BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI
LÊ QUANG CƯỜNG
NGHIÊN CỨU BIẾU HIỆN THÂN KINH NGOẠI VI Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH ĐÁI THÁO DUONG BẰNG GHI
ĐIỆN CƠ VÀ ĐO TỐC ĐỘ DẪN TRUYỂN THÂN KINH
CHUYÊN NGÀNH : THÂN KINH MA SO : 3.01.44
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC :
PGS.PTS Nguyễn Văn Đăng
GS.PTS Lê Huy Liệu
Trang 2* CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI :
- Trường Đại học Y Hà Nội - Bệnh viên Bạch Mai
- Viện Châm cứuTrung ương
* NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC :
PGS.PTS Nguyễn Văn Đăng
G§.PTS Lê Huy Liệu
* PHAN BIEN L: GS.PTS Thái Hồng Quang * PHAN BIEN 2: GS.PTS Dé Cong Huynh * PHAN BIEN 3: PGS.PTS Lê Đức Hinh
Luận án được bảo vệ trước Hội đồng giám khảo cấp quốc gia theo quyết dinh số /QÐ/BGD & ĐT-SĐH ngày 26 tháng 6 năm ]999 của Bộ trưởng Bộ Giáo dục -Đào tạo tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội
ngay thang .nam 1999
* CO THE TIM HIEU LUAN AN TAL:
-Thư viện Quốc gia
~Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội ~Thư viện Bệnh viện Bạch Mai
Trang 3NHUONG CHU VIET TAT
@
DTD : Đái tháo đường
G, : Lugng glucose trong mau khi d6i
G, : Luong glucose trong máu ở giờ thứ hai sau khi làm nghiệm pháp tăng, đường huyết
TKNV : Thần kinh ngoại vi
RLUCG : Rối loạn cảm giác
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương thần kinh ngoại vi (TKNV) là một trong những bệnh lý
thường gặp ở người bị đái tháo đường (ĐTĐ) Tuy nhiên, người ta không thấy có sự liên quan rõ ràng giữa mức độ trầm trọng của ĐTĐ với các ton thương thần kinh Trên thực tế, cơ chế gây tổn thương thần kinh ở người DTD rat phức tạp, nên nhiều tác giả coi đây là một biến đổi xây ra đồng
thời chứ không đơn thuần là biến chứng của ĐTĐ
Gần đây, việc sử dụng các thuốc ức chế men aldose reductase đã
mang lại kết quả rất đáng khích lệ trong điều trị các tổn thương thần kinh
ở người ĐTĐ Do đó, việc chẩn đoán sớm trở thành yếu tố quyết định trong điểu trị và tiên lượng loại bệnh lý này Để phát hiện tổn thương TKNV 6 ngudi DTD, hiện nay người ta chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và điện sinh lý (ĐSL) thần kinh Bên cạnh những công trình độc lập
về lâm sàng hoặc ĐSL, còn ít tác giả đi sâu âm hiểu mối liên quan giữa
từng dấu hiệu lâm sàng của tốn thương TKNV với các chỉ số ĐSL tương
ứng ở người ĐTĐ
Tại Việt nam, từ năm 1989 đã có công trình bước đầu đề cập đến
biểu hiện lâm sàng của tổn thương thần kinh ở người DTD Trong lĩnh vực
thăm đò chức năng TKNV, một số tác giả nhận thấy đo TĐDT thần kinh
có thể giúp phát hiện sớm các tổn thương TKNV Bên cạnh đó, chưa thấy
có công trình nhận xét về giá trị chẩn đoán của từng phương pháp thăm dò
ĐSL trong tổn thương TKNV ở người ĐTĐ
Trên thực tế, không phải lúc nào cũng có sự song hành giữa các dấu hiệu tổn thương thần kinh trên lâm sàng với biến đổi chỉ số ĐSL tương ứng Một số bệnh nhân trong khí lâm sàng hoàn toàn bình thường đã có giảm TĐDT Ngược lại, nhiều bệnh nhân tuy biểu hiện triệu chứng TKNV trên lâm sàng khá rõ, nhưng các chỉ số ĐSL lại thay đổi không rõ ràng
Như vậy, một số câu hỏi được đặt ra : từng triệu chứng lâm sàng của tổn
Trang 5nhau thế nào? Triệu chứng nào là dấu hiệu hay gặp giúp cho việc phát
hiện sớm các tổn thương TKNV ở những bệnh nhân này? Giải đáp được các vấn để nêu trên sẽ giúp người thầy thuốc chẩn đoán, theo đối và tiên lượng tốt hơn các tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ Xuất phát từ những
