Đang tải... (xem toàn văn)
1 M雲 A井U Tai bi院n m衣ch máu não hay đ瓜t qu液 não luôn là v医n đ隠 th運i s詠 c栄a ngành y t院 荏 t医t c違 các qu嘘c gia trên th院 gi噂i b荏i đây là b羽nh lý th亥n kinh có t益 l羽 m逸c, t益 l羽 t穎[.]
1 M U Tai bi n m ch máu não hay đ t qu não v n đ th i s c a ngành y t t t c qu c gia th gi i b i b nh lý th n kinh có t l m c, t l t vong t l tàn t t r t cao, tác đ ng r t l n đ n kinh t tâm lý ng i b nh, gia đình tồn xã h i Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 (Lp-PLA2) vai trò bi t đ n c a m t ch t ch m sinh h c m i b nh lý x v a đ ng m ch viêm m ch máu đ c nghiên c u vài n m g n Lp-PLA2 enzym đ c t o b i t bào đ n nhân, đ i th c bào, t bào lympho T, d ng bào t bào gan Ngồi ra, Lp-PLA2 cịn đ c t o t t bào b t n i m c m ch v a x phóng thích t m ng v a x đ ng m ch Lp-PLA2 liên k t ch y u v i lipoprotein cholesterol t tr ng th p máu (LDL-C) Nhi u nghiên c u cho th y có m i liên quan gi a t ng n ng đ Lp-PLA2 huy t nguy c xu t hi n bi n c tim m ch c ng nh bi n c m ch não t ng lai T i Vi t Nam ch a có nghiên c u v Lp-PLA2 b nh nhân nh i máu não, v y chúng tơi ti n hành đ tài ắNghiên c u n ng đ Lp-PLA2 huy t b nh nhơn nh i máu nưo giai đo n c p” v i m c tiêu nghiên c u nh sau: Xác đ nh n ng đ Lp-PLA2 huy t b nh nhân nh i máu não c p ngày đ u sau kh i phát vai trò Lp-PLA2 tiên l ng nguy c nh i máu não Kh o sát m i liên quan gi a n ng đ Lp-PLA2 huy t v i tình tr ng lâm sàng, b dày l p n i trung m c đ ng m ch c nh qua siêu âm m c đ t n th ng mơ não hình nh ch p c t l p vi tính B c đ u xây d ng mô hình d báo nh i máu não d a s k t h p y u t nguy c truy n th ng v i ch t ch m sinh h c viêm óng góp m i c a lu n án: Lu n án góp ph n nghiên c u ch t ch m viêm m i đ c hi u cho m ch máu x v a b nh nhân nh i máu não t i Vi t Nam N ng đ LpPLA2 huy t t ng cao y u t d báo cho tình tr ng x v a đ ng m ch nguy c nh i máu não giai đo n c p ánh giá s m n ng đ Lp-PLA2 huy t giúp tiên l ng m c đ n ng v lâm sàng m c đ t n th ng mô não b thi u máu, t đ chi n l c u tr thích h p, gi m thi u t n th ng ch c n ng th n kinh t vong Nghiên c u cịn góp ph n xây d ng mơ hình d báo nh i máu não d a y u t nguy c truy n th ng ch t ch m sinh h c viêm đ c hi u C u trúc c a lu n án: G m 113 trang, đ t v n đ trang, t ng quan tài li u 30 trang, đ i t ng ph ng pháp nghiên c u 23 trang, k t qu nghiên c u 24 trang, bàn lu n 30 trang, k t lu n trang, ki n ngh trang Lu n án có 33 b ng, 13 bi u đ , 12 hình, s đ , 139 tài li u tham kh o: 37 tài li u ti ng Vi t, 102 tài li u ti ng Anh Ch ng T NG QUAN TÀI LI U 1.1 T NG QUAN NH I MÁU NÃO 1.1.1 nh ngh a phân lo i nh i máu não Nh i máu não (NMN) m t th c a tai bi n m ch máu não (TBMMN) TBMMN d u hi u phát tri n nhanh chóng lâm sàng c a m t r i lo n khu trú ch c n ng não, kéo dài 24 gi th ng nguyên nhân m ch máu Nh i máu não tình tr ng t bào não b t n th ng ch t không h i ph c b i nguyên nhân t c m