Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá vai trò của các yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư. Đối tượng nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu mô tả 317 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật cắt gan từ 1 - 2010 đến 12 - 2015.
Trang 1ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN UNG THƯ
Ngô Đ c Sáng*; Lê Trung H i**; Đ M nh Hùng***
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá vai trò của các yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật
cắt gan ung thư Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu mô tả 317 bệnh nhân
(BN) được phẫu thuật cắt gan từ 1 - 2010 đến 12 - 2015 Chia mức độ biến chứng làm 2 nhóm: nhóm 1: các biến chứng nhỏ (độ I, II); nhóm 2: biến chứng lớn (độ III - V) Phân tích logistic đơn
biến và đa biến các yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan Kết quả:
317 BN được cắt gan ung thư: tuổi trung bình 51,17; tỷ lệ nam/nữ = 4,03 Biến chứng sau mổ
gặp ở 146 BN (46,06%); độ I: 71 BN; độ II: 47 BN; độ III: 16 BN; độ IVa: 7 BN và độ V: 5 BN Biến chứng nhỏ gồm 118 BN; biến chứng lớn 28 BN Phân tích đơn biến các yếu tố: tiểu cầu trước mổ < 150 G/L, thể tích gan còn lại nhỏ < 40%, kích thước khối u > 10 cm là yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn Phân tích đa biến chỉ có 2 yếu tố: tiểu cầu trước mổ
< 150 G/L và thể tích gan còn lại < 40% là yếu tố độc lập tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn
Kết luận: có nhiều yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư;
tuy nhiên chỉ có 2 yếu tố độc lập tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn: tiểu cầu trước mổ < 150 G/L
và thể tích gan còn lại nhỏ (< 40%)
* Từ khoá: Ung thư gan; Phẫu thuật cắt gan; Biến chứng; Yếu tố nguy cơ
Evaluating the Role of Risk Factors Related to Complications after Hepatic Resection Surgery
Summary
Objectives: To find out the role of risk factors related to complications after hepatectomy Subjects and methods: A retrospective, prospective and descriptive study was conducted on
317 patients who underwent hepatic resection surgery from 1 - 2010 to 12 - 2015 Level of complications was divided into 2 groups: group 1: minor complications (grade I, II); group 2: major complications (grade III, IV) Multivariate logistic analysis was done Results: Mean age: 51.17 years old; female/male ratio: 4.03 Post - operative complications were seen in 146 patients (46.06%); grade I: 71 patients; grade II: 47 patients; grade III: 16 patients; grade IVa:
7 patients; grade V: 5 patients Minor complications were observed in 118 patients; major complication: 28 patients Univariatre analysis was done on the following factors: preoperative platele < 150 G/l;
* Học viện Quân y
** Cục Quân y
*** Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Ng i ph n h i (Corresponding): Ngô Đ c Sáng (sanghvqy@gmail.com)
Ngày nh n bài: 01/12/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 03/01/2017
Ngày bài báo đ c đăng: 13/01/2017
Trang 2the volume of the remaining liver < 40%; tumor size > 10 cm All these factors are associated with complications Whereas multivariate analysis was done on two factors: preoperative platele
< 150 G/l; the volume of the remaing liver < 40%; which related to complications Conclusion:
There are many prognosis risk factors relating to posthepatectomy complications, however, only 2 independent risk factors are associated with complications, including: preoperative platele
< 150 G/l and volume of the remaining liver (< 40%)
* Key words: Liver cancer; Hepatic resection surgery; Complications; Risk factors
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt gan ung thư là phương
pháp điều trị cơ bản và triệt để nhất hiện
nay Đối với cắt gan nhỏ (< 3 hạ phân
thùy [HPT]) thì biến chứng ít xảy ra,
nhưng đối với cắt gan lớn (≥ 3 HPT), biến
chứng xảy ra nhiều hơn Các biến chứng
sau mổ có thể là nội khoa hoặc ngoại
khoa Tùy theo từng biến chứng cụ thể
mà các triệu chứng lâm sàng có khác
nhau; có thể rất rầm rộ cần xử trí cấp cứu
ngay như: chảy máu sau mổ điều trị nội
khoa không kết quả…; hoặc đôi khi có
rất ít triệu chứng trên lâm sàng và chỉ có
thể phát hiện qua hình ảnh siêu âm như:
tràn dịch màng phổi, áp xe tồn dư trong ổ
bụng… Đến nay, chưa có nhiều nghiên
cứu về yếu tố tác động, ảnh hưởng đến
biến chứng sau phẫu thuật cắt gan ung thư
Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu: Đánh giá
vai trò các yếu tố nguy cơ liên quan biến
chứng sau phẫu thuật cắt gan ung thư
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
BN được cắt gan ung thư tại Bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức từ 2010 - 2015
2 Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu và tiến cứu, mô tả cắt ngang
các trường hợp
* Chỉ định: u gan đơn độc hoặc nhiều u
nhưng khu trú ở nửa gan phải hoặc nửa gan trái; khu trú trong các phân thùy, HPT; kích thước khối u: không hạn chế; không xâm lấn các mạch máu lớn: tĩnh mạch chủ (TMC), TMC dưới; chưa có di căn cơ quan khác: cơ hoành, phổi, phúc mạc, não; chức năng gan trong giới hạn cho phép: Child A, Child B; đối với cắt gan lớn: thể tích gan còn lại đủ (tỷ lệ thể tích gan còn lại/thể tích gan chuẩn ≥ 40% hoặc tỷ lệ thể tích gan còn lại/trọng lượng
cơ thể ≥ 1%), chức năng gan Child A
* Chống chỉ định: có rối loạn đông
máu điều trị không hiệu quả; di căn đến
cơ quan khác, di căn phúc mạc; u đã xâm lấn TMC; huyết khối TMC, TMC bụng
- Xác định tỷ lệ biến chứng chung: phân loại mức độ biến chứng sau phẫu thuật cắt gan ung thư theo Dindo (độ I: biến chứng không cần điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật, nội soi can thiệp Độ II: biến chứng cần điều trị bằng thuốc khác đặc hiệu hơn độ I Độ III: biến chứng cần phải can thiệp Độ IIIa: can thiệp không gây mê Độ IIIb: can thiệp có gây mê Độ IV: các biến chứng đe dọa tính mạng Độ IVa: rối loạn chức năng 1 cơ quan Độ IVb: rối loạn chức năng đa phủ tạng Độ V:
BN tử vong) Mức độ biến chứng được
Trang 3chia 2 nhóm: nhóm 1 là những biến chứng
nhỏ (độ I, II); nhóm 2: biến chứng lớn
(độ III - V)
Phân tích logistic đơn biến và đa biến tìm các yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 01- 2010 đến 12 - 2015 đã có 317 BN được cắt gan ung thư, kết quả như sau:
Tuổi trung bình: 51,17; tỷ lệ nam/nữ = 4,03 (254/63 BN) Child A: 91,48% (290 BN);
Child B: 8,52% (27 BN) Biến chứng sau mổ gặp ở 146 BN (46,06%); biến chứng nhỏ gồm 118 BN; biến chứng lớn 28 BN
Bảng 1: Yếu tố nguy cơ trước mổ
Các chỉ tiêu
Nhóm tuổi
Giới
Kích thước u
Tiểu cầu
Tỷ lệ (%)
Gan xơ
Điểm ASA
