Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình khe hở môi một bên bằng phương pháp millard cải tiến millard kết hợp với tạo hình chữ z

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi (KHM) khe hở vòm miệng (KHVM) loại dị tật bẩm sinh hay gặp vùng hàm mặt Trên giới, tỷ lệ trẻ mắc dị tật bẩm sinh tuỳ theo vùng địa lý dân tộc, tỷ lệ mắc chung khoảng từ 1- 1,5/1000 Tại Việt Nam, theo thống kê Mai Đình Hưng (1984) bệnh viện Bảo vệ Bà vệ trẻ sơ sinh Hà nội tỷ lệ 1/1211 Tại thành phố Hồ Chí Minh , 10 năm (1976- 1986) bệnh viện Phụ sản, tỷ lệ trẻ bị dị tật bẩm sinh KHM VM chiếm 2/1000 [4], [7], [10] Các loại khe hở môi vòm miệng gây nên thay đổi cấu trúc giải phẫu, ảnh hưởng lớn đến chức (phát âm, ăn uống), thẩm mỹ, tác động đến tâm lý trẻ làm cho trẻ thiếu tự tin giao tiếp trẻ lớn hiểu biết Phẫu thuật tạo hình mơi, mũi nhằm phục hồi chức năng, thẩm mỹ mang lại nụ cười cho trẻ nhiệm vụ nghành Y nói chung chuyên nghành Răng Hàm Mặt nói riêng Trải qua nhiều giai đoạn lịch sử, với việc phát triển chuyên ngành phẫu thuật tạo hình có nhiều phương pháp tạo hình KHM đề xuất ngày hoàn thiện Nhiều phẫu thuật viên giới dày công nghiên cứu sáng tạo nhiều phương pháp phẫu thuật khác Các đường rạch thay đổi từ đường thẳng, đường cong đến đường zich zăc, loại vạt từ vạt tứ giác, tam giác đến vạt xoay- đẩy cải tiến phương pháp Ở nước ta, với giao lưu với đoàn phẫu thuật quốc tế ngày mở rộng, phẫu thuật viên sớm nắm bắt, áp dụng phương pháp phẫu thuật có số biến đổi nhằm đem lại kết hoàn thiện cho bệnh nhân Phương pháp Millard phương pháp phẫu thuật viên ưa sử dụng nhiều ưu điểm nó: Nối vịng mơi theo giải phẫu Cuộn trịn cánh mũi Sẹo sau mỗ tự nhiên, ngụy trang tốt Phần tổ chức tận dụng tối đa (ít cắt bỏ) Tuy nhiên có nhược điểm không bù môi theo chiều đứng (chiều cao môi), sẹo co kéo sau phẫu thuật làm hớt mơi đỏ lên Saunder D.E.(1986) cho có 62% BN tạo hình mơi phương pháp vạt xoay đẩy bị ngắn chiều cao môi[3] Để giải nhược điểm phương pháp Millard, người ta kết hợp với tạo vạt chữ Z đường viền da niêm mạc Đây phương pháp Millard cải tiến, nhiên chưa có nghiên cứu đề cập tới kết phẫu thuật phương pháp Vì thực đề tài ”Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình khe hở mơi bên phương pháp Millard cải tiến (Millard kết hợp với tạo hình chữ Z)” với mục tiêu sau: Mô tả lâm sàng bệnh nhân khe hở mơi bên tồn Đánh giá kết điều trị sau phẫu thuật khe hở mơi bên tồn phương pháp Millard kết hợp với tạo hình chữ Z Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia từ tháng 10/2008 – 10/2009 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm môi- mũi 1.1.1 Sơ lược giải phẫu môi mũi bình thường 1.1.1.1.Giải phẫu mơi bình