ch, huy t kh i co m ch V ph ng di n lâm sàng, nh i máu não đ c chia thành ba giai đo n: - Giai đo n c p : Trong tu n đ u sau kh i b nh - Giai đo n bán c p: Tu n th hai đ n tu n th t - Giai đo n m n : Sau tu n th t 1.1.2 Sinh lý b nh h c nh i máu não Hai c ch c b n tham gia vào trình gây thi u máu não c ch ngh n m ch (huy t kh i, t c m ch) c ch huy t đ ng 1.2 T NG QUAN Lp-PLA2 1.2.1 C u trúc Lp-PLA2 Lp-PLA2 m t enzym có tr ng l ng phân t 45,4 kDa Ngu n s n sinh ch y u Lp-PLA2 t bào đ n nhân, đ i th c bào, t bào lympho T, d ng bào t bào gan, t bào c ng liên quan đ n b nh sinh t o m ng v a x thành đ ng m ch ti n tri n c a x v a đ ng m ch ng i, Lp-PLA2 đ c liên k t ch y u v i LDL-C 1.2.2 Vai trò sinh x v a đ ng m ch c a Lp-PLA2 Lp-PLA2 th y phân phospholipid oxy hóa c a LDL thành hai ch t trung gian hóa h c có ho t tính sinh h c m nh axit béo t oxy hóa lysophosphatidylcholin (lyso-PC), lyso-PC đ c bi t đ n nhân t thúc đ y q trình r i lo n ch c n ng n i m c m ch máu Lyso-PC gây hóa ng đ ng t bào đ n nhân b ng cách gia t ng s l ng th th c a phân t k t dính hi n di n b m t l p n i m c m ch máu gi i phóng cytokin nh m thu hút t bào đ n nhân thâm nh p vào n i m c m ch Trong n i m c m ch, t bào đ n nhân chuy n d ng thành đ i th c bào th c bào ph c h p Lp-PLA2-LDL mà LDL đ c oxy hóa đ t o thành t bào b t Các t bào b t đ c hình thành ngày nhi u s k t t p t o thành v t m theo th i gian s phát tri n thành m ng x v a đ ng m ch N ng đ Lp-PLA2 t p trung m ng v a cao m ng v a có khuynh h ng m t tính n đ nh gây nguy c n t v m ng v a, v sau d t o huy t kh i bám thành t gây t c ngh n lịng m ch 1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN C U Lp-PLA2 B NH Lụ NH I MÁU NÃO 1.3.1 Nghiên c u n c ngoƠi Nghiên c u ARIC (2005) cho th y n ng đ Lp-PLA2 y u t có th d báo đ c nguy c đ t qu não t ng lai, đ c l p v i n ng đ LDL Nghiên c u Rotterdam (2005) cho th y n ng đ Lp-PLA2 y u t d báo đ c l p nguy c đ t qu não Nghiên c u c a Furie (2007) cho th y n ng đ Lp-PLA2 y u t d báo nguy c tái phát đ t qu não s m vòng sáu tháng Persson M (2008) cho th y n ng đ Lp-PLA2 t ng t ng quan v i gia t ng nguy c NMN, hoàn toàn đ c l p v i y u t nguy c tim m ch khác (nguy c t ng đ i RR 1,79; kho ng tin c y (KTC) 95% 1,16-2,76) Nghiên c u NOMAS (2009) nh n th y n ng đ hs-CRP d báo nguy c t vong nh ng không y u t d báo t t v nguy c đ t qu (HR = 0,7; KTC 95% 0,34–1,32); ng c l i, n ng đ Lp-PLA2 cho nguy c đ t qu tái phát g p 2,1 l n (HR = 2,1; KTC 95% 1,04–4,18) 1.3.1 Nghiên c u n c T i Vi t Nam, ch a có nghiên c u v vai trò n ng đ Lp-PLA2 đ i v i b nh lý nh i máu não Ch 2.1 ng it IT NG VÀ PH NG PHỄP NGHIểN C U ng nghiên c u it ng nghiên c u g m 234 ng i t 18 tu i tr lên, phân thành hai nhóm: nhóm b nh nhân nh i máu não c p nhóm ch ng Th i gian thu th p m u nghiên c u t 10/2011 - 12/2014 2.1.1 Nhóm b nh G m 119 b nh nhân b nh i máu não c p l n đ u (trong