Các yếu tố: tuổi > 60 (dao động 19 - 81); giới, tỷ lệ % prothrombin (< 70% và ≥ 43,1%) gan xơ và điểm ASA ≥ 3 không phải là yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư
Các yếu tố: kích thước khối u > 10 cm, tiểu cầu trước mổ < 150 G/L là yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư
Trang 4Bảng 2: Các yếu tố trong và sau mổ
Các chỉ tiêu
Mức độ cắt gan
Cặp cuống
Thể tích
Thời gian mổ
Truyền hồng cầu
Các yếu tố: cắt gan 3 HPT hoặc 4 HPT; cặp cuống gan ngắt quãng (> 10 phút, nghỉ
5 phút nhưng không quá 15 phút); thời gian mổ (≥180 phút) và truyền hồng cầu khối trong mổ không phải là yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan Thể tích gan còn lại nhỏ (< 40%) là yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư
Bảng 3: Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu
thuật cắt gan ung thư
Các yếu tố
Các yếu tố: tiểu cầu trước mổ < 150 G/L; thể tích gan còn lại nhỏ < 40% là yếu tố độc lập tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư
BÀN LUẬN
1 Các yếu tố tiên lượng nguy cơ biến
chứng sau mổ
* Liên quan với kích thước khối u:
Kết quả nghiên cứu (bảng 1 và 3) thấy
có mối liên quan giữa kích thước khối u lớn
(> 10 cm) với mức độ biến chứng (p < 0,05)
Phân tích đa biến thấy kích thước khối u
lớn không phải là yếu tố tiên lượng nguy
cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan Chen cắt gan cho 211 BN có kích thước khối u ≥ 10 cm và phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến mức độ biến chứng (≥ IIIa) thấy kích thước khối u lớn ≥ 10 cm không liên quan đến mức độ biến chứng (51,8% với 44,4%) [4]
Trang 5Kích thước khối u có vai trò rất quan
trọng, u lớn lan ra nhiều phân thùy, khó
cắt sẽ ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng
sau mổ Theo Lê Lộc [2], chỉ định cắt gan
chủ yếu đối với khối u kích thước < 10 cm;
với khối u có kích thước lớn hơn, ranh
giới rõ, chức năng gan tốt vẫn có thể chỉ
định cắt gan Nguyễn Quang Nghĩa thông
báo 6 trường hợp cắt gan lớn (kích thước
khối u > 15 cm) thấy 100% BN mổ cắt
gan kích thước lớn đều có biến chứng
sau mổ, trong đó 1 BN (16,67%) tử vong
trong khi mổ do khối u quá to, do thay
đổi vị trí đột ngột làm rách tĩnh mạch gan
phải Theo tác giả để giảm tỷ lệ biến chứng
và tỷ lệ tử vong sau mổ cắt gan kích
thước lớn còn gặp nhiều khó khăn [3]
* Liên quan với tiểu cầu trước mổ:
Trong nghiên cứu này, số lượng tiểu
cầu (< 150 G/L và ≥ 78 G/L) là yếu tố tiên
lượng nguy cơ biến chứng lớn; những BN
tiểu cầu trước mổ < 150 G/L nguy cơ biến
chứng sau mổ cao gấp 3,17 lần so với
BN khác (bảng 1)
Thống kê số liệu từ 305 BN được cắt
gan lớn thấy tỷ lệ biến chứng chung sau
mổ 37% Phân tích các yếu tố nguy cơ
liên quan biến chứng thấy số lượng tiểu
cầu trước mổ < 100 G/L là yếu tố nguy cơ
độc lập dự báo biến chứng sau mổ [5, 9]
Nghiên cứu trên động vật của Murata
thấy tiểu cầu có vai trò rất quan trọng
trong việc tái tạo tế bào gan [9]
* Liên quan mức độ cắt gan:
Cắt gan lớn (3 HPT hoặc 4 HPT)
không phải là yếu tố tiên lượng nguy cơ
biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan
ung thư, p > 0,05 (bảng 2)
Theo Jarnagin, những BN cắt gan
≥ 3 HPT, nguy cơ xảy ra biến chứng sau
mổ cao gấp 1,2 lần so với những BN khác; cắt gan lớn được xem là nguy cơ độc lập liên quan đến các biến chứng sau
