TỔNG QUAN
Đại cương về bệnh thận đái tháo đường
Bệnh thận ĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu, đặc biệt là tại Việt Nam, do sự gia tăng số người mắc bệnh ĐTĐ typ 2 Tình trạng này đã trở thành một vấn đề nghiêm trọng khi nhiều bệnh nhân thận ĐTĐ rơi vào suy thận giai đoạn cuối, dẫn đến nhu cầu điều trị thay thế thận ngày càng cao, tạo áp lực lớn lên hệ thống y tế về nhân lực và tài chính Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng điều trị và phương pháp ngăn ngừa, trì hoãn sự tiến triển của bệnh thận ĐTĐ là rất cần thiết, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân và cải thiện hiệu quả của ngành y tế.
1.1.1 Dịch tễ học của bệnh thận đái tháo đường
Theo IDF, tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường (ĐTĐ) trên toàn cầu dao động từ 8% đến 10% dân số Bệnh ĐTĐ được xem là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến gia tăng tỷ lệ mắc bệnh thận mạn Chẳng hạn, tại Canada năm 2021, tỷ lệ người bệnh ĐTĐ typ 2 đã có sự gia tăng đáng kể.
Bệnh thận mạn tính chiếm 47,9% trong tổng số bệnh nhân, trong đó bệnh thận do tiểu đường typ 2 là nguyên nhân chính dẫn đến suy thận giai đoạn cuối tại nhiều quốc gia, như Nhật Bản (43,2%), Hoa Kỳ (44%) và Malaysia (49%) Tỷ lệ albumin niệu dương tính ở người mắc tiểu đường typ 2 tại châu Á cao hơn so với người châu Âu da trắng, với tỷ lệ microalbumin niệu ở châu Á đạt 43,2% và macroalbumin niệu là 12,3%, trong khi tương ứng ở châu Âu da trắng là 33,3% và 7,6%.
• Ở Việt Nam: Nghiên cứu của tác giả Hà Thị Hồng Cẩm và cộng sự năm
Năm 2013, tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ACR dương tính ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao nhất ở nhóm tuổi dưới 60, đạt 52,2% Năm 2015, tác giả Trần Nam Quân đã tiến hành nghiên cứu trên 252 người mắc ĐTĐ typ 2 tại Khánh Hoà và phát hiện tỷ lệ microalbumin niệu ở nhóm này.
Luận án tiên sĩ mới nhất
18,3% 19 Tác giả Nguyễn Văn Tuấn 2021 nghiên cứu ở người bệnh ĐTĐ typ
2 có tỷ lệ microalbumin niệu chiếm 66,7% 20
1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường
Bệnh thận ĐTĐ là một bệnh lý đa yếu tố, chịu ảnh hưởng từ rối loạn do tăng glucose máu mạn tính, dẫn đến glycosyl hóa protein, tăng sinh chất gian mạch, tổn thương tế bào nội mô mao mạch và xơ hoá cầu thận Diễn tiến của bệnh có thể dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, phụ thuộc vào đặc điểm di truyền và sự nhạy cảm của từng bệnh nhân với các yếu tố môi trường.
1.1.2.1 Các rối loạn do tăng glucose máu ở bệnh thận đái tháo đường
(1) Tăng lọc cầu thận và hoạt hoá hệ thống renin angiotensin aldosteron
Tăng lọc cầu thận (glomerular hyperfiltration) là hiện tượng xảy ra trong giai đoạn đầu của bệnh thận ĐTĐ, khi nồng độ glucose trong máu tăng lên, dẫn đến tăng lưu lượng máu đến cầu thận Cơ chế điều hòa ngược cầu - ống thận khiến các mao mạch đến thận giãn ra để duy trì áp lực lọc cầu thận ổn định Sự gia tăng đồng vận chuyển natri-glucose cũng góp phần vào việc giãn động mạch hướng tâm, làm tăng tốc độ dòng chảy và độ lọc cầu thận, cùng với sự gia tăng insulin máu và AngII cục bộ tại cầu - ống thận, từ đó tăng cường tái hấp thu natri tại ống lượn gần Nghiên cứu của Satoh M và cộng sự đã chỉ ra những cơ chế này.
Nghiên cứu năm 2010 cho thấy, sau 4 đến 8 tuần mắc bệnh tiểu đường, hoạt động của AngII trên các tế bào gian mao mạch cầu thận tăng lên rõ rệt Các mao mạch đến cầu thận giãn nở, trong khi các mao mạch ra khỏi cầu thận lại co thắt, dẫn đến tình trạng ứ trệ trong bó mao mạch cầu thận Đồng thời, lưu lượng huyết động đến cầu thận tăng, tạo ra áp lực lọc cao hơn, gây tổn thương cho màng lọc cầu thận.
Khi glucose máu tăng mạn tính, các tế bào nội mô mao mạch cầu thận giảm sản xuất nitric oxide và tăng cường giải phóng endothelin-1, dẫn đến co mạch Sự mất cân bằng trong cơ chế điều hòa ngược cầu - ống thận làm giảm tưới máu thận, kích hoạt hệ thống RAAS và gia tăng tổng hợp Ang II, từ đó gây co mạch và tăng huyết áp.