thường [15] Vùng môi nằm tầng mặt dưới, tạo nên thành trước khoang miệng bao gồm môi môi dưới, cấu tạo khối tuyến nước bọt nằm xung quanh Chúng bao bọc bên lớp da, bên lớp niêm mạc Giới hạn môi [16] - Sàn mũi giới hạn phía - Rãnh mũi- má giới hạn hai bên, phía phía dưới, điểm mốc không rõ ràng vùng môi liên tiếp với má - Giới hạn phía rãnh cằm Cấu tạo mơi có ba lớp: + Da mơi (mơi trắng) niêm mạc mơi đỏ • Da mơi: che phủ mặt trước, tạo nên chiều cao môi Môi có lõm nhân trung, ngăn cách với phần da cịn lại hai gờ nhân trung • Niêm mạc môi đỏ: ranh giới phân chia da niêm mạc đường viền môi Môi đường viền môi cong lõm tạo nên cung Cupidon Sự liên tục đường viền môi đặc điểm thẩm mỹ quan trọng, cần phải phục hồi tạo hình môi Bờ tự niêm mạc môi đỏ phân chia môi đỏ thành hai phần rõ rệt - Niêm mạc môi khô: củ môi (mấu lồi môi), hai bên to thon dần phía mép mơi - Niêm mạc mơi ướt: liên tiếp với niêm mạc miệng, nằm niêm mạc môi tuyến môi nằm rải rác + Cơ môi: chủ yếu vịng mơi, chúng chạy bao quanh lỗ miệng Cơ vịng mơi bao gồm hai bó: • Bó ngang: xuất phát từ góc miệng, chạy ngang, bắt chéo với bên đối diện đường • Bó chéo: chạy từ góc miệng bám tận vào gai mũi trước Ngồi mơi cịn có tham gia • Cơ mũi: gồm phần ngang phần cánh mũi • Cơ nâng mơi - cánh mũi: kết hợp với vịng mơi có vai trị kéo nâng cánh mũi lên hai bên má Trong trường hợp khe hở mơi vai trị tăng lên, co kéo gây biến dạng môi cánh mũi + Niêm mạc môi: liên tục với niêm mạc mơi đỏ ngồi niêm mạc miệng bên Trong lớp niêm mạc có tuyến mơi (Grandula- labiales) Trên đường giữa, niêm mạc môi tạo nên nếp gấp gọi phanh môi (thắng mơi) Động mạch ni dưỡng cho mơi động mạch vịng mơi, tách rừ động mạch mặt Cảm giác cho da, niêm mạc môi nhánh thần kinh ổ mắt Thần kinh vận động nhánh thần kinh mặt Hình 1.1: Hình thể ngồi mơi - mũi 1.1.1.2.Giải phẫu mũi bình thường Mũi nằm tầng mặt, có hình chóp nhơ ngồi mặt Nó gồm khung xương sụn bao phủ bên da Gốc mũi nơi mũi gắn vào phía trán, từ gốc mũi tới đỉnh mũi gờ tròn gọi sống mũi Đỉnh mũi phần nhô cao nhất, có hình chóp, phần giao hai cánh mũi trụ mũi Hai bên phía đỉnh mũi hai lỗ mũi trước, ngăn cách vách mũi Giữa mũi, mơi má có rãnh gọi rãnh mũi - má Tháp mũi gồm hai phần: + Phần cố định phía khung xương mũi Khung xương mũi cấu tạo hai xương mũi gắn với sống mũi, gai mũi xương trán mỏm trán xương hàm + Phần di động phía khung sụn mũi Sụn vách ngăn mũi thẳng đứng chạy dọc mũi chia khoang mũi thành hai buồng, liên tiếp phía sau xương mía Sụn cánh mũi gồm hai sụn hai bên áp lưng vào với sụn vách mũi tạo nên trụ mũi Mỗi sụn cánh mũi có hai phần: cột cột bên Chỗ nối cột bên cột tạo nên điểm lồi đỉnh mũi Cột bên uốn cong, trải rộng sang hai bên tạo