Đánh giá vai trò tạo hình chữ z ở trên đường viền da môi đỏ trong phương pháp millard mổ khe hở môi một bên toàn bộ 1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi (KHM) khe hở vòm miệng (KHVM) loại dị tật bẩm sinh hay gặp vùng hàm mặt Trên giới, tỷ lệ trẻ mắc dị tật bẩm sinh tuỳ theo vùng địa lý dân tộc, tỷ lệ mắc chung khoảng từ 1- 2/1000 [64] Tại Việt Nam, theo thống kê Mai Đình Hưng (1984) bệnh viện Bảo vệ Bà vệ trẻ sơ sinh Hà nội tỷ lệ 1/1211 Tại thành phố Hồ Chí Minh , 10 năm (1976- 1986) bệnh viện Phụ sản, tỷ lệ trẻ bị dị tật bẩm sinh KHM VM chiếm 2/1000 [6], [9], [10] Các loại khe hở môi vòm miệng gây nên thay đổi cấu trúc giải phẫu, ảnh hưởng lớn đến chức (phát âm, ăn uống), thẩm mỹ, tác động đến tâm lý trẻ Phẫu thuật tạo hình mơi, mũi nhằm phục hồi chức năng, thẩm mỹ mang lại nụ cười cho trẻ nhiệm vụ nghành Y nói chung chuyên nghành Răng Hàm Mặt nói riêng Trải qua nhiều giai đoạn lịch sử, với việc phát triển chun ngành phẫu thuật tạo hình có nhiều phương pháp tạo hình KHM đề xuất ngày hoàn thiện Nhiều phẫu thuật viên giới dày công nghiên cứu sáng tạo nhiều phương pháp phẫu thuật khác Các đường rạch thay đổi từ đường thẳng, đường cong đến đường zich zăc, loại vạt từ vạt tứ giác, tam giác đến vạt xoay - đẩy cải tiến phương pháp Ở nước ta, với giao lưu với đoàn phẫu thuật quốc tế ngày mở rộng, phẫu thuật viên sớm nắm bắt, áp dụng phương pháp phẫu thuật có số biến đổi nhằm đem lại kết hoàn thiện cho bệnh nhân Phương pháp Millard phương pháp phẫu thuật viên ưa sử dụng nhiều ưu điểm nó:  Nối vịng mơi theo giải phẫu  Cuộn trịn cánh mũi  Sẹo sau mổ tự nhiên, ngụy trang tốt  Phần tổ chức tận dụng tối đa (ít cắt bỏ) Tuy nhiên có nhược điểm:  Không bù chiều cao da môi  Sẹo co kéo sau phẫu thuật làm hếch cung Cupidon lên Saunder D.E (1986) cho có 62% BN tạo hình mơi phương pháp vạt xoay đẩy bị ngắn chiều cao mơi [19] Để giải nhược điểm phương pháp Millard, người ta kết hợp với tạo hình chữ Z đường viền da - môi đỏ Đây phương pháp Millard cải tiến, nhiên cịn nghiên cứu đề cập tới kết phẫu thuật phương pháp Vì chúng tơi thực đề tài ”Đánh giá vai trị tạo hình chữ Z đường viền da - môi đỏ phương pháp Millard mổ khe hở môi bên toàn ” với mục tiêu sau: Mơ tả lâm sàng nhóm bệnh nhân Khe hở mơi bên tồn phẫu thuật phương pháp Millard có sử dụng tạo hình chữ Z đường viền da - môi đỏ Đánh giá kết phẫu thuật nhóm bệnh nhân Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm môi- mũi 1.1.1 Sơ lược giải phẫu mơi mũi bình thường 1.1.1.1.Giải phẫu mơi bình thường [13] Vùng mơi nằm tầng mặt dưới, tạo nên thành trước khoang miệng bao gồm môi môi dưới, cấu tạo khối tuyến nước bọt nằm xung quanh Chúng bao bọc bên lớp da, bên lớp niêm mạc Giới hạn môi [14] - Sàn mũi giới hạn phía - Rãnh mũi- má giới hạn hai bên, phía phía dưới, điểm mốc không rõ ràng vùng môi liên tiếp với má - Giới hạn phía rãnh cằm Cấu tạo mơi có ba lớp: + Da mơi (mơi trắng) niêm mạc mơi đỏ • Da môi: che phủ mặt trước, tạo nên chiều cao mơi Mơi có lõm nhân trung, ngăn cách với phần da lại hai gờ nhân trung • Niêm mạc mơi đỏ: ranh giới phân chia da niêm mạc đường viền môi Môi đường viền môi cong lõm tạo nên cung Cupidon Sự liên tục đường viền môi đặc điểm thẩm mỹ quan trọng, cần phải phục hồi tạo hình mơi Bờ tự niêm mạc môi đỏ phân chia môi đỏ thành hai phần rõ rệt - Niêm mạc môi khô: củ môi (mấu lồi