ngày đ u sau kh i phát) u tr n i trú t i Khoa N i Tim m ch Khoa H i s c c p c u B nh vi n Trung ng Hu , đ ng ý tham gia nghiên c u b nh lý kèm theo nh h ng đ n thay đ i n ng đ Lp-PLA2 huy t 2.1.2 Nhóm ch ng G m 115 ng vi n Trung i đ n khám s c kh e t i Khoa Khám B nh B nh ng Hu , không m c b nh lý nh h ng đ n thay đ i n ng đ Lp-PLA2 huy t đ ng ý tham gia nghiên c u 2.2 Ph ng pháp nghiên c u 2.2.1 Thi t k nghiên c u: mô t , c t ngang có so sánh v i nhóm ch ng 2.2.2 Cách th c ch n m u Áp d ng cơng th c tính c m u cl ng m t t l Trong pLp-PLA2 = 0,79 (theo Cojocaru I.M, t l t ng n ng đ LpPLA2 79%), Z1- /2 = 1,96, d = 0,08 nLp-PLA2 1,962 0,79 (1 - 0,79) 100 0,082 Nh v y, c m u nghiên c u t i thi u 100 Th c t , ti n hành nghiên c u 119 b nh nhân 2.2.3 Khám lâm sàng - ánh giá tình tr ng r i lo n ý th c b ng thang m Glasgow, chia thành hai nhóm: 3-8 m 9-15 m - ánh giá m c đ n ng đ t qu não qua thang m đ t qu c a Vi n S c kh e qu c gia Hoa K (National Institutes of Health Stroke Scale-NIHSS), chia làm hai nhóm: nh v a (< 15 m), n ng (≥ 15 m) 2.2.4 ánh giá b dày l p n i trung m c đ ng m ch c nh qua siêu âm S d ng máy siêu âm Acuson Antares hãng SIEMENS c s n xu t v i đ u dò t n s 7-10 MHz, đ t t i khoa Th m dò ch c n ng b nh vi n Trung ng Hu 2.2.5 ánh giá th tích vùng nh i máu não qua ch p c t l p vi tính s não S d ng máy ch p c t l p vi tính hi u HiSpeed Dual dãy c a hãng GE Hoa K s n xu t, đ t t i khoa Ch n đốn hình nh b nh vi n Trung ng Hu 2.2.6 Xét nghi m Lp-PLA2 nh l ng n ng đ huy t theo k thu t ELISA máy sinh hóa mi n d ch Evolis Twin plus c s n xu t, đ t t i khoa Hóa sinh b nh vi n Trung ng Hu 2.2.7 Ph ng pháp x lý s li u D li u đ c x lý b ng ph n m m th ng kê SPSS phiên b n 20.0, MedCalc phiên b n 12.5 ph n m m R phiên b n 3.1.2 Ch 3.1 ng K T QU NGHIểN C U c m chung B ng 3.1 c m tu i, gi i gi a nhóm b nh nhóm ch ng Nhóm b nh Nhóm ch ng (n = 119) (n = 115) Tu i (n m) 66,03 ± 12,12 63,49 ± 11,26 Nam 69 (58,0%) 66 (57,4%) N 50 (42,0%) 49 (42,6%) M ts y ut p > 0,05 > 0,05 Khơng có s khác bi t có ý ngh a v tu i t l nam n gi a nhóm b nh nhóm ch ng 3.2 N ng đ Lp-PLA2 huy t trò tiên l b nh nhân NMN c p vai ng nguy c NMN 3.2.1 N ng đ Lp-PLA2 huy t b nh nhân NMN B ng 3.2 N ng đ Lp-PLA2 huy t nhóm b nh nhóm ch ng Thơng s Lp-PLA2 (IU/ml) Nhóm b nh Nhóm ch ng (n=119) (n=115) X ± SD 26,19 ± 20,50 Trung v 22,03 Kho ng t phân v T ng Lp-PLA2 p 10,89 ± 5,19 < 0,001 10,23 (13,89 – 31,40) (6,96 – 14,21) 62 (52,1%) (2,6%) Giá tr trung bình trung v n ng đ Lp-PLA2 < 0,001 < 0,001 nhóm b nh cao h n nhóm ch ng có ý ngh a 3.2.2 Vai trị Lp-PLA2 huy t tiên l 3.2.2.1 Nguy c NMN theo tam phân v Lp-PLA2 ng nguy c NMN B ng 3.3 T s chênh nguy c NMN theo tam phân v Lp-PLA2 Lp-PLA2 (IU/ml) Tam phơn v Tam phơn v d i gi a ≤ 8,28 8,29 – 12,92 (n = 50) (n = 53) Tam phân v ≥ 12,93 (n = 131) Mơ hình OR Lp-PLA2 đ c l p Kho ng tin c y 95% Giá tr p 