Luận án với mục tiêu nghiên cứu sự biến đổi hình thái và chức năng thất trái trên bệnh nhân rối loạn dung nạp Glucose và đái tháo đường týp 2 bằng siêu âm Doppler tim; khảo sát mối liên quan giữa các thông số siêu âm Doppler tim với tăng huyết áp, chỉ số khối cơ thể, thời gian phát hiện và rối loạn Lipid máu.
Bộ giáo dục đào tạo - Bộ quốc phòng Công trình đợc hon thnh tại: Học viện Quân y häc viƯn qu©n y Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: PGS TS TRầN VĂN RIệP Nguyễn trung kiên TS Đỗ THị MINH THìN Phản biện 1: GS TS Trần Đức Thọ Nghiên cứu hình thái, chức thất trái bệnh nhân nam rối loạn dung nạp glucose v đái tháo đờng týp siêu âm Phản biện 2: PGS TS Tr−¬ng Thanh H−¬ng Doppler tim vμ doppler mô Chuyên ngnh: Nội Nội tiết Mà số : 62 72 20 15 Ph¶n biƯn 3: GS TS Ngun H¶i Thuỷ Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp trờng, họp tại: Học viện Quân y Tóm tắt luận án tiến sỹ y học Vo hồi 14 00 ngy 26 tháng 10 năm 2010 Có thể tìm hiểu luận án tại: H Nội - 2010 - Th− viÖn Quèc gia: - Th− viÖn Häc viÖn Quân y: công trình nghiên cứu tác giả đ công bố có liên quan đến luận án Nguyễn Trung Kiên (2006), Đánh giá rối loạn chức thất trái bệnh nhân đái tháo đờng týp siêu âm Doppler tim, Y học thực hành, (5), tr 71-73 Nguyễn Trung Kiên, Tởng Thị Hồng Hạnh, Trần Văn Riệp (2007), Nghiên cứu biến đổi cđa phỉ Doppler m« (Tissue Doppler Imaging - TDI) đánh giá chức thất trái bệnh nhân đái tháo đờng týp 2, Y dợc học lâm sàng, 108, (4), tr 21-26 Nguyễn Trung Kiên, Tởng Thị Hồng Hạnh, Trần Văn Riệp (2008), Nghiên cứu hình thái, chức thất trái ngời suy giảm dung nạp glucose máu siêu âm Doppler tim, Y dợc học quân sự, (4), tr 55-59 Nguyễn Trung Kiên, Tởng Thị Hồng Hạnh, Trần Văn Riệp (2008), Đánh giá chức thất trái ngời rối loạn dung nạp glucose máu siêu âm Doppler mô, Y dợc học quân sự, (5), tr 40-46 1 đặt vấn đề Điểm luận án: RLDNG l tình trạng tiền ĐTĐ, giai đoạn ny thờng kết hợp với yếu tố nguy khác nh tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì v đà có ảnh hởng sớm đến cấu trúc v chức thất trái, việc thăm dò chức thất trái bệnh nhân RLDNG nói chung v ĐTĐ týp nói riêng l cần thiết nhằm chẩn đoán sớm tình trạng suy tim, đặc biệt l rối loạn chức tâm trơng (CNTTr) để có biện pháp điều trị dự phòng thích hợp, đặc biệt cần phải phối hợp với điều trị yếu tố nguy nhằm giảm bớt tình trạng suy tim nh trì hoÃn ngăn chặn trình tiến triển thnh ĐTĐ týp Siêu âm TDI có giá trị chẩn đoán sớm rối loạn chức thất trái nh phân biệt rối loạn CNTTr thể giả bình thờng với CNTTr bình thờng bệnh nhân RLDNG v ĐTĐ týp 2, nên định rộng rÃi phơng pháp ny đánh giá chức thất trái Bố cục luận án: Ngoi phần đặt vấn đề v kết luận, luận án gåm cã ch−¬ng: Tỉng quan tμi liƯu (39 trang); Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu (15 trang); Kết nghiên cứu (35 trang); Bn luận (36 trang) Luận án gồm 130 trang, 44 bảng, biểu đồ, hình, ảnh, sơ đồ 156 ti liệu tham khảo, 133 ti liệu tiếng Anh, 23 ti liệu tiếng Việt Đái tháo đờng (ĐTĐ) týp l bệnh rối loạn chuyển hoá kháng insulin, giảm tiết insulin, kết hợp hai Bệnh đợc đặc trng tình trạng tăng glucose máu v rối loạn chuyển hoá chất carbonhydrat, protid, lipid Tăng glucose máu lâu ngy dẫn đến tình trạng tổn thơng, rối loạn v suy giảm chức nhiều quan, đặc biệt l tim, mắt, thận, thần kinh ĐTĐ týp l bệnh thờng gặp bÖnh néi tiÕt vμ lμ mét bÖnh cã tỷ lệ gia tăng nhanh (cùng với bệnh tim mạch vμ ung th−) Rèi lo¹n dung n¹p glucose (RLDNG) lμ khái niệm đợc uỷ ban quốc gia bệnh ĐTĐ Mỹ đa từ năm 1979, v đến năm 