nhận xét trên, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu biểu hiện thần kinh ngoại
vi ở người trưởng thành đái tháo đường bằng ghỉ điện cơ và đo tốc độ dẫn
truyền thần kinh” với ba mực fiêu sau :
1 Nhận xét các triệu chứng lâm sàng thường gặp của tốn thương
TKNV ở người ĐTĐ
2 Nghiên cứu đặc điểm ĐSL thân kinh của người ĐTĐ
3.Đối chiếu một số triệu chứng lâm sàng và ĐSL tương ứng ở người
DTD dé m ra các đấu hiệu có giá trị, giúp phát hiện sớm các tốn
thương TKNV
Luận án gồm 147 trang với 35 bảng, 26 hình, 15 biểu đồ Có 134 tài liệu tham khảo : 15 tài liệu tiếng Việt, 104 tài liệu tiếng Anh,l5 tài liệu
tiếng Pháp Không kể phần tài liệu tham khảo, luận án gồm 4 chương sau:
Chương l : Tổng quan tài liệu
Chương 2 : Đối tượng và phương pháp Chương 3 : Kết quả nghiên cứu
Trang 6Chương 1
TONG QUAN TAI LIEU
1.1.Co ché bénh sinh ctia tén thuong than kinh ngoai vi do DTD 1.2.1.Cơ chế vì mạch
Người ta thấy có hiện tượng dày màng đáy và tăng sản các tế bào nội mô các mạch máu nuôi thần kinh xây ra ở các tổn thương thần kinh
đối xứng ở người ĐTĐ Tế bào nội mô bị tổn thương dẫn đến kém tổng
hợp heparan sulfate và prostacyclin (những chất có tác dụng giãn mạch và chống kết dính tiểu cầu) Trong tiểu cầu, quá trình peroxy hoá lipid tạo
nên các gốc tự do hoạt hoá men phospholipase A; và tổng hợp
thromboxan A; là các yếu tố co mạch và ngưng tập tiểu cầu Hai quá trình này dẫn đến các huyết khối nhỏ gây tắc mạch nuôi thần kinh ở người DTD
1.2.2.Cơ chế rối loạn chuyển hoá
Môi trường tăng đường huyết tạo điểu kiện thuận lợi cho men aldose reductase hoạt động mạnh, lượng sorbitoi được tạo ra nhiều, trong khi đó quá trình chuyển hoá thành fructose có hạn nên dẫn đến nồng độ sorbitol tăng cao Sự tập trung quá mức sorbitol trong tế bào làm thay đổi ấp lực thẩm thấu làm vận chuyển Na*, K* trở nên bất thường, gây mất myelin từng đoạn Thêm vào đó, hoạt hoá quả trình đa chức rượu sẽ cạnh tranh với tổng hợp myoinositol gây ứ đọng quá mức Na' trong tế bào, làm giảm TĐDT thần kinh Ngoài ra, đường liên kết với các protein cấu trúc và các men làm biến tính các thành phần này Mặt khác, các quá trình tạo các gốc tự do, các phức hợp miễn dịch cũng góp phần gây tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ,
1.2.Lâm sàng tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ
Trang 7Calvi mdi là người đưa ra quan niệm ĐTĐ là nguyên nhân gây các biểu hiện tổn thương thần kinh Năm1885, Pavy đã mô tả một bệnh cảnh chỉ tiết về lâm sàng của tổn thương TKNV ở bệnh nhân ĐTĐ Các dấu hiệu lâm sàng chủ yếu của tổn thương TKNV hay được nói đến là : rối loạn
cảm giác, bàn chân người ĐTĐ, khớp Charcot, yếu và teo cơ, liệt thần
kinh sọ não, tổn thương thần kinh ty quan (autonome)
1.3.Điện sinh lý trong chấn đoán tổn thương TKNV ở người ĐTĐ
Năm 1890, Buzzarđ là người đâu tiên kích thích điện ở chí dưới của
người ĐTĐ có biểu hiện bàn chân rũ và thấy có giảm đáp ứng của cơ
Năm 1962, Gilliatt và Thomas chính thức sử dụng phương pháp đo TĐDT
thần kinh để nghiên cứu tổn thương thân kinh ở người ĐTĐ Các tác giả
nhận thấy ở những bệnh nhân có biểu hiện tổn thương TKNV trên lâm sàng, TĐDT chậm hơn các bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng Tiếp theo, nhiều tác giả đã đi sâu vào nghiên cứu các hình thái lam sang
và cận lâm sàng của bệnh thần kinh do ĐTĐ và thấy rằng hay gập trên ĐSL là các tổn thương lan toả, ưu thế ngọn chi Các dấu hiệu giảm TDDT
ưu thế ở chỉ dưới, có thể giật sợi cơ và xuất hiện sóng đa pha nếu có thoái hoá sợi trục là những hiện tượng hay gặp trong thăm dò ĐSL