Luận án tiên sĩ mới nhất huyết áp hệ thống 26,23,27 Quá trình hoạt hoá RAAS ở cầu thận do tăng glucose máu “được mô tả tại Hình 1.1”:
Hình 1.1 Tăng glucose máu và quá trình hoạt hoá RAAS dẫn đến tăng hoạt động của AngII ở bệnh thận đái tháo đường 28
Khi nồng độ glucose trong máu cao, sự tổng hợp AGE tăng lên, kích hoạt tế bào cạnh cầu thận tiết renin từ các hạt dự trữ Quá trình này dẫn đến sản xuất Ang II, một peptide hoạt động mạnh, kích thích vỏ thượng thận tiết aldosteron, làm tăng tái hấp thu Na+ và gây co thắt tiểu động mạch hướng tâm (EA), dẫn đến tăng huyết áp hệ thống.
Ang II tăng sinh ngay tại thận, hoạt hoá phosphatidylinositol kích hoạt protein kinase C (PKC) và các yếu tố tiền viêm, thúc đẩy quá trình thực bào ngay lớp biểu mô màng đáy cầu thận Do mất cân bằng điều hoà các gốc tự do của ty thể lớp tế bào biểu mô, lớp tế bào này sẽ chết rụng dần gây thoát albumin ra nước tiểu 29,30 Trong giai đoạn đầu của bệnh thận ĐTĐ, albumin niệu có thể xuất hiện thoáng qua và mất đi khi glucose máu được kiểm soát 31
Luận án tiên sĩ mới nhất
(2) Tổn thương màng lọc cầu thận ở bệnh thận đái tháo đường
Màng lọc cầu thận được cấu tạo từ 3 lớp, cho phép nước và các chất có trọng lượng phân tử thấp hơn albumin đi qua Tuy nhiên, sau một thời gian ngắn tăng glucose máu mạn tính, cấu trúc của màng lọc cầu thận ở bệnh nhân thận ĐTĐ sẽ bị thay đổi.
Lớp tế bào nội mô của mao mạch cầu thận, được cấu tạo từ glycocalyx chủ yếu gồm glycoprotein, proteoglycan và một số protein cấu trúc khác, đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì chức năng lọc của thận Khi nồng độ glucose trong máu tăng cao cấp tính, lớp tế bào này sẽ giãn mỏng; tuy nhiên, nếu glucose máu tăng mạn tính, điện tích màng sẽ bị thay đổi Những thay đổi này trong cấu trúc tế bào nội mô hoặc điện tích màng có thể dẫn đến tình trạng thoát albumin vào nước tiểu.
Màng đáy cầu thận chủ yếu được cấu tạo từ collagen IV và laminins kết hợp với proteoglycans, cho phép lưu thông huyết tương và các chất hoà tan nhỏ hơn albumin Trong giai đoạn đầu của bệnh thận do tiểu đường, lưu lượng máu đến thận tăng, dẫn đến sự gia tăng trọng lượng và kích thước của thận, cùng với sự xuất hiện thoáng qua của albumin niệu Tuy nhiên, tình trạng tăng glucose máu mạn tính gây ra sự tăng sinh chất gian mạch, làm dày màng đáy cầu thận không thể phục hồi và dẫn đến xơ hoá cầu thận Hiện tượng này làm giảm tính chọn lọc của màng đáy cầu thận, gây ra sự thoát albumin từ huyết tương vào khoang gian mạch và dẫn đến albumin niệu kéo dài.
Lớp tế bào biểu mô, hay còn gọi là tế bào có chân “hình sao”, đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ra các khe hở khoảng 70A 0 trên màng đáy để dịch lọc đi qua Trong giai đoạn đầu của bệnh thận do tiểu đường, tế bào có chân phì đại và sau đó chết dần, dẫn đến việc các khe hở này mở rộng Sự thay đổi điện tích anion của màng đáy cầu thận cũng góp phần gây ra tình trạng thoát albumin vào nước tiểu.
Luận án tiên sĩ mới nhất
Sự thay đổi cấu trúc màng lọc cầu thận ở giai đoạn đầu của bệnh cầu thận do đái tháo đường (được mô tả trong hình 1.2):
Hình 1.2 Hình ảnh về sự thay đổi cấu trúc hàng rào màng lọc cầu thận 32
Tổn thương màng lọc cầu thận dẫn đến việc rò rỉ albumin huyết tương vào nước tiểu, gọi là microalbumin niệu Hiện tượng này thường chỉ tạm thời và sẽ biến mất khi mức glucose trong máu được kiểm soát trở về bình thường Tuy nhiên, albumin có thể xuất hiện trở lại trong giai đoạn bệnh thận lâm sàng, với protein niệu trường diễn là hệ quả của tình trạng glucose máu cao kéo dài.
(3) Tăng các chất chuyển hoá trung gian ở bệnh thận đái tháo đường
• T ă ng advanced glycation end products (AGE)
Đa hình gen AGT, CMA1, CYP11B2 và cơ chế bệnh học phân tử của bệnh thận đái tháo đường
Đa hình gen nucleotid (SNP) là sự khác biệt trong trình tự nucleotid đơn A, T, C hay G giữa các cá thể trong cùng một loài SNP có ứng dụng quan trọng trong nghiên cứu y sinh học, giúp xác định đặc điểm gen cá nhân và đánh giá tính nhạy cảm của gen với các yếu tố môi trường và lối sống Điều này cho phép xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự hình thành và phát triển của nhiều bệnh lý, bao gồm rối loạn chuyển hóa, bệnh tự miễn, bệnh tiểu đường và bệnh thận tiểu đường.