môi), hai bên to thon dần phía mép mơi - Niêm mạc môi ướt: liên tiếp với niêm mạc miệng, nằm niêm mạc môi tuyến môi nằm rải rác + Cơ mơi: chủ yếu vịng mơi, chúng chạy bao quanh lỗ miệng Cơ vịng mơi bao gồm hai bó:  Bó ngang: xuất phát từ góc miệng, chạy ngang, bắt chéo với bên đối diện đường  Bó chéo: chạy từ góc miệng bám tận vào gai mũi trước Ngồi mơi cịn có tham gia  Cơ mũi: gồm phần ngang phần cánh mũi  Cơ nâng môi - cánh mũi: kết hợp với vịng mơi có vai trị kéo nâng cánh mũi ngồi lên hai bên má Trong trường hợp khe hở môi vai trị tăng lên, co kéo gây biến dạng môi cánh mũi + Niêm mạc môi: liên tục với niêm mạc môi đỏ niêm mạc miệng bên Trong lớp niêm mạc có tuyến mơi (Grandula- labiales) Trên đường giữa, niêm mạc môi tạo nên nếp gấp gọi phanh môi (thắng môi) Động mạch nuôi dưỡng cho mơi động mạch vịng mơi, tách rừ động mạch mặt Cảm giác cho da, niêm mạc môi nhánh thần kinh ổ mắt Thần kinh vận động nhánh thần kinh mặt Hình 1.1: Hình thể ngồi mơi - mũi ( Nguồn: Facial Plastic Surgery, Vol 24) [42] 1.1.1.2.Giải phẫu mũi bình thường Mũi nằm tầng mặt, có hình chóp nhơ ngồi mặt Nó gồm khung xương sụn bao phủ bên da Gốc mũi nơi mũi gắn vào phía trán, từ gốc mũi tới đỉnh mũi gờ tròn gọi sống mũi Đỉnh mũi phần nhơ cao nhất, có hình chóp, phần giao hai cánh mũi trụ mũi Hai bên phía đỉnh mũi hai lỗ mũi trước, ngăn cách vách mũi Giữa mũi, môi má có rãnh gọi rãnh mũi - má Tháp mũi gồm hai phần: + Phần cố định phía khung xương mũi Khung xương mũi cấu tạo hai xương mũi gắn với sống mũi, gai mũi xương trán mỏm trán xương hàm + Phần di động phía khung sụn mũi Sụn vách ngăn mũi thẳng đứng chạy dọc mũi chia khoang mũi thành hai buồng, liên tiếp phía sau xương mía Sụn cánh mũi gồm hai sụn hai bên áp lưng vào với sụn vách mũi tạo nên trụ mũi Mỗi sụn cánh mũi có hai phần: cột cột bên Chỗ nối cột bên cột tạo nên điểm lồi đỉnh mũi Cột bên uốn cong, trải rộng sang hai bên tạo nên phần sụn cánh mũi, đóng vai trị quan trọng tạo nên hình thể ngồi mũi Phần thấp cột bên cánh mũi có nâng môi cánh mũi mũi bám vào Do có KHM, co kéo làm cho cánh mũi bị biến dạng Động mạch cấp máu cho mũi là: nhánh mũi động mạch mặt, nhánh lưng mũi động mạch mắt, nhánh ổ mắt động mạch hàm Thần kinh chi phối cảm giác cho mũi hai nhánh dây thần kinh V: nhánh trán mi dây V1, nhánh ổ mắt dây V2 Hình1.2: Giải phẫu vịng mơi bình thường ( Nguồn: Otolaryngologic clinic of North America) [22] 1.1.2.Phơi thai học qúa trình hình thành mơi- vịm miệng [2], [15], [29], [22] 1.1.2.1.Phơi thai học qúa trình hình thành mơi- vịm miệng tiên phát Sự phát triển môi bắt đầu vào đầu tuần thứ tư (ngày 28) phơi, lúc chiều dài phơi khoảng 6mm Ở phía cực đầu phơi có nụ lớn nụ mũi trán, bên nụ có khe lớn miệng nguyên thuỷ, nụ hàm nụ hàm Nụ mũi trán sau hình thành ba nụ: hai bên nụ mũi ngoài, nụ mũi Nụ mũi chia đôi rãnh mũi trán Sự phân chia nụ mũi trán thành nụ mũi có mặt mảng khứu giác, khối ngoại bì dày lên xuất vị trí nối liền mặt trước mặt nụ mũi trán Hiện tượng dính thành biểu bì nụ hàn gắn nụ với q trình trung bì hố hình thành nên mơi, mũi, vịm miệng tiên phát  Nụ mũi ngồi: giới hạn bên ngồi mảng khứu giác, hình thành nên cánh mũi phía bên mũi  Nụ mũi trong: giới hạn bên mảng khứu giác, hình thành nên sống mũi trụ mũi  Nụ hàm trên: hình thành nên mơi phần má  Nụ hàm dưới: hình thành nên mơi dưới, cằm phần má Hình1.3: Sự phát