Về vấn đề chia typ, hậu hết các tác giả đều thống nhất rằng không
thể phân biệt được tổn thương thần kinh giữa bai typ của ĐTĐ trên làm
sàng cũng như trên ĐSL
Tại Việt nam: Thái Hồng Quang (1989) thấy ở bệnh nhân ĐTĐ, 88,8%
có RLCG, 47,8% biểu hiện yếu cơ, teo cơ, đau cơ và 27,7% có giảm phân xạ gân xương Năm 1992 chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa giảm
TĐDT dây hiển ngoài và xu hướng tăng ngưỡng đáp ứng của phản xạ
ROL Nam 1994, chúng tôi cũng thấy có hiện tượng giảm TĐDT thần kinh
ở người Việt Nam ĐTĐ không có các triệu chứng tổn thương thần kinh
trên lâm sàng Năm 1996, qua 70 bệnh nhân ĐTĐ đã có tổn thương thần
Trang 8trên thế giới về đặc điểm lan toả, tu thế sợi trục của các tổn thương
TKNY do BTD
Chuong 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Nhóm chứng
100 người Việt nam trưởng thành, khoẻ mạnh, không có tiển sử bị bệnh thần kinh và ĐTĐ, có cùng lớp tuổi, giới với nhóm bệnh nhân ĐTĐ 2.1.2.Nhóm bệnh nhân ĐT
Chọn ngẫu nhiên 100 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị ĐTĐ
tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai từ 1994 -1998 Chẩn đoán DTD dua theo chỉ tiêu của Tổ chức y tế thế giới 1979:
Đấi với mẫu tĩnh mạch toàn phẩn(làm hai lần) : DTD khi — Gạ> 1.40 mg/dl (7.8 mmol ) G, > 200 mg/d! (11,1 mmol/l )
2.2.Phuong pháp nghiên cứu
* Chúng tôi sử dụng phương pháp chọn mẩu ngẫu nhiên đơn và ghép cặp (matching) Các đối tượng ở hai nhóm nghiên cứu có cùng lớp tuổi, giới, có đặc điểm sức khoẻ tương đương và đều được hỏi bệnh, khám
lâm sàng, xét nghiệm theo một bệnh án mẫu để đấm bảo điểm khác nhau
duy nhất là tình trạng đường huyết Tỉ lệ tổn thương thần kinh ở hai nhóm
được so sánh với nhau thông qua tính tỉ suất chênh OR để nghiên cứu ảnh
bưởng của đường huyết đến tình trạng TKNV Cỡ mẫu được ước lượng
theo công thức của thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả Các kết quả ĐSL, trung bình của nhóm ĐTĐ được so sánh với nhóm chứng Đối chiếu một
Trang 9* Máy Neuropack I cla Nihonkoden - Nhật bản được dùng để: + Ghi TĐDT thân kinh mác, thần kinh chày, thần kinh hiển ngoài, thân kinh giữa, thần kinh trụ Tính chỉ số F các đây thần kinh mắc, chày.Ghỉ phản xạ Hoffmann.Ghi phản xạ nháy mắt Ghi điện cơ các khối cơ cẳng chân trước và sinh đôi trong
+ Các thăm đò nêu trên đều được thực hiện ở hai bên
* Các xét nghiệm bổ trợ khác : công thức máu, urê, điện giải đồ, microalbumin niệu, ceton niệu
2.3.Xử lý số liệu
Sử đụng chương trình EPI INFO 6 để xử lý các số liệu thông qua T test, test x7, tính tỉ lệ phần trăm, tỉ suất chénh (OR)
Chương 3
KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU
3.1.Các triệu chứng lâm sàng ở nhóm đái tháo đường
Tỉ lệ các triệu chứng lam sàng ở nhóm ĐTĐ được trình bày trong các bảng 3.1, 3.2 Bảng 3.1: TỶ lệ các triệu chứng lâm sàng gặp ở nhóm ĐTĐ (n=100) Triệu chứng Số trường hợp Tỉ lệ phần trăm Giảm phản xạ gân gót 6s 65% Rối loạn cẩm giác nông 32 32% Teo cơ 41 41% Yếu cơ 40 40% Liệt thần kinh sọ 2 2%
Trang 10Đảng 3.2: Ti lé các thể rối loạn cảm giác ở nhóm DTD (n=52) RLCG chủ quan | Tỉ lệ % RLCG khách quan Tỉ lệ % 12 bì 96,15 Gidm cdm gide rung 53,85% Cham kim 30,77 Giảm cảm giác xúc giác 9,62% Cáng buốt 4,52 Giảm cảm giác nóng lạnh 3,85% Cảm giác nát bảng 5,77 Giảm cảm giác đau 1,92%
*Nhân xét : tế bì và giảm cảm giác rung là các dấu hiệu hay gặp trong nhóm các triệu chứng RLCG (p<0,05)
3.2.Nguy cơ tổn thương TKNV ở nhóm ĐTP