1998 đợc tổ chức y tế Thế giới công nhận RLDNG không l yếu tố nguy cao cho phát triển bệnh ĐTĐ m giai đoạn ny đà xuất nhiều biến chứng quan tim mạch, mắt, thận v thần kinh Trong năm trớc đây, việc đánh giá chức thất trái thờng dựa vo siêu âm TM, 2D v Doppler thăm dò dòng chảy Gần nhiều tác giả đà đề cập đến vai trò Doppler mô tim (TDI) việc đánh giá chức thất trái nớc ta, thăm dò chức thất trái TDI bệnh nhân ĐTĐ đợc đề cập tới, đặc biệt đối tợng RLDNG l vấn đề mẻ v l yêu cầu thực tiễn lâm sng nhằm tìm thêm phơng pháp đánh giá chức thất trái Vì đề ti ny đợc tiến hnh nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu biến đổi hình thái chức thất trái bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose đái tháo đờng týp siêu âm Doppler tim Khảo sát mối liên quan thông số siêu âm Doppler tim với tăng huyết áp, số khối thể, thời gian phát bệnh rối loạn lipid máu 3 Chơng TDI cho phép đánh giá chức thất trái ton m đánh giá đợc chức vùng thất trái Chỉ số chức thất trái đo đợc hình phổ Doppler mô tim gọi l số Tei cải biên (Tei index) v đợc tính theo công thức sau Tei = (IVCT+IVRT)/ET Phân mức độ rối loạn CNTTr dựa theo cách phân độ Appleton vμ tiªu chn cđa nhãm nghiªn cøu CNTTr cđa hội tim mạch Canada đề nghị, tiêu chuẩn ny đà đợc tuyệt đại đa số nghiên cứu CNTTr giới áp dụng Trên giới đà có nhiều nghiên cứu hình thái v chức thất trái bệnh nhân ĐTĐ v RLDNG siêu âm Doppler tim v Doppler mô, nhiên nghiên cứu chức thất trái bệnh nhân RLDNG Doppler mô tim Việt Nam kể từ siêu âm - Doppler tim đợc ứng dụng thăm dò chức v chẩn đoán bệnh tim mạch, đà có nhiều nghiên cứu tác giả nớc ứng dụng kỹ thuật ny thăm dò chức bệnh lý tim mạch nh bệnh lý nội khoa nh ĐTĐ ảnh hởng tới chức tim Tuy nghiên cứu chức thất trái bệnh nhân ĐTĐ siêu âm TDI cha có, nh việc nghiên cứu hình thái, chức thất trái bệnh nhân RLDNG siêu âm Doppler tim v Doppler mô cha đợc đề cập Tổng quan ti liệu Bệnh ĐTĐ l nguyên nhân gây tử vong đứng hng thứ t nớc phát triển, bệnh đợc xem l đại dịch nớc phát triển Cũng nh bệnh ĐTĐ, RLDNG l tình trạng phổ biến nớc giới Nghiên cứu giải phẫu cho thấy bệnh tim ngời ĐTĐ đặc trng chủ yếu l thoái biến hệ vi mạch v mô kẽ tim giai đoạn đầu bệnh thay đổi mô kẽ, tế bo nguyên vẹn v hình thái vi mạch bình thờng chiếm u thế, gây giảm tính đn hồi tim Khi bệnh tiến triển, tổn thơng l phì đại thất trái kèm theo xơ hóa mô kẽ tim v quanh mạch máu Bệnh vi mạch ĐTĐ ảnh hởng điển hình mao mạch tiểu động mạch bao gồm tăng bề dy mng đáy mao mạch v vi phình mạch dẫn đến rối loạn chức tim Các thoái biến bệnh học mô tả kết hợp với phổ rộng tình trạng rối loạn chức tim từ rối loạn chức tâm trơng không triệu chứng ®Õn suy tim t©m thu cã biĨu hiƯn l©m sμng rõ Các thay đổi tim bệnh nhân ĐTĐ không tăng v tiến triển trình vữa xơ m l hậu rối loạn sinh lý bệnh khác nh: bệnh vi mạch động mạch vnh, rối loạn chuyển hóa tim, tăng nhiễm đờng (glycation) mô liên kết tim, bệnh thần kinh tự chủ tim Để thăm dò hình thái, chức thất trái, từ năm 1980, siêu âm - Doppler tim phát triển đà trở thnh phơng pháp đợc ứng dụng rộng rÃi cho kết xác Sau đó, siêu âm - Doppler mu kiểu TM, Doppler mô tim (TDI) đời, bổ sung thêm phơng tiện chẩn đoán, khắc phục hạn chế m siêu âm Doppler thông thờng cha giải đợc 5 Chơng Tiền sử gia đình có bố, mẹ, anh chị em ruột có mắc bệnh ĐTĐ, thói quen hút thuốc, uống rợu, hoạt ®éng thĨ lùc, c¸c bƯnh kÌm theo, c¸c thc ®· dùng 2.2.2 Khám lâm sàng Khám lâm sng tỉ mỉ, đo chiều cao, cân nặng, vòng bụng, vòng mông, tính số BMI, đo huyết áp, khám chuyên khoa mắt 2.2.3 Khám