Bé y tÕ PAGE 1 đặt vấn đề U lympho ác tính không Hodgkin là nhóm bệnh tăng sinh ác tính dòng tế bào lympho Bệnh phát sinh và phát triển chủ yếu ở hệ thống hạch bạch huyết ULAKH là một trong mười bệnh[.]
1 đặt vấn đề U lympho ác tính khơng Hodgkin nhóm bệnh tăng sinh ác tính dịng tế bào lympho Bệnh phát sinh phát triển chủ yếu hệ thống hạch bạch huyết ULAKH mười bệnh ung thư phổ biến nhiều nước giới Ở Mỹ đứng hàng thứ loại ung thư Ở Việt Nam đứng hàng thứ loại ung thư Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhóm tuổi 35- 40 50-55 ULAKH tế bào B chiếm khoảng 2/3 trường hợp ULAKH bệnh ung thư có đáp ứng tốt với điều trị Tỷ lệ sống sau năm đạt từ 30-51% Từ lâu tia xạ coi vũ khí có hiệu điều trị u lympho, giai đoạn sớm I, II Việc dùng hoá chất trước xạ trị sau cho kết tốt hơn, trường hợp lui bệnh không hồn tồn sau điều trị hố chất, xạ trị biện pháp dự trữ cần thiết cho tất giai đoạn bệnh .Việc điều trị phối hợp xạ trị bổ trợ sau hoá trị cho bệnh thực thời gian gần mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ULAKH điều trị bệnh viện K từ tháng 1/2002 - 12/2006 Đánh giá hiệu phác dồ phối hợp xạ trị bổ trợ sau hoá trị bệnh ULAKH Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Cơ sở tế bào Các tế bào lympho có nguồn gốc từ tế bào gốc vạn tuỷ xương Dòng tế bào lympho B có vai trị miễn dịch dịch thể, dịng tế bào lympho T có vai trị miễn dịch tế bào Hạch bạch huyết đơn vị chức mơ lympho có vai trị chủ yếu nhiều chế bảo vệ thể Hạch lympho chia làm vùng: vùng vỏ, vùng tuỷ vùng cận vỏ Vùng vỏ tuỷ vùng tế bào lympho B, vùng cận vỏ vùng tế bào lympho T 1.2 Bệnh sinh ULAKH: ULAKH xuất phát từ quần thể dòng tế bào B T, bị kích thích giai đoạn trung gian q trình biệt hố Ngun nhân sinh bệnh chưa chứng minh cách rõ ràng Liên quan bệnh với số yếu tố: - Những người bệnh bị suy giảm miễn dịch - Yếu tố di truyền: - Yếu tố nhiễm khuẩn: - Yếu tố phóng xạ - Một số tác nhân mơi trường như: Hoá chất Dioxin, thuốc trừ sâu… 1.3 Đặc điểm lâm sàng ULAKH: - Triệu chứng điển hình: Hạch to, rắn không đau Khoảng 20 – 30 % trường hợp ULAKH có biểu tổn thương ngồi hạch từ đầu - Triệu chứng toàn thân: 10% trường hợp có hội chứng “B”: - Bệnh giai đoạn tiến triển có số hội chứng triệu chứng: Chèn Ðp tĩnh mạch chủ hạch trung thất, đau xương xâm lấn, lồi mắt u hốc mắt 1.4 Đặc điểm cận lâm sàng ULAKH: - Sinh thiết hạch chẩn đốn mơ bệnh học - Huyết đồ - Tuỷ đồ - Chất điểm u: B2 Microglobulin , LDH - Các số đánh giá chức gan, thận - Xquang phổi, siêu âm ổ bụng - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, ổ bụng đánh giá giai đoạn bệnh - Hố mơ miễn dịch, sinh học tế bào, sinh học phân tử 1.5 Xếp loại giai đoạn ULAKH theo hệ thống Ann Arbor (1971): Giai đoạn I: Tổn thương vùng hạch tổn thương khu trú vị trí quan hạch Giai đoạn II: Tổn thương hai vùng hạch trở lên phía với hồnh tổn thương khu trú vị trí