Trang 11Bang 3.5 : Ti suất chênh của giảm TĐDT thần kinh chày giữa nhóm chứng và nhóm ĐTĐ Giảm TĐDT TĐDT bình thường Nhóm chứng (n=200) 4 196 Nhóm bệnh (n=200) §7 113 Chỉ số OR :44.95 (13,/26<OR < 183/02) vớip<0,001
*Nhân xát : qua các bảng 3.3 đến 3.5 chúng tôi thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa biến đổi chỉ số ĐSL TKNV với tình trạng tăng đường huyết ở nhóm DTD (p<0,001)
3.3.Đặc điểm điện sinh lý thần kinh ở nhóm ĐTĐ
Trang 12Bảng 3.7 : TỈ lệ biến đốt các chỉ số ĐSL của thần kinh mác ở nhám DTD (n=200) Chi sé DSL Số trường hợp "Tỉ lệ phần trăm Giảm biên độ 98/200 49% Kéo dai TGTT 59/200 29,5% Giảm tốc độ dẫn truyền 71/200 35,5% Tăng chỉ số F 44/200 22%
*Nhận xét: tỉ lệ giảm biên độ đáp ứng chiếm 98/200 (49%), cao hơn kéo dai TGTT chiếm 59/200 (29,5%) với p<0,001 và cao hơn giảm TĐDT (71/200, chiếm 35,5%) với p < 0,01 Tăng chỉ số F chiếm tỉ lệ thấp nhất (p<0,01), chiếm 44/200 trường hợp (22%) Bảng 3.8: So sánh các chỉ số ĐSL của thân kinh chày giữa hai nhóm THÂN KINH CHẢY Nhóm nicứu Nhóm chứng (n=200) | Nhấm ĐTĐ (n=200) Biên độ 1195+ 5.74 6.47 £ 3,76 (mV) Khác biệt: P < 0,001 Thời gian fiém tang 4,75 £0,71 5774 £ 1,48 (ms) Khác biệt: P< 0,001 TDDT 46.42 + 5,26 37,33 + 7,82 (mls) Khác biệt: P< 0,001 ChữsốF 12,15 + 149 14,09 + 3,44 (ms) Khác biệt : P< 0,001
*Nhân xét: có sự khác biệt rất có ý nghĩa (p<0.001) về chỉ sé DSL cia thần kinh chày giữa nhóm chứng và nhóm ĐTĐ
Trang 13Bảng 3.9 : Tỉ lệ biển đối các chỉ số ĐSL của thần kinh chày ở nhám ĐTĐ (n=200) Chỉ số DSL Số trường hợp Tỉ lệ phần trăm Giảm biên độ 105/200 52,5% Kéo dai TGTT 63/200 31,5% Giảm tốc độ dẫn truyền 37/7200 235% Tăng chỉ số F 69/200 34,5%
*Nhán xét: Giảm biên độ đáp ứng chiếm 105/200 trường hợp (52.5%)
gap nhiéu hơn kéo đài TGTT chiếm 63/200 trường hợp (31,5%) với n <
0,001 Không có sự khác nhau giữa tần suất giảm biên độ đáp ứng và giảm TĐDT (87/200 trường hợp chiếm 43,5%) với p > 0,05 Không có sự khác biệt giữa tỉ lệ giảm TDDT va tang chi s6 F (69/200 trường hợp chiếm 34,5%) với p>0,05 Bảng 3.10 : Tỉ lệ biến đổi các chỉ số ĐSL của thần kinh hiển ngoài ở nhóm ĐTĐ (n=156) Chỉ số DSL Số trường hợp Tỉ lệ phản tràm Giảm biên độ 14/156 8,97% Giảm TĐDT 51/156 32,69%
*Nhdn xét; 14/156 day c6 giam biên độ đáp ứng (8,97%) Giảm TDDT
thần kinh chiếm 51/156 dây (32,69%)
Trang 14Bang 3.12: So sdwh edie chi 36 cue phde xa Hoffmann gitte hai nhkém Chỉ số TGTT-MU | Biêađộ-M | TGTT-H Biên độ - H (ms) (mV) (ms) (mV) Nhám chứng | 4,52 40,66 | 13,21245,86 | 27,6141,58 | 4144231 (n=200) Nhém DTD | 548+0,92 | 799 + 422 32212617 | 2,37 + 1,96 (n=194) , "Khác biệt P<0,001 P<0,001 P <0,001 P<0001 *Nhân xét: có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm chứng và nhóm ĐTĐ (p<0,001) Bảng 3.13 : Tỉ lệ biến đối các chỉ số ĐSL, của phân xạ Hoffmann ở nhám ĐTĐ (n=194) Chi sé DSL Số trường hợp Tỉ tệ phần trăm Kếo dài TGTT sáng H 140/194 72.16% Kéo dai TGTT séng M 64/194 32,99% Giảm biến độ sáng H 90/194 46,39% Giảm biên độ sóng Mĩ 1027194 ~ 52,58%
*Nhân xát: kéo dài TỐTT của phản xạ Hoffmamn gặp 140/194 trường hợp (72,16%), nhiên hơn giảm biên độ đáp ứng của phản xạ này (chiếm 90/194 trường hợp, tương ứng với 46,39%) với p<0,001
Trang 15i i 3 i i LT #% AR V-hiển Ta V-chhy V-mác
hiểu đồ 3.1 : Tỉ lệ giảm TĐDT của các dây thần kinh mác, chày và thần kinh biển ngoài (n = S66 đây)
*Nhán xé(: giầm TÐDT vận động của thần kinh mác (71/200), thần kinh chày (87/200) so véi gidm TPTD cam giác của thần kinh hiển ngoài (51/156) khong thấy khác biệt với p > 0,05
