NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH MŨI Ở BỆNH NHÂN ĐÃ MỔ KHE HỞ MÔI MỘT BÊN BẰNG VẠT SỤN DA VÀ MẢNH GHÉP SỤN VÁCH NGĂN TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ĐÌNH CHƯƠNG NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH MŨI Ở BỆNH NHÂN ĐÃ MỔ KHE HỞ MÔI MỘT BÊN BẰNG VẠT SỤN DA VÀ MẢNH GHÉP SỤN VÁCH NGĂN Ngành: TAI – MŨI - HỌNG Mã số: 9720155 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh, Năm 2022 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Trần Thiết Sơn TS Nguyễn Thị Kiều Thơ Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước hội đồng đánh giá luận án cấp trường họp Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào hồi …… …… ngày …… tháng …… năm…… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Khe hở mơi vịm miệng (KHM-VM) dị tật bẩm sinh thường gặp vùng hàm mặt, có tần suất 1-2/1000 trẻ sinh Tuy phẫu thuật tạo hình KHM thực từ lâu, việc tạo hình biến dạng mũi bệnh nhân vấn đề nan giải chưa giải triệt để Để đạt hiệu mong muốn, trình tạo hình mũi thực lúc với thời điểm tạo hình KHM bên biến dạng mũi nguyên phát tiếp tục sau biến dạng mũi thứ phát sau dậy Bên cạnh khiếm khuyết mặt thẩm mỹ, bệnh nhân có KHM bên cịn bị ảnh hưởng mặt chức mũi Phẫu thuật tạo hình biến dạng mũi thứ phát thường sử dụng phối hợp kỹ thuật chỉnh hình thẩm mỹ mũi tiêu chuẩn kết hợp với kỹ thuật đặc biệt dành riêng cho biến dạng mũi dị tật KHM nhằm mục tiêu tạo cân xứng cánh mũi, đỉnh mũi, việc tạo khung nâng đỡ mũi vững cần thiết Việc đánh giá đặc điểm biến dạng, đưa phương pháp tạo hình mơ mềm, chuyển vị sụn cánh mũi tạo khung nâng đỡ đầu mũi vững từ mảnh ghép vách ngăn thu hoạch chỉnh hình vách ngăn mang lại hiệu thẩm mỹ, chức cho bệnh nhân phẫu thuật tạo hình KHM bên; vậy, chúng tơi tiến hành “Nghiên cứu tạo hình mũi bệnh nhân mổ khe hở môi bên vạt sụn da mảnh ghép sụn vách ngăn” Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm số cấu trúc giải phẫu mũi, hình thái, chức thở bệnh nhân mổ KHM bên bẩm sinh Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình mũi bệnh nhân mổ KHM bên bẩm sinh vạt sụn da kết hợp mảnh ghép sụn vách ngăn Đối tượng phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu 36 trường hợp biến dạng mũi thứ phát bệnh nhân mổ KHM bên bẩm sinh với phương pháp nghiên cứu tiến cứu mơ tả lâm sàng hàng loạt ca, có can thiệp lâm sàng khơng đối chứng Những đóng góp nghiên cứu mặt lý luận thực tiễn - Nghiên cứu giúp xác định số cấu trúc giải phẫu mũi, hình thái mũi chức thở bệnh nhân mổ KHM bên - Đề xuất số cải tiến mặt kỹ thuật phương pháp chỉnh hình vách ngăn, vạt sụn da, mảnh ghép vách ngăn phẫu thuật - Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình biến dạng mũi bệnh nhân mổ KHM bên vạt sụn da mảnh ghép vách ngăn Bố cục luận án Luận án 134 trang, gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 28 trang, kết 31 trang, bàn luận 