Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u lympho không hodgkin vùng đầu cổ và kết quả điều trị theo r chop

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Gồm 98 bệnh nhân được chẩn đoán u lympho không Hodgkin loại lympho bào B nguyên phát vùng đầu cổ được điều trị bằng phác đồ R-CHOP tại Khoa Ung bướu và phẫu thuật đầu cổ Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và Bệnh viện K từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 4 năm 2021

- BN có chẩn đoán xác định ULKH vùng đầu cổ (Tại hạch và ngoài hạch vùng đầu cổ) điều trị lần đầu

- Có chẩn đoán mô bệnh học thuộc ULKH dòng tế bào B có CD20+ theo phân loại của TCYTTG 2008 91

- Chỉ số toàn trạng tính theo thang điểm ECOG 0-2

- Không mắc các bệnh phối hợp (bệnh tim mạch, bệnh gan, thận…)

- Bệnh nhân có đủ điều kiện theo dõi đầy đủ, thực hiện đúng thời gian liệu trình

- Bệnh nhân có 2 ung thư

- Bệnh nhân bỏ điều trị, không tuân thủ phác đồ

- Thể trạng chung yếu: Chỉ số toàn trạng từ 3-4 theo thang điểm ECOG

- Có bệnh nội khoa nặng phối hợp, viêm loét dạ dày tiến triển (suy tim, rối loạn tâm thần, nhiễm trùng, ).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, hồi cứu kết hợp tiến cứu

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Bệnh viện K và Khoa B1- Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương

Luận án tiến sĩ Y học

+ Hồi cứu từ: Tháng 01 năm 2015 đến tháng 12 năm 2015

+ Tiến cứu từ: Tháng 01 năm 2016 đến tháng 04 năm 2021

2.2.3 Công thức tính cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫu ngẫu nhiên đơn

- n: Số bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu để số liệu có đủ độ tin cậy, mức ý nghĩa thống kê chọn 95%

% : Hệ số giới hạn độ tin cậy 95%, tra bảng bằng 1,96 (α=0,05 độ tin cậy là 95%)

- p: Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ trung bình của phác đồ R-CHOP kết hợp với xạ trị cho ULAKH thể lan tỏa tế bào B lớn: p=0,72 87

- d: Độ chính xác tuyệt đối của p, chấp nhận d=7%

Từ công thức trên tính ra N= 80 Chúng tôi nghiên cứu trên 98 bệnh nhân

2.2.4.1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u lympho không Hodgkin vùng đầu cổ

- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:

+ Tuổi: Phân thành các nhóm tuổi

+ Giới: Chia 2 giới: Nam và Nữ

+ Thời gian khởi phát bệnh: Tính theo tháng, chia 3 giai đoạn (6 tháng)

+ Vị trí tổn thương: Amidan/Hạch cổ/Vòm/ Hốc mũi/ Hốc mắt/Đáy lưỡi + Các triệu chứng cơ năng:

* Biểu hiện hội chứng B theo giai đoạn bệnh + Triệu chứng thực thể

* Phân bố giai đoạn bệnh

* Phân bố giai đoạn bệnh theo vị trí + Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, máu lắng, sinh hoá

* Tủy đồ và sinh thiết tuỷ xương

* Xét nghiệm nồng độ LDH và β2-microglobulin

* Phân loại mô bệnh học theo WF: Chia ba mức độ theo độ ác tính thấp/vừa và cao cùng 10 typ mô bệnh học

• Siêu âm vùng cổ, siêu âm các vùng khác để đánh giá mức độ lan tràn

• Chụp CT, PET-CT (có tiêm thuốc)

2.2.4.2 Đánh giá kết quả điều trị theo R-CHOP

+ Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn

+ Tỷ lệ đáp ứng một phần

+ Tỷ lệ bệnh tiến triển

+ Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn

+ Tỷ lệ đáp ứng một phần

+ Tỷ lệ bệnh tiến triển

- Ảnh hưởng của điều trị tới chức năng vùng tai mũi họng: nuốt, nói, thở

+ Tỷ lệ sống thêm không bệnh

+ Tỷ lệ sống thêm toàn bộ

- Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với

+ Giai đoạn bệnh: Giai đoạn khu trú (I,II); giai đoạn lan tràn (III,IV) + Hội chứng B

- Độc tính các phác đồ RCHOP:

+ Trên chức năng gan, thận

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.5.1 Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Đối với bệnh nhân hồi cứu:

+ Lập danh sách các trường hợp bệnh ULKH vùng đầu cổ được điều trị bằng R-CHOP trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 12 năm 2015

+ Đánh giá theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ để chọn ra các trường hợp bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

+ Thông tin thu thập dựa trên hồ sơ bệnh án lưu trữ tại kho hồ sơ phòng kế hoạch tổng hợp của 2 địa điểm nghiên cứu

+ Thu thập số liệu và thông tin bệnh nhân theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

Để giảm thiểu yếu tố nhiễu trong việc ghi nhận hồ sơ hồi cứu, chúng tôi không chỉ lựa chọn bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn mà còn ưu tiên những bệnh nhân được điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa ung thư có kinh nghiệm và trình độ từ thạc sĩ trở lên.

- Đối với bệnh nhân tiến cứu:

+ Bệnh nhân ULKH vùng đầu cổ điều trị từ tháng 1 năm 2016 đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn sẽ được đưa vào nghiên cứu

+ Nghiên cứu viên sẽ trực tiếp thăm khám, theo dõi, đánh giá, thu thập thông tin người bệnh

+ Thu thập số liệu và thông tin người bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

Thời gian kết thúc theo dõi được xác định là thời điểm người bệnh tử vong, thời điểm cuối cùng có thông tin về người bệnh, hoặc ngày kết thúc theo dõi của nhóm nghiên cứu, cụ thể là vào ngày 07 tháng 04 năm 2021.

2.2.5.2 Các tham số nghiên cứu

+ Đánh giá toàn trạng bệnh nhân theo thang điểm ECOG của WHO 92

- PS=0: Hoạt động bình thường, có thể thực hiện được tất cả các hoạt động thông thường không hạn chế, không cần trợ giúp của thuốc giảm đau

Hạn chế các hoạt động gắng sức là cần thiết, tuy nhiên bệnh nhân vẫn có thể đi lại và thực hiện những công việc nhẹ nhàng Nhóm này bao gồm cả những người hoạt động bình thường ở mức độ 0 nhưng cần có sự hỗ trợ từ thuốc giảm đau.

