÊy u (42,6%), phÉu thuËt c¾t thïy Ýt thực (3,3%) - Phẫu thuật lấy đợc hết u (73,8%) PhÉu thuËt lÊy hÕt h¹ch (70%) - Tai biÕn sau phẫu thuật bao gồm liệt thần kinh VII ngoại biên (42,6%), hội chứng Frey gặp (16,4%), nhiễm trïng sau mỉ (1,6%) - KÕt qu¶ phÉu tht, tû lệ tai biến sau phẫu thuật chịu ảnh hởng kích thớc u, giai đoạn bệnh, phơng pháp phẫu thuật - Xạ trị: Liều 65 Gy tỷ lệ đáp ứng phần (61,5%), đáp ứng hoàn toàn (36,5%), không đáp ứng (1,9%), liều 70 Gy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn (71,9%), đáp ứng phần (25%), không đáp ứng (3,1%) - Các biến chứng xạ trị: xạm da (75,5%), bỏng da (24,5%), khô miệng (44,9%), viêm niêm mạc miệng (30,6%), khít hàm (16,3%), biến chứng (12,2%) - Tỷ lệ tái phát sau điều trị (24,59%) Tỷ lệ có khác biệt tùy theo kích thớc u, giai đoạn bệnh, phơng pháp điều trị, có hạch cổ hay không 94 - Tỷ lệ di xa sau điều trị thấp (11,5%) Di phổi gặp ( 9,8%) , di xơng (6,6%), di nơi khác (3,3%) Tỷ lệ di có khác biệt tùy theo giai đoạn bệnh, phơng pháp điều trị có hạch cổ hay không Một số hình ảnh minh họa ảnh Ung th tuyến mang tai tr¸i BN Ngun Duy H, nam, 49 ti, số hồ sơ: 3824-08 ảnh Ung th tuyến mang tai trái BN Trần Thi Th, nữ, 69 tuổi, số hồ sơ: 1686 - 09 ảnh Ung th biểu mô tuyến mang tai phóng đại 100 lần ảnh Ung th biểu mô tuyến mang tai phóng đại 400 lần ảnh Phẫu thuật cắt toàn tuyến mang tai bênh nhân UTTMT ảnh Phẫu thuật lấy u ung th tuyến mang tai BN Lê Hữu L Nam 54 tuổi Số hồ sơ: 6554-09 ảnh Phẫu tích bộc lộ dây thần kinh VII BN Hoàng Thị C Nữ 59 tuổi Số hồ sơ: 2007-09 ảnh Béc lé d©y th©n kinh VII phÉu thuËt ung th tuyÕn mang tai BN NguyÔn TuÊn S Nam 59 tuổi Số hồ sơ: 4091-09 MụC LụC Đặt vấn ®Ị .1 Ch¬ng 1: Tæng quan 1.1 Đặc điểm phôi thai học, mô học, giải phẫu vµ sinh lý häc tuyÕn mang tai 1.1.1 Ph«i thai häc 1.1.2 M« häc 1.1.3 Gi¶i phÉu tuyÕn mang tai .4 1.1.4 Sinh lý häc tuyÕn mang tai: 1.2 Lịch sử nghiên cứu 11 1.2.1 Trªn thÕ giíi: 11 1.2.2 Các nghiên cứu nớc u tuyến nớc bät mang tai: 12 1.3 DÞch tễ học yếu tố nguy .13 1.3.1 DÞch tƠ häc: 13 1.3.2 Các yếu tố liên quan: .14 1.4 Đặc ®iĨm bƯnh häc 15 1.4.1 Lâm sàng: 15 1.4.2 Cận lâm sàng: 15 1.4.3 Gi¶i phÉu bƯnh lý: .17 1.4.4 Chẩn đoán: 20 1.4.5 Xếp loại TNM giai đoạn bệnh UTTMT 20 1.4.6 Điều trị: 21 1.4.7 Di chøng sau phÉu thuËt u tuyÕn mang tai: 23 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 25 2.1 Đối tợng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: .25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: .25 2.2 Phơng pháp nghiªn cøu: 25 2.2.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu: 25 2.2.2 Cì mÉu nghiªn cøu: 25 2.2.3 Các biến số nghiên cứu: 26 2.2.4 Phơng pháp thu thËp th«ng tin: 30 2.2.5 Xư lý sè liƯu: 30 2.3 Các tiêu chuẩn đạo đức nghiên cứu 30 Chng 3: Kết nghiên cứu .31 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: .31 3.1.1 Tuổi giíi 31 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 32 3.1.3 Thời gian từ có triệu chứng lâm sàng đến vào viện 33 3.1.4 Đặc điểm u lúc khám 34 3.1.5 Đặc điểm hạch cổ lúc khám .35 3.1.6 Đặc điểm siêu âm 36 3.1.7 TÕ bµo häc 37 3.1.8 KÕt qu¶ xÐt nghiƯm gi¶i phÉu bƯnh 37 3.1.9 Phân loại TNM .38 3.2 Kết điều trị .39 3.2.1 Các phơng pháp