bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o 1 §Æt vÊn ®Ò BÖnh ®éng m¹ch vµnh ®ang lµ c¨n nguyªn tö vong lín nhÊt vμ còng lμ nguyªn nh©n chÝnh cña g¸nh nÆng bÖnh tËt t¹i c¸c níc ®ang ph¸t triÓn Theo b¸o c¸o cña tæ chøc y t[.]
1 Đặt vấn đề Bệnh động mạch vành nguyên tử vong lớn v l nguyên nhân gánh nặng bệnh tật nớc ®ang ph¸t triĨn Theo b¸o c¸o cđa tỉ chøc y tế giới năm 2001, bệnh mạch vành l nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu ngời v 58 triệu số năm sống điều chỉnh theo mức độ tn phế (DALY) ton giới [76.] Tại Mỹ hàng năm có 700.000 bệnh nhân phải nhập viện nhồi máu tim cấp, có tới 50% số bệnh nhân NMCT cấp tử vong trớc đến bệnh viện Ngay bệnh viện có đơn vị can thiệp mạch vnh đại tỷ lệ tử vong NMCT cÊp vÉn lμ 7% BƯnh viƯn kh«ng cã đơn vị can thiệp mạch vnh tỷ lệ tử vong NMCT cÊp lμ 33% Kho¶ng 4% sè bƯnh nhân sống sót sau lần nhập viện tử vong năm [19.], [76.] Theo thống kê Phạm Việt Tuân tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục điều trị Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có khuynh hớng tăng lên rõ rệt năm gần (11,2% năm 2003 tăng lên tíi 24% tỉng sè bƯnh nh©n nhËp viƯn tim mạch năm 2007) Có dịch chuyển cấu bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú Viện Tim mạch Việt Nam, nhóm bệnh THA, BTTMCB, nhóm bệnh động mạch, bệnh mạch máu nÃo có gia tăng số lợng v tỷ lệ so với c¸c nhãm bƯnh kh¸c mét c¸ch râ rƯt Chụp nong động mạch vành qua đợcợc Andreas ợc Gruentzig thực năm 1977 Zurich bệnh nhân 38 tuổi Cho đến đà có nhiều hiểu biết sâu sinh lý bệnh stent kết hợp với phát triển nhiều loại stent phù hợp Đặt stent đà đợc ứng dụng cách rộng rÃi giới thành phần thiết yếu can thiệp mạch vành Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị, nhng nhồi máu tim cấp loại bệnh nặng, diƠn biÕn phøc t¹p, cã nhiỊu biÕn chøng nguy hiĨm đe doạ tính mạng ngời bệnh, tỷ lệ tử vong cao [19.], [59.] Sau nhiều năm tiến hành can thiệp điều làm nhà tim mạch lo lắng tỷ lệ tái hẹp nh biến cố tim mạch sau can thiệp chiếm tỷ lệ định Một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành nhiều nớc châu âu cho thấy sau 12 tháng tỷ lệ phải can thiệp lại 14,3% [77.], [21.] T¹i ViƯn tim m¹ch ViƯt nam nghiên cứu Nguyễn Quang Tuấn theo dõi bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da với thời gian 21± 4,5 th¸ng cã 18,1% tư vong qu¸ trình theo dõi [8.] Vấn đề tiên lợng bệnh nhân sau can thiệp cần phải có thêm nhiều nghiên cứu để góp phần làm sáng tỏ nhiều vấn đề tranh cÃi Đà có nhiều thang điểm đời góp phần đánh giá tổn thơng động mạch vành từ giúp tiên lợng bệnh nhân sau can thiệp Thang điểm SYNTAX đời năm 2005 kế thừa phát triển thang điểm trớc đà đợc nghiên cøu trªn thÕ giíi chøng minh cã nhiỊu u điểm vợt trội Tuy nhiên Việt nam cha có tác giả sâu nghiên cứu vấn đề Chúng tiến hành đề tài với nhằm mục tiêu: Nghiên cứu giá trị thang điểm syntax tiên lợng bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da Đánh giá vai trò yếu tố nguy khác tiên lợng bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Tình hình bệnh mạch vành việt nam giới 1.1.1 Trên giới Đầu thÕ kû XX tû lƯ tư vong BTM trªn ton giới l dới 10%, nhng đến năm 2001 tû lƯ nμy ®· lμ 30% Murray CJ and Lopez AD 1996 đà dự đoán BTM l nguyên gây tn tật v tử vong