34 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Có 40 bảng, 13 biểu đồ, sơ đồ, 68 hình 122 tài liệu tham khảo (12 tiếng Việt, 110 tiếng nước ngoài) Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu - sinh lý mũi Mũi tạo nên tiểu đơn vị mũi có tính đối xứng hai bên kết hợp hài hòa với đơn vị mặt kế cận gồm tháp mũi, cạnh bên mũi, đầu mũi (vùng đỉnh mũi, điểm đỉnh mũi, vùng đỉnh mũi), tam giác mô mềm, cánh mũi tiểu trụ Cấu trúc bên mũi bao gồm: tháp mũi, đầu mũi Vùng đầu mũi xác định 2/5 đến 1/3 mũi, bao gồm tiểu đơn vị đầu mũi Đầu mũi tạo nên từ cấu trúc khung xương (xương hàm trên, gai mũi), khung sụn (2 sụn cánh mũi bên phần đuôi vách ngăn), da mô mềm che phủ Cấu trúc vùng tháp mũi bao gồm: phần sụn phần xương Phần xương tháp mũi cấu tạo hai xương mũi, gai mũi xương trán mỏm trán xương hàm Phần sụn tháp mũi cấu tạo phần sụn vách ngăn sụn cánh mũi bên tạo thành van mũi van mũi có vai trị quan trọng việc kiểm sốt lưu lượng khí qua Sụn vách ngăn, mảnh thẳng đứng xương sàng xương mía tạo thành vách ngăn mũi Phần trước (phần đuôi) sụn vách ngăn tạo nên khung nâng đỡ cho đầu mũi Vùng mỏng phần đuôi gọi vách ngăn màng tạo nên liên kết niêm mạc vách ngăn bên trước kết nối với tiểu trụ Phần đuôi vách ngăn đính với trụ thơng qua vách ngăn màng dây chằng Khi phần đuôi vách ngăn bị tổn thương chấn thương hay bệnh lý, khung nâng đỡ đầu mũi bị suy yếu dẫn đến sụp đầu mũi, phá cấu trúc đầu mũi co kéo tiểu trụ Vẹo phần đuôi vách ngăn bên gây bít nghẹt mũi bên Sụn cánh mũi bên (SCMBD) bên thành phần quan trọng tạo khung định hình dạng cho đầu mũi SCMBD chia thành phần: trụ trong, vùng gian trụ trụ Trụ bên kết hợp phần trước sụn vách ngăn tạo nên tiểu trụ Tại chỗ nối vùng gian trụ trụ ngồi có phần trước tạo nên độ nhơ mũi gọi điểm định hình mũi Sự thay đổi khác SCMBD ảnh hưởng nhiều đến đầu mũi cánh mũi Về mặt sinh lý, mũi có chức sau: hơ hấp; ngửi, cộng hưởng âm tạo âm sắc giọng nói, giọng hát; làm ấm, làm ẩm làm khơng khí vào mũi, bảo vệ thể 1.2 Biến dạng mũi khe hở môi bên Theo thuyết “các nụ mặt”, tháng thứ hai thai kỳ, nguyên nhân gây không hợp nụ mặt phát triển khơng hồn chỉnh nụ mặt vị trí dẫn đến khe hở mơi vịm miệng Dựa vào vị trí lỗ cửa, Kernahan phân loại KHM-VM thành khe hở tiên phát, khe hở thứ phát khe hở tồn KHM xảy hai bên môi mức độ đơn giản (KHM màng), khơng tồn tồn Biến dạng mũi nguyên phát dị tật KHM định nghĩa biến dạng mũi gây dị tật KHM Delaire, Joos Friedburg mô tả giải phẫu vòng miệng bị liên tục dị tật KHM bên toàn Các thớ bên lành bám vào chân tiểu trụ, gai mũi phần trước vách ngăn phần vòng miệng bên KHM bám vào chân cánh mũi Sự cân lực co kéo hai bên gây nên lệch tiểu trụ, phần trước vách ngăn sang bên lành, lệch chân cánh mũi sau xuống Biến dạng mũi thứ phát định nghĩa biến dạng tồn lại phẫu thuật trước đó, xác định theo cơng thức: Biến dạng mũi thứ phát = [biến dạng mũi nguyên phát cịn