ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay (còn gọi là hội chứng đường hầm cổ tay Carpal Tunnel Syndrome) là một trong những hội chứng chèn ép dây thần kinh ngoại vi hay gặp nhất Trong hội chứng này[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay (còn gọi hội chứng đường hầm cổ tay - Carpal Tunnel Syndrome) hội chứng chèn ép dây thần kinh ngoại vi hay gặp Trong hội chứng này, dây thần kinh bị chèn ép đường hầm (ống) cổ tay Có nhiều nguyên nhân gây bệnh, kể: cơng việc (cử động cổ tay nhiều, chấn động rung dụng cụ cầm tay gây nên), bệnh lý viêm - thấp khớp khớp cổ tay, thoát vị bao hoạt dịch khớp cổ tay, viêm - xơ hóa dây chằng vùng cổ tay Hội chứng hay gặp chứng viêm đa dây thần kinh tiểu đường, nhiễm độc rượu mạn tính, bệnh thận… Đây hội chứng đơn giản, dễ chẩn đoán dễ điều trị Ở nước ta, hội chứng bác sĩ phát chẩn đoán Thời gian gần đây, với việc triển khai hoạt động thường qui phương pháp điện sinh lý thần kinh thực hành lâm sàng, nhiều bệnh nhân chẩn đốn điều trị có hiệu Điều phù hợp với y văn, theo nghiên cứu lớn giới, điện sinh lý thần kinh phương pháp cận lâm sàng cho phép ta chẩn đoán sớm lượng hóa tổn thương dây thần kinh loại bệnh lý Tơi xin trình bày nghiên cứu thơng số điện sinh lý thần kinh hội chứng ống cổ tay, từ mơ tả mối liên quan điện sinh lý thần kinh với chẩn đoán lâm sàng Xuất phát từ thực tế với mong muốn góp phần vào nghiên cứu bệnh lý hội chứng ống cổ tay nước ta, tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nhận xét lâm sàng bất thường điện sinh lý thần kinh bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay Bệnh viện Lão khoa Trung ương” Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng điện sinh lý thần kinh bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay Mô tả mối liên quan biểu hiện lâm sàng điện sinh lý thần kinh bệnh nhân nói CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LƯỢC SỬ NGHIÊN CỨU VỀ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: - Hội chứng ống cổ tay Sir James Paget mô tả từ kỷ 18 Đây rối loạn thần kinh ngoại vi thường gặp nhất, khoảng 3% người trưởng thành Mỹ có biểu hội chứng Đa số bệnh nhân hay than phiền việc ngón tay bị đau, tê rần xuất sau chấn thương vùng cổ tay hay đau thấp khớp Đặc biệt người ta thấy hội chứng xuất vào hay cuối thai kỳ nhiều sản phụ Nhiều tác nhân chỗ tồn thân có liên quan đến phát triển hội chứng ống cổ tay Những tác nhân gây chèn ép thần kinh từ bên chấn thương, từ bên viêm bao hoạt dịch thứ phát từ bệnh hệ thống thấp khớp - Hội chứng ống cổ tay nguyên nhân gây tê tay, làm cho người bệnh khó chịu, gây teo bàn tay Tay phải hay bị bệnh có thể thường là tay thuận, thường chịu đựng sức nặng và vi chấn động nhiều Bệnh thường gặp độ tuổi 35, phụ nữ mắc nhiều nam giới - Những công việc đòi hỏi sự vận động bàn tay lặp lặp lại nhiều lần có thể dẫn đến hội chứng ống cổ tay Thường gặp nhất ở những người làm công việc đòi hỏi phải cầm nắm chặt gập cổ tay Những người có nguy bao gồm: những người sử dụng máy tính, thợ mộc, thợ may (là quần áo), người tính tiền ở quầy tạp hóa, các công nhân ở dây truyền lắp ráp, người đóng thịt hộp, nhạc công và kỹ sư khí Ngoài ra, những sở thích như: làm vườn, may vá, chơi golf - tennis và chèo thuyền có thể gây hội chứng này - Hội chứng ống cổ tay cũng được liên kết với các bệnh khác Nó có thể được gây chấn thương ở cổ tay gãy xương, hay nó có thể được gây bệnh tiểu đường, viêm khớp dạng thấp, bệnh tuyến giáp - Hội chứng ống cổ tay thường không nặng Nếu được điều trị, thường sẽ khỏi đau và thường không có những tổn thương kéo dài ở cổ tay hay bàn tay 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Đường hầm cổ tay hay ống cổ tay giới hạn phía trước dây chằng ngang trước cổ tay dải sợi thớ dày từ củ xương thuyền xương thang đến xương đậu xương móc, giới hạn phía sau xương tụ cốt bàn tay (Hình 3.23) Đường hầm cổ tay khơng gian chật hẹp chứa gân gấp cổ tay, ngón tay bó mạch thần kinh Khi tổ chức gân đường hầm bị viêm gây nên hội chứng chèn ép thần kinh 1.3 CƠ CHẾ SINH BỆNH: Về giải phẫu học, thần kinh chung với gân gấp ngón tay ống cổ tay Ống cổ tay tạo mạc giữ gân gấp vách xung quanh bờ xương cổ tay Chính nằm cấu trúc không co giãn nên có tăng thể tích gân gấp bị viêm (hay tư gấp duỗi cổ tay mức thường xuyên) tạo lực chèn ép lên mạch máu nuôi nhỏ sát bên dây thần kinh, gây tình trạng thiểu dưỡng Lúc xuất triệu chứng tê bàn tay sợi thần kinh cảm giác bị ảnh hưởng trước Sau nhánh vận động bị tác động tạo yếu hay liệt mà chi phối Với thần kinh gây teo mơ yếu liệt đối ngón, gấp ngón ngắn Người bệnh cầm nắm đồ vật lòng bàn tay bị yếu, dễ rớt Nếu tình trạng chèn ép kéo dài làm tổn thương thần kinh không hồi phục Với hội chứng ống cổ tay sau chấn thương, nguyên nhân hẹp lòng ống cổ tay gãy lệch xương, gãy đầu xương quay, trật khớp trật xương bán nguyệt trước Thể tích chu vi ống cổ tay nhỏ lại khiến thần kinh bị chèn ép 1.4 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY GÂY HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: - Bất thường giải phẫu: gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm sinh, nang hạch, bướu mỡ, nơi bám tận giun, huyết khối động mạch - Nhiễm trùng: bệnh Lyme, nhiễm Mycobacterium, nhiễm trùng khớp - Các bệnh viêm: bệnh mô liên kết, Gout giả gout, viêm bao gân gấp không đặc hiệu (nguyên nhân thường gặp hội chứng ống cổ tay), viêm khớp dạng thấp - Bệnh chuyển hóa: Acromegaly, Amyloidosis, tiểu đường, nhược giáp - Tăng thể tích: suy tim xung huyết, phù, béo phì, mang thai 1.5 LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: * Triệu chứng năng: Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ba ngón rưỡi thần kinh chi phối, có lúc tê bàn tay Chứng tê thường xuất đêm, đánh thức bệnh nhân dậy giảm nâng cao vẫy cổ tay vẫy nhiệt kế Đau tê tay lan lên cẳng tay, khuỷu vai Trong ngày, phải vận động cổ tay, ngón tay nhiều lái xe máy, xách giỏ chợ, làm việc bàn giấy… tê xuất lại Lúc đầu tê có tự hết mà khơng cần điều trị Sau tê ngày kéo dài Có bệnh nhân bị tê rần suốt ngày Sau thời gian tê, người bệnh bớt tê bắt đầu thấy việc cầm nắm yếu dần bị run tay, viết khó, dễ làm rớt đồ vật Những triệu chứng kể điển hình cho tình trạng dây thần kinh bị chèn ép ống cổ tay Thường triệu chứng điển hình gặp tay gặp hai tay * Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu lâm sàng cổ điển hội chứng ống cổ tay là: dấu hiệu Tinel nghiệm pháp Phalen Dấu hiệu Tinel dương tính: gõ ống cổ tay tư duỗi cổ tay tối đa gây cảm giác đau hay tê giật lên ngón tay Nghiệm pháp Phalen dương tính: gấp cổ tay tối đa (đến 90 0) thời gian phút gây cảm giác tê tới đầu ngón tay Giảm cảm giác châm chích vùng da thần kinh chi phối Những triệu chứng teo mơ cái, cử động đối ngón yếu, cầm nắm yếu dấu hiệu muộn có tổn thương thần kinh 1.6 CẬN LÂM SÀNG - Phần lớn hội chứng ống cổ tay chẩn đoán dựa vào lâm sàng, có triệu chứng thực thể Nhưng để chẩn đốn xác, biết bệnh giai đoạn nào, theo y văn, điện sinh lý thần kinh phương pháp cận lâm sàng có giá trị Điện sinh lý thần kinh phương pháp khám nghiệm chức dẫn truyền dây thần kinh cảm giác vận động vùng da mà chi phối Người ta dùng dòng điện cường độ nhỏ kích thích đo thời gian đáp ứng cảm giác vận động vùng thần kinh chi phối Phương pháp giúp ta biết khả phục hồi diễn tiến sau thời gian phẫu thuật, tiên lượng trước tổn thương xảy chi khác chưa có biểu lâm sàng Ở Việt nam, từ năm cuối thập niên 90, áp dụng chẩn đoán hội chứng ống cổ tay phương pháp điện sinh lý thần kinh cho kết tốt Ngoài