Gen AGT, CMA1 và CYP11B2 chứa các SNP tạo ra isoenzym với tính động học khác nhau trong chuỗi tín hiệu của hệ thống RAAS, ảnh hưởng đến các hoạt động sinh lý như huyết áp, cân bằng nước và điện giải Một trong những chuỗi tín hiệu của RAAS có vai trò quan trọng trong việc kích hoạt tổng hợp Ang II ở bệnh nhân tiểu đường thận Khi nồng độ glucose trong máu tăng cùng với lưu lượng máu đến thận, renin được tiết ra từ bộ máy cạnh cầu thận để thích ứng với sự thay đổi này.
Luận án tiến sĩ mới nhất nghiên cứu vai trò của áp lực cầu thận trong quá trình chuyển đổi angiotensinogen (AGT) thành AngI Sau đó, enzyme ACE/CMA1 sẽ chuyển đổi AngI thành Ang II, điều chỉnh chức năng tim và thận thông qua việc kích hoạt các thụ thể Ang II (loại I và loại II) Thụ thể Ang II loại I (AT1) có vai trò quan trọng trong nhiều hoạt động sinh học của hệ thống RAAS, bao gồm việc kích thích tổng hợp aldosterone ở vỏ thượng thận, co mạch, tái hấp thu natri, bài tiết kali tại thận và góp phần vào việc tăng huyết áp.
Tóm tắt con đường tín hiệu của gen AGT, CMA1 và CYP11B2 hoạt hoá sinh tổng hợp AngII trên hệ thống RAAS “ được nêu tại hình 1.6”
Hình 1.6 Vai trò của gen AGT, CMA1, CYP11B2 trong chuỗi tín hiệu tổng hợp angiotensin II trên hệ thống renin angiotensin aldosteron
Luận án tiên sĩ mới nhất
1.2.1 Đa hình tại vị trí M235T của gen AGT
• Tổng quan về enzym angiotensinogen
Angiotensinogen (AGT) là gen mã hóa glycoprotein AGT, với protein này được sản xuất chủ yếu tại gan AGT được phân cắt bởi enzym Renin, tạo ra AngI, sau đó được chuyển đổi bởi enzym chuyển đổi angiotensin thành AngII, một yếu tố quan trọng trong việc điều chỉnh huyết áp và cân bằng nước, điện giải Các biến thể của gen AGT có liên quan đến sự nhạy cảm với tăng huyết áp và rối loạn chức năng ống thận.
• Tổng quan về gen angiotensinogen
Gen Angiotensinogen (AGT) nằm trên cánh dài của nhiễm sắc thể số 1, tại vị trí q42.2, với kích thước 13 kb và cấu trúc gồm 5 exon và 4 intron, mã hóa cho chuỗi polypeptid 485 acid amin Đặc biệt, đa hình M235T (rs699) trên exon 2 liên quan đến việc thay thế acid amin methionin bằng threonin tại codon 235, có mối liên quan với nồng độ angiotensinogen và tăng huyết áp ở người da trắng, cũng như là yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường Nghiên cứu của Zhou và cộng sự cho thấy biến thể AGT M235T có liên quan ý nghĩa với nồng độ albumin niệu và alen T ở người châu Âu, giảm nguy cơ phát triển suy thận giai đoạn cuối Tuy nhiên, nghiên cứu trong dân số Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy biến thể này có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh thận do đái tháo đường typ 2, trong khi ở người da trắng, không có mối liên quan rõ ràng giữa đa hình AGT M235T và bệnh.
Luận án tiến sĩ mới nhất về bệnh thận do đái tháo đường (ĐTĐ) chỉ ra sự khác biệt trong đa hình gen giữa người châu Âu, châu Á và châu Phi, cho thấy nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ có sự khác nhau rõ rệt giữa các dân tộc ở các khu vực địa lý khác nhau.
Cấu trúc của protein AGT và vị trí đa hình gen AGT M235T (được mô tả tại hình 1.7)
Protein AGT ở người có cấu trúc gồm 5 exon, trong đó exon 2 mã hóa phần lớn protein Sau khi loại bỏ 33 acid amin, AGT trưởng thành hoạt động với 452 acid amin Dưới tác động của renin, AGT được phân tách thành một decapetide gọi là Ang I-AGT, gồm 442 acid amin Trong quá trình kích hoạt, hai vị trí 18 và 138 của peptide này hình thành cầu nối disulphide (Cys 18 - Cys).
Sự thay đổi cấu trúc peptide do 138) gây ra cho phép renin cắt đứt cấu trúc để hình thành Ang I, sau đó chuyển hóa thành Ang II thông qua enzym ACE/CMA Vùng UTR là phần chưa được dịch mã, trong khi CDS là trình tự mã hóa.
Luận án tiên sĩ mới nhất
1.2.2 Đa hình tại vị trí (-1903)G>A của gen CMA1
• Tổng quan về enzym Chymase
Enzym Chymase, được mã hóa bởi gen Chymase 1 (CMA1), là một protein thủy phân được biểu hiện chủ yếu trong tế bào mast và bạch cầu Chymase có khả năng hoạt động đa dạng, tham gia vào quá trình giáng hóa protein khác và hỗ trợ nhiều chức năng sống của cơ thể Khi gặp dị nguyên, tế bào nhầy niêm mạc tiết ra Chymase, thúc đẩy phản ứng viêm, giáng hóa cấu trúc nền da, điều tiết tiết tố từ các tuyến dưới niêm mạc và tạo ra các protein hoạt hóa Trong hệ thống mạch máu và tim, Chymase chủ yếu chuyển đổi Ang I thành Ang II, thay thế cho enzym chuyển ACE trong hệ thống RAAS Đặc điểm của trục Ang (1-12)/chymase trong tuần hoàn mạch máu khác biệt so với mô kẽ thận, với trục này hoạt động như một con đường tín hiệu độc lập, có thể gây co mạch và tiền rối loạn nhịp tim.