- PS=2: Có thể đi lại được và tự chăm sóc bản thân nhưng không thể làm việc được Có thể ngồi hoặc đi lại khoảng 50% thời gian thức

- PS= 3: Chỉ chăm sóc bản thân một cách hạn chế, nghỉ tại giường hoặc ghế

- PS=4: Mất khả năng hoàn toàn không thể thực hiện được bất kỳ thao tác chăm sóc bản thân nào và hoàn toàn nằm nghỉ tại giường hoặc ghế

+ Đo chiều cao, cân nặng, tính diện tích da cơ thể

+ Tuổi: Chia khoảng 10 tuổi và 2 khoảng trên và dưới 60 tuổi

+ Giới: Chia thành 2 nhóm nam và nữ

+ Đo kích thước tất cả các hạch ngoại vi bằng compa, đánh giá sự xâm lấn của hạch ra tổ chức xung quanh, số vị trí tổn thương

+ Đánh giá các tổn thương khác ở ngoài hạch: Vòng Waldayer, thanh quản, mũi xoang, hốc mắt, tuyến dưới hàm, tuyến mang tai

+ Vẽ sơ đồ của các tổn thương theo nhóm hạch để theo dõi trong quá trình điều trị và làm cơ sở để xạ trị sau khi hóa trị

Hình 2.1 Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettering Cancer 4

Sơ đồ các nhóm hạch vùng cổ

+ Nhóm 1: Hạch dưới cằm, dưới hàm

+ Nhóm 4: Hạch cảnh thấp, thượng đòn

+ Nhóm 6: Hạch trước khí quản

Thời gian từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng cho đến khi được chẩn đoán và điều trị bệnh được tính theo tháng.

+ Vị trí khối u nguyên phát: Tại hạch và ngoài hạch

+ Các triệu chứng lâm sàng:

- Toàn thân: Hội chứng B bao gồm các triệu chứng

• Sốt: Thường sốt trên 38 0 C, kéo dài dai dẳng, không rõ nguyên nhân

• Đổ mồ hôi về đêm sau khi lọai trừ nguyên nhân khác

• Sút cân: Không rõ nguyên nhân, giảm >10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng

Các triệu chứng liên quan đến vùng đầu cổ có thể bao gồm sự xuất hiện của hạch to, không đau tại vùng cổ Để đánh giá hạch vùng cổ, cần xem xét các yếu tố như vị trí, số lượng, thời gian xuất hiện, mật độ và tính chất của hạch.

Hạch có thể xuất hiện dưới dạng đơn độc, chùm hoặc chuỗi và thường kém di động do dính vào các tổ chức xung quanh Cần thực hiện khám hạch toàn thân tại các vùng như nách, bẹn và các hạch trung tâm ở trung thất, ổ bụng, cũng như hạch sau mạc treo Ngoài ra, biểu hiện của hạch cũng có thể thấy ở vùng đầu cổ.

Khám nội soi tai mũi họng phát hiện khối u

+ Khối u mũi xoang Đánh giá các triệu chứng cơ năng và thực thể § Ngạt mũi § Chảy mũi § Đau đầu § Giảm ngửi § Mủ thối

Luận án tiến sĩ Y học § Khối u hoại tử hốc mũi

+ Vòng Waldeyer: Đánh giá các triệu chứng cơ năng và thực thể

Vòm: § Ngạt tắc mũi § Chảy mũi, máu § Tai: Viêm tai thanh dịch 1 bên, 2 bên § Hình thái khối u ở vòm

Hình 2.2 Hình ảnh nội soi u lympho Amidan bên Trái BN Lê Văn Kh

Amidan khẩu cái: § Nuốt đau § Nuốt vướng § Giọng ngậm hạt thị § Amidan to 1 bên, 2 bên

Amidan đáy lưỡi: § Amidan đáy lưỡi quá phát

Hình 2.3 Hình ảnh nội soi u lympho hốc mũi bên phải BN Đỗ Xuân Ph

+ Thanh quản: Khàn tiếng, khó thở, khối u vùng thanh quản

+ Tuyến nước bọt: Đánh giá tuyến mang tai và tuyến dưới hàm qua khám sờ, mật độ, kích thước, di động của khối u

- Tuỷ đồ: Chọc hút tủy xương vùng mào chậu, lấy 1-2 ml dịch tủy nhuộm

Đánh giá tình trạng máu ngoại vi là quan trọng để xác định sự xâm lấn của tế bào lympho vào tuỷ xương Hình ảnh thường gặp cho thấy sự giảm sinh các dòng tế bào như hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu, cùng với sự xuất hiện của các tế bào non trong tuỷ xương.

- Chất chỉ điểm u: β2-microglobulin, Lactat dehydrogenase (LDH)

Giá trị bình thường LDH: Nam < 248 U/L, nữ < 247 U/L (Thường từ 140-280 U/L), β2-microglobulin 0,6-3 mg/L

- Xét nghiệm huyết học cơ bản: Công thức máu

- Các chỉ số đánh giá chức năng gan, thận

- Nghiên cứu các đặc điểm trên chụp CLVT với 2 tư thế (Coronal và axial), bao gồm:

+ Vị trí u nguyên phát: Theo vị trí giải phẫu, khi khối u lớn thì đánh giá khối u nằm ở vị trí ban đầu lan ra vị trí khác

+ Cấu trúc u: Ngấm thuốc cản quang mạnh, trung bình, ít, có tỷ trọng mô mềm hay không

- Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm, MRI, PET -CT: Đánh giá giai đoạn bệnh

- Nghiên cứu về mô bệnh học thường quy và kế quả nhuộm HMMD + Số lần sinh thiết cho tới khi đạt yêu cầu chẩn đoán

Kết quả chẩn đoán được thực hiện trên nhuộm HE và phân loại theo tiêu chuẩn của WF, sử dụng hệ thống nhuộm tự động TST 44C và ASC 720 Tất cả các trường hợp được chẩn đoán là u lympho không Hodgkin sẽ được tiến hành nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể đơn dòng, áp dụng kỹ thuật Biotin - Avidin Complex (ABC) để đánh giá sự bộc lộ của các dấu ấn.

Tất cả các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học ở các độ phóng đại khác nhau do các chuyên gia GPB có kinh nghiệm kiểm định

Nhuộm HMMD sử dụng các dấu ấn như CD20, CD79a, PAX5, CD3, CD5, CD10, CyclinD1, CD23, bcl2, bcl6, MUM1, ki67, TdT, CD30, CD15, EMA, CD38, CD138, kappa, lambda, và EBV để xác định loại mô bệnh học và phân loại dòng tế bào B hoặc T Số lượng và loại marker được sử dụng sẽ phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể Phương pháp này thường được áp dụng cho các trường hợp chẩn đoán u lympho ác tính không Hodgkin sau phẫu thuật cắt bỏ khối u hoặc sinh thiết, với quy trình nhuộm được thực hiện trên hệ thống máy nhuộm HMMD và lai tại chỗ tự động Dako Omnis, sử dụng hóa chất pha sẵn của Dako, cũng như hệ thống BenchMark.