quan hạch hạch lympho vùng nó, kèm theo học khơng tổn thương vùng lympho khác phía hồnh Giai đọan III: Tổn thương nhiều vùng hạch lympho hai phía hồnh, có kèm theo tổn thương khu trú vị trí quan ngồi hạch kèm theo tổn thương lách Giai đoạn IV: Tổn thương lan toả nhiều ổ hay nhiều quan ngồi hạch kèm theo khơng tổn thương hạch lympho phối hợp, tổn thương quan hạch kèm với tổn thương hạch xa 1.6 Phân loại mô bệnh học ULAKH: * Phân loại mô bệnh học ULAKH WHO năm 2001 Độ ác tính thấp (Indolent NHL) - ULAKH thể nang - ULAKH dạng tương bào - ULAKH vùng rìa - ULAKH vùng rìa lách - ULAKH bất thục sản tế bào lớn nguyên phát da Độ ác tính cao (Aggressive NHL) - ULAKH thể lan toả tế bào lớn - ULAKH thể lan toả tế bào lớn nguyên phát trung thất - ULAKH thể nang tế bào lớn - ULAKH thể bất thục sản tế bào lớn - ULAKH loại tế bào NK/T hạch - ULAKH dạng u hạt - ULAKH tế bào T nguyên bào miễn dịch mạch máu - ULAKH tế bào T ngoại vi - ULAKH tế bào T type ruột - ULAKH tế bào lớn nội mạc máu tế bào B - ULAKH lan tỏ tế bào nhỏ khơng khía - ULAKH loại ngun bào lympho - ULAKH loại tế bào T người lớn - ULAKH tế bào mantle - Rối loạn tăng sinh dòng lympho sau ghép tuỷ - ULAKH loại mô bào thực - ULAKH thể tràn dịch nguyên phát * Phân loại theo bảng công thức thực hành (1982 Độ ác tính thấp: Lympho bào nhỏ “WF1” Dạng nang, ưu tế bào nhỏ nhân khía “WF2” Dạng nang, hỗn hợp tế bào nhỏ to nhân khía “WF3” Độ ác tính trung bình: Dạng nang, ưu tế bào lớn “WF4” Dạng lan toả, tế bào nhỏ nhân khía “WF5” Dạng lan toả, hỗn hợp tế bào to nhỏ “WF6” Dạng lan toả, tế bào to có khía khơng có khía “WF7” Độ ác tính cao: Tế bào to, nguyên bào miễn dịch “WF8” Nguyên bào lympho “WF9” 10 Tế bào nhỏ, nhân khơng khía “WF10” * Phân loại theo miễn dịch Những quần thể lympho bao gồm lympho B lympho T chủ yếu,ngoài cịn có tế bào khơng T khơng B 1.7 Điều trị ULAKH: Hai tiêu chuẩn để xác định chiến lược điều trị ULAKH: KÕt chẩn đốn mơ bệnh học xếp loại giai đoạn bệnh Phương hướng chung việc điều trị ULAKH kết hợp nhiều phương pháp, chủ yếu hoá xạ trị kết hợp 1.7.1 Phẫu thuật: Được sử dụng để sinh thiết chẩn đoán định để cắt bỏ khối u lympho ngồi hạch dày, ruột 1.7.2 Hố trị: Chỉ định hoá trị thường áp dụng cho phần lớn bệnh nhân Việc lựa chọn cho phác đồ điều trị dựa vào yếu tố: - Thể mơ bệnh học - Giai đoạn bệnh - Có hay khơng có hội chứng B - Chỉ số tồn trạng bệnh phối hợp Việc điều trị hoá chất liều cao kết hợp ghép tế bào gốc đạt kết cao việc kiểm soát bệnh Một số phác đồ hoá chất thường dùng điều trị ULAKH - Phác đồ CHOP: Cyclophosphamide 750mg/m2 TM ngày Doxorubicine 50mg/m2 TM ngày Vincristine 1,4 mg/m2 TM ngày Prednisolon 100mg/m2 TM ngày 1- Chu kỳ 21 ngày - Phác đồ CVP: Cyclophosphamide 400mg/m2 TM ngày Vincristine 1,4mg/m2 Prednisone 100mg/m2 , uống , ngày 1- TM ngày Chu kỳ 21 ngày - Phác đồ R-CHOP: Cyclophosphamide 750mg/m2 TM ngày Doxorubicine 50mg/m2 TM ngày Vincristine 1,4 mg/m2 TM ngày Prednisolon 100mg/m2 Rituximab 375mg/m2 TM ngày Chu kỳ 21 ngày TM ngày 1- - Phác đồ ESHAP: Etoposide 60mg/m2 TM ngày 1- Methylpednisolone 500mg/m2 , TM ngày 1- Cytarabine 2g/m2 , TM ngày sau kết thúc truyền cisplatin Cisplatin 25mg/m2, truyền liên tục vào ngày 1- Chu kỳ 21 ngày - Phác đồ E POCH: Etoposide 50mg/m2 truyền liên tục 24 vào ngày 1- Vincristine 0,4mg/m2 truyền liên tục 24 vào ngày 1- Doxorubicine 10mg/m2 truyền liên tục 24 vào ngày 1- Cyclophosphamide 750mg/m2 , TM ngày Prednisone 60mg/m2, uống, ngày 1- Chu kỳ 21 ngày - Phác đồ BACOP: Bleomycin 5U/m2 TM ngày 15 22 Doxorubicine 25mg/m2 TM ngày 1, Cyclophosphamide 600mg/m2 TM ngày 1, Vincristine 1,4mg/m2 TM Prednisone 60mg/m2, uống, ngày 15 - 28 ngày 1, Chu kỳ 28 ngày - Phác đồ IMVP16: Ifosfamide 1000mg/m2 TM ngày Methotrexate 30mg/m2 TM ngày 3, 10 Etoposide 100mg/m2 TM ngày 1- 1.7.3 Xạ trị: Xạ trị ung thư phương thức sử dụng xạ ion hoá cao vào khối ung thư Xạ trị coi phương pháp hữu hiệu điều trị triệt u lympho giai đọan sớm điều trị phối hợp với hoá chất Xạ trị sau hố chất mục đích hồn thiện phác đồ điều trị; định chủ yếu ung thư hạch hệ thống Xạ trị nhằm mục đích phân bố liều xạ để tiêu diệt tế bào ung thư vùng hạch tổn thương vùng tiếp cận Liều xạ diệt u thay đổi theo type mô bệnh học Đối với ULAKH độ ác tính thấp, liều xạ 30 Gy phân làm 15 buổi chiếu tuần ULAKH độ ác tính cao, liều xạ 45 Gy 4,5 đến tuần Trải liều Gyngày x ngày /tuần, phân liều giảm xuống 1,8 Gy 1,5 Gy xạ trị diện lớn ổ bụng Máy xạ trị thường sử dụng máy Cobalt máy gia tốc có lượng từ - 10 Mev, với lập trình máy mơ Kích thước trường chiếu quy định sau: - U hạch phía hồnh: Xạ trị theo trường chiếu Mantelet đầy đủ Mantelet thu bớt phần trung thất Trường chiếu bao gồm toàn hệ hạch cổ, hạch nách, trung thất - U hạch hoành: Xạ trị toàn ổ bụng, khung chậu hạch bẹn có che chì để bảo vệ gan, thận - Đối với trường hợp xạ trị bổ xung sau điều trị hoá chất, xạ trị khu trú vào vùng hạch lớn ban đầu diện hạch cịn sót lại 1.7.4 Kết hợp hố-xạ trị: 10 Có thể điều trị khỏi ULAKH tế bào lớn xạ trị đơn Việc dùng hoá chất trước xạ trị sau cho kết tốt Đối với trường hợp lui bệnh khơng hồn tồn sau điều trị hố chất xạ trị biện pháp dự trữ cần thiết cho tất giai đoạn bệnh 1.7.5 Phác đồ điều trị cụ thể: * ULAKH độ ác tính thấp + Giai đoạn I, II (Hạch gần nhau) Xạ trị tổn thương liều xạ 2500-4000 cGy + Giai đoạn II (Hạch xa nhau) III, IV - Khơng triệu chứng theo dõi chặt chẽ - Rituximab ( R ), R-CVP , R-CHOP - Cyclophosphamide , Chlorambucil - Phác đồ hoá chất phối hợp : CVP , CHOP * ULAKH độ ác tính cao + Giai đoạn I, II (Hạch gần nhau) - CHOP + xạ trị 3500-5000 cGy - Phẫu thuật để chẩn đoán điều trị + hoá chất, xạ trị + Giai đoạn II (Hạch xa nhau) III, IV Đa hoá trị liệu phác đồ sau: CHOP, ESHAP, IMVP16, EPOCH, CHOEP, R-CHOP