mổ [6] Theo Menon, cắt gan lớn ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi) có tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn không đáng kể so với nhóm khác (< 70 tuổi) (31% so với 33%); nếu cắt gan > 4 HPT, tỷ lệ biến chứng ở nhóm ≥ 70 tuổi thấp hơn không đáng kể (38% so với 39%, p > 0,05); theo tác giả, mức độ cắt gan không liên quan đến biến chứng sau mổ
* Liên quan với thể tích gan còn lại:
Thể tích gan còn lại nhỏ (< 40%) là yếu tố tiên lượng nguy biến chứng lớn
sau phẫu thuật cắt gan ung thư (bảng 2)
Theo Kim và CS, đối với BN xơ gan, thể tích gan còn lại (≤ 30%) có liên quan đến tỷ lệ biến chứng chung và tỷ lệ suy gan sau mổ; ở nhóm BN không xơ gan, thể tích gan còn lại nhỏ (≤ 30%) không liên quan đến suy gan sau mổ, nhưng lại có liên quan đến tỷ lệ biến chứng chung sau mổ (p < 0,05) [4] Shirabe cắt gan lớn cho 80 BN thấy thể tích gan còn lại (< 250 ml/m2) sẽ dẫn đến suy gan sau
mổ [8]
Theo Nguyễn Quang Nghĩa, nếu thể tích gan không đủ để thực hiện cắt gan lớn thì có thể nút TMC làm tăng thể tích gan, sau 2 - 6 tuần sẽ tiến hành cắt gan nếu thể tích gan còn lại đủ Theo Cao Thị Anh Đào, thể tích gan còn lại nhỏ (≤ 40%)
là yếu tố nguy cơ độc lập gây đông máu rải rác trong lòng mạch [1]
Tóm lại, thể tích gan còn lại nhỏ (< 40%)
là yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng sau mổ cắt gan Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của các tác giả trên
Trang 6* Liên quan với truyền máu trong mổ:
Truyền máu đã được chứng minh có
ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ
tử vong sau mổ Bảng 2 cho thấy lượng
hồng cầu khối truyền trung bình cho mỗi
BN có biến chứng sau mổ là 542,19 ±
175,52 ml; trong mổ truyền khoảng 500 ml
hồng cầu khối không phải là yếu tố tiên
lượng nguy cơ biến chứng lớn sau mổ
cắt gan ung thư
Theo Cao Thị Anh Đào, mất máu ≥
2.000 ml và truyền máu trong mổ ≥ 2.000
ml không liên quan đến rối loạn đông máu
trong lòng mạch [1]; truyền máu càng
nhiều, tỷ lệ biến chứng sau mổ càng tăng;
giảm truyền máu có thể giảm được biến
chứng sau mổ Theo Lê Lộc [2], tỷ lệ
truyền máu trong mổ 65,06%, chủ yếu ở
những BN cắt gan lớn (trung bình 2 đơn
vị); đáng chú ý những BN này đều được
cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
Nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ truyền
máu trong mổ thấp hơn so với Lê Lộc
(59,31% = 188/317 BN)
Kết quả nghiên cứu của Mullen cho
thấy truyền máu có liên quan đến các
biến chứng lớn (≥ IIIa); nguy cơ các biến
chứng lớn (≥ IIIa) cao gấp 3,22 lần so
với những BN khác [7] Tổng kết của Yu
và CS thấy, có 5 yếu tố gây mất máu
nhiều trong mổ (> 1.500 ml): tỷ lệ %
prothrombin < 70%, khối u nằm sâu, xâm
lấn tĩnh mạch gan, chỉ số khối cơ thể
(BMI) ≥ 23 và phẫu thuật cắt gan lớn [10]
Nhu cầu truyền máu trong mổ rất cần
thiết trong trường hợp mất máu nhiều; để
hạn chế mất máu trong mổ có thể cặp
cuống gan ngắt quãng, duy trì áp lực tĩnh
mạch trung tâm ≤ 5 cmH2O; dùng dao
siêu âm trong mổ để hạn chế tổn thương
nhu mô gan phần còn lại và tổ chức xung quanh
2 Một số yếu tố độc lập tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn
Bảng 3 chỉ rõ chỉ có 2 yếu tố: số lượng tiểu cầu trước mổ (< 150 G/L) và thể tích gan còn lại nhỏ (< 40%) được coi là yếu