XT và BenchMark Ultra (với hóa chất của Ventana)

• Giai đoạn I, II (Giai đoạn khu trú)

- Hóa trị phác đồ R-CHOP x 6 chu kỳ

- Xạ trị vào tổn thương nguyên phát kích thước ≥ 5 cm (Dựa vào lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh) liều xạ 36 Gy

• Giai đoạn III, IV (Giai đoạn lan tràn)

- Hóa trị phác đồ R-CHOP x 8 chu kỳ

- Xạ trị vào tổn thương nguyên phát kích thước ≥ 5 cm, hoặc tổn thương tồn tại sau điều trị hoá chất liều xạ 36Gy

• Phác đồ R-CHOP và cách dùng thuốc:

- Trước khi truyền hóa chất bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch thuốc chống nôn Ondansetron 8mg và Dexamethasone 4mg

- Kết thúc truyền hóa chất bệnh nhân được tráng tĩnh mạch bằng 100ml dung dịch nước muối sinh lý 0,0% và tiêm tĩnh mạch 1 ống Ondansetron 8mg

Phác đồ điều trị bao gồm các thuốc sau: Rituximab 375mg/m² truyền tĩnh mạch vào ngày đầu tiên, pha trong 500ml natriclorua 0,9%, truyền trong 4,25 giờ lần đầu và 3,25 giờ cho các lần tiếp theo Cyclophosphamide 750mg/m² cũng được truyền tĩnh mạch, pha trong 250ml dung dịch muối đẳng trương trong 60 phút Doxorubicin 50mg/m² được truyền tĩnh mạch vào ngày 1, pha trong 100ml muối đẳng trương, truyền trong 30 phút Vincristine 1,4mg/m² (tối đa 2mg) được tiêm tĩnh mạch chậm vào ngày 1, pha với 20ml dung dịch muối đẳng trương Cuối cùng, Prednisolone 40-100mg uống mỗi ngày trong 5 ngày vào buổi sáng, sau khi ăn no.

+ Tiến hành sau hoá trị

Chỉ định điều trị cho các trường hợp tổn thương nguyên phát có kích thước lớn (³5 cm), tổn thương còn lại sau hóa trị, và tổn thương ngoài hạch ở vùng đầu cổ.

+ Sử dụng máy chiếu xạ gia tốc mức năng lượng 8MeV cho tổn thương nông và

15 MeV cho các tổn thương ở sâu

+ Lập kế hoạch điều trị

- Xác định thể tích chiếu xạ

- Xác định trường chiếu tuỳ vị trí của tổn thương nguyên phát:

Đối với tổn thương tại vòng Waldayer, cần áp dụng kỹ thuật chiếu hai trường bên Đối với nhịp xạ 1/1, hoặc khi tổn thương chỉ ở một bên, nên sử dụng nhịp xạ 2/1 tập trung vào bên tổn thương.

Xạ trị hệ hạch cổ được thực hiện bằng hai trường chiếu đối diện song song từ trước ra sau Nếu vẫn còn tổn thương ở một bên cổ, phương pháp chiếu một bên hệ hạch cổ sẽ được áp dụng.

- Những vị trí tổn thương khác: Trường chiếu bao trùm vị trí tổn thương nguyên phát ban đầu

• Tính liều lượng xạ trị:

- Tổng liều vào vùng cần xạ là 36Gy

- Liều chiếu xạ hàng ngày 2Gy

- Buổi chiếu xạ: 5 buổi/tuần (10Gy/tuần)

• Kỹ thuật chiếu xạ: DSA khoảng cách từ nguồn đến tâm tổn thương

2.2.5.3 Đánh giá kết quả điều trị

Theo đánh giá của International Working Group 2006, bệnh nhân sẽ được đánh giá kết quả điều trị sau mỗi 3 đợt và sau khi hoàn thành 6 đến 8 đợt điều trị Việc đánh giá này dựa trên các tiêu chí lâm sàng và các xét nghiệm như chụp CT scanner, PET-CT và sinh thiết tủy xương.

Bảng 2.1 Đánh giá đáp ứng theo International Working Group 2006 93

Mức độ đáp ứng Định nghĩa PET-CT Gan và lách

Tủy xương Đáp ứng hoàn toàn (Complete remission-CR)

- Mất hoàn toàn các triệu chứng LS và CLS

Tất cả các hạch lympho đều có kích thước bình thường, với kích thước hạch lympho ≤ 1,5cm nếu ban đầu ≥ 1,5cm, hoặc < 1cm nếu ban đầu từ 1,1-1,5cm Kết quả là âm tính sau khi điều trị.

Không sờ thấy trên lâm sàng

Sinh máu bình thường Đáp ứng một phần (Partial remission-PR)

- Giảm ≥50% tổng của những đường kính lớn nhất của 6 hạch hoặc 6 khối hạch chiếm ưu thế lớn nhất, thường là hạch trung thất hoặc hạch sau phúc mạc

- Không có tổn thương cơ quan khác và không xuất hiện thêm tổn thương mới

Dương tính một vài điểm

Những nốt thâm nhiễm thoái lui >

Bệnh giữ nguyên (Stable disease-SD)

- Không đạt được đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng một phần

PET-CT: không có dương tính mới, không thay đổi về kích thước Bệnh tái phát và tiến triển

Xuất hiện bất kỳ tổn thương mới nào hoặc tăng trở lại của tổng những khối hạch lấy theo đường kính lớn nhất

- Thời điểm đánh giá: Trước điều trị và sau kết thúc 6-8 đợt điều trị

Xử lý số liệu

* Các thông tin được mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

* Các thuật toán thống kê:

- Mô tả: Trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, min

+ Đối với biến định tính sử dụng test so sánh c 2 , các so sánh có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05

+ T-Test để so sánh trung bình (p ≤ 0,05).

Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu không vi phạm y đức vì đây là nghiên cứu khoa học ứng dụng đem lại lợi ích cho người tham gia nghiên cứu

- Áp dụng phác đồ điều trị được chuẩn hoá áp dụng trên lâm sàng

- Bệnh nhân được giải thích về phương pháp điều trị và hiệu quả, được xử lý khi gặp biến chứng hay tác dụng phụ nghiêm trọng

- Các thông tin về bệnh nhân được bảo mật hoàn toàn, chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học

- Nghiên cứu này chỉ đem lại lợi ích cho bệnh nhân, không nhằm quảng cáo và hoàn toàn không nhận tài trợ của bất kỳ công ty dược nào

98 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ULKH vùng đầu cổ, có CD20(+) Điều trị bằng phác đồ RCHOP

TT ngoài hạch, TT còn lại sau HC

GĐ lan tràn III,IV Đánh giá đáp ứng

Theo dõi sống thêm toàn bộ và không bệnh Đánh giá tác dụng không mong muốn Đánh giá chức năng tai mũi họng sau điều

Xạ trị: U, hạch ≥5cm, TT ngoài hạch, TT còn lại sau

Thu thập các thông tin về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u lympho không Hodgkin vùng đầu cổ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất ở nữ giới là từ 60 đến 70 tuổi, trong khi đó, nam giới thường gặp bệnh nhiều nhất ở độ tuổi từ 50 đến 60 tuổi.

15-20 tuổi 20-30 tuổi 30-40 tuổi 40-50 tuổi 50-60 tuổi 60-70 tuổi > 70 tuôi

Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới

3.1.2 Thời gian khởi phát bệnh

Bảng 3.1 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên tới khi chẩn đoán

Thời gian (tháng) Số BN Tỷ lệ %

- Thời gian khởi phát bệnh trung bình là 2,2 tháng, ngắn nhất là 0,5 tháng, dài nhất là 12 tháng Phần lớn bệnh nhân đến viện trong khoảng 1-3 tháng (86,7%)

Bảng 3.2 Sự phân bố vị trí tổn thương ở vùng đầu cổ

Vị trí Số BN Tỉ lệ %

- Vị trí khối u hay gặp nhất là amidan chiếm 42,9%, tiếp theo là hạch cổ (4,7%) là đáy lưỡi 8,2%, hốc mũi 6,1%, vòm 5,1% và hốc mắt 3,1%.