Chymase gia tăng hoạt động gây tổn thương viêm trong tổ chức, dẫn đến sự tăng sản nội mạc mạch máu Điều này là một trong những nguyên nhân chính gây ra thất bại trong việc tiếp cận phương pháp bắc cầu nối (Fistule arterio veineuse - FAV) cho lọc máu.
Hình 1.8 Mô tả hoạt động của các tín hiệu trên trục Ang (1-12)/Chymase ở mạch máu và tim con người 83
Luận án tiên sĩ mới nhất Ở thận, bình thường sinh tổng hợp AngII bởi men chuyển ACE chiếm
Trong nghiên cứu mô miễn dịch cầu thận ở bệnh nhân tiểu đường typ 2, hoạt động của CMA1 tăng gấp 10 đến 15 lần so với người bình thường, trong khi ACE chỉ tăng từ 1 đến 3 lần Ngoài ra, các tế bào cơ trơn mạch máu cho thấy sự lắng đọng collagen và hiện tượng viêm cầu thận lan tỏa, dẫn đến xơ cứng mạch với nhiều nốt sần xơ sẹo trên cầu ống thận.
“được mô tả tại hình 1.9”
Hình 1.9 Hình ảnh hoạt động của enzym Chymase và enzym ACE trên tiêu bản mô bệnh học cầu thận của người bệnh thận đái tháo đường 12
Hình ảnh trên bên trái cho thấy sự biểu hiện của ACE chủ yếu tập trung ở tế bào biểu mô cầu thận và các tế bào bạch cầu xâm nhập vào khu vực tế bào nội mô cầu thận Hình ảnh trên bên phải mô tả sự phân bố của chymase (CMA) chủ yếu tại màng đáy cầu thận, lan tỏa trên các nốt sần Hình ảnh dưới bên phải chỉ ra ACE phân bố ở tế bào biểu mô cầu thận và ống thận, trong khi hình ảnh dưới bên trái cho thấy CMA hoạt động mạnh ở khoang gian mạch cầu thận, nhưng không có mặt trong tế bào biểu mô cầu thận và tế bào ống thận.
Luận án tiên sĩ mới nhất
• Tổng quan về gen CMA1
The Gen CMA1 gene encodes the serine protease chymotrypsin and belongs to the peptidase S1 family It is located on the long arm of chromosome 14 at position 14q12, spanning from nucleotide 24,505,346 to nucleotide 24,508,690, with a total length of 3,345 base pairs.
Hình 1.10 Vị trí của gen CMA trên nhiễm sắc thể số 14
Gen CMA1 có 2 đa hình được nhắc đến nhiều nhất, đó là đa hình trên đoạn promoter và đa hình trên đoạn Intron 2
- Đa hình A1625G (hay còn gọi là CMA/A) là đa hình gen trên Intron 2
- Đa hình gen CMA1 (-1903) G>A có nhiều tên gọi khác như rs1800875,
Biến thể gen BstXI, G3255A hoặc CMA/B nằm trong vùng promoter của gen CMA1 đã được nghiên cứu rộng rãi Đặc biệt, đa hình gen CMA1 (-1903) G>A có mối liên hệ với tình trạng tổn thương thận và rung nhĩ ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường type 2.
1.2.3 Đa hình tại vị trí (-344)T>C của gen CYP11B2
• Tổng quan về enzym Aldosterone synthase
Enzym aldosterone synthase đóng vai trò quan trọng trong việc tổng hợp hormon aldosterone, giúp kiểm soát huyết áp bằng cách duy trì cân bằng muối và nước trong cơ thể Quá trình tổng hợp aldosterone diễn ra qua ba phản ứng hóa học: chuyển đổi 11-deoxycorticosterone thành corticosterone, tiếp theo là chuyển đổi corticosterone thành 18-hydroxycorticosterone, và cuối cùng là chuyển đổi 18-hydroxycorticosterone thành aldosterone.
Luận án tiên sĩ mới nhất
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm 237 người ở 2 nhóm:
Nhóm nghiên cứu bao gồm 117 bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường typ 2 có biến chứng bệnh thận tiểu đường, được chẩn đoán và điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.
- Nhóm chứng bệnh: gồm có 120 người bệnh ĐTĐ typ 2 không mắc bệnh thận được lựa chọn theo tiêu chuẩn để phân tích đa hình gen AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A và CYP11B2 (-344)T>C
Từ đây về sau sẽ gọi tắt là nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh
2.1.1.1 Tiêu chu ẩ n l ự a ch ọ n b ệ nh nhân
- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bị bệnh thận ĐTĐ đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ của Bộ Y tế -2015 47 ;
- Độ tuổi tương đồng với nhóm chứng bệnh;
- Bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ, bệnh thận mạn đã được chẩn đoán trước đó;
- Có đủ hồ sơ khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn;
- Bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.1.2 Tiêu chu ẩ n lo ạ i tr ừ b ệ nh nhân
- Tăng huyết áp trước khi mắc ĐTĐ;
- Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu ≥180mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương
≥120mmHg (theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cơn tăng huyết áp của Hội Tim mạch Việt Nam- 2018);
- Glucose máu tăng cao: glucose máu ≥15 mmol/L (theo Hướng dẫn chẩn đoán glucose máu tăng cao trong phân loại bệnh ĐTĐ của Bộ Y tế -2015);
Luận án tiên sĩ mới nhất
- Siêu âm có thận to do giãn đài bể thận hay thận ứ nước hoặc thận nhỏ hơn bình thường;
Bệnh nhân có thể gặp tình trạng tăng bài tiết albumin niệu thoáng qua do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm gan, suy gan và bệnh thận tiến triển nhanh.