lại] + [liên quan phẫu thuật trước đó] + [ liên quan đến phát triển] Biến dạng mũi dị tật KHM không biến dạng mô mềm mà khung xương nâng đỡ bên Khung xương ảnh hưởng trực tiếp lên mơ mềm phía tạo biến dạng mũi Trong dị tật KHM khơng tồn khuyết bờ hố lê gây nên di lệch chỗ bám sụn vừng kéo trụ SCMBD kéo mũi xuống Trong trường hợp KHM tồn biến dạng nặng với khe hở xương mỏm xương ổ kéo dài vòm miệng Biến dạng xương chia xương hàm thành hai phần: phần nhỏ ngồi (xương hàm bên phía KHM) phần lớn (xương hàm phía bên lành) dẫn đến lệch cấu trúc kiềng ba chân mũi sang phía bên KHM; rãnh mũi cái, xương mía khơng cịn nằm mà bị vẹo dọc theo phần gây vẹo vách ngăn mũi Biến dạng gây tắc nghẽn đường thở biến dạng đỉnh mũi Biến dạng mô mềm thường gặp bao gồm da đầu mũi bên bệnh bị dẹt, mô sợi mỡ bất thường vùng gian vòm, gờ cánh mũi bên KHM, thiếu lớp lót tiền đình bên KHM so với bên lành, nếp tiền đình cánh mũi Ở bệnh nhân trưởng thành thường thấy thiếu lớp lót tiền đình khung sụn khơng bị thiếu lúc sinh Do kết hợp sẹo phẫu thuật trước bất thường vị trí ngày nặng khung nâng đỡ bên làm giới hạn phát triển mô mềm thời điểm mũi phát triển đầy đủ Thiếu lớp da tiền đình chia làm loại: hướng ngang hướng dọc Nghẹt đường thở mũi thường chiếm khoảng 60% bệnh nhân biến dạng mũi dị tật KHM Khám mũi thường ghi nhận lệch vách ngăn, mào vách ngăn, phì đại dưới, nếp gấp tiền đình mũi, hẹp van mũi ngồi hay 1.3 Các phương pháp tạo hình biến dạng mũi sau phẫu thuật khe hở môi bên Sau khung xương trưởng thành, phẫu thuật tạo hình mũiKHM sử dụng cách kết hợp kỹ thuật phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi kết hợp phương pháp phù hợp, để giải vấn đề hình dạng chức mũi bao gồm: - Đường thở mũi: chỉnh hình vách ngăn van mũi - 2/3 mũi: chỉnh hình gù sống mũi, đục xương mũi - 1/3 mũi: (1) tạo khung sụn nâng đỡ vững vùng đầu mũi mảnh ghép mở rộng đuôi vách ngăn, mảnh ghép chống tiểu trụ, …; (2) tạo cân đối đầu mũi đáy mũi vạt trượt sụn da SCMBD, chưa đủ cân xứng sử dụng thêm mảnh ghép nâng đỡ SCMBD, mảnh ghép đầu mũi, mảnh ghép rìa cánh mũi; khâu gian sụn nhằm khâu treo cố định SCMBD vào SCMBT 1.3.1 Thời điểm phẫu thuật Thời điểm chỉnh hình mũi trẻ KHM tùy thuộc vào: mức độ biến dạng, khả lành sẹo ảnh hưởng phẫu thuật lên phát triển mũi Đa số phẫu thuật viên cho phẫu thuật chỉnh hình mũi nên thực theo giai đoạn Giai đoạn đầu chỉnh hình mũi vào lúc chỉnh hình KHM (chỉnh hình biến dạng mũi nguyên phát) giai đoạn sau thực bệnh nhân phát triển sọ - mặt tương đối hoàn chỉnh Phẫu thuật chỉnh hình mũi tồn thực sau phát triển mũi đầy đủ, thường thực từ 14 tuổi 1.3.2 Các kỹ thuật sử dụng vạt chỗ 1.3.2.1 Vạt lớp lót tiền đình – da Do kết hợp sẹo phẫu thuật trước vị trí khung nâng đỡ bên bất thường ngày nặng làm mô mềm hạn chế phát triển thời điểm trưởng thành Kỹ thuật xử lý thiếu lớp da tiền đình chia làm loại: hướng ngang kĩ thuật Vissarionov