Trong nghiên cứu, có 25 bệnh nhân (chiếm 25,5%) được phát hiện có tổn thương ở hai vị trí trở lên Cụ thể, 20 bệnh nhân mắc u amidan và hạch cổ, 2 bệnh nhân có u amidan kết hợp với đáy lưỡi, và 3 bệnh nhân bị u đáy lưỡi kèm theo hạch cổ.

Bảng 3.3 Phân bố các triệu chứng cơ năng theo vị trí tổn thương

Vị trí Triệu chứng Tần suất

Amidan - Nuốt vướng nuốt đau

Triệu chứng của các khối u nguyên phát tại vùng họng miệng thường không đặc hiệu và phụ thuộc vào vị trí tổn thương Đối với khối u amidan, triệu chứng nuốt vướng xuất hiện ở 90,5% trường hợp, trong khi với khối u đáy lưỡi, triệu chứng này đạt 100% (8/8 trường hợp) Tại vòm họng, các triệu chứng như chảy máu mũi (33%) và ngạt mũi (60%) cũng được ghi nhận Ở hốc mũi, tình trạng ngạt mũi xảy ra ở 100% (6/6 trường hợp) Đối với ung thư hạch cổ, triệu chứng cơ năng là hạch cổ to, cứng chắc, không đau và ít di động xuất hiện ở 100% (34/34 trường hợp).

Bảng 3.4 Biểu hiện hội chứng B theo giai đoạn bệnh

Giai đoạn Số BN Tỷ lệ % Tỷ lệ % theo giai đoạn bệnh

- Hội chứng B gặp 15,3% các trường hợp

Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân giai đoạn IV mắc hội chứng B, trong khi tỷ lệ này ở giai đoạn III là 25% Đối với giai đoạn I và II, tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng B lần lượt là 5,3% và 17,2%.

Bảng 3.5 Phân bố giai đoạn bệnh theo vị trí

Vị trí Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV

Kết quả nghiên cứu cho thấy giai đoạn II của bệnh là giai đoạn phổ biến nhất, chiếm 57,1% Đáng chú ý, 93,8% các trường hợp được ghi nhận thuộc giai đoạn bệnh khu trú I và II.

- Vị trí Amidan hay gặp nhất là giai đoạn II, Hạch cổ hay gặp giai đoạn II, Vòm hay gặp giai đoạn I, hốc mũi hay gặp giai đoạn II

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giai đoạn bệnh

- Giai đoạn II là hay gặp nhất chiếm 57,1% Giai đoạn sớm I và II gặp nhiều nhất chiếm 93,8%

- Giai đoạn muộn chiếm 6,1% bao gồm giai đoạn III là 4% và giai đoạn IV là 2%

3.1.7 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.6 Phân bố dòng tế bào lympho theo hóa mô miễn dịch

Loại mô bệnh học Số BN Tỷ lệ %

U lympho tế bào B lớn lan tỏa 69 70,4

U lympho tế bào lympho nhỏ 3 3,1

U lympho tế bào áo nang 8 8,1

U lympho Tế bào B lớn giàu mô bào 1 1,0

Theo phân bố dòng tế bào dựa trên hóa mô miễn dịch, u lympho tế bào B lớn lan tỏa chiếm tỷ lệ cao nhất với 70,4% Ngoài ra, các loại u lympho khác như u lympho thể nang và u lympho tế bào áo nang cũng được điều trị bằng phác đồ hóa chất RCHOP, với tỷ lệ lần lượt là 7,1% và 8,1%.

Bảng 3.7 Phân bố mô bệnh học theo phân loại WF

Loại mô bệnh học Số BN Tỷ lệ % Độ ác tính thấp WF1: lympho bào nhỏ 0 0

WF2: dạng nang, ưu thế các tế bào nhỏ nhân khía

WF3: dạng nang, hỗn hợp tế bào nhỏ và to nhân khía

2 2,0 Độ ác tính trung bình

WF4: dạng nang ưu thế tế bào lớn 7 7,1

WF5: dạng lan toả, tế bào nhỏ nhân khía

WF6: dạng lan tỏa, hỗn hợp tế bào to và nhỏ

WF7: dạng lan tỏa tế bào to 32 32,7 Độ ác tính cao WF8: tế bào to, nguyên bào miễn dịch

WF10: tế bào nhỏ, nhân không khía, tế bào Burkitt hoặc lan tỏa không biệt hóa không phải tế bào Burkitt

Nhóm không xếp loại: ULAKH thể bất thục sản tế bào lớn, MALToma

- Đa số gặp độ ác tính trung bình, chiếm 95,0%

- Mô bệnh học độ ác tính cao chỉ chiếm 2,0%

- Mô bệnh học không xếp loại gặp 1 trường hợp MALToma

- Mô bệnh học độ ác tính thấp gặp 3 trường hợp (3,0%)

Bảng 3.8 Mối liên quan loại mô bệnh học và vị trí tổn thương

Vị trí WF1,2,3,4 WF5 WF6 WF7 WF8,9,10 Không xếp loại

Hầu hết các trường hợp ung thư lympho nguyên phát vòng Waldeyer và khoang miệng có độ ác tính trung bình, với chỉ số WF6 và WF7, thuộc loại lan tỏa hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ.

Bảng 3.9 Tình trạng thiếu máu

Tình trạng thiếu máu Số BN Tỷ lệ %

Lượng huyết sắc tố trung bình của bệnh nhân khi nhập viện là 127,9 ±19,5 g/l, với giá trị cao nhất ghi nhận là 190 g/l và thấp nhất là 87 g/l Trong số bệnh nhân, có 17,3% có biểu hiện thiếu máu, trong đó 3% thiếu máu ở mức độ vừa, và không có trường hợp nào bị thiếu máu nặng.