Trang 16Bảng 3.15 : Tỉ lệ biến đổi các chỉ số DSL của thần kinh giữa ở nhóm ĐTĐ (n=189) Chi s6 DSL Số trường hợp Tilé phan tram Giảm biên độ 27/188 14,36% Kéo dai TGTT 42/188 22,34” Giảm tặc độ dẫn truyền GRR ” 3,19%
*Nhân xét: tần suất kéo đài TGTT đây thần kinh giữa (42/18§ trường hợp) chiếm 22,34%, cao hơn hẳn giảm TĐDT đây này (6/188 trường hợp) chiếm 3,19% với pz0,01 Điều này nổi lên có biểu hiện nghẽn dẫn truyền cục bộ tiểm Ấn của đây thần kinh giữa tại vùng ống cổ tay ở nhóm ĐTPĐ, Giảm biên độ đáp ứng ngọn dây thần kinh chiếm 27/188 trường hợp (14,36%) Bảng 3.16: So sánh các chỉ số ĐSL của thần kinh trụ ở hai nhóm THÂN KINH TRỤ Nhóm chứng (n=160) | Nhém DTD (n=182) Bién độ 11,99 + 3,68 7,94 £2,30 (mV) khác biệt P<0,001 Thdi gian tiém tàng 311+ 051 3184051 ˆ (ms) Không khác biệt : P = 0,18 TDDT 60,52 + 7.55 50,11 + 8,53 (mis) Khác biệt : P < 0,001
* Nhân xét: có sự khác biệt rất có ý nghĩa (p<0,001) của các chỉ số DSL
giữa nhóm chứng và nhóm ĐTĐ (trừ TGTT với p = 0,18) Điển nầy nói
lên tổn thương lan toả nhưng không hoàn toàn đối xứng
Trang 17Bảng 3.17 : Tỉ lệ biến đổi các chỉ sở ØĐSL của than kink tra nhám DTD (n=182) Chisé DSL Số trường hợp 'TÍ lệ phần trăm Giảm biên độ 15/182 8,24% Kéo dài TGTT 3/182 1,65% | Giảm tốc độ dẫn truyền 37/182 20,13%
*Nhân xét: giẫm biên độ đấp ứng chiếm 15/182 trường hợp (8,24%) Kếo dài TGTT chiếm 3/182 trường hợp (1,65%).Giảm TĐDT chiếm 37/182 trường hợp (20,33%) Bảng 3.18: So sánh chỉ số ĐSL của phần xạ nháy mắt giữa hai nhám Chứng (n=50) ĐTĐ (n=38) Khác biệt TGTT - RI (ms) 10,02 + 0,89 14,75 9,29 P = 0,00089 TGTT- R2 (mis) 30,56 + 3,61 31,78 + 8,74 P=0,62
*Nhdn xét: c6 sự khác biệt về giá trị trung bình TGTT của RI(p < 0,001)
Không có sự khác nhau về giá trị trung bình TGTT của R2 ở hai nhóm nghiên cứa (p>0,05) Bảng 3.19 : TỈ lệ biến đổi ĐSI, phản xạ nháy mắt ở nhóm ĐTĐ (n=38) Chỉ số DSL Số trường hợp TỶ lệ phần tram ` Kến đài TGTT của RĨ 14/38 36,84% 9/38 23,68% _ Kéo dài TGTT i
*Nhdn xét: 14/38 trường hợp có kếo dài TGTT của R1 (36,84%), 9/38 trường hợp có kéo đài TGTT của R2 (23,68%), trong đó có 2 trường hợp
Trang 18Bang 3.20 : Ti lé cdc déu hiéu hdt thudng trén BCD (n=67) Déu hiéu Số trường hợp TỶ lệ phần trăm Đa pha 60 89,55% Tăng tốc 5 7,46% Nghèo điện thế 1 1,40 Giát sợi cơ I 1,49% *Nhân xét: so với các đấu hiệu khác, các đơn vị vận động đa pha biên độ lớn, thời gian tồn tại kéo đài là đấu hiệu bất thường chủ yếu khi ghí điện cơ (p<0,001)
Y-giứa Y-trụ V-mác V-chay
Hiếu đồ 3.2 : Tilé gidm TĐDT của các dây thần kinh chỉ đưới và chỉ trên (n = 770 dây)
* Nhân xét:
+ Giảm TĐDT các dây thần kinh vận động chỉ dưới (thần kinh chày
Trang 19+ Giảm tốc độ thần kinh chày(87/200) và mác (71/200) không khác nhau có ý nghĩa (p>0,05) trong khi đó giảm TĐDT thần kinh trụ (37/182) gặp nhiều hơn thần kinh giữa (6/188) với p<0,001
Bảng 3.21: Tỉ lệ giảm TĐDT ở nhóm ĐTĐ theo mức độ (n=200 dây) Số triệu chứng Số trường hợp TỈ lệ phần trăm Không giảm 33 33% Giảm I loại chỉ số 40 40% Giảm 2 loại chỉ số 46 46% Giảm 3 loại chỉ số 35 55% Giảm 4 loại chỉ số 24 24% Giảm 5 loại chỉ số 2 2%
*Nhdn xét: đa số các bệnh nhân ĐTĐ của chúng tôi qua thăm dò ĐSL có biểu hiện tổn thương lan toa TKNV
Bảng 3.22: Bảng tổng hợp tỉ lệ các dấu hiệu ĐSL bất thường, Dấu hiệu DSL TỶ lệ (%)
Kéo dai TGTT phan xa Hoffmann 140/194 day 72,16% Giảm TĐÐDT thần kinh chày 87/200 dây 43.5% Các hình ảnh bất thường trên EMG 67 /160 cơ 41,88% Kéo dài TGTT R1 của phản xạ nhấy mắt 14/38 dây 36,84% Giảm TĐÐDT thần kinh mác 71/200 dây 35,5% Giảm TĐDT thần kinh hiển ngoài 51/156 dây 32,69%