- Chưa điều trị bằng các phương pháp thay thế thận suy;
Không nên sử dụng các loại thuốc điều trị có thể ảnh hưởng đến các biến số nghiên cứu, chẳng hạn như chỉ số huyết học và albumin máu Ví dụ, các thuốc ức chế miễn dịch và thuốc điều trị ung thư có thể làm sai lệch kết quả nghiên cứu.
Mẫu DNA không đạt yêu cầu nếu nồng độ dưới 20ng/uL hoặc có chất ức chế do bảo quản và tách chiết không đúng cách, như mẫu lẫn hóa chất tách chiết hoặc mẫu máu chống đông không phải EDTA Trong trường hợp này, quá trình PCR không thể thực hiện và cần phải tiến hành tách chiết lại.
Chọn nhóm chứng bệnh là những đối tượng có tiền sử mắc ĐTĐ typ 2 từ
Theo nghiên cứu UKPDS-64 (2003), những người mắc bệnh tiểu đường typ 2 trong hơn 10 năm mà không bị bệnh thận cho thấy tiến triển tự nhiên của bệnh thận có thể được kiểm soát tốt Nghiên cứu này cung cấp cơ sở khoa học quan trọng về mối liên hệ giữa tiểu đường và sức khỏe thận, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi và quản lý bệnh để ngăn ngừa biến chứng.
Nghiên cứu của Katayama S và cộng sự (2011) đã chỉ ra mối liên hệ giữa chứng cứ biến chứng do bệnh tiểu đường tại Nhật Bản thông qua nghiên cứu Japan Diabetes Complications Study (JDCS) Đồng thời, nghiên cứu của Makuc J và cộng sự (2017) đã phân tích sự tiến triển của albumin niệu ở bệnh nhân tiểu đường typ 2 và khảo sát đa hình gen AGT M235T trong nhóm bệnh thận tiểu đường cùng với nhóm chứng không mắc bệnh thận.
Nhóm chứng bệnh được khảo sát thông qua việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm như creatinin máu, tổng phân tích nước tiểu, và định lượng microalbumin niệu nhằm loại trừ khả năng mắc bệnh lý thận.
- Đối tượng nghiên cứu có đủ hồ sơ khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Luận án tiên sĩ mới nhất
Nhóm chứng bệnh được lựa chọn từ các đối tượng nghiên cứu, tiến hành lấy máu toàn phần để tách chiết DNA Các gen AGT M235T, CMA1 (-1903)G>A và CYP11B2 (-344)T>C được phân tích tương tự như trong nhóm nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu này tập trung vào 117 bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường typ 2 có bệnh thận tiểu đường và 120 bệnh nhân tiểu đường typ 2 không mắc bệnh thận, được lựa chọn theo các bước thống nhất với bệnh án mẫu.
2.2.2 Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính một tỷ số chênh (odds ratio) trong nghiên cứu bệnh chứng:
Trong nghiên cứu của Prasad và cộng sự, tỷ lệ 20% các cá thể có kiểu gen đồng hợp tử CC được ghi nhận trong nhóm chứng, bao gồm những người bệnh ĐTĐ typ 2 không mắc bệnh thận.
Trong nghiên cứu của Prasad và cộng sự, tỷ lệ 42% các cá thể trong nhóm nghiên cứu (bao gồm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh thận) có kiểu gen đồng hợp tử CC.
Mức độ chính xác tương đối mong muốn được xác định là ε = 0,25, có nghĩa là tỷ số chênh OR thu được từ nghiên cứu không được chênh lệch quá 25% so với giá trị OR thực tế của quần thể.
Luận án tiên sĩ mới nhất
• α=0,05: Nghiên cứu ở mức ý nghĩa thống kê 5% ứng với độ tin cậy 95% và hệ số = 1,96
Theo công thức tính toán, với hệ số cỡ mẫu giữa hai nhóm nghiên cứu và chứng bệnh là 1:1, cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm nghiên cứu được xác định là 83 bệnh nhân Tuy nhiên, trong thực tế, đã tuyển chọn được 237 đối tượng đáp ứng tiêu chí nghiên cứu, bao gồm 117 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu (đái tháo đường typ 2 mắc bệnh thận) và 120 người thuộc nhóm chứng bệnh (đái tháo đường typ 2 không mắc bệnh thận).
2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian thực hiện đề tài từ tháng 07/2015 đến tháng 07/2019;
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn và Trung tâm nghiên cứu Gen – Protein, Trường Đại học Y Hà Nội
2.2.4 Cách tiến hành nghiên cứu
1) Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2;
- Tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ typ 2 và bệnh thận mạn;
- Đặc điểm của bệnh ĐTĐ typ 2 ở đối tượng nghiên cứu (nồng độ glucose máu lúc đói, HbA1C và các loại thuốc hạ glucose máu đang sử dụng);
Trong nghiên cứu về tăng huyết áp, các đặc điểm quan trọng được xem xét bao gồm thời gian người bệnh mắc tăng huyết áp, chỉ số huyết áp tâm thu và tâm trương, cũng như số lượng nhóm thuốc huyết áp mà họ đang sử dụng Đặc biệt, việc sử dụng thuốc ức chế ACE và ARB cũng được phân tích để hiểu rõ hơn về hiệu quả điều trị và quản lý bệnh.