hướng dọc kĩ thuật Tajima Có thể sử dụng kỹ thuật khác để tăng lớp lót ghép da dày tồn bộ, mảnh ghép phức hợp da sụn vành tai vào khuyết thành mũi sau chuyển vị trụ SCMBD vào trong, phương pháp chỉnh hình nếp tiền đình hình chữ Z 1.3.2.2 Vạt phức hợp sụn da Vì bệnh nhân KHM có nhiều bất thường cấu trúc giải phẫu mũi nên việc định lựa chọn mô mềm hay sụn cánh mũi để chuyển vị vấn đề chuyên gia cân nhắc cẩn thận trước tiến hành phẫu thuật Hiện có kỹ thuật ứng dụng phổ biến di chuyển SCMBD từ di chuyển SCMBD từ vào 1.3.3 Các kỹ thuật chỉnh sửa khung nâng đỡ Hình dạng chắn đầu mũi định khung nâng đỡ bên D Shamouellian B Wong ghi nhận liên kết SCMBD với phần trước vách ngăn SCMBT chiếm 9,1% khả chịu lực toàn vùng mũi Kế hoạch phẫu thuật tạo hình đầu mũi thường chia thành nhiều giai đoạn: cố định chắn khung nâng đỡ để tạo hợp SCMBD hai bên; tái tạo vị trí vùng đỉnh mũi phù hợp (định hình độ nhơ, độ xoay đầu mũi); tái tạo vòm cung cánh mũi thuỳ đỉnh mũi thuỳ cánh mũi; tạo dựng đường viền mũi chi tiết khác Trong để tạo vị trí đỉnh mũi phải tạo độ vững khung nâng đỡ phần đáy vùng đầu mũi Để thiết lập vị trí đỉnh mũi tạo độ vững cho đáy mũi, phẫu thuật viên thường sử dụng mảnh ghép cấu trúc mũi (MGKDVN MGTCTT), kỹ thuật nối ghép mộng, kết hợp hai phương pháp Với bệnh nhân có da vùng đầu mũi dày, sụn yếu, đỉnh mũi thấp, đỉnh mũi thường có xu hướng xoay lên sau phẫu thuật bệnh nhân Châu Á, D Toriumi cho cần thiết phải sử dụng mảnh ghép cấu trúc (MGKDVN) tạo khung nâng đỡ vững nhằm kháng lại lực căng da trình lành thương hạn chế xoay lên đỉnh mũi 1.3.4 Các chất liệu ghép tự thân, nhân tạo mũi Các vật liệu để gia cố tái cấu trúc khung nâng đỡ mũi sử dụng từ vật liệu tự thân (sụn vách ngăn, sụn sườn, sụn vành tai, phần xương vách ngăn, xương) vật liệu tổng hợp (Porous high-density polyethylene- Medpor, Polydioxanone plates) Trong đó, xương vùng mặt xương cốt hóa màng trì thể tích ghép xương nhiều đáng kể so với xương cốt hóa sụn lớp vỏ dày lớp xương xốp mỏng Gurkan cộng ghi nhận ghép xương phẫu thuật mũi mảnh ghép đáng tin cậy sử dụng thay mảnh ghép sụn Yang cộng ghi nhận không gặp biến chứng vẹo mũi biến dạng mũi sử dụng kết hợp sụn vách ngăn mảnh thẳng đứng xương sàng chỉnh hình mũi ngắn Sazgar cộng sử dụng mảnh ghép sụn xương vách ngăn trường hợp bị thiếu vật liệu tạo khung nâng đỡ đầu mũi, đặc biệt bệnh nhân chỉnh hình mũi cấu trúc trước 1.3.5 Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình mũi Kết phẫu thuật liên quan đến hình dạng mũi khó để đánh giá khơng biến dạng phức tạp, khơng có phương pháp đánh giá thật tin cậy để đánh giá xác hiệu phẫu thuật tạo hình mũi Các phương pháp đo thơng số hình thái bao gồm: đo trực tiếp lâm sàng, đo hình ảnh hai chiều ba chiều, lấy mẫu dấu hàm khuôn mặt, kết hợp nhiều phương pháp Gần đây, phương pháp đánh giá hình ảnh ba chiều xem phương tiện có nhiều triển