Bảng 3.10 Tình trạng tủy xương

Tình trạng tủy Số BN Tỷ lệ %

Nhận xét: Tình trạng tủy bình thường chiếm 56,1% Không có trường hợp nào có biểu hiện lympho bào ác tính thâm nhiễm tủy

3.1.7.4 Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u

Bảng 3.11 Nồng độ LDH và β2-microglobulin

Chất chỉ điểm khối u Số BN Tỷ lệ %

Nhận xét: Tăng β2-microglobulin gặp ở 56,1% bệnh nhân và tăng LDH gặp ở 61,2% bệnh nhân

Kết quả điều trị

Bảng 3.12 Mức độ đáp ứng với điều trị Đáp ứng Số BN Tỷ lệ %

Sau hóa trị Đáp ứng hoàn toàn 66 67,3 Đáp ứng một phần 29 29,6

Sau hóa - xạ trị Đáp ứng hoàn toàn 90 91,8 Đáp ứng một phần 5 5,1

- Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn với hóa trị là 67,3%, đáp ứng một phần là 29,6%, bệnh tiến triển là 3,0%

- Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau khi xạ trị đạt tới 91,8%, đáp ứng một phần là 5,1%, bệnh tiến triển là 3,1%

3.2.2 Ảnh hưởng tới vùng tai mũi họng sau khi kết thúc điều trị

Bảng 3.13 Những ảnh hưởng tới vùng tai mũi họng trước và sau khi kết thúc điều trị

Sau khi kết thúc điều trị

- Tỷ lệ có cảm giác đau vùng họng miệng trước điều trị là 16,3%, sau điều trị còn 4,1%

- Tỷ lệ có rối loạn nuốt trước điều trị là 38,8% sau điều trị còn là 2,0%

- Tỷ lệ có khô miệng trước điều trị là 1%, sau điều trị tăng lên là 7,1%

- Tỷ lệ có ngạt mũi trước điều trị là 6,1%, sau điều trị là 1%

- Tỷ lệ có giảm ngửi trước điều trị là 5,1%, sau điều trị là 1%

Bảng 3.14 Ảnh hưởng tới vùng tai mũi họng sau khi kết thúc điều trị với giai đoạn bệnh

Chỉ số Giai đoạn I, II Giai đoạn III, IV

Cảm giác đau (vùng họng-miệng) 1 1 4 4,1

- Tỷ lệ cảm giác đau vùng họng miệng sau điều trị giai đoạn III, IV là 4,1%, giai đoạn I, II là 1%

- Tỷ lệ rối loạn nuốt sau điều trị giai đoạn III, IV là 4,1%, giai đoạn I, II là 1%

- Tỷ lệ khô miệng sau điều trị giai đoạn III, IV và I, II là như nhau là 3,1%

- Tỷ lệ giảm, mất ngửi sau điều trị giai đoạn III, IV là 1%

- Tỷ lệ ngạt mũi sau điều trị giai đoạn III, IV là 4,1%, giai đoạn I, II là như nhau là 2%

- Không có sự khác biệt giữa giai đoạn khu trú và lan tràn đối với chức năng vùng tai mũi họng sau điều trị

Biểu đồ 3.3 Thời gian sống thêm toàn bộ

Thời gian theo dõi bệnh nhân sau điều trị dao động từ 12 tháng đến 74 tháng, với trung vị là 39,4 tháng Kết quả cho thấy tỷ lệ sống thêm sau 3 năm đạt 82,8% và sau 5 năm là 79,2%.

Biểu đồ 3.4 Thời gian sống thêm không bệnh

Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm 3 năm không bệnh là 71,6% và sống thêm 5 năm không bệnh là 59,6%

3.2.4 Các yếu tố liên quan tới thời gian sống thêm

Bảng 3.15 Mối liên quan thời gian sống thêm toàn bộ theo tuổi (n) Độ tuổi Số BN Tử vong Tỷ lệ sống thêm tích lũy

Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ và theo tuổi

Tuổi cao là một yếu tố bất lợi trong điều trị, vì tiên lượng sức khỏe thường xấu hơn do thể trạng yếu và khả năng mắc thêm các bệnh lý phối hợp Điều này ảnh hưởng đáng kể đến phác đồ điều trị và hiệu quả điều trị bệnh.

Nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có tỷ lệ sống thêm toàn bộ thấp hơn so với nhóm dưới 60 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p=0,117.

Bảng 3.16 Mối liên quan thời gian sống thêm không bệnh theo tuổi (n) Độ tuổi Tổng Tái phát Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%)

Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh và độ tuổi

- Nhóm bệnh nhân < 60 tuổi có 53 bệnh nhân, 12 bệnh nhân tái phát, tỷ lệ sống thêm không bệnh ước tính theo Kaplan -Meier tại thời điểm 5 năm là 71,2%

- Nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi có 37 bệnh nhân, 10 bệnh nhân tái phát, tỷ lệ sống thêm không bệnh ước tính theo Kaplan - Meier tại thời điểm 5 năm là 48%

- Sự khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh giữa 2 nhóm tuổi < 60 và ≥ 60 tuổi không có ý nghĩa thống kê với p = 0,886

Bảng 3.17 Mối liên quan thời gian sống thêm toàn bộ theo giới (n)

Giới Số BN Tử vong

Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%)

Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ theo giới

- Sự khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.18 Mối liên quan thời gian sống thêm không bệnh theo giới (n)

Giới Số BN Tái phát Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%)

Biểu đồ 3.8 Liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh theo giới

Nhận xét: Sự khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh theo giới giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.19 Liên quan thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn (n)

Giai đoạn Số BN Tử vong Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%)

Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ và giai đoạn bệnh

Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng quan trọng trong ung thư, đặc biệt là ung thư ULKH Bệnh nhân được chia thành hai nhóm chính: nhóm giai đoạn khu trú.

I, II và giai đoạn lan tràn giai đoạn III, IV

- Sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống thêm toàn bộ giữa 2 nhóm bệnh giai đoạn khu trú với giai đoạn lan tràn với P< 0,05

Bảng 3.20 Mối liên quan thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn (n)

Giai đoạn Số BN Tái phát Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%)

Biểu đồ 3.10 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh

Nhận xét: Sự khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh giữa giai đoạn bệnh khu trú và lan tràn có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.21 Mối liên quan thời gian sống thêm toàn bộ và hội chứng B

Hội chứng B Số BN Tử vong Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%)

Biểu đồ 3.11 Liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ và hội chứng B

Nhận xét: Sự khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ giữa những bệnh nhân có hội chứng B và không có hội chứng B có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.22 Liên quan thời gian sống thêm không bệnh theo hội chứng B

Hội chứng B Số BN Tái phát Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%)

Biểu đồ 3.12 Liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh và hội chứng B

Nhận xét: Sự khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh giữa những bệnh nhân có và không có hội chứng B không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05

Bảng 3.23 Liên quan thời gian sống thêm toàn bộ theo tổn thương ngoài hạch (n)

Tổn thương ngoài hạch Số BN Tử vong Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%)

Biểu đồ 3.13 Liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ và tổn thương ngoài hạch

Tổn thương ngoài hạch là yếu tố tiên lượng xấu trong ung thư vùng đầu cổ (ULKH) Nghiên cứu cho thấy có hai nhóm bệnh nhân: nhóm có tổn thương tại hạch đơn thuần và nhóm có tổn thương ngoài hạch Trong số 98 bệnh nhân, 64 trường hợp gặp tổn thương ngoài hạch, trong khi 34 bệnh nhân chỉ có tổn thương tại hạch.

Sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa nhóm bệnh nhân có tổn thương ngoài hạch và nhóm bệnh nhân chỉ có tổn thương hạch đơn thuần không đạt ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.24 Liên quan thời gian sống thêm không bệnh theo biểu hiện tổn thương

Tổn thương ngoài hạch Tổng Tái phát Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%)

Biểu đồ 3.14 Liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh và biểu hiện tổn thương

Sự khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh giữa nhóm bệnh nhân tổn thương ngoài hạch và nhóm bệnh nhân tổn thương tại hạch đơn thuần không cho thấy ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.25 Liên quan thời gian sống thêm toàn bộ theo vị trí biểu hiện tổn thương

Vị trí tổn thương Tổng Tử vong Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%)

Biểu đồ 3.15 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ theo vị trí biểu hiện tổn thương

- Chia các bệnh nhân có tổn thương tại Amidan có tỷ lệ sống thêm tích lũy cao nhất là 84,2%

- Tỷ lệ sống thêm toàn bộ tại hạch cổ là 78,4%

- Tỷ lệ sống thêm toàn bộ tại vị trí khác là thấp nhất với 69,1%

- Sự khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ giữa các nhóm bệnh nhân theo vị trí tổn thương không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.26 Liên quan thời gian sống thêm không bệnh theo vị trí biểu hiện tổn thương (n)

Tổn thương ngoài hạch Tổng Tái phát Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%)

Biểu đồ 3.16 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh theo vị trí biểu hiện tổn thương

Nhận xét: Sự khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh giữa nhóm bệnh nhân này không có ý nghĩa thống kê

Thời gian sống thêm không bệnh của nhóm u Amidan cao hơn so với nhóm hạch cổ và các vị trí khác trong vòng 30 tháng đầu Tuy nhiên, sau 30 tháng, tỷ lệ sống của ba nhóm này trở nên tương đương.

Bảng 3.27 trình bày mối liên quan giữa thời gian sống thêm và đáp ứng điều trị Theo đó, bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn có tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm đạt 82,5%, trong khi đó, bệnh nhân có đáp ứng một phần có tỷ lệ này là 66,7% Tổng số tử vong ở nhóm đáp ứng hoàn toàn là 13, trong khi nhóm đáp ứng một phần chỉ có 1 trường hợp tử vong.

Biểu đồ 3.17 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ và đáp ứng điều trị

Sự khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ giữa nhóm bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần và bệnh tiến triển là có ý nghĩa thống kê.

3.2.5 Ảnh hưởng của mô bệnh học và giai đoạn đến sống thêm theo phân tích đa biến

Bảng 3.28 Ảnh hưởng của mô bệnh học và giai đoạn đến sống thêm của

Chỉ số B Exp(B) Giá trị p

Sống thêm toàn bộ OS

Giai đoạn bệnh Khu trú I, II (n)

Sống thêm không bệnh DFS

Giai đoạn bệnh Khu trú I,II (n)

Chỉ số B của giai đoạn bệnh cho thấy giá trị 2,267 (OS) và 1,551 (DFS), điều này có nghĩa là khi giai đoạn bệnh nặng hơn và lan rộng, tỷ lệ sống thêm toàn bộ và không bệnh sẽ giảm đáng kể.

Chỉ số B của mô bệnh học cho thấy giá trị -0,293 (OS) và -0,079 (DFS), cho thấy rằng thể DBLCL ở các ULKH đầu cổ có tiên lượng xấu hơn so với các thể mô bệnh học khác.

- Giá trị của giai đoạn bệnh OS: p = 0,001 như vậy giai đoạn bệnh càng nặng tiên lượng càng xấu có ý nghĩa thống kê

3.2.6 Độc tính các phác đồ RCHOP

Bảng 3.29 Các độc tính của phác đồ trên hệ tạo huyết Độ độc tính

TB máu Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4

Nhận xét: Đa số các bệnh nhân không xuất hiện độc tính trên hệ tạo huyết

Tình trạng hạ bạch cầu là phổ biến, với tỷ lệ hạ bạch cầu độ 1 chiếm 7,1%, độ 2 là 2,0% và độ 3 cũng là 2,0% Đối với bạch cầu đa nhân trung tính, tỷ lệ hạ độ 1 là 6,1%, độ 2 là 4,1%, trong khi hạ độ 3 và độ 4 đều ghi nhận 1,0%.

- Tình trạng Huyết sắc tố giảm gặp ở 8,2% các trường hợp chủ yếu là hạ độ 1

- Tình trạng hạ tiểu cầu chỉ gặp ở 1 trường hợp chiếm 1,0%

Bảng 3.30 Các độc tính lên chức năng gan, thận Độ độc tính

Xét nghiệm Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4

Nhận xét: Độc tính lên chức năng gan thận, gặp chủ yếu là tăng men gan là độ

1 (tăng GOT tỷ lệ bệnh nhân gặp 6%, GPT là 4,2%) Tăng ure không gặp trường hợp nào, tăng Creatinin gặp 1 trường hợp chiếm 1%

Bảng 3.31 Một số tác dụng không mong muốn khác

Triệu chứng Đợt 1-3 Đợt 4-6 Đợt 7-8

Sốt, rét run khi truyền Rituximab 22% 2% 0%

Các độc tính lâm sàng phổ biến khi sử dụng Rituximab bao gồm rụng tóc 100% và buồn nôn 38% Ngoài ra, triệu chứng sốt và rét run xuất hiện ở 22% bệnh nhân trong lần truyền đầu tiên, nhưng tỷ lệ này giảm đáng kể trong các lần truyền tiếp theo.

BÀN LUẬN

Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u lympho không

Theo nhiều nghiên cứu, tuổi trung bình chẩn đoán ULKH là 55, với đỉnh cao mắc bệnh ở độ tuổi 30-40 và 50-60 ULKH tế bào B lớn lan tỏa thường gặp ở độ tuổi 50-60 Ở các nước phương Tây, DBLCL phổ biến hơn ở người già, với độ tuổi trung bình trên 70, mặc dù bệnh cũng có thể xuất hiện ở người trẻ và hiếm gặp ở trẻ em Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi, với tuổi trung bình khởi phát là 64, nhưng thấp hơn ở người da đen so với người da trắng Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình khởi phát là 54,7 ± 14,1.

Tuổi trung bình của chúng tôi là 47,4 ± 13,7, trong khi tác giả M Yamamoto ghi nhận tuổi trung bình là 61 (27-79) 98,99 Kết quả cho thấy tuổi trung bình của chúng tôi cao hơn so với tác giả Đỗ Anh Tú nhưng lại thấp hơn so với tác giả Yamamoto.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng tỷ lệ tái phát ULKH cũng đồng thời ảnh hưởng đến mức độ đáp ứng hoàn toàn với điều trị ban đầu, trong đó tuổi tác đóng vai trò quan trọng Tuổi tác phản ánh khả năng dung nạp các phác đồ điều trị và mức độ đáp ứng với các liệu pháp trước đó Người cao tuổi thường có khả năng dung nạp thuốc kém hơn, dẫn đến mức độ đáp ứng điều trị giảm và tăng nguy cơ tái phát Trong các nghiên cứu, thường phân chia độ tuổi thành hai nhóm: ≤ 60 tuổi và > 60 tuổi.