1,00 (tham chi u) 1,14 0,47 – 2,77 > 0,05 7,75 3,66 – 16,42 < 0,05 Mô hình * OR u ch nh Kho ng tin c y 95% Giá tr p 1,00 (tham chi u) 1,16 0,47 – 2,84 > 0,05 7,78 3,66 – 16,56 < 0,05 Mơ hình ** OR u ch nh Kho ng tin c y 95% Giá tr p 1,00 (tham chi u) 0,91 0,32 – 2,58 > 0,05 7,12 2,99 – 16,96 < 0,05 1,00 (tham chi u) 0,89 0,29 – 2,72 6,75 2,65 – 17,19 > 0,05 < 0,05 T s chênh (OR) Mơ hình *** OR u ch nh Kho ng tin c y 95% Giá tr p * Mơ hình 2: OR u ch nh b i tu i, gi i tính ** Mơ hình 3: OR u ch nh b i mơ hình t ng huy t áp, hút thu c lá, đái tháo đ ng, u ng r u, LDL-C, HDL-C, BMI *** Mơ hình 4: OR u ch nh b i mơ hình hs-CRP Có s gia t ng ý ngh a t s chênh tam phân v so v i tam phân v d i t t c mơ hình 3.2.2.2 Phân tích h i qui logistic m i liên quan gi a m t s YTNC tiên l ng NMN B ng 3.4 H i quy đa bi n logistic m i liên quan gi a m t s YTNC tiên l ng NMN T s chênh Kho ng tin (OR) c y 95% < 0,001 4,76 2,12 – 10,69 1,39 < 0,05 4,00 1,58 – 10,16 0,34 > 0,05 1,41 0,52 – 3,81 Gi m HDL-C 1,15 < 0,05 3,16 1,35 – 7,39 T ng hs-CRP -2,08 < 0,001 0,12 0,04 – 0,42 T ng Lp-PLA2 -3,86 < 0,001 0,02 0,01 – 0,08 H ng s 3,31 < 0,001 27,48 Y u t nguy c H s B p T ng huy t áp 1,56 Hút thu c U ng r u T ng huy t áp, hút thu c lá, gi m HDL-C, t ng hs-CRP t ng Lp-PLA2 nh ng y u t đ c l p d báo NMN B ng 3.5 Di n tích d iđ ng cong ROC c a n ng đ Lp-PLA2 hs-CRP huy t tiên l Di n tích Lp-PLA2 (IU/ml) hs-CRP (mg/l) i mc t ng NMN nh y đ c hi u p 0,83 19,11 62% 94% < 0,001 0,76 2,41 60% 86% < 0,001 Xét nghi m Lp-PLA2 huy t có đ xác cao h n xét nghi m hs-CRP huy t tiên l ng NMN 10 Bi u đ 3.1 Di n tích d i đ ng cong ROC c a n ng đ Lp-PLA2 huy t tiên l ng NMN 3.2.2.3 Di n tích d i đ ng cong ROC c a n ng đ Lp-PLA2 huy t tiên l ng nh i máu não B ng 3.6 Nguy c NMN t i m c t theo ROC c a Lp-PLA2 i m c t Lp-PLA2 Nhóm b nh Nhóm ch ng p theo ROC (n = 119) (n = 115) ≥ 19,11 IU/ml 75 (63,0%) (6,1%) < 0,001 < 19,11 IU/ml 44 (37,0%) 108 (93,9%) T su t chênh OR = 26,29 Kho ng tin c y 95% 11,24 – 61,54 Ng i có n ng đ Lp-PLA2 ≥ 19,11 IU/ml có nguy c NMN cao g p 26 l n so v i ng i có n ng đ Lp-PLA2 d i m c B ng 3.7 Nguy c NMN t i giá tr t i giá tr m c t t i u theo ROC c a Lp-PLA2 k t h p hs-CRP T s Kho ng tin i m c t theo ROC p chênh (OR) c y 95% Lp-PLA2 ≥ 19,11 IU/ml 71,84 < 0,001 9,69 – 532,29 hs-CRP ≥ 2,41 mg/l Lp-PLA2 < 19,11 IU/ml 0,05 < 0,001 0,02 – 0,09 hs-CRP < 2,41 mg/l ... I MÁU NÃO 1.1.1 nh ngh a phân lo i nh i máu não Nh i máu não (NMN) m t th c a tai bi n m ch máu não (TBMMN) TBMMN d u hi u phát tri n nhanh chóng lâm sàng c a m t r i lo n khu trú ch c n ng não, ... nguyên nhân m ch máu Nh i máu não tình tr ng t bào não b t n th ng ch t không h i ph c b i nguyên nhân t c m ch, huy t kh i co m ch V ph ng di n lâm sàng, nh i máu não đ c chia thành ba giai đo... b nh nhân nh i máu não có ph n ng viêm n ng có n ng đ Lp-PLA2 cao h n so v i nhóm ch ng (p