- Số lượng tế bào bạch cầu máu;
Luận án tiên sĩ mới nhất
2) Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ:
- Tỷ lệ bệnh nhân sử thuốc ức chế ACE và ARB
Các chỉ số tế bào bạch cầu máu ngoại vi bao gồm số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, tỷ lệ bạch cầu lympho, nồng độ huyết sắc tố, nồng độ huyết cầu tố và số lượng tế bào hồng cầu Những chỉ số này đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá sức khỏe tổng quát của cơ thể và phát hiện các bệnh lý liên quan đến hệ miễn dịch và máu Việc theo dõi các chỉ số này giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán chính xác và phương pháp điều trị phù hợp.
Một số biến nghiên cứu theo chỉ số ACR bao gồm các đặc điểm quan trọng như tuổi, giới tính, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương Ngoài ra, các yếu tố sinh hóa như glucose máu lúc đói, HbA1c, cholesterol máu, triglycerid máu, LDL-C và HDL-C cũng được xem xét Cuối cùng, mức lọc cầu thận là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá sức khỏe tổng quát.
- Đặc điểm của bệnh thận ĐTĐ theo nồng độ ACR và mức lọc cầu thận
1) Đa hình AGT M235T, CMA1 (-1903)G>A và CYP11B2 (-344)T>C:
- Tỷ lệ kiểu gen AGT M235T, CMA1 (-1903)G>A, CYP11B2 (-344)T>C;
Các biến số lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến các kiểu gen AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A, CYP11B2 (-344) T>C bao gồm huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, số lượng thuốc hạ huyết áp đang sử dụng, tỷ lệ sử dụng thuốc ức chế ACE và ARB, nồng độ ACR, nồng độ glucose máu lúc đói, HbA1c, creatinin máu, mức lọc cầu thận ước tính, acid uric máu, cholesterol máu, triglycerid máu, LDL-C, HDL-C, CRP, cùng với số lượng tế bào bạch cầu và hồng cầu trong máu của bệnh nhân.
2) Phân tích mối liên quan giữa đa hình AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A, CYP11B2 (-344) T>C với các biến số lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
2.2.5 Các thông số nghiên cứu kiểm định theo phương pháp tính toán
1) Biến số ngẫu nhiên rời rạc:
Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, thời gian mắc bệnh tiểu đường loại 2, tiền sử gia đình mắc bệnh thận mãn tính, số lượng nhóm thuốc hạ huyết áp đang sử dụng, số lượng nhóm thuốc hạ glucose máu, cùng với các đa hình gen AGT M235T và CMA1 (-1903) G>A đều có ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và nguy cơ phát triển các biến chứng liên quan đến bệnh.
Luận án tiến sĩ mới nhất nghiên cứu về biến thể gen CYP11B2 (-344)T>C, trong đó tần số alen được tính toán dưới dạng tỷ lệ phần trăm Nghiên cứu cũng so sánh tỷ lệ phần trăm này bằng các phương pháp thống kê như kiểm định χ² và kiểm định Fisher Exact.
Đa hình gen AGT M235T có dưới 20 kiểu gen quan sát, và tỷ lệ phần trăm của chúng được tính toán và so sánh bằng các thuật toán kiểm định Fisher Exact.
2) Biến số ngẫu nhiên liên tục:
Các biến số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, nồng độ glucose máu lúc đói, HbA1c, ACR, mức lọc cầu thận, acid uric máu, cholesterol máu, triglycerid máu, LDL-C, HDL-C, các chỉ số tế bào máu và nồng độ CRP-hs được tính toán bằng cách lấy trung bình cộng và độ lệch chuẩn Các dãy số liệu này được phân tích theo phân bố chuẩn bằng thuật toán T-student test, trong khi đối với phân bố không chuẩn, phương pháp Man Whitney test được áp dụng.
Các biến số liên tục được phân tích bằng cách tính trung bình cộng và so sánh giữa các kiểu gen GG, GA, AA của gen CMA1 (-1903)G>A và kiểu gen TT, CT, CC của gen CYP11B2 (-344)T>C Phân tích này được thực hiện dựa trên sự phân bố chuẩn thông qua thuật toán ANOVA test và phân bố không chuẩn bằng Kruskal Wallis test.
Chỉ số nguy cơ OR (Odds Ratio) của các biến số liên tục được tính toán để so sánh giữa các kiểu gen CMA1 (-1903)G>A và CYP11B2 (-344)T>C, nhằm phân tích mối liên quan giữa nhóm bệnh và nhóm chứng thông qua phương trình hồi quy Logistic.
- Tính hệ số tương quan giữa nồng độ ACR và mức lọc cầu thận bằng hệ số tương quan r
2.2.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán và tính toán áp dụng trong nghiên cứu
2.2.6.1 Ch ẩ n đ oán b ệ nh đ ái tháo đườ ng typ 2
Bệnh nhân được chẩn đoán bị bệnh ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của Bộ Y tế-2015 116 khi có ≥ 1 trong 4 tiêu chí như sau:
1) Mức glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (≥126mg/dL) Hoặc:
Luận án tiên sĩ mới nhất
2) Mức glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:
3) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hoá Lâm sàng Quốc tế - IFCC) Hoặc:
4) Có các triệu chứng của ĐTĐ lâm sàng; Mức glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥11,1 mmol/l (200mg/dL)
(Với tiêu chí glucose máu lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau)
Trong nghiên cứu này, các đối tượng nghiên cứu có tiền sử mắc ĐTĐ typ
2 có hồ sơ khám điều trị bệnh ĐTĐ ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
2.2.6.2 Chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường
Xử lý số liệu
- Số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy tính bằng phần mềm SPSS 21.0
Tính toán tỷ lệ phần trăm và so sánh các tỷ lệ phần trăm giữa các biến phân loại là rất quan trọng trong nghiên cứu thống kê Để kiểm định tính độc lập và tính đồng nhất của các biến này, các thuật toán kiểm định như Khi bình phương (Pearson’s Chi-Square - χ2) và kiểm định Fisher Exact thường được áp dụng Những phương pháp này giúp xác định mối liên hệ giữa các biến phân loại, cung cấp cái nhìn sâu sắc về dữ liệu nghiên cứu.