triển nụ mặt ( Nguồn: Development of the upper lip) [29] 1.1.2.2.Phơi thai học q trình thành vịm miệng thứ phát Sau lỗ mũi tiên phát, xuất phát từ vùng trần hốc miệng từ thành sau vách ngăn mũi tiên phát có nụ Nụ phát triển để hình thành vách ngăn mũi thứ phát Hai nụ ngang trước gọi nụ từ hai nụ hàm Hai nụ ngang sau nụ chân bướm hàm Những nụ dính với đường theo thứ tự từ trước sau, sau q trình trung bì hố để hình thành vịm miệng thứ phát 1.1.3.Thay đổi giải phẫu khe hở mơi tồn bên [12],[16], [62] KHM bên toàn bẩm sinh, tất thành phần cấu tạo môi, mũi xương hàm có thay đổi hình dáng, khối lượng cấu trúc vi thể + Những thay đổi hình thể ngồi mơi: Hồng Quốc Kỷ cộng thấy KHM KHM-VM da niêm mạc mơi liên tục tồn bộ, bị kéo lệch sang vị trí khác kéo theo phần da niêm mạc mũi Co kéo phần da môi: có KH mà bó vịng mơi khơng liên tục, dẫn đến co kéo vùng da môi hai bên bờ KH Da môi bờ bờ ngồi KH giảm kích thước, chiều cao Ở bờ KH chiều cao nhân trung ngắn Cung Cupidon bị gián đoạn sau vượt qua điểm nhân trung bờ KH, cung Cupidon khoảng 1/3 chiều dài, lại trụ nhân trung điểm thấp Niêm mạc hai bên bờ KH: khô mỏng, độ rộng môi đỏ bờ KH bị thiếu, bờ KH bình thường, tăng nhẹ so với bên lành + Những thay đổi KHM KHM- VM bên Thay đổi vị trí bám tận vịng mơi Ở bờ KH bó vịng môi bám ngược lên vào chân trụ mũi gai mũi trước, bờ ngồi KH bó vịng mơi bám vào chân cánh mũi Theo quan sát Veau q trình PT, ơng nhận thấy thiểu sản rõ rệt lớp toàn toàn nhân trung bờ KH, bờ ngồi KH phát triển lớn bờ trong.[73] Cơ ngang mũi chạy từ xuống dưới, vắt qua chân cánh mũi bên khe hở bám lạc chỗ vào chân cánh mũi Sự phát triển ngang mũi kéo cánh mũi doãn làm cánh mũi bị xẹp Cùng với bám lạc chỗ vịng mơi ngang mũi tạo nên biến đổi hình thái mơi, lỗ mũi bên KH bị mở rộng Hình1.4: Thay đổi vịng môi khe hở môi ( Nguồn: Journal Oral Maxillofacial Surgery) [38] + Những biến đổi mũi [14], [24], [48], [49] Đỉnh mũi bị lệch hướng phía khe hở 10 Lỗ mũi bên khe hở hẹp Cánh mũi xẹp, bị đẩy Sụn cánh mũi bị xoắn vặn, thiểu sản Chân cánh mũi bị kéo thấp xuống Trụ mũi bị xiên, ngắn, lệch phía KH + Trong trường hợp KHM- VM, khe hở chạy từ sống hàm đến mềm làm thông thương khoang miệng với hốc mũi Ở phía trước, khe hở thường qua vùng cửa bên nanh Hai xương hàm hai bên khe hở bị biến dạng, nằm lệch so với cung hàm Xương hàm bờ KH xoay trước, phần xương hàm bờ ngồi KH vị trí lùi sau [8], [17] Hình 1.5: Biến dạng sụn cánh mũi khe hở mơi tồn bên ( Nguồn: Scand J Plast Reconstr Surg, vol 14) [35] 1.1.4.Cơ chế hình thành khe hở mơi- vịm miệng [8], [15] Để giải thích chế bệnh sinh KHM-VM, người ta dùng thuyết nụ mầm Rathke (1832), Dursy (1869), His (1888) Về sau tác giả Victor Veau (1930), Fleishman (1915), Politzer (1935) bổ sung thêm thuyết ... trung bình hố Từ ta loại khe hở sau: - Khe hở bên môi trên, cung hàm - Khe hở môi trên, mặt - Khe hở chéo mặt - Khe hở ngang mặt - Khe hở môi - Khe hở vòm miệng cứng - Khe hở vòm miệng mềm Tuỳ vào... pháp Millard cải tiến, nhiên cịn nghiên cứu đề cập tới kết phẫu thuật phương pháp Vì chúng tơi thực đề tài ? ?Đánh giá vai trị tạo hình chữ Z đường viền da - môi đỏ phương pháp Millard mổ khe hở. .. cửa bình thường - Loại thơng suốt: khe hở tồn mơi, cung hàm, vòm miệng + Khe hở gặp:  Khe hở ngang mặt  Khe hở chéo mặt  Khe hở môi  Khe hở môi Năm 19 71 Kernahan đưa sơ đồ phân loại chia