cận lâm sàng - Ghi điện tâm đồ, X quang tim - phỉi - Lμm NPDNG ®−êng ng, định lợng glucose máu, insulin máu, thnh phần lipid máu - Siêu âm Doppler tim: thực siêu âm - Doppler mu SONOS 5500 HP đầu dò - MHz, đặt Khoa chẩn đoán chức Bệnh viện Trung ơng Quân đội 108 2.2.4 Xử lý số liệu nghiên cứu Tất số liệu nghiên cứu đợc xử lý phần mềm EPI INFO 6.0 cđa TCYTTG vμ phÇn mỊm STATISTICA 5.0 (StatSoft, Inc Tulsa, USA, 1995) khoa dịch tễ học - Học viện Quân y Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu 358 đối tợng đến khám Khoa khám bệnh C1.2 v bệnh nhân điều trị Khoa A1 Bệnh viện Trung ơng Quân đội 108, từ tháng 11/2006 đến tháng 11/2008 Các đối tợng đợc chia thnh nhóm: - Nhóm đái tháo đờng týp 2: 142 bệnh nhân (nam giới), tuổi trung bình 61,93 7,30 58 bệnh nhân đợc chẩn đoán sau lm nghiệm pháp dung nạp glucose v 84 bệnh nhân chẩn đoán dựa vo xét nghiệm máu lúc đói, đợc chia thnh hai phân nhóm: + Phân nhóm ĐTĐ không tăng huyết áp (THA): 69 bệnh nhân + Phân nhóm ĐTĐ có tăng huyết áp: 73 bệnh nhân - Nhóm rối loạn dung nạp glucose: Gồm 136 bệnh nhân (nam giới), tuổi trung bình 60,97 8,6 Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Uỷ ban quốc gia bệnh ĐTĐ Mỹ v WHO năm 1998 dựa nghiệm pháp dung nạp glucose đờng uống: nồng độ glucose máu sau giê thø tõ 7,8 - 11 mmol/L Nhãm ny đợc chia thnh hai phân nhóm: + Phân nhóm RLDNG không THA: 79 bệnh nhân + Phân nhóm RLDNG cã THA: 57 bƯnh nh©n - Nhãm chøng: Gåm 80 nam giíi b×nh th−êng, ti trung b×nh 60,69 ± 6,5 Nồng độ glucose máu lúc đói < 5,6 mmol/L, không mắc bệnh tim mạch v bệnh lý khác có ảnh hởng tới tim mạch 2.2 Phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mô tả có đối chứng 2.2.1 Khai thác bệnh sử 3.2 Các thông số siêu âm Doppler tim Chơng Kết nghiên cứu Bảng Các thông số Doppler mô tim Nhóm chứng (n = 80)(1) RLDNG (n = 136) (2) p Sm (cm/s) 10,5 ± 3,4 9,3 ± 2,3 8,9 ± 2,2 60,9 ± 8,6 P1-2, P1-3 P2-3 >0,05 Em (cm/s) 11,5 ± 2,3 9,5 ± 1,6 9,1 ± 1,8 162,6 ± 3,1 P1-2, P1-2, P2-3 >0,05 Em 10 n (%) (0%) 15 (11,03) 32 (22%) IVCT (ms) 60,7 ± 9,5 70,5 ± 9,8 72,5 ± 11,4 IVRT (ms) 87,2 ± 12,7 101,4±15,7 105,8±19,4 Tei index 0,43 ± 0,11 0,57 ± 0,15 0,58 ± 0,18 3.1 Đặc điểm chung ba nhóm nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm chung ba nhóm nghiên cứu Thông số Tuổi (năm) Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) BMI (kg/m2) Chøng(1) (n = 80) 60,7 ± 6,5 162,8± 3,5 §T§ týp 2(2) (n = 142) 61,9 ± 7,3 162,4± 3,2 RLDNG(3) (n= 136) P1-2, 59,7 ± 5,6 66,3 ± 6,2 65,7 ± 6,3 P1-3 0,05 P1-2, P1-3 0,05 HATTh P1-2, (mmHg) 112,5± 7,6 145,6± 25,4 136,4±16,3 P1-3 0,05 HATTr P1-2, (mmHg) 70,7 ± 6,5 88,3 ± 17,5 85,7 ± 6,8 P1-3 0,05 - Tuæi, chiều cao nhóm tơng đơng nhau, số lại nhóm ĐTĐ týp v RLDNG cao nhóm chứng - nhóm ĐTĐ týp v RLDNG, nồng độ CT, TG, LDL tăng, HDL giảm so với nhóm chứng (p < 0,05) Thông số ĐTĐ týp (n = 142) p (3) P1-2, P1-3 < 0,01 P2-3 > 0,05 P1-2, P1-3 < 0,01 P2-3 > 0,05 P1-2, P1-3 < 0,01 P2-3 0,05 P2-3 > 0,05 P1-2, P1-3 < 0,01 P2-3 > 0,05 P1-2, P1-3 < 0,01 P2-3 >0,05 P1-2, P1-3 < 0,01 P2-30,05 P2-3 > 0,05 P1-2, P1-3 0,05 P1-2, P1-3 0,05 10 - Những biến đổi chủ yếu ĐTĐ týp v RLDNG l tăng chiều dy thnh thất trái (IVSd v LPWd), tăng số khối lợng thất trái (LMVI) PET kéo di, PET/ET v số Tei tăng - Về chức tâm trơng: VA, VTIA tăng, tỷ lệ VE/VA gi¶m Thêi gian DT, IVRT kÐo dμi so víi nhãm chøng Sm vμ Em gi¶m; tû lƯ Em/Am gi¶m râ Tû lÖ E/Em, thêi gian IVRT vμ chØ sè Tei tăng có ý nghĩa Có khác biệt rõ rệt nhóm RLDNG v ĐTĐ týp với nhãm chøng vỊ tû lƯ E/Em >10 (p 0,05 Tei