Tuổi tác đóng vai trò quan trọng trong việc tiên lượng bệnh lý ung thư, đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào lớn Nghiên cứu cho thấy, ở nhóm bệnh nhân ung thư có độ ác tính cao, những người trên 60 tuổi có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn chỉ đạt 62%, thấp hơn so với 68% ở nhóm bệnh nhân trẻ hơn Hơn nữa, tỷ lệ không tái phát sau 5 năm ở nhóm tuổi này cũng thấp hơn, chỉ đạt 49% so với 67%.

Luận án tiến sĩ Y học cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm ở nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi thấp hơn đáng kể, chỉ đạt 41% so với 60% ở nhóm bệnh nhân ≤ 60 tuổi, với p < 0,001 cho thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Theo một số tác giả như Guglielmi và Shioyama, độ tuổi trung bình tại thời điểm tái phát lần lượt là 55 và 58 tuổi Tại Việt Nam, độ tuổi trung bình này là 50 tuổi theo nghiên cứu của Trần Thị Kim Phượng và 50,5 ± 13,1 tuổi theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng.

Nghiên cứu của McMillan chỉ ra rằng tuổi tác đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng bệnh nhân DBLCL tái phát, với nhóm bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có tiên lượng xấu hơn so với nhóm dưới 65 tuổi.

Nghiên cứu của tác giả C.Peng trên 1929 bệnh nhân ULKH vùng đầu cổ cho thấy tuổi trung bình là 64,5, với 34,3% bệnh nhân dưới 60 tuổi và 55,7% trên 60 tuổi Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi, khi độ tuổi hay gặp nhất chủ yếu là trên 60, đặc biệt nhóm tuổi 61-70 chiếm 32,7%.

Trong hầu hết các nghiên cứu, tỷ lệ mắc ULKH ở nam giới luôn cao hơn nữ giới, với tỷ lệ nam/nữ thường là 2:1 Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao hơn, với 52% nữ và 48% nam So với các nghiên cứu quốc tế, nam giới chiếm ưu thế với tỷ lệ khoảng 55%, trong khi nghiên cứu của C Peng ghi nhận tỷ lệ nam/nữ là 1,3/1 và Yamamoto là 1,6/1 Tại Việt Nam, Đỗ Anh Tú cũng chỉ ra tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1 Sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự gia tăng bệnh nhân nữ, mặc dù sự chênh lệch giữa hai giới không có ý nghĩa thống kê.

Thời gian khởi bệnh được xác định từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi người bệnh đến khám và nhận được can thiệp điều trị.

Thời gian để hoàn thành luận án tiến sĩ Y học thường phụ thuộc vào tốc độ tiến triển của bệnh Nhiều trường hợp, các dấu hiệu bệnh xuất hiện từ lâu nhưng tiến triển chậm và không có triệu chứng đi kèm rõ ràng, khiến người bệnh chỉ đi khám khi triệu chứng trở nên rõ rệt hoặc khi bệnh đã lan rộng.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian khởi bệnh trung bình là 2,2 tháng, với khoảng thời gian ngắn nhất là 0,5 tháng và dài nhất là 12 tháng Đặc biệt, 86,7% bệnh nhân đến viện trong khoảng thời gian từ 1-3 tháng, cho thấy đa số bệnh nhân được phát hiện bệnh sớm.

Nghiên cứu của tác giả Đỗ Anh Tú cho thấy thời gian khởi bệnh trung bình là 3,7 tháng, với khoảng thời gian ngắn nhất là 0,5 tháng và dài nhất là 15 tháng Đặc biệt, 80% bệnh nhân đến viện trong khoảng thời gian từ 0,5 đến 4 tháng Giai đoạn bệnh có mối liên hệ thống kê đáng kể với thời gian đến viện của bệnh nhân, tính từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng, với p < 0,05.

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đến viện sớm hơn, với vị trí bệnh ở vùng đầu cổ ảnh hưởng đến chức năng nuốt, thở và nói Sự phát triển của y tế và nâng cao nhận thức của người dân về khám chữa bệnh đã giúp bệnh nhân được chẩn đoán nhanh hơn so với trước đây Chỉ có 1% bệnh nhân phát hiện muộn, chủ yếu là những người có điều kiện kinh tế khó khăn và sống ở vùng sâu vùng xa.

Thời gian phát hiện khối u đến khi chẩn đoán của tác giả Lombard 59 nghiên cứu trên các ULKH vùng mũi xoang trung bình là 4 tháng (15 ngày đến

27 tháng) Như vậy thời gian phát hiện bệnh của tác giả trung bình dài hơn chúng tôi

Vùng đầu cổ: Sự liên quan tại hạch và ngoài hạch ở đầu cổ, bao gồm cả

Luận án tiến sĩ Y học chỉ ra rằng vòng Waldeyer (bao gồm amidan, đáy lưỡi và vòm mũi họng) thường xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân ung thư lympho không Hodgkin so với bệnh nhân Hodgkin Các tổn thương này thường được phát hiện qua nội soi tai mũi họng, và có mối liên quan chặt chẽ với sự phình to của hạch bạch huyết vùng cổ, đặc biệt là hạch trước tai.

Vũ Quang Toản (2006) đã tiến hành nghiên cứu trên 95 bệnh nhân mắc u lympho không Hodgkin tại vùng đầu mặt cổ, cho thấy tổn thương ngoài hạch chủ yếu tập trung ở vòng Waldayer Các vị trí khác như vòm và hốc mũi cũng được ghi nhận nhưng với tỷ lệ thấp hơn.

Kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được điều trị theo phác đồ R-CHOP, phác đồ chuẩn cho ULKH tế bào B có CD 20+ Các bệnh nhân điều trị bằng phác đồ khác như CVP, CNOP đã bị loại trừ khỏi nghiên cứu.

Liệu trình điều trị cho bệnh nhân giai đoạn sớm (I, II) bao gồm 6 đợt hóa chất, trong khi bệnh nhân giai đoạn lan tràn (III, IV) sẽ được điều trị 8 đợt Đối với những trường hợp tổn thương ngoài hạch hoặc tổn thương ban đầu lớn hơn 5 cm sau hóa chất, bệnh nhân sẽ được chuyển xạ trị vào khu vực tổn thương ban đầu hoặc còn sót lại, với liều xạ từ 36 Gy tùy thuộc vào khối lượng u còn lại và mức độ đáp ứng với xạ trị Bệnh nhân giai đoạn lan tràn chủ yếu được điều trị bằng hóa chất, chỉ xạ trị cho những vị trí hạch ban đầu lớn hơn 5 cm.

4.2.2 Ảnh hưởng điều trị tới triệu chứng chức năng vùng tai mũi họng

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong các chỉ số chức năng vùng tai mũi họng trước và sau điều trị, bao gồm cảm giác đau, rối loạn nuốt, rối loạn giọng và khô miệng Trước khi điều trị, hầu hết bệnh nhân cảm thấy đau do khối u lớn hoặc đau sau khi bấm sinh thiết Sau điều trị, triệu chứng đau đã giảm đáng kể, chỉ còn 5,1% bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau, và họ đều là những bệnh nhân đáp ứng một phần Nguyên nhân đau chủ yếu là do khối u vẫn còn tồn tại hoặc ở giai đoạn tiến triển.