Để tính số trung bình cộng và độ lệch chuẩn cho các dãy số liệu tuân theo phân bố chuẩn, chúng ta áp dụng thuật toán T-student test để so sánh trung bình cộng Đối với các dãy số liệu không tuân theo phân bố chuẩn, phương pháp Man Whitney test được sử dụng để so sánh hai nhóm.
Để tính toán số trung bình cộng và độ lệch chuẩn cho các dãy số liệu tuân theo phân bố chuẩn, chúng ta sử dụng thuật toán ANOVA test để so sánh trung bình cộng Trong trường hợp dữ liệu không tuân theo phân bố chuẩn, phương pháp Kruskal Wallis test được áp dụng để so sánh giữa hai nhóm.
- Tính chỉ số nguy cơ OR (Odds Ratio) của các thông số liên quan giữa nhóm bệnh và chứng theo phương trình hồi qui Logistic
- Tính hệ số tương quan giữa các thông số bằng hệ số tương quan r Phân loại mức độ tương quan như sau:
- r ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ
Kết quả kiểm định được đánh giá có ý nghĩa thống kê với giá trị p A ở nhóm nghiên cứu
AA (n= 7) Đặc điểm lâm sàng
Tuổi (năm) 68,54±8,19 67,00±8,00 70,57±9,91 0,560* HATT (mmHg) 143,62±14,27 144,13±16,76 142,85±11,12 0,978* HATr (mmHg) 83,21±6,90 84,34±7,87 81,42±6,90 0,609*
Sử dụng thuốc hạ HA
*: Kiểm định One-Way ANOVA
Luận án tiên sĩ mới nhất
HDL-C (mmol/L) 1,20±0,52 1,30±0,73 1,13±0,18 0,697* CRP -hs (mg/L) 2,06±2,36 1,02±1,82 1,68 ±1,53 0,024*
*: Kiểm định One-Way ANOVA; **: Kiểm định Kruskal Wallis
Biến thể CMA1 (-1903)G>A liên quan đến mức lọc cầu thận ở bệnh nhân tiểu đường có bệnh thận, trong đó kiểu gen dị hợp tử GA có mức lọc cầu thận thấp nhất, dưới 60 ml/phút/1,73m² Sự khác biệt về mức lọc cầu thận giữa các kiểu gen CMA1 (-1903)G>A đạt ý nghĩa thống kê với pA có liên quan đến các chỉ số bạch cầu trong máu và tình trạng rối loạn lipid máu, với kiểu gen dị hợp tử GA cho thấy tỷ lệ đặc biệt.
Luận án tiến sĩ gần đây cho thấy bạch cầu lympho thấp nhất đạt 25,57% (SD: 7,43%), trong khi tỷ lệ bạch cầu trung tính cao nhất là 63,62% (SD: 7,62%) Mức LDL-C cao nhất ghi nhận là 3,73 mg/L (SD: 1,25 mg/L) Nghiên cứu cũng chỉ ra sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ bạch cầu trung tính, bạch cầu lympho và LDL-C giữa các kiểu gen CMA1(-1903)G>A với pA với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ
Biến số Nhóm Kiểu gen CMA1 (-1903)G>A
Nghiên cứu cho thấy đa hình gen CMA1(-1903)G>A có liên quan đến huyết áp ở bệnh nhân mắc bệnh thận do tiểu đường Cụ thể, bệnh nhân có kiểu gen đồng hợp tử GG có huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình cao hơn đáng kể so với nhóm chứng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (pA
Biến thể CMA1(-1903)G>A kiểu gen đồng hợp tử GG có liên quan chặt chẽ đến nồng độ HbA1c ở bệnh nhân mắc bệnh thận do tiểu đường Nghiên cứu cho thấy nồng độ HbA1c ở nhóm bệnh nhân mang kiểu gen đồng hợp tử GG khác biệt rõ rệt so với nhóm chứng, với giá trị pA và nhóm chứng, với giá trị p>0,05.
Luận án tiên sĩ mới nhất
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với mức lọc cầu thận và nồng độ acid uric máu của nhóm nghiên cứu
Biến số Nhóm Kiểu gen CMA1 (-1903) G>A
Biến thể gen CMA1 (-1903) G>A liên quan đến suy giảm chức năng thận, với kiểu gen dị hợp tử GA có mức lọc cầu thận trung bình thấp nhất, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p0,05.