index 0,55 ± 0,17 0,65 ± 0,14 < 0,05 Tei index BMI< 23kg/m2 BMI≥23 kg/m2 (n = 63) (n = 79) 9,53 ± 1,53 10,86 ± 1,04 < 0,05 9,15 ± 2,16 10,64 ± 1,27 < 0,05 97,56 ± 28,23 108,88 ± 41,05 < 0,01 0,52 ± 0,09 0,61 ± 0,11 < 0,05 p - Nhãm §T§ týp cã BMI ≥ 23 kg/m2 số: chiều dy vách liên thất (IVSd), thnh sau thất trái (LPWd), số khối lợng thất trái (LVMI) v số Tei tăng so với nhóm BMI < 23 kg/m2, sù kh¸c cã nghÜa thèng kê (p < 0,05) - Tơng tự, nhóm RLDNG cã BMI ≥ 23 kg/m2 c¸c chØ sè: chiỊu dμy vách liên thất (IVSd), thnh sau thất trái (LPWd), số khối lợng thất trái (LVMI) v số Tei tăng so với nhóm có BMI < 23 kg/m2 (p < 0,05) - Nhãm §T§ týp cã tăng số khối thể (BMI 23 kg/m2) có VE, tỷ lệ VE/VA giảm v VA tăng so víi nhãm §T§ týp cã BMI < 23 kg/m2 - Tỷ lệ suy CNTTr thất trái ĐTĐ týp có tăng số khối thể (BMI 23 kg/m2) cao có ý nghĩa so với nhóm ĐTĐ týp không tăng BMI - Tơng tự: nhóm RLDNG có tăng số khối thể (BMI 23 kg/m2) số VE giảm, VA tăng, tỷ lệ VE/VA gi¶m cã ý nghÜa so víi nhãm RLDNG cã chØ sè BMI < 23 kg/m2 Tû lƯ rèi lo¹n CNTTr thất trái tăng so với nhóm RLDNG không tăng số BMI 13 14 Bảng 3.25 So sánh thông số Doppler mô tim nhóm đái 3.3.4 Mối liên quan với rối loạn lipid máu - Nhóm ĐTĐ týp có rối loạn lipid máu có số Tei tăng so với nhóm rối loạn lipid m¸u (< 0,05) C¸c chØ sè kh¸c ch−a thÊy có khác biệt (> 0,05) tháo đờng týp có không tăng số khối thể Nhóm §T§ týp Th«ng sè p BMI < 23 kg/m2 BMI ≥ 23 kg/m2 (n = 63) (n = 79) Sm (cm/s) 9,47 ± 2,63 8,55 ± 2,18 < 0,05 Em (cm/s) 9,58 ± 2,43 8,75 ± 1,19 < 0,05 Bảng 3.30 So sánh thông số đánh giá chức tâm trơng Am (cm/s) 10,27 2,14 11,15 2,33 < 0,05 thất trái nhóm đái tháo đờng týp có rối loạn Em/Am 0,93 ± 0,32 0,78 ± 0,28 < 0,01 lipid m¸u E/Em 6,15 ± 2,48 6,14 ± 4,15 > 0,05 IVCT (ms) 71,36 ± 9,15 73,48 ± 12,5 > 0,05 IVRT (ms) 98,42 ± 12,8 111,78 ± 13,6 < 0,05 Tei index 0,51 ± 0,18 0,64 ± 0,19 < 0,01 - C¸c số hình thái nh CNTTh thất trái hai nhóm RLDNG có v rối loạn lipid máu cha thấy khác - Nhóm ĐTĐ týp có tăng số khối thể (BMI 23 kg/m2) vận tốc sóng tối đa sóng Sm giảm, sãng Em vμ tû lƯ Em/Am gi¶m, vËn tèc tèi ®a sãng Am, thêi gian IVRT vμ chØ sè Tei tăng (p < 0,01) so với nhóm không tăng sè BMI - Gièng nh− nhãm §T§ týp 2, ë nhóm RLDNG có tăng số khối thể (BMI ≥ 23 kg/m2) vËn tèc sãng tèi ®a sãng Sm gi¶m, sãng Em vμ tû lƯ Em/Am gi¶m, vËn tèc tèi ®a sãng Am, thêi gian IVRT vμ chØ sè Tei tăng có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với nhóm không tăng số BMI biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nhóm ĐTĐ týp Th«ng sè p Kh«ng RL lipid Cã RL lipid (n=60) (n = 82) VE (cm/s) 55,22 ± 12,36 52,85 ± 12,34 > 0,05 VA (cm/s) 62,2 ± 12,75 73,56 ± 13,46 < 0,05 VE/VA 0,89 ± 0,28 0,72 ± 0,27 < 0,01 DT (ms) 195,36 ± 25,3 201,25 ± 28,5 > 0,05 AT (ms) 66,18 ± 28,53 68,26 ± 18,42 > 0,05 VTIE (cm) 7,65 ± 6,53 7,84 ± 1,65 > 0,05 VTIA(cm) 6,52 ± 1,18 7,06 ± 1,32 > 0,05 VTIT (cm) 13,42 ± 3,25 13,87 ± 3,32 > 0,05 VTIE/VTIA 1,17 ± 0,43 1,12 ± 0,42 > 0,05 IVCT (ms) 67,96 ± 8,43 73,69 ± 8,71 > 0,05 IVRT (ms) 95,82 ± 9,75 107,53 ± 10,27 < 0,05 RL CNTTr 27 (45,0%) 54 (65,85%) < 0,05 - Nhóm ĐTĐ týp có rối loạn lipid máu có vận tốc sóng A (VA) v thời gian IVRT tăng, tỷ lệ VE/VA giảm Tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái cao so với nhóm không RL lipid máu (p < 0,05) 15 16 - Nhãm RLDNG cã rèi loạn lipid máu thông số đánh giá CNTTr đà có thay đổi so với nhóm không rối loạn lipid máu nhng khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) - Siêu âm Doppler mô tim: nhóm RLDNG v ĐTĐ týp có vận tốc tối đa sóng Em v tỷ lệ Em/Am giảm rõ (p 0,05 bình thờng độ 0,79 0,36 < 0,01 (n = 60) (n = 31) 5,65 ± 1,32 6,17 ± 1,32 > 0,05 VE (cm/s) 59,25 ± 11,08 65,43 ± 13,85 > 0,05 IVCT (ms) 69,68 ± 9,75 74,63 ± 9,63 > 0,05 VA (cm/s) 58,47 ± 15,04 62,56 ± 13,72 > 0,05 IVRT (ms) 98,07 ± 18,15 111,54 ± 15,7 < 0,01 Tû lÖ E/A 1,01 ± 0,25 1,05 ± 0,43 > 0,05 0,51 ± 0,17 0,63 ± 0,14 < 0,01 DT (ms) 182,74 ± 21,53 189,47 ± 26,55 > 0,05 IVRT (ms) 88,56 ± 11,87 95,42 ± 18,65 > 0,05 Sm(cm/s) 10,35 ± 3,26 8,37 ± 2,03 < 0,01 Em(cm/s) 11,23 ± 1,53 7,68 ± 1,56 < 0,001 Am(cm/s) 10,16 ± 3,42 9,64 ± 2,68 > 0,05 Em/Am 1,11 ± 0,32 0,89 ± 0,36 < 0,001 E/Em 8,15 ± 1,74 10,63 ± 1,82 < 0,01 Tei 0,45 ± 0,18 0,68 ± 0,21 < 0,01 Tei index - ë nhãm §T§ týp cã rèi loạn lipid máu, thời gian IVRT v số Tei tăng, vận tốc tối đa sóng Em v tỷ lệ Em/Am giảm so với nhóm không rối loạn lipid máu (p < 0,01) Còn bệnh nhân RLDNG đà có thay đổi thông số nhóm có v rối loạn lipid máu, song khác biệt cha rõ (p > 0,05) - Phân tích đa tơng quan cho thấy tuổi, HATTh v BMI ảnh hởng lớn đến hầu hết thông số CNTTr thất trái trừ VTIA 3.3.5 Vai trò siêu âm Doppler mô tim chẩn đoán chức thất trái - Siêu âm Doppler dòng chảy qua van lá: nhãm RLDNG vμ §T§ týp cã VA, thêi gian DT v IVRT tăng, tỷ lệ VE/VA giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng Thông số p Nhóm ĐTĐ týp có rối loạn CNTTr giai đoạn 2: siêu âm Doppler dòng chảy qua van thông số thay đổi ý nghĩa so với nhóm CNTTr bình thờng Siêu âm Doppler mô tim 17 18 cã sù thay ®ỉi nμy rÊt râ: vËn tèc sãng Sm, Em vμ thêi gian IVRT gi¶m râ, tû lệ Em/Am, E/Em v số Tei tăng rõ rệt so víi nhãm cã CNTTr b×nh th−êng (p < 0,001) Chơng Bn luận 4.1 Đặc điểm chung đối tợng nghiên cứu Bảng 3.36 Đặc điểm siêu âm Doppler phân biệt trờng hợp rối loạn dung nạp glucose có rối loạn chức tâm trơng độ giả bình thờng Nhóm RLDNG Thông số p CNTTr bình RL CNTTr ®é th−êng (n = 60) (n = 15) VE (cm/s) 59,25 ± 11,08 62,74 ± 12,37 > 0,05 VA (cm/s) 58,47 ± 15,04 60,82 ± 12,68 > 0,05 Tû lÖ E/A 1,01 ± 0,25 1,03 ± 0,26 > 0,05 DT (ms) 182,74 ± 21,53 187,64 ± 22,46 > 0,05 IVRT (ms) 88,56 ± 11,87 93,58 ± 13,74 > 0,05 Sm (cm/s) 10,35 ± 3,26 8,72 ± 2,03 < 0,01 Em (cm/s) 11,23 ± 1,53 7,85 ± 1,42 < 0,001 Am (cm/s) 10,16 ± 3,42 9,83 ± 2,55 > 0,05 Em/Am 1,11 ± 0,32 0,88 ± 0,38 < 0,001 E/Em 7,28 ± 1,74 10,24 ± 5,02 < 0,05 Tei 0,45 ± 0,18 0,66 ± 0,19 < 0,001 Còng nh ĐTĐ týp 2, nhóm RLDNG có rối loạn CNTTr độ 2: siêu âm Doppler dòng chảy qua van thông số thay đổi ý nghĩa so với nhóm CNTTr bình thờng Với siêu âm Doppler mô tim thay đổi ny rõ rệt, vËn tèc sãng Sm, Em vμ thêi gian IVRT gi¶m rõ, tỷ lệ Em/Am, E/Em v số Tei tăng cách rõ rệt so với nhóm có CNTTr bình thờng (p < 0,01) Do tính chất đặc thù bệnh viện quân đội, tất đối tợng nghiên cứu nhóm l nam giới Chính đặc điểm tuổi, giới luận án không đại diện chung cho nhóm bệnh, m đơn l đặc điểm mẫu nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đợc Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm 1998 để xác định chẩn đoán l ĐTĐ týp Bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng cấp tính hôn mê toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu , bệnh nhân có bệnh lý tim mạch thực thể không ĐTĐ, có rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, tiền sử hay bị bệnh lý phổi - phế quản mạn tính, suy thận độ trở lên không đợc đa vo nhóm nghiên cứu Rối loạn dung nạp glucose đợc chẩn đoán theo tiêu chuẩn cđa ban qc gia vỊ bƯnh §T§ (National Diabetes Data Group: NDDG) Mỹ Tiêu chuẩn ny đợc WHO công