Triệu chứng khô miệng thường xuất hiện nhiều hơn sau khi điều trị, đây là tác dụng không mong muốn của tia xạ Bệnh nhân có xu hướng cải thiện trong quá trình điều trị, nhưng triệu chứng này lại tăng lên sau khi kết thúc Điều này phản ánh đặc điểm của ULKH trong điều trị, với các triệu chứng cải thiện hoặc xấu đi đan xen trong và sau quá trình điều trị, phù hợp với diễn biến tiến triển hoặc tái phát của bệnh.

Chúng tôi đánh giá rằng không có sự khác biệt về chức năng vùng tai mũi họng giữa các giai đoạn khu trú và lan tràn sau điều trị, tương tự như kết quả của tác giả Kang 139 Điều này cho thấy chức năng vùng tai mũi họng chủ yếu phụ thuộc vào thời điểm và đáp ứng điều trị của bệnh nhân Đặc biệt, ở những bệnh nhân ULKH có triệu chứng ngạt mũi, tỷ lệ triệu chứng này giảm xuống còn 1,0% sau điều trị, mặc dù vẫn có tình trạng dính cuốn và niêm mạc phù nề Hơn nữa, triệu chứng mất ngửi cũng cải thiện từ 5,1% xuống còn 1,0%, chứng tỏ hiệu quả tích cực của phương pháp điều trị.

4.2.3 Đáp ứng điều trị Đánh giá đáp ứng với điều trị đặc biệt quan trọng, liên quan đến tiên lượng bệnh và theo dõi sau điều trị Cho tới nay ở các nước phát triển ứng dụng việc sử dụng PET-CT để đánh giá đáp ứng với điều trị bệnh u lympho không Hodgkin cho kết quả chính xác nhất, phân biệt được các tổn thương xơ hoá sau điều trị hoặc tổn thương ung thư dựa vào chuyển hoá glucose trong tổn thương nghi ngờ sau điều trị giúp các thầy thuốc có chỉ định đúng đắn 140,141

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ sử dụng khám lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính để đánh giá đáp ứng điều trị Chúng tôi hy vọng rằng những tiến bộ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bằng PET-CT sẽ được áp dụng rộng rãi hơn tại các trung tâm điều trị ung thư ở Việt Nam.

Liều thuốc hóa chất có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị, như được nhấn mạnh trong hai nghiên cứu hồi cứu Một phân tích của Lee và cộng sự trên 115 bệnh nhân mắc DLBCL cho thấy liều lượng thuốc khuyến cáo trong 12 tuần đầu tiên của liệu pháp dựa trên anthracycline có tác động trực tiếp đến tỷ lệ sống sót toàn bộ Yếu tố dự đoán quan trọng duy nhất cho sự sống còn là việc sử dụng ít nhất 75% liều lượng thuốc được chỉ định.

Luận án tiến sĩ Y học liều được đề nghị của adriamycin chỉ định trong CHOP trong 12 tuần lễ đầu tiên 142

Nghiên cứu trên 210 bệnh nhân DLBCL của Pettengell cho thấy, bệnh nhân được điều trị bằng CHOP với liều anthracycline > 90%, 85-90% và < 85% có trung vị sống thêm lần lượt là khoảng 7, 3 và 1,7 năm Do đó, tác giả khuyến nghị rằng người cao tuổi mắc bệnh DLBCL nên được điều trị với liều đầy đủ thay vì liều thấp hơn.

Kỷ nguyên Rituximab đã mang lại nhiều thay đổi trong điều trị các ULKH, với sự cải thiện đáng kể về thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh Đối với ULKH vùng đầu cổ có tế bào B lớn lan tỏa, nghiên cứu kéo dài 20 năm của tác giả Yoo Kang Kwak cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau 6 chu kỳ RCHOP đạt 74%, 11% bệnh nhân có đáp ứng một phần, trong khi 15% bệnh giữ nguyên tình trạng Đặc biệt, tỷ lệ đáp ứng điều trị tiếp tục tăng lên sau xạ trị, với tỷ lệ kiểm soát lên tới 94%.

Vai trò của xạ trị

Bệnh nhân giai đoạn II có khối u lớn có tiên lượng kém hơn so với những người không có khối u lớn, với thời gian sống 5 năm trung bình chỉ đạt khoảng 60%, trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân không có khối u lớn là 95% Tỷ lệ sống này tương tự như ở các bệnh nhân giai đoạn bệnh tiến triển.

Theo nghiên cứu của Jeong Il Yu, trong 145 trường hợp ung thư vùng đầu cổ, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau hóa trị đạt 87,2% Tuy nhiên, tỷ lệ này tăng lên 97,7% khi có sự can thiệp của xạ trị bổ sung Điều này cho thấy tác dụng quan trọng của xạ trị đối với kết quả điều trị ung thư vùng đầu cổ cũng như ung thư nói chung sau hóa trị.

Nghiên cứu của Mint cho thấy việc bổ sung xạ trị sau hóa chất mang lại lợi ích sống còn cho bệnh nhân có khối u lớn hơn 5cm Tất cả bệnh nhân này đều được chỉ định xạ trị bổ trợ, và tỷ lệ sống không bệnh sau 3 năm ở nhóm bệnh nhân này được cải thiện đáng kể.

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ung thư giai đoạn đầu được điều trị bằng hóa chất có tỷ lệ sống sót cao hơn nếu khối u nhỏ hơn 5 cm, với tỷ lệ sống thêm 3 năm đạt 98% so với 85% ở những người có khối u lớn hơn Mặc dù bổ sung xạ trị, khối u kích thước lớn vẫn là yếu tố tiên lượng xấu cho bệnh nhân.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn với hóa trị đạt 67,3%, trong khi tỷ lệ đáp ứng một phần là 29,6% và bệnh tiến triển là 3% Sau khi xạ trị bổ sung, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn tăng lên 91,8%, với tỷ lệ đáp ứng một phần chỉ 5,1% và bệnh tiến triển 3,1% Điều này cho thấy xạ trị có tác dụng đáng kể trong việc nâng cao hiệu quả điều trị, đặc biệt là với khối u giai đoạn khu trú Sự kết hợp giữa Rituximab và xạ trị đã cải thiện rõ rệt hiệu quả điều trị so với trước đó Nghiên cứu của tác giả Zheng Shi cho thấy xạ trị bổ trợ sau 6 chu kỳ RCHOP làm tăng hiệu quả điều trị Trong số 211 bệnh nhân ULKH tế bào B lớn lan tỏa giai đoạn III, IV, nhóm điều trị bằng R-CHOP 6 chu kỳ kết hợp xạ trị có tỷ lệ kiểm soát tại chỗ là 91,7%, so với 48,8% ở nhóm chỉ hóa trị (p

Tiêu đề	Luận Án Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Của U Lympho Không Hodgkin Vùng Đầu Cổ Và Kết Quả Điều Trị Theo R Chop
Trường học	Trường Đại Học Y Dược
Chuyên ngành	Y Học
Thể loại	Luận Án

Định dạng
Số trang	140
Dung lượng	7,83 MB