hng đầu vo năm 2020 BTM ngy cng gia tăng nớc có thu nhập thấp v trung bình [59.] Năm 2001 BTM đà l nguyên gây tử vong hng đầu nớc phát triển, giống nh điều đà xảy hồi kỷ XX c¸c n−íc ph¸t triĨn Cã tíi 50% sè ca tư vong nớc có thu nhập cao v khoảng 28% sè ca tư vong ë c¸c n−íc cã thu nhËp thÊp vμ trung b×nh lμ BTM [56.] Trong BTM BTTMCB, đột quị v suy tim chiếm 80% kể nớc giu nh nớc nghèo [76.] nớc phát triển BTTMCB l nguyên tử vong lớn v l nguyên nhân gánh nặng bệnh tËt Hai biĨu hiƯn l©m sμng chÝnh cđa BTTMCB lμ đau thắt ngực v NMCT cấp Năm 2001, BTTMCB l nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu ngời v 58 triệu số năm sống điều chỉnh theo mức ®é tμn phÕ (DALY) trªn toμn thÕ giíi [76.] 75% số tử vong v 82% số năm sống có điều chỉnh theo mức độ tn phế ton giới lμ ë c¸c n−íc cã thu nhËp thÊp vμ trung bình Đau thắt ngực l đau đặc trng BTTMCB, nguyên nhân l mảng xơ vữa lm hẹp (tắc phần) nhiều nhánh động mạch vnh Tỷ lệ tử vong hng năm bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định l thÊp h¬n 2% Tû lƯ tư vong ë ngμy thø sau NMCT l cao, lên tới 33% đà đợc điều trị biện pháp tối u, 50% sè bƯnh nh©n NMCT cÊp tư vong tr−íc ®Õn bƯnh viƯn Ngay c¶ ë mét bƯnh viƯn cã đơn vị can thiệp mạch vnh đại tỷ lƯ tư vong NMCT cÊp vÉn lμ 7% ë bệnh viện đơn vị can thiệp mạch vμnh th× tû lƯ tư vong NMCT cÊp lμ 33% 4% số bệnh nhân sống sót sau lần nhập viện tử vong năm [59.], [76.] 1.1.2 ViƯt Nam T¹i bƯnh viƯn B¹ch Mai, tõ nhiều năm nay, bệnh nhân đến khám, điều trị nh tử vong BTM đứng vị trí hng đầu, theo số liệu từ năm 1992 đến 1996 Ngô Văn Thnh v Nguyễn Thu Hơng tử vong BTM chiÕm 33,1% tỉng sè tư vong ë bƯnh viện Bạch Mai, đứng sau tử vong tất bệnh nhiễm trùng cộng lại (37,2%), vợt xa tû lƯ tư vong Ung th− (8,87%) vμ tû lệ tử vong bệnh khác (20,1%) [7.] Năm 1998 số bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú lμ 2.220 bƯnh nh©n, chiÕm 12,42% tỉng sè bƯnh nh©n điều trị nội trú năm bệnh viện Bạch Mai, đứng hng đầu nhóm bệnh [6.] Trong nghiên cứu Phạm Việt Tuân cho thấy tổng số bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Việt Nam đà tăng cách rõ rệt năm gần (từ 7.046 bệnh nhân năm 2003 lên đến 10.821 bệnh nhân vo năm 2007) tức l tăng 53.5% số bệnh nhân nhập Viện vòng năm 1.2 Đặc điểm giải phẫu chức động mạch vành 1.2.1 Giải phẫu ĐMV Tim đợc nuôi dỡng hệ tuần hoàn vành Có hai động mạch vành (ĐMV): ĐMV phải ĐMV trái xuất phát gốc ĐMC qua trung gian xoang Valsalva, chạy bề mặt tim (giữa tim ngoại tâm mạc) Những xoang Valsalva có vai trò nh bình chứa để trì cung lợng vành ổn định 1.2.1.1 ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trớc trái): Sau chạy đoạn ngắn (1-3 cm) ĐM phổi nhĩ trái, ĐMV trái chia thành nhánh: Động mạch liên thất trớc (ĐMLTTr) ĐM mũ Đoạn ngắn gọi thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trờng hợp, có chia (thay chia 2) Nhánh gọi nhánh phân giác, tơng đơng với nhánh chéo ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trớc bên (hình 1.1) [1.], [48.] § M nót xoang § M cÊp m¸u cho nhÜtr¸i Đ MV phải Thâ n chung Đ MV trái Đ éng m¹ch mị TM tim lí n TM tim tr c Đ ộng mạch liên thất trư c TM tim nhỏ Mặt t r c bê n nh Giải 1: Giải phẫuĐMV Đ MVnhìn nhì n mặ t trưtrớc c bên Hình Hì 1.1: phẫu mặt bên ĐMLTTr: Chạy dọc theo rÃnh liên thất