nên phần sụn cánh mũi, đóng vai trị quan trọng tạo nên hình thể ngồi mũi Phần thấp cột bên cánh mũi có nâng mơi cánh mũi mũi bám vào Do có KHM, co kéo làm cho cánh mũi bị biến dạng Động mạch cấp máu cho mũi là: nhánh mũi động mạch mặt, nhánh lưng mũi động mạch mắt, nhánh ổ mắt động mạch hàm Thần kinh chi phối cảm giác cho mũi hai nhánh dây thần kinh V: nhánh trán mi dây V1, nhánh ổ mắt dây V2 Hình1.2: Giải phẩu vịng mơi bình thường 1.1.2.Phơi thai học qúa trình hình thành mơi- vịm miệng [11], [12], [20], [28] 1.1.2.1.Phơi thai học qúa trình hình thành mơi- vịm miệng tiên phát Sự phát triển môi bắt đầu vào đầu tuần thứ tư (ngày 28) phơi, lúc chiều dài phơi khoảng 6mm Ở phía cực đầu phơi có nụ lớn nụ mũi trán, bên nụ có khe lớn miệng nguyên thuỷ, nụ hàm nụ hàm Nụ mũi trán sau hình thành ba nụ: hai bên nụ mũi ngoài, nụ mũi Nụ mũi chia đôi rãnh mũi trán Sự phân chia nụ mũi trán thành nụ mũi có mặt mảng khứu giác, khối ngoại bì dày lên xuất vị trí nối liền mặt trước mặt nụ mũi trán Hiện tượng dính thành biểu bì nụ hàn gắn nụ với q trình trung bì hố hình thành nên mơi, mũi, vịm miệng tiên phát - Nụ mũi ngồi: giới hạn bên ngồi mảng khứu giác, hình thành nên cánh mũi phía bên mũi - Nụ mũi trong: giới hạn bên mảng khứu giác, hình thành nên sống mũi trụ mũi - Nụ hàm trên: hình thành nên mơi phần má - Nụ hàm dưới: hình thành nên mơi dưới, cằm phần má Hình1.3: Sự phát triển nụ mặt 1.1.2.2.Phơi thai học q trình thành vịm miệng thứ phát Sau lỗ mũi tiên phát, xuất phát từ vùng trần hốc miệng từ thành sau vách ngăn mũi tiên phát có nụ Nụ phát triển để hình thành vách ngăn mũi thứ phát Hai nụ ngang trước gọi nụ từ hai nụ hàm Hai nụ ngang sau nụ chân bướm hàm Những nụ dính với đường theo thứ tự từ trước sau, sau q trình trung bì hố để hình thành vịm miệng thứ phát 1.1.3.Thay đổi giải phẫu khe hở mơi tồn bên [2],[8], [33] KHM bên toàn bẩm sinh, tất thành phần cấu tạo môi, mũi xương hàm có thay đổi hình dáng, khối lượng cấu trúc vi thể + Những thay đổi hình thể ngồi mơi: Hồng Quốc Kỷ cộng thấy KHM KHM-VM da niêm mạc mơi liên tục tồn bộ, bị kéo lệch sang vị trí khác kéo theo phần da niêm mạc mũi • Co kéo phần da mơi: có KH mà bó vịng mơi khơng cịn liên tục, dẫn đến co kéo vùng da môi hai bên bờ KH Da mơi bờ bờ ngồi KH giảm kích thước, chiều cao • Ở bờ KH chiều cao nhân trung ngắn • Cung Cupidon bị gián đoạn sau vượt qua điểm nhân trung bờ KH, cung Cupidon khoảng 1/3 chiều dài, lại trụ nhân trung điểm thấp • Niêm mạc hai bên bờ KH: khơ mỏng, độ rộng môi đỏ bờ KH bị thiếu, bờ ngồi KH bình thường, tăng nhẹ so với bên lành + Những thay đổi KHM KHM- VM bên • Thay đổi vị trí bám tận vịng mơi Ở bờ KH bó vịng mơi bám ngược lên vào chân trụ mũi gai mũi trước, bờ ngồi KH bó vịng mơi bám vào chân cánh mũi • Theo quan sát Veau q trình PT, ơng nhận thấy thiểu sản rõ rệt lớp toàn toàn nhân trung bờ KH, bờ KH phát triển lớn bờ trong.