Giảm tốc độ thân kinh trụ 37/182 dây 20,33% Giảm tốc độ thần kinh giữa 6/188 dây 3,19%
* Nhân xét : các tồn thương TKNV trên ĐSL thường gặp ở chỉ dưới và có tính chất lan toa, trong đó : kéo dài TGTT phản xạ Hoffmann chiếm tỉ lệ cao nhất (p<0,05) Đứng thứ hai là giám TĐDT thần kinh chầy sau ,kéo đài TGỚTT đáp ứng RI của phân xa nháy mất, bất thường khi ghi ĐCP,
Trang 20giảm TĐDT thần kinh mác, giảm tốc độ thần kinh hiển ngoài (các tỉ lệ này không khác nhau có ý nghĩa p>0,05) Đứng thứ ba là giảm TĐDT thần kinh trụ và kéo dài TGTT thần kinh giữa Giảm TĐDT thần kinh giữa Ít gặp nhất so với các triêu chứng khác (p< 0,01) 3.5.Đối chiếu các triệu chứng lâm sàng và ĐSL TKNV tương ứng ở nhóm DTD 190% BSL LS Cá _ Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ có triệu chứng TRNV trên lâm sàng TC và biến đổi chỉ số ĐSL ở nhóm ĐTĐ (n=100)
* Nhân xét: trong số 100 bệnh nhân ĐTĐ chúng tôi thấy 84/100 người có biểu hiện tổn thương TKNV trên lâm sàng Trong khi đó, cả 100 bệnh nhân này, khi so với nhóm chứng, đều có biến đổi ít nhất một trong những đấu hiệu ĐSL của các dây thân kinh (theo để cương nghiên cứu của chúng tôi)
Trang 210.00% 2.16%) Hỗ xã bè fea tt Ov’, ụ sai TKTT-H Px- gót thường Biểu đồ 3.4: TỈ lệ giảm phản xạ gót (n=200) và kéo dài TGTT của phản xạ Hoffnann ( n=194)
*Nhán xét: số bệnh nhân có TGTT của phản xa Hoffmann kéo dai (140/194) chiếm 72,16% tương đương với số có giảm và mất phản xạ gân gót (130/200) chiếm 65% (p>0,05) 10.00% V-chay Yéu co
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ giảm TĐDT vận động thần kinh chày và yếu cơ cẳng chân sau (n=200)
Trang 22*Nhân xét: 8 lệ giảm TĐDT thân kinh chây (87/200 trường hợp) chiếm
43,5%, lớn hơn số bệnh nhân có biểu hiện yếu cơ cẳng chân sau trên lâm
sàng (10/200 trường hợp) chiếm 5% với p<0,001 co RD Dữ% 4D bữ% + LH” KT vn 2% Eo max o00%-+ eee = = Téc 46 RLCG
Biéu d6 3.6: Giảm TĐDT thần kinh hiển ngoài và rối loạn
cảm giác trên lâm sàng (n=156)
*Nhân xét: tỉ lệ rối loạn cảm giác gặp trên lâm sàng chiếm 104/200
trường hợp (52%) gặp nhiều bơn giảm TĐDT thần kinh hiển ngoài
(51/156) chiếm 32,69 % với p <0,01 Do đó, khám các triệu chứng rối
loạn cảm giác trên lâm sàng có giá trị hơn đo TĐDT cảm giác trong việc
phát hiện các tổn thương TKNV ở người ĐTĐ
Trang 23
TKTT Làm sàng
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ kéo đài TGTT dây giữa và hội chứng
ống cổ tay trên lâm sàng (n=188)
*ÑN hán xét: kéo dài TỚTT chiếm 42/188 trường hợp (22,34%) nhiều hơn số trường hợp có triệu chứng lâm sàng của hội chứng ống cổ tay (4/188 bàn tay, chiếm 2,1%) với p<0,01
Phần 4
BÀN LUẬN
4.1.Đặc điểm lâm sàng của tổn thương TKNV nhóm ĐTĐ
Giảm phản xạ gân gót là đấu hiệu lâm sàng chiếm tỈ lệ cao nhất (p<0,05), có giá trị hướng đến một tổn thương TKNV ở người ĐTĐ Các rot loan cảm giác đứng hàng thứ hai, , trong đó các triệu chứng rối loạn cảm giác chủ quan gặp nhiều hơn rối loạn cảm giác khách quan (p<0,05) Hai dấu hiệu “tê bì như kiến bò” và giảm cảm giác rung đối với âm thoa hay gặp nhất trong các triệu chứng rối loạn cảm giác (p<0,05) Teo cơ bàn chân chiếm tỉ lệ cao nhất trong các vị trí teo cơ (p<0,001) Đây là một dấu
hiệu đáng lưu ý trọng chẩn đoán teo cơ ở người ĐTĐ Yếu cơ là đấu hiệu
Trang 24không điển hình, ít có giá trị chẩn đốn Khơng có trường hợp nào biểu hiện bằng liệt Tổn thương thân kính sọ hiếm gặp (2%)
A.2.Đặc điểm chỉ số điện sinh lý của nhóm DTD
Các chỉ số ĐSL trong nhóm ĐTĐ biến đổi rất rõ ràng so với nhóm chứng nói lên có mối liên quan chặt chẽ giữa Anh trạng tăng đường huyết với các tổn thương thần kinh ở nhóm ĐTĐ (p<0,001)