Luận án tiên sĩ mới nhất
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với lipid máu của nhóm nghiên cứu
Biến số Nhóm Kiểu gen CMA1 (-1903) G>A
Biến thể gen CMA1 (-1903) G>A có liên quan đến rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tiểu đường có bệnh thận Cụ thể, kiểu gen dị hợp tử GA cho thấy nồng độ triglycerid, cholesterol và LDL-C trong máu cao hơn so với nhóm chứng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (pA và nồng độ HDL-C máu giữa nhóm nghiên cứu so với nhóm chứng bệnh
Luận án tiên sĩ mới nhất
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 117 người bệnh thận ĐTĐ và nhóm chứng bệnh gồm 120 người bệnh ĐTĐ typ 2 không mắc bệnh thận
4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính và BMI
Kết quả từ bảng 3.1 cho thấy, người bệnh thận ĐTĐ có tuổi trung bình là 68,35 tuổi (SD: 8,23), với độ tuổi thấp nhất là 43 và cao nhất là 84 Trong khi đó, nhóm chứng bệnh có tuổi trung bình là 66,43 tuổi (SD: 7,88) Tỷ lệ người từ 60 tuổi trở lên chiếm ưu thế ở cả hai nhóm, lần lượt là 87,2% và 77,5% Không có sự khác biệt đáng kể về độ tuổi giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng với p>0,05, cho thấy đây là sự lựa chọn phù hợp cho nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với một số nghiên cứu về bệnh thận ĐTĐ trong nước, như nghiên cứu của Hà Thị Hồng Cẩm năm 2015 cho thấy người bệnh có độ tuổi trung bình là 68,8 tuổi, với 48% bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên Nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Thư năm 2012 ghi nhận độ tuổi trung bình là 65,19 tuổi Ngoài ra, nghiên cứu quốc tế của Jana Makuc tại Slovenia cho thấy nhóm bệnh thận ĐTĐ có độ tuổi trung bình là 64,75 tuổi, trong khi nhóm chứng là 63,75 tuổi Nghiên cứu của Reis KA ở Thổ Nhĩ Kỳ lại chỉ ra độ tuổi trung bình thấp hơn so với nhóm nghiên cứu của chúng tôi.
Luận án tiến sĩ gần đây cho thấy nhóm bệnh nhân mắc bệnh thận do tiểu đường có độ tuổi trung bình là 58,39 tuổi (SD: 9,63), trong khi nhóm chứng có độ tuổi trung bình là 59,06 tuổi (SD: 8,8).
Theo bảng 3.1, tỷ lệ nam giới mắc bệnh thận ĐTĐ cao hơn nhóm chứng (54,9% so với 45,1%), trong khi tỷ lệ nữ giới mắc bệnh thận ĐTĐ thấp hơn nhóm chứng (45,9% so với 54,1%) Không có sự khác biệt về giới tính giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng với p>0,05, cho thấy đây là lựa chọn hợp lý cho một nghiên cứu có nhóm bệnh và nhóm chứng.
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm 117 bệnh nhân thận ĐTĐ, trong đó có 50 nam (42,7%) và 67 nữ (57,3%), không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới Nghiên cứu của Jana Makuc cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ là 47,6% và nam là 52,4%, tương đồng với kết quả của chúng tôi Nghiên cứu của Hà Thị Hồng Cẩm năm 2015 chỉ ra tỷ lệ nữ mắc bệnh cầu thận do ĐTĐ là 31,1%, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Tuy nhiên, nghiên cứu này cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ microalbumin niệu giữa nam và nữ (31,1% so với 39,4%) với p>0,05, cho thấy khả năng xuất hiện bệnh thận ĐTĐ ở nam và nữ là như nhau.
Trong nghiên cứu, chỉ số BMI trung bình của nhóm nghiên cứu là 24,35 ± 2,55 kg/m², tương tự như nhóm chứng với 24,03 ± 2,56 kg/m², cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm (p>0,05) Kết quả này cho thấy sự lựa chọn đối tượng nghiên cứu phù hợp cho nghiên cứu bệnh chứng Đối tượng nghiên cứu bị thừa cân theo tiêu chuẩn phân loại của WHO-2004 cho người Châu Á Nghiên cứu của Jana Makuc và cộng sự năm 2017 cũng cho thấy kết quả tương tự ở người da trắng mắc ĐTĐ typ 2.
Nghiên cứu gần đây về bệnh thận ở bệnh nhân tiểu đường cho thấy nhóm bệnh nhân tiểu đường không mắc bệnh thận có chỉ số BMI trung bình cao (31,3±4,68 kg/m²) so với nhóm mắc bệnh thận (30,77±5,0 kg/m²), với p>0,05 Điều này cho thấy sự khác biệt không đáng kể giữa hai nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi.
Thừa cân, béo phì và bệnh tiểu đường typ 2 có ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống và sức khỏe của người bệnh, đặc biệt là rối loạn chuyển hóa Một trong những biến chứng thường gặp liên quan đến thận do rối loạn chuyển hóa là tăng lipid máu, tăng huyết áp và tăng bài xuất albumin niệu Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa chỉ số BMI và nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn tính đến giai đoạn cuối, đặc biệt ở nam giới thuộc dân tộc Okinawa tại Nhật Bản.
4.1.2 Thời gian mắc đái tháo đường typ 2 và yếu tố gia đình
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2 được ghi nhận từ lúc chẩn đoán đến thời điểm nghiên cứu, tuy nhiên, do bệnh diễn biến âm thầm, thời gian này có thể thay đổi tùy thuộc vào sự quan tâm chăm sóc y tế của từng cá nhân và vùng miền Điều này dẫn đến việc thời gian mắc bệnh không phản ánh chính xác thời gian khởi phát thực tế, ảnh hưởng đến kết quả các nghiên cứu Theo bảng 3.2 của nhóm nghiên cứu, thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2 trung bình ở nhóm nghiên cứu là 13,56 ± 5,72 năm, thấp hơn so với nhóm chứng là 15,69 ± 4,90 năm với p