nhận năm 1998 dựa nghiệm pháp dung nạp glucose đờng uống Cũng nh ĐTĐ, RLDNG thờng kèm với THA Rối loạn thnh phần lipid máu ë bƯnh §T§ cịng nh− ë ng−êi RLDNG lμ rÊt thờng gặp, điển hình l tăng cholesterol, tăng triglycerid, giảm HDL-c, LDL-c thay đổi , chí có lúc giảm 4.2 Biến đổi thông số siêu âm Doppler tim bệnh nhân ĐTĐ týp rối loạn dung nạp glucose So sánh nhóm 142 bệnh nhân §T§ týp vμ 136 bƯnh nh©n RLDNG víi nhãm 80 ngời bình thờng, thấy chiều dy vách liên thất v thnh sau thất trái bệnh nhân ĐTĐ týp v RLDNG tăng rõ Kết cho thấy nhóm ĐTĐ týp không THA 19 20 đà có thay đổi hình thái so với nhóm chứng: chiều dy vách liên thất, thnh sau thất trái v số khối lợng thất trái tăng Trên siêu âm TM, 2D v Doppler dòng chảy qua van lá, số số đánh giá chức tâm thu nhóm bệnh đà có biến đổi nh− kÐo dμi thêi gian tiỊn tèng m¸u PET nhóm ĐTĐ týp v RLDNG (p < 0,05), tăng tû lƯ PET/ET vμ chØ sè Tei ë nhãm §T§ týp vμ nhãm RLDNG (p < 0,05) NhiÒu chØ số tâm trơng đà có biến đổi rõ rệt nhóm ĐTĐ týp v RLDNG: vận tốc ®Ønh sãng A vμ tÝch ph©n vËn tèc ®Ønh sãng A tăng, tỷ lệ VE/VA v VTIE/VTIA giảm, thời gian giảm tốc sóng E (DT), thời gian giÃn đồng thĨ tÝch (IVRT) cịng bÞ kÐo dμi so víi nhãm chøng (p < 0,01) Sù thay ®ỉi cμng râ rƯt thể siêu âm Doppler mô tim: nhóm ĐTĐ týp v RLDNG có vận tốc sóng đầu tâm trơng (Em) giảm, tỷ lệ Em/Am giảm rõ Tỷ lệ E/Em, thời gian IVRT v số Tei tăng Khi áp dụng tiêu chuẩn để phân độ rối loạn CNTTr, số 142 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, có 61 bệnh nhân (42,9%) có chức tâm trơng bình thờng, số lại 81 bệnh nhân (57,0%) đà bị rối loạn CNTTr thất trái, 34,5% độ v 21,8% độ giả bình thờng, đặc biệt có bệnh nhân độ (0,7%) Còn nhóm RLDNG có 84 bệnh nhân (61,76%) CNTTr bình thờng, 52 bệnh nhân (38,24%) bị rối loạn CNTTr thất trái 27,2% độ v 11,03% độ 2, trờng hợp no độ Có khác biệt rõ rệt nhóm §T§ týp vμ RLDNG cã vμ kh«ng cã THA nh vận tốc đỉnh sóng A tăng (p < 0,01), gi¶m tû lƯ VE/VA (p < 0,01) Tû lƯ rèi loạn CNTTr nhóm ĐTĐ týp v RLDNG có THA cao hẳn so với nhóm chứng v nhóm không THA Mặc dù thời gian phát bệnh dới năm nhng bệnh nhân ny đà có số thay đổi số PET, tỷ lệ PET/ET so với nhóm chứng, hay nói cách khác biến đổi ny xảy sớm bệnh nhân ĐTĐ týp So sánh 79 bệnh nhân ĐTĐ týp vμ 65 bƯnh nh©n RLDNG cã chØ sè BMI 23 kg/m2 thấy tăng chiều dy vách liên thất v thnh sau thất trái, tăng số khối lợng thất trái (p < 0,01) Rối loạn CNTTr thất trái thể giảm vận tốc tối đa sóng E (p < 0,05), tăng vận tốc tối đa sóng A (p < 0,05), gi¶m tû lƯ VE/VA (p < 0,01) Đà có thay đổi thông số đánh giá CNTTr thất trái nhóm ĐTĐ týp có rối loạn lipid máu so với nhóm rối loạn lipid máu nh: tăng vận tốc sóng A (VA), thêi gian IVRT vμ chØ sè Tei (p < 0,05), tû lƯ VE/VA gi¶m (p < 0,01), tû lƯ rèi loạn CNTTr thất trái cao so với nhóm không rối loạn lipid máu (p < 0,05) Với siêu âm Doppler mô tim vi thông số thay đổi râ rÖt nh−: thêi gian IVRT vμ chØ sè Tei tăng, vận tốc tối đa sóng Em v tỷ lệ Em/Am giảm 4.3 Biến đổi thông số siêu âm Doppler mô tim đánh giá chức thất trái bệnh nhân đái tháo đờng týp rối loạn dung nạp glucose Chúng lựa chọn vị trí thnh bên thất trái tơng đơng với vòng van lá, vùng ny thất trái tơng đối cố định nên bị ảnh hởng chuyển động xoay tim không bị thiếu máu hay nhồi máu tim chỗ, siêu âm TDI cho biết khả co v giÃn vïng nμy vμ tõ ®ã suy cho toμn bé thất trái Trên giới đà có nhiều công trình nghiên cứu chức thất trái bệnh nhân ĐTĐ siêu âm TDI, nghiên cứu chức thất trái ngời RLDNG chủ yếu đánh giá CNTTr siêu âm Doppler dòng chảy