ra, người ta nghiên cứu siêu âm với đầu dò phẳng tần số cao 7-13-MHz có khả chẩn đốn xác hội chứng ống cổ tay Siêu âm kỹ thuật đơn giản giúp đánh giá thần kinh thành phần ống cổ tay Giải phẫu thần kinh đường kính thấy rõ siêu âm Những bất thường thần kinh giữa, phù nề, biến dạng, to thần kinh ngang ống cổ tay đo 1.7 CHẨN ĐỐN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: * Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo đề nghị Viện quốc gia Hoa Kỳ sức khỏe an toàn nghề nghiệp (National Institute of Occupational Safety and Health) để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay phải có hai nhiều tiêu chuẩn sau (một nhiều triệu chứng nhiều triệu chứng thực thể): - Triệu chứng gồm: triệu chứng cảm giác vùng da thần kinh chi phối bàn tay: dị cảm, giảm cảm giác, đau, tê cứng - Triệu chứng thực thể gồm: dấu hiệu Tinel dương tính, nghiệm pháp Phalen dương tính, giảm cảm giác châm chích vùng da thần kinh chi phối, test dẫn truyền thần kinh cho thấy có rối loạn chức thần kinh vùng ống cổ tay * Chẩn đoán phân biệt: - Các bệnh của cột sống cổ bệnh thoái hóa, thoát vị đĩa đệm gây chèn ép thần kinh: Xquang, cộng hưởng từ cột sống cổ để chẩn đoán - Bệnh của dây thần kinh viêm dây thần kinh bệnh lý tiểu đường, bệnh tuyến giáp: xét nghiệm đường huyết, hormon tuyến giáp + siêu âm tuyến giáp - Chèn ép sau chấn thương: có tiền sử chấn thương vùng ống cổ tay, tổn thương xương vùng cổ tay - Khối u thần kinh: Siêu âm, cộng hường từ chẩn đoán - Hội chứng ống cổ tay cũng có thể xuất hiện song song với bệnh thoái hóa cột sống cổ (khi đó được gọi là hội chứng Upton-McComas), vậy nếu thấy bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay thì chưa loại trừ thoái hóa cột sống cổ và ngược lại 1.8 ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG NGỪA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: 1.8.1 Điều trị hội chứng ống cổ tay: a Điều trị nội khoa: cần dùng nhiều biện pháp: - Nẹp cổ tay để giữ bàn tay vị trí trung gian, giảm hoạt động gập xoay cổ tay liên tiếp dó giảm sưng phù đầu gân (tùy vào tình trạng nặng nhẹ có thể nẹp ngày hay đêm, sử dụng nẹp vòng 4-6 tuần) - Thuốc uống gồm thuốc giảm đau chống viêm không steroid thuốc steroid; thuốc steroid có hiệu thuốc chống viêm không steroid - Thay đổi chế độ làm việc - Tiêm steroid cách thận trọng vào ống cổ tay có hiệu thuốc uống, bệnh có thể khỏi từ vài tháng đến nhiều năm tùy từng người, càng phát hiện sớm thì bệnh càng có hội để điều trị tốt - Điều trị siêu âm có hiệu dài hạn b Điều trị ngoại khoa: - Chỉ định: trường hợp phương pháp trị liệu cổ điển không đạt kết quả mong muốn, hay tình trạng quá nặng teo ô mô cái cộng với tê và yếu bệnh nhân sẽ có chỉ định phẫu thuật - Nguyên lý chung của phẫu thuật: là cắt mở dây chằng vòng cổ tay để giải phóng chèn ép thần kinh giữa nhằm giảm áp lực ống cổ tay - Phương pháp: có nhiều phương pháp để thực hiện phẫu thuật này: mổ mở, mổ với đường mổ nhỏ và mổ nội soi + Với mổ mở bệnh nhân sẽ phải nằm viện vài ngày, đường rạch cổ tay dài - rộng và nguy nhiễm khuẩn là rất lớn, mặt khác để lại vết sẹo dài có thể làm mất thẩm mỹ của cổ tay ... tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm Trẻ em khoảng từ 3-6 tuổi tốc độ dẫn truyền bắt đầu giống ngời lớn Trị số ổn định từ 20 đến 40 tuổi, sau 10 tuổi giảm khoảng 10% ngòi 60 tuổi, điện số dây thần kinh. .. nhiệt độ da giảm làm giảm tốc độ dẫn truyền, kéo dài thời kỳ tiềm tàng, tăng biên độ tăng thời gian dẫn truyền thần kinh- cơ, cụ thể tốc độ giảm khoảng 1m/s nhiệt độ da giảm 10C - Tuổi: Tuổi cao tốc. .. sau tuổi 20, mời năm tốc độ dẫn truyền vận động giảm từ 0,4 đến 0,7 m/s tốc độ dẫn truyền cảm giác giảm từ ®Õn m/s 1 - ChiÒu cao: Cã mèi tơng quan tỉ lệ nghịch chiều cao, độ dài dây thần kinh