trớc phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo [1.], [48.] + Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lợng kích thớc thay đổi, nhng có nhánh lớn tách thẳng góc chia thành nhánh nhỏ + Những nhánh chéo chạy thành trớc bên, có từ 1-3 nhánh chéo Trong 80% trờng hợp, ĐMLTTr chạy vòng tới mỏm tim, 20% trờng hợp có ĐMLTS ĐMV phải phát triển ĐM mũ: Chạy rÃnh nhĩ thất, có vai trò thay đổi tùy theo u hay không ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái Trờng hợp đặc biệt, ĐMLTTr ĐM mũ xuất phát từ thân riêng biệt ĐMC [1.], [48.] 1.2.1.2 ĐMV phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trớc phải): ĐMV phải chạy rÃnh nhĩ thất phải đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) thất phải (ĐM phễu) vòng bờ phải, tới chữ thập tim chia thành nhánh ĐMLTS quặt ngợc thất trái Khi u trái, ĐMLTS nhánh quặt ngợc thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2) [1.], [16.], [48.] § M nót xoang TM nhĩtrái TM tim lớ n Nút xoang Đ M mũ TM tim nhỏ Xoang vành TM timtrái sau Đ M vành phải TM liên thất sau Đ M liên thất sau hghhhjjjnvnnfjgjgjgjjggj gjg Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV nhìn mặt hoành 1.2.1.3 Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành [1], [44],[16.] * Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr ĐM mũ * Động mạch liên thất trớc chia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh vách + Đoạn giữa: từ nhánh vách nhánh chéo hai + Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai * Động mạch mũ chia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh bờ + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ * Động mạch vành phải chia làm đoạn: + Đoạn gần: 1/2 lỗ ĐMV phải nhánh bờ phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải ĐMLTS Ngoài số cách gọi tên khác không sử dụng nghiên cứu 1.2.2 Sinh lý tới máu tuần hoàn vành Tuần hoàn vành diễn khối rỗng co bóp nhịp nhàng nên tới máu tuần hoàn vành thay đổi nhịp nhàng Tới máu cho tâm thất trái thực đợc tâm trơng, tâm thất phải đợc tới máu hơn, tâm thu bị hạn chế [4.] Có hệ thống nối thông ĐMV, ĐMV bị tắc tới máu cho vùng tim bị ngừng trệ, tắc nghẽn kéo dài gây hoại tử tim Có khác biệt tới máu cho tim lớp dới nội tâm mạc lớp dới thợng tâm mạc Trong tâm thu, tim co làm tăng áp xuất riêng phần tim Có bậc thang áp xuất tăng dần từ vào trong, mạnh lớp dới nội tâm mạc, tâm thu dòng máu đến lớp dới nội tâm mạc so với lớp dới thợng tâm mạc Bình thờng lu lợng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lu lợng tuần hoàn toàn thể Dự trữ oxy tim hầu nh Chuyển hoá tim chủ yếu khí, nên có tăng ... Nghiên cứu giá trị thang điểm syntax tiên lợng bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da Đánh giá vai trò yếu tố nguy khác tiên lợng bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da 4 Chơng Tổng quan tài... châu âu cho thấy sau 12 tháng tỷ lệ phải can thiệp lại 14,3% [77.], [21.] Tại Viện tim mạch Việt nam nghiên cứu Nguy? ??n Quang Tuấn theo dõi bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da với thêi gian... Vấn đề tiên lợng bệnh nhân sau can thiệp cần phải có thêm nhiều nghiên cứu để góp phần làm sáng tỏ nhiều vấn đề tranh cÃi Đà có nhiều thang điểm đời góp phần đánh giá tổn thơng động mạch vành từ