Đánh giá vai trò của thông số e e trên siêu âm tim gắng sức với dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

1 Đặt vấn đề Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) đợc gọi Bệnh tim thiếu máu cục (BTTMCB) mạn tính Suy vành.BTTMCB tình trạng cân cung cấp nhu cầu oxy tim nguyên nhân chủ yếu xơ vữa hệ ĐMV làm hẹp lòng động mạch vành Biến chứng bệnh nặng nề gồm suy tim, rối loạn nhịp tim, đột tử[1][2][3][24] Hiện nay,đây loại bệnh thờng gặp có xu hớng ngày gia tăng mạnh nớc phát triển nói chung Việt Nam nói riêng Theo ớc tính Mỹ có 11 triệu ngời bị bệnh động mạch vành (ĐMV) hàng năm có thêm 350.000 ngời mắc Tại châu Âu tử vong bệnh mạch vành hàng năm 600.000 ngêi.ë ViƯt Nam,theo thèng kª cđa Tỉng héi y dợc học năm 2001 cho thấy tỷ lệ tử vong bệnh tim nói chung 7,7% Đây nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Việt Nam [2],[