vọng Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu mơ tả lâm sàng hàng loạt ca, có can thiệp lâm sàng không đối chứng Đối tượng nghiên cứu: 36 bệnh nhân phẫu thuật KHMVM bên biến dạng mũi Thời gian địa điểm nghiên cứu: từ tháng 10/2018 đến tháng 4/2022 Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tiêu chuẩn chọn mẫu: bệnh nhân 14 tuổi, bị biến dạng mũi (vẹo sống mũi, vẹo tiểu trụ, đầu mũi có đỉnh, sụp vòm cánh mũi, gờ cánh mũi, bất cân xứng chân cánh mũi khuyết mũi, vẹo vách ngăn), phẫu thuật KHM-VM bên; có khả theo dõi tái khám sau phẫu thuật; bệnh nhân và/hoặc người bảo hộ đồng ý tham 11 Bảng 3.3 Biến dạng môi Vùng môi Số ca Tỉ lệ (%) Không liên tục 24 66,7% Liên tục 12 33,3% Tổng số 36 100% Ngắn 23 63,9% Dài 10 27,8% Cân đối 8,3% Tổng số 36 100% Đường viền môi Chiều cao da môi Bảng 3.4 Biến dạng tháp mũi theo loại KHM-VM Vẹo sống KHM đơn KHM+cung KHM + VM mũi (n=4) (n=10) (n=22) Có 20 Không 2 Qua nội soi, ghi nhận vẹo vách ngăn dạng kết hợp chiếm tỉ lệ cao 33/36 ca (91,6%) Dạng vẹo ngang đầu giữa, dạng mào vách ngăn bên hốc mũi dạng mào vách ngăn bên kèm rãnh dọc xương bên lại chiếm tỉ lệ 2,8% Trong số 33 trường hợp có vẹo kết hợp loại: Bảng 3.9 Vẹo vách ngăn kết hợp Vẹo vách ngăn Phân loại Mladina Số ca (n=33) Tỉ lệ Vẹo phần trước, Loại 13 39,4% đầu Loại 20 60,6% Loại 20 60,6% Loại 0 Loại 10 30,3% Loại 9,1% Vẹo hốc mũi 12 Bảng 3.10 Gai mũi trước Gai mũi trước bị lệch Số ca (n=36) Tỉ lệ (%) Có 36 100% Khơng 0% Bảng 3.11 Phì đại mũi Phì đại mũi Số ca (n=36) Tỉ lệ (%) Độ I 14 38,9% Độ II 16 44,4% Độ III 16,7% Bảng 3.16 Tương quan kích thước SCMBD bên lành bên bệnh Kích thước SCMBD Chênh Giá lệch trị p 14,0 ± 2,2 1,1 0,001 16,5 ± 2,2 17,3 ± 2,1 -0,9 0,017 Chiều rộng trụ 4,2 ± 0,8 4,3 ± 0,8 -0,1 0,361 Chiều rộng trụ 9,4 ± 1,3 9,7 ± 1,4 -0,3 0,002 31,6 ± 3,1 31,3 ± 3,0 0,2 0,181 Bên lành Bên KHM Chiều dài trụ 15,1 ± 2,5 Chiều dài trụ hai bên (n=36) (mm) Tổng chiều dài sụn cánh mũi Bảng 3.17 Độ chênh điểm đỉnh mũi SCMBD Chênh lệch điểm đỉnh mũi (mm) Chênh lệch độ nhô điểm định hình mũi bên Chênh lệch điểm định hình mũi bên theo hướng Trung Nhỏ Lớn bình nhất 2,7 ± 0,9 1,5 5,0 3,0 ± 1,0 1,0 6,0 13 40 37,8 30 21,9 20 18,3 10 Chiều dài 554,9 600 500 400 300 200 100 29,8 312,4 Chiều rộng Diện tích Mảnh ghép phức hợp vách ngăn Phần sụn vách ngăn Biểu đồ 3.11 Kích thước mảnh ghép phức hợp vách ngăn phần sụn vách ngăn 36 40 30 20 36 24 15 14 12 10 Rạch da chữ Vạt chữ Z Vạt sụn da U ngược tiền đình mũi kèm da mơi Mảnh ghép hình khiên Mảnh ghép chặn lùi Mảnh ghép trụ SCMBD Biểu đồ 3.12 Phối hợp kỹ thuật phẫu thuật khác Bảng 3.19 Biến chứng Biến chứng Số ca (n=36) Tỉ lệ Tụ máu Chảy dịch não tuỷ Nhiễm trùng 2,8% Liền thương kỳ hai 2,8% Hoại tử niêm mạc Bảng 3.20 Thời gian theo dõi Thời gian Trung bình Ngắn Dài (Tháng) 16,8 32 14 Bảng 3.26 Cải thiện hình dáng, đường viền mũi Trước Sau Chênh mổ mổ lệch Chiều cao đỉnh mũi 16,9 18,5 1,6