qua van Nhiều nghiên cứu phổ TDI đợc thực bệnh nhân rối loạn CNTTr nói chung, có bệnh nhân ĐTĐ v RLDNG nhằm đánh giá vai trò 21 22 phổ TDI phân biệt mức độ tăng áp lực đổ đầy thất trái nh áp lực mao mạch phổi Tei l số đánh giá chức ton thất trái, bao gồm tâm thu v tâm trơng Chỉ số ny lúc đầu đợc áp dụng thăm dò đồng thời phổ Doppler qua van hai v đờng thất trái Trong nghiên cứu chúng tôi, số thờng đợc sử dụng siêu âm TM, 2D ®Ĩ ®¸nh gi¸ CNTTh thÊt tr¸i nh− tû lƯ co ngắn thất trái (FS%), phân số tống máu thất tr¸i (EF%) ch−a thÊy cã sù kh¸c biƯt ë nhãm bệnh nhân ĐTĐ týp v RLDNG, nhng sử dụng siêu âm TDI, thấy đà có biểu rối loạn chức tâm thu thất trái: vận tốc tối đa sóng tâm thu (Sm) nhóm ĐTĐ týp v nhóm RLDNG giảm, số Tei tăng so với nhóm chứng Tăng huyết áp không l yếu tố ảnh hởng đến CNTTh thất trái thể thông số đánh giá qua siêu âm TM v dòng chảy qua van m l yếu tố có ảnh hởng rõ đến phổ Doppler đánh giá CNTTh thất trái siêu âm TDI Ngoi nghiên cứu yếu tố nguy khác nh tăng số khối thể (BMI 23 kg/m2) vμ thêi gian ph¸t hiƯn bƯnh ≥ năm nh rối loạn mỡ máu đà có ảnh hởng lên chức tâm thu thất trái qua siêu ©m TDI ë bƯnh nh©n §T§ týp vμ RLDNG bệnh nhân ĐTĐ týp v RLDNG có rối loạn CNTTr rõ rệt so với nhóm chứng Các số thời gian giÃn đồng thể tích (IVRT) nhóm ĐTĐ týp v RLDNG tăng cao Chỉ số Tei qua siêu âm TDI biến đổi rõ nhóm ĐTĐ týp THA, tăng số BMI, rối loạn lipid máu v thời gian phát bệnh l yếu tố nguy ảnh hởng đến CNTTr bệnh nhân ĐTĐ týp v RLDNG Đóng góp lớn phổ Doppler mô tim có lẽ l việc phân loại nhóm giả bình thờng bình thờng v giả bình thờng khác theo tiªu chn cđa TDI ViƯc dïng tû lƯ E/Em dựa tơng quan số ny với áp lực đổ đầy thất trái đà lm cho chức tâm trơng có nhiều thuận lợi v xác so với nghiệm pháp Valsalva v dòng tĩnh mạch phổi Nếu E/Em 10, tức có tăng áp lực đổ đầy thất trái, dạng rối loạn l giả bình thờng Tơng tự nh vậy, dạng đổ đầy hạn chế đợc xác định thỏa mÃn IVRT < 60 ms, E/A > 2, DT < 150ms vμ c¶ E/Em >10 Trong thùc tÕ cã thĨ gỈp mét sè tr−êng hợp ngời trẻ tuổi hon ton khỏe mạnh phổ dòng có dạng E/A > 2, DT < 150 ms nhng E/Em < 10 giúp loại trừ chẩn đoán kiểu đổ đầy hạn chế Trong trờng hợp tranh cÃi, cần kết hợp thêm số siêu âm khác (TM, 2D, dòng tĩnh mạch phổi, TM mu) Qua đánh giá CNTTr đối tợng nghiên cứu ny, nhận thấy ngoại trừ nhóm suy tim có triệu chứng, số bệnh nhân RLDNG v ĐTĐ týp có nhiều đối tợng đà có rối loạn CNTTr nh−ng ch−a cã triƯu chøng l©m sμng Nh− vËy, việc đánh giá xác CNTTr có giá trị chẩn đoán v tiên lợng quan trọng v góp phần đáng kể chăm sóc v điều trị bệnh nhân Ngời ta thấy giá trị quan trọng siêu âm Doppler mô tim l trờng hợp Doppler dòng chảy qua van có dạng giả bình thờng (giai đoạn 2), TDI giúp phân loại bệnh nhân có CNTTr bình thờng với bệnh nhân có rối loạn CNTTr giai đoạn giả bình thờng dựa vo tỷ lệ E/Em >10 Trong số bệnh nhân ĐTĐ týp v RLDNG có rối loạn CNTTr giai đoạn giả bình thờng gặp 32 bệnh nhân có Em/Am < nh−ng VE/VA > 1; 14 bƯnh nh©n cã < VE/VA > 0,75; tất có E/Em > 10 nên xếp vo nhóm giả bình thờng Nh siêu âm TDI l kỹ thuật đơn giản, thực nhanh, định rộng rÃi, có giá trị chẩn đoán rối loạn CNTTr v bổ sung thêm chẩn đoán Doppler dòng chảy qua van 23 24 Kết luận Mối liên quan thông số siêu âm Doppler tim với tăng huyết ¸p, chØ sè khèi c¬ thĨ, thêi gian ph¸t hiƯn bệnh, rối loạn lipid máu vai trò phơng pháp Doppler mô đánh giá chức thất trái Các rối loạn hình thái v chức thất trái nặng nhóm ĐTĐ týp v RLDNG có kèm theo tăng huyết áp, tăng số khối thể, thời gian phát bệnh di v rối loạn lipid