[35] • Cơ ngang mũi chạy từ xuống dưới, vắt qua chân cánh mũi bên khe hở bám lạc chỗ vào chân cánh mũi Sự phát triển ngang mũi kéo cánh mũi doãn làm cánh mũi bị xẹp Cùng với bám lạc chỗ vịng mơi ngang mũi tạo nên biến đổi hình thái mơi, lỗ mũi bên KH bị mở rộng Hình1.4: Thay đổi vịng mơi khe hở môi + Những biến đổi mũi [16], [18], [29] • Đỉnh mũi bị lệch hướng phía khe hở • Lỗ mũi bên khe hở rộng, tuỳ thuộc vào mức độ khe hở cân đối • Cánh mũi bẹp, bị đẩy ngồi Sụn cánh mũi bị biến dạng, thiểu sản • Trụ mũi bị xiên, ngắn Trục mũi lệch phía KH + Trong trường hợp KHM- VM, khe hở chạy từ sống hàm đến mềm làm thông thương khoang miệng với hốc mũi Ở phía trước, khe hở thường qua vùng cửa bên nanh Hai xương hàm hai bên khe hở bị biến dạng, nằm lệch so với cung hàm Xương hàm bờ KH xoay trước, phần xương hàm bờ ngồi KH vị trí lùi sau [6], [14] 10 1.1.4.Cơ chế hình thành khe hở mơi- vịm miệng [6], [12] Để giải thích chế bệnh sinh KHM-VM, người ta dùng thuyết nụ mầm Rathke (1832), Dursy (1869), His (1888) Về sau tác giả Victor Veau (1930), Fleishman (1915), Politzer (1935) bổ sung thêm thuyết tường chìm Trong trình hình thành mơi vịm miệng, nụ phát triển, dính liền với diễn q trình trung bì hố Những dị tật bẩm sinh xảy rối loạn sau: - Các nụ thiếu phát triển hay phát triển không đầy đủ - Các nụ phát triển khơng dính với - Các nụ dính với thiếu q trình trung bình hố Từ ta loại khe hở sau: - Khe hở bên môi trên, cung hàm - Khe hở môi trên, mặt - Khe hở chéo mặt - Khe hở ngang mặt - Khe hở môi - Khe hở vòm miệng cứng - Khe hở vòm miệng mềm Tuỳ vào thời gian mức độ tác động mà có mức độ khe hở khác 1.1.5.Phân loại khe hở mơi- vịm miệng Từ trước đến có nhiều cách phân loại KHM đề xuất, tác giả đưa cách phân loại dựa sở định để ứng dụng lâm sàng 1.1.5.1.Phân loại theo tổn thương giải phẫu Veau V năm 1931 đề nghị phân loại chia thành nhóm: [21],[31] - Nhóm I: Khe hở có vịm miệng mềm ... tạo hình khe hở môi bên phương pháp Millard cải tiến (Millard kết hợp với tạo hình chữ Z) ” với mục tiêu sau: Mô tả lâm sàng bệnh nhân khe hở mơi bên tồn Đánh giá kết điều trị sau phẫu thuật khe. .. kết hợp với tạo vạt chữ Z đường viền da niêm mạc Đây phương pháp Millard cải tiến, nhiên chưa có nghiên cứu đề cập tới kết phẫu thuật phương pháp Vì chúng tơi thực đề tài ? ?Đánh giá kết phẫu thuật. .. dính với - Các nụ dính với thiếu q trình trung bình hố Từ ta loại khe hở sau: - Khe hở bên môi trên, cung hàm - Khe hở môi trên, mặt - Khe hở chéo mặt - Khe hở ngang mặt - Khe hở mơi - Khe hở vịm