tố độc lập tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư Đối với những trường hợp khối u lớn, nằm sâu trong ổ bụng, cắt gan lớn; quá trình phẫu tích giải phóng gan có thể gặp nhiều khó khăn, vì thế thời gian mổ kéo dài hơn, lượng máu mất trong mổ cũng nhiều hơn, khi đó truyền máu rất cần thiết Mất máu và truyền máu trong mổ đã được chứng minh có liên quan đến các biến chứng và ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong sau mổ Do đó, kiểm soát, hạn chế mất máu trong mổ cần tiến hành trước
mổ Nếu số lượng tiểu cầu trước mổ thấp, nguy cơ chảy máu trong và sau mổ cũng rất cao, kết hợp với BN xơ gan việc cầm máu trong mổ gặp rất nhiều khó khăn, vì vậy cần bổ sung trước khi phẫu thuật Nhiều nghiên cứu đã chứng minh
số lượng tiểu cầu thấp là nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ; mặt khác tiểu cầu có vai trò quan trọng trong tái tạo tế bào gan
Nếu thể tích gan còn lại nhỏ sẽ có nhiều nguy cơ xảy ra các biến chứng lớn sau mổ, trong đó biến chứng đáng ngại nhất là suy gan sau mổ Vì thế, đối với những trường hợp xác định thể tích gan còn lại không đủ, chỉ định nút TMC gây phì đại gan, sau 2 - 6 tuần đo lại thể tích gan và chỉ mổ khi thể tích gan đủ, đánh giá chức năng gan trước mổ theo Child-Pugh để có chỉ định phù hợp
Trang 7KẾT LUẬN
Có nhiều yếu tố tiên lượng nguy cơ
biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan
ung thư; tuy nhiên chỉ có 2 yếu tố độc lập
tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn: tiểu
cầu trước mổ < 150 G/L và thể tích gan
còn lại nhỏ (< 40%)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cao Thị Anh Đào Nghiên cứu một số
đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân
được mổ cắt gan lớn Luận án Tiến sỹ Y học
Trường Đại học Y Hà Nội 2011
2 Lê Lộc Kinh nghiệm qua 1.245 trường
hợp cắt gan ung thư Tạp chí Gan mật Việt Nam
2010, 13, tr.36-45
3 Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Quang Nghĩa,
Cao Thị Anh Đào, Nguyễn Tiến Quyết Cắt gan
lớn: kinh nghiệm nhân 6 trường hợp Y học
TP Hồ Chí Minh 2006, 10 (1), tr.312-320
4 Chen J.H, Wei C.K, Lee C.H, Chang C.M
et al The safety and adequacy of resection on
hepatocellular carcinoma larger than 10 cm: A
retrospective study over 10 years Annals of
Medicine and Surgery 2015, 4, pp.193-199
5 Ishizawa T, Hasegawa K, Kokudo N
et al Risk factors and management of ascites
after liver resection to treat hepatocellular carcinoma Arch Surg 2003, 144 (1), pp.46-51
6 Jarnagin W.R, Gonen M, Fong Y et al
Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade Ann Surg 2002,
236 (4), pp.397-406
7 Mullen J.T, Ribero D, Reddy S.K et al
Hepatic insufficiency and mortality in 1,059 noncirrhotic patients undergoing major hepatectomy J Am Coll Surg 2007, 204, pp.854-862
8 Shirabe K, Shimada M, Gion T et al
Postoperative liver failure after major hepatic resection for hepatocellular carcinoma in the modern era with special reference to remnant liver volume J Am Coll Surg 1999, 188 (3), pp.304-309
9 Yang T, Zhang J, Lu J.H et al Risk
factors influencing postoperative outcomes
of major hepatic resection of hepatocellular carcinoma for patients with underlying liver diseases World Journal Surg 2011, 35, pp.2073-2082
10 Yu D.C, Chen W.B, Jiang C.P et al
Risk assessment in patients undergoing liver resection HBP Dis Int 2003, 12 (5), pp.473-479