máu Có mối liên quan yếu tố nguy nh: THA, béo phì, rối loạn lipid máu, thời gian phát bệnh với tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái bệnh nhân ĐTĐ týp vμ RLDNG Cμng nhiỊu u tè nguy c¬ mối tơng quan cng chặt chẽ v rối loạn CNTTr cng nặng nề bệnh nhân ĐTĐ týp vμ RLDNG, vËn tèc sãng t©m thu (Sm) vμ chØ số Tei TDI l thông số biến đổi sớm góp phần đánh giá sớm biến đổi CNTTh trớc có biến đổi CNTTh siêu âm TM vμ 2D Th«ng sè Em, Em/Am vμ chØ sè Tei cải biên siêu âm Doppler mô tim tỏ có u điểm số dòng van l¸ víi sù kh¸c biƯt râ ë nhãm RLDNG vμ §T§ týp nãi chung vμ nhãm RLDNG vμ §T§ týp cã THA so víi nhãm chøng Kết hợp TDI với phổ dòng v số siêu âm khác giúp phân loại rối loạn CNTTr thất trái, đặc biệt TDI hữu ích xác định rối loạn CNTTr thể giả bình thờng với CNTTr bình thờng bệnh nhân ĐTĐ týp v RLDNG Qua nghiên cứu 142 bệnh nhân đái tháo đờng týp v 136 bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose cho phép rút kết luận sau: Biến đổi thông số siêu âm Doppler tim bệnh nhân đái tháo đờng týp rối loạn dung nạp glucose Trên bệnh nhân ĐTĐ týp không THA kèm theo đà có thay đổi cấu trúc nh tăng chiều dy vách liên thÊt (9,57 ± 1,52 mm so víi 8,76 ± 1,25 mm; p < 0,05) vμ thμnh sau thÊt tr¸i (9,74 ± 1,45 mm so víi 8,85 ± 1,26 mm; p < 0,05) Trong ®ã ë nhãm RLDNG sù biÕn đổi cha có ý nghĩa thống kê Chức tâm thu thất trái đà có biểu rối loạn nh giảm vận tốc tối đa sóng tâm thu (Sm) v tăng số Tei bệnh nhân ĐTĐ týp v RLDNG siêu âm Doppler mô tim Còn siêu âm tim - Doppler dòng chảy qua van hầu hết thông số đánh giá CNTTh thất trái cha có thay đổi so với nhóm chứng Chức tâm trơng thất trái nhóm RLDNG đà có nhiều biến đổi nh tăng tích phân vËn tèc sãng A (6,73 ± 3,65 cm so víi 5,16 ± 1,07 cm; p < 0,05), gi¶m tû lƯ VTIE/VTIA (1,23 ± 0,45 so víi 1,43 ± 0,42; p < 0,01), kÐo dμi thêi gian gi¶m tèc sãng E (191,17± 26,53ms so víi 183,05 ± 21,36ms; p < 0,01) v thời gian giÃn đồng thể tích (98,67 10,26ms so víi 89,56 ± 10,97ms; p < 0,01), tû lệ rối loạn CNTTr nhóm ny cao hẳn so với nhóm chứng (38,24% so với 6,25%) Các thông số biến đổi rõ nhóm ĐTĐ týp Rối loạn CNTTr thất trái bệnh nhân ĐTĐ týp v RLDNG siêu âm Doppler mô tim đợc thể rõ nh: giảm vận tốc sóng đầu tâm trơng (Em) v tỷ lệ Em/Am Thời gian IVRT v số Tei tăng rõ so với nhóm chứng 25 kiến nghị Rối loạn dung nạp glucose có ảnh hởng sớm đến cấu trúc v chức thất trái, việc thăm dò chức thất trái bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose nói chung v ĐTĐ týp nói riêng l cần thiết nhằm chẩn đoán sớm tình trạng suy tim, đặc biệt l rối loạn chức tâm trơng để có biện pháp điều trị dự phòng thích hợp Siêu âm Doppler mô tim có giá trị chẩn đoán sớm rối loạn chức thất trái nh phân biệt rối loạn CNTTr thể giả bình thờng với CNTTr bình thờng bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose v đái tháo đờng týp nên định rộng rÃi phơng pháp ny đánh giá chức thất trái ... nghiên cứu hình thái v chức thất trái bệnh nhân ĐTĐ v RLDNG siêu âm Doppler tim v Doppler mô, nhiên nghiên cứu chức thất trái bệnh nhân RLDNG Doppler mô tim Việt Nam kể từ siêu âm - Doppler tim. .. nhân đái tháo đờng týp v 136 bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose cho phép rút kết luận sau: Biến đổi thông số siêu âm Doppler tim bệnh nhân đái tháo đờng týp rối loạn dung nạp glucose Trên bệnh nhân. .. thông số siêu âm Doppler mô tim đánh giá chức thất trái bệnh nhân đái tháo đờng týp rối loạn dung nạp glucose Chúng lựa chọn vị trí thnh bên thất trái tơng đơng với vòng van lá, vùng ny thất trái