điều trị 39 3.2.2 Các phơng pháp phẫu thuật 40 3.2.3 Xạ trị .46 3.2.4 T¸i ph¸t 48 3.2.5 Di xa sau điều trị .53 Chơng 4: Bàn luận 57 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sµng 57 4.1.1 Ti vµ giíi 57 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 58 4.1.3 Siêu âm 61 4.1.4 Kết tế bào häc qua chäc hót b»ng kim nhá 62 4.1.5 M« bƯnh häc .62 4.1.6 Giai đoạn bệnh 63 4.2 Điều trị 64 4.2.1 Ph¬ng pháp điều trị .64 4.2.2 Kết điều trị phẫu thuật .66 4.2.3 Kết xạ trị 68 4.2.4 T¸i ph¸t 69 4.2.5 Di 70 KÕt luËn 72 Tài liệu tham khảo Phụ lục danh mục bảng Bảng 1.1: Thành phần nớc bät cđa tun mang tai ë ngßi lín 10 B¶ng 3.1 Tû lƯ % theo c¸c nhãm ti .31 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 32 B¶ng 3.3 Thêi gian tõ có triệu chứng lâm sàng đến vào viƯn 33 B¶ng 3.4 Đặc điểm u lúc khám 34 Bảng 3.5 Đặc điểm hạch cổ lúc khám .35 Bảng 3.6 Đặc điểm siêu âm 36 B¶ng 3.7 KÕt qu¶ tÕ bào học .37 Bảng 3.8 Tỉ lệ phần trăm theo phân loại TNM 38 Bảng 3.9 Các phơng pháp điều trị 39 Bảng 3.10 Kết điều trị phẫu thuật sớm với u hạch 40 B¶ng 3.11 .KÝch thíc u sau phÉu thuËt 41 B¶ng 3.12 KÕt qu¶ phÉu thuËt theo kÝch thíc u 42 B¶ng 13 .Tû lƯ c¸c tai biÕn cđa phÉu tht 44 Bảng 3.14 Tỷ lệ liệt VII ngoại biên theo phơng pháp phẫu thuật 45 B¶ng 3.15 Tỉ lệ đáp ứng sau 65 Gy .46 B¶ng 16 Tỉ lệ đáp ứng sau 70 Gy 47 B¶ng 3.17 Tû lƯ t¸i ph¸t theo kÝch thíc u 49 B¶ng 18 Mối liên quan kích thớc u tái phát u 49 B¶ng 3.19 Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn 50 B¶ng 20 Tû lƯ t¸i ph¸t theo gi¶i phÉu bƯnh 52 B¶mg 3.21 Tỉ lệ di xa 53 B¶ng 3.22 Tỷ lệ di theo kÝch thíc u 54 B¶ng 23 Tỷ lệ di theo giai đoạn bệnh 55 danh mơc biĨu ®å BiĨu ®å Tû lƯ giíi tÝnh 32 BiĨu ®å TriƯu chøng kÌm theo 33 Biểu đồ 3 Phân loại m« bƯnh häc theo WHO 37 BiĨu ®å Tỉ lệ phần trăm theo giai đoạn 39 BiÓu đồ Các phơng pháp phÉu thuËt 40 BiĨu ®å Sè lỵng u sau phÉu tht 41 BiĨu ®å .Đánh giá kết điều trị phÉu thuËt chung 42 Biểu đồ Kết phẫu thuật theo giai đoạn bệnh 43 BiĨu ®å .Tỷ lệ liệt VII ngoại biên theo kích thớc u 45 BiĨu ®å 10 Các phơng pháp xạ trị 46 BiĨu ®å 11 Đánh giá tác dụng phụ xạ trị 47 BiĨu ®å 12 .TØ lƯ t¸i ph¸t 48 BiĨu ®å 13 Tỉ lệ tái phát u hạch 48 Biểu đồ 14 .Sự liên quan có hạch tái phát hạch 50 BiĨu ®å 15 Tû lÖ tái phát theo phường pháp điều trị 51 BiĨu ®å 16 .TØ lệ di đến quan: phổi, xơng , quan khác 53 Biểu đồ 17 .Mối liên quan hạch cổ di xa 54 BiĨu ®å 18 Tỷ lệ di xa theo phơng pháp điều trị 56 4,6,32,33,37,39-43,45-48,50,51,53,54,56,74-77 1-3,5,7-31,34-36,38,44,49,52,55,57-73,78-81 ... mang tai, chóng t«i tiÕn hành nghiên cứu đề tài: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, k? ??t điều trị ung th tuyến mang tai bệnh viên k từ năm 2005 đến 2009 với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm. .. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung th tuyến mang tai 3 Đánh giá đánh giá k? ??t điều trị ung th tuyến mang tai Bệnh Viện K từ năm 2005 đến năm 2009 Chng TổNG QUAN 1.1 Đặc điểm phôi thai... lâu, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng có thay đổi theo thời gian Đặc biệt nghiên cứu lại theo hớng khác K? ??t điều trị bệnh đà có tiến đáng k? ?? Vì để bổ sung thêm đánh giá hơn, đầy đủ vỊ bƯnh ung