Các biến đổi ĐSL thường gặp nhất là kéo dài TGTT của phản xạ Hoffnann (p<0,05), sau đó là giảm TĐDT thân kinh chày, mác, hiển ngoài Bất thường trên điện cơ đồ chiếm 41,88% với hình ảnh điện thé da pha biên độ lớn, thời gian kéo đài chiếm ưu thế Tuy nhiên, đây là phương pháp thăm dò xâm phạm (invasive method), chỉ phát hiện được các trường hợp đã có thoái hoá, tỉ lệ phát hiện bệnh lý không cao hơn các phương pháp đo TĐDT nên chỉ nên áp dụng khi các phương pháp khác thất bại
Tổn thương thần kinh trên ĐSL ở nhóm ĐTĐ là hỗn hợp sợi trục-
myelin, ưu thế sợi trục và gặp nhiều ở chỉ đưới Tổn thương thần kinh chày có xu hướng lan toả hơn thần kinh mác, giảm TĐDT thần kinh trụ gặp nhiều hơn thần kinh giữa Trong khi đó kéo dài TGTT của thần kinh giữa gập nhiều hơn giảm TĐDT Có khoảng một phần ba trường hợp có phản xạ nháy mắt bất thường trong khi không có triệu chứng lâm sàng Đặc biệt, có hai trường hợp có biểu hiện tổn thương các neuron trong trục của cung phản xạ này nói lên có cả tổn thương thần kinh trung ương tiêm ẩn ở người ĐTĐ
Kết quả thu được ở trên cho thấy tổn thương thần kinh ở người
DTD Jan tod, dạng nhiều đây thần kinh (multiple neuropathy) Do đó, cần có một thái độ thăm khám tỉ mỉ để phát hiện sớm loại bệnh lý này
4.3.Đối chiếu tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng và ĐSL tương ứng ở nhóm
DTD :
Ti lé kéo dai TGTT cba phan xa Hoffmann không khác biệt so với giảm phản xạ gân gót (p>0,05),nhưng có giá trị định lượng nên thuận tiện
trong việc chẩn đoán và tiên lượng các tổn thương thần kinh ở người
Trang 25ĐTĐ Tuy nhiên, đối với các cơ sở địa phương chưa có máy ghi điện cơ,
giảm và mất phản xạ gót vẫn giữ nguyên giá trị cổ điển của nó
Tỉ lệ tổn thương thần kinh vận động phát hiện bằng đo TĐDT thần
kinh cao hơn hẳn tỉ lệ biểu hiện yếu cơ trên lâm sàng (p<0,01) Do đó, đo
TĐDT vận động là biện pháp có giá trị trong chẩn đoán các tổn thương hệ thần kinh vận động ở người ĐTĐ.-
“Tỉ lệ các triệu chứng rối loạn cảm giác trên lâm sàng cao hơn tỈ lệ giảm TĐDT thân kinh hiển ngoài (p<0,01) Điều này nói lên hạn chế của kỹ thuật đo TĐDT trong thăm đồ hệ cảm giác
Tỉ lệ kéo dài TGTT của thần kinh giữa cao hơn tỉ lệ có triệu chứng
lâm sàng của hội chứng ống cổ tay (p<0,01) cho thấy tổn thương thần kinh giữa vùng ống cổ tay là một bệnh lý đặc thù hay gặp ở người ĐTĐ và
thường tiểm ẩn Việc triển khai thăm khám thường quy TGTT thần kinh
giữa tại vị trí này là cần thiết, ở người ĐTĐ
KẾT LUẬN
1 Các triệu chứng lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại vi ở 100
người đái tháo dường (tuổi trung bình : 46,37 +I1,43)
* Có 84% bệnh nhân biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại vi trên lâm sàng, trong đó : giảm phản xạ gót chiếm 65%; rối loạn cảm giác chiếm 52% (rối loạn cảm giác chủ quan gặp nhiều hơn rối loạn cảm giác khách quan với p<0,05, rẻ bì như kiến bò và giảm cẩm giác rung là hai đấu hiệu cảm giác nổi trội với p<0,05; teø cơ chiếm 41%, gặp nhiều ở khối cơ bàn chân (p<0,001); mới cơ (40%), ưu thế chỉ dưới (p<0,0L) Tén thương thần kinh sọ (biểu hiện bằng liệt VI ngoại biên) chiếm 2%
* Số bệnh nhân có từ bốn triệu chứng lâm sàng trở lên (64,29%) nhiều hơn nhóm có một triệu chứng (10,71%) vớt p<0,01
Trang 262.Đặc điểm điện sinh lý nhóm đái tháo đường
* Ở người đái tháo đường : có mối liên quan rõ ràng giữa kéo đài thời gian tiểm tàng phản xa Hoffmamn (42,8<OR<423,26), giảm tốc độ
dẫn truyền thân kinh mác (15,1<OR<2018,44), giảm tốc độ dẫn truyền
thần kinh chày (13,16<OR<183,02) với tình trạng tăng đường huyết (p
<0,001)
* Kéo đài thời gian tiểm tàng phản xạ Hoffmann chiếm tỉ lệ cao nhất (72,16%) so với các chỉ số điện sinh lý khác (p<0,05) và gặp nhiều hơn các trường hợp giảm biên độ của cung phản xạ này (p<0,001)
* Tại thần kinh mác : tỉ lệ tăng chỉ số F (22%) gặp ít hơn giảm
biên độ đáp ứng (49%), giảm tốc độ dẫn truyền (35,5%) và kéo dài thời
gian tiểm tàng (29,5%) với p<0,01 Tỉ lệ giảm biên độ gặp nhiều hơn kéo
dai thoi gian tiểm tàng (p<0,001)
* Tại thần kinh chày, không có sự khác biệt giữa tỉ lệ giảm biên độ (52,5%) và giảm tóc độ dẫn truyền (43,5%) (p>0,05), cũng như giữa
giảm tốc độ dẫn truyền và tăng chỉ số F (34,5%) (p>0,05)
* Giảm tốc độ dẫn truyền dây hiển ngoài (32,69%) gặp nhiều hơn
giảm biên độ đáp ứng (8,07%) với p<0,001
* Kéo dài thời gian tiểm tàng thần kinh giữa (22,34%) gặp nhiều hơn giảm tốc độ dẫn truyền (3,19%) với p<0,01
* Giảm tốc độ dẫn truyền vận động chỉ đưới gặp nhiều hơn chỉ trên (p<0,01)
* Kéo dài thời gian tiểm tàng R1 của phản xạ nháy mắt chiếm 36,84% và R2 chiếm 23,68%
* Các dấu hiệu bất thường trên điện cơ đồ chiếm 41,88 %, trong đó hình ảnh điện thế đa pha biên độ lớn thời gian tồn tại kéo đài chiếm ưu thế
tuyệt đối (p<0,001)
Trang 27* Cả 100 bệnh nhân đều có ít nhất một chỉ số điện sinh lý bất thường Có 40% bệnh nhân có biến đổi một chỉ số dẫn truyền thần kinh, phần còn lại biến đổi từ bai chỉ số trở lên
3.Đối chiếu triệu chứng lâm sàng và điện sinh lý tương ứng Tỉ lệ phát hiện tổn thương trên điện sinh lý chiếm 100% và trên lâm sàng là 84% Không có sự khác biệt giữa tỉ lệ giảm phản xạ gân gót và kéo dài thời gian tiểm tàng của phản xạ Hoffmamn (p>0,05) Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh chày gặp nhiều hơn yếu cơ trên lâm sàng với p<0,001 Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường có rối loạn cảm giác trên lâm sàng gặp nhiều hơn tỉ lệ có giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh hiển ngoài
(p<0.01).Kéo dài thời gian tiểm ràng thần kinh giữa (22,34%) gặp nhiều
hơn hẳn số trường hợp có dấu hiệu lâm sàng của tổn thương dây này tại vùng ống cố tay (2%) với p<0,01
Ý KIẾN ĐỀ XUẤT
1.Bộ ba triệu chứng : rối loạn cảm giác trên lâm sàng, kéo đài thời gian tiểm tàng của phan xa Hoffmann va giảm tốc độ dẫn truyền vận động là các dấu hiệu có giá trị giúp phát hiện các tốn thương thần kinh ngoại vĩ ở bệnh nhân đái tháo đường
2 Cần coi kỹ thuật ghi thời gian tiểm tàng thần kinh giữa và phản
xạ nháy mắt như các thăm dò điện sinh lý thường qui để phát hiện các tổn thương thần kinh tiểm ẩn ở người đái tháo đường
Trang 28CAC CONG TRINH NGHIEN CUU LIEN QUAN DEN LUAN AN DA CONG BO
Tén bai bao
Ngưỡng kích thích của đáp ứng đa sỉ
náp(R]TI) ở bệnh thần kinh do DTD Vài nhận xét về liên quan giữa tăng đường huyết và tốc độ din truyền thần
kinh ở bệnh nhân đái tháo đường Một số nhận xét về phản xạ Hoffmann ở người đái tháo đường Một vài nhận xét về sóng F ở người Việt Nam trưởng thành đái tháo đường
Vai trò của điện cực kim trong phát
hiện các thoái hoá thần kinh ở bệnh
thần kinh ngoại biên do ĐTĐ
Đặc điểm lâm sàng của biến chứng
thần kinh ở người Việt Nam đái tháo
đường -nhân 70 trường hợp
Vai trò của phản xạ gân gót và phản
xa Hofmamn trong chẩn đoán tổn
thương thần kinh ngoại biên do ĐTĐ
Tốc độ đẫn truyền thân kinh ở người
đái tháo đường
Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của một
số triệu chứng lâm sàng và điện sinh
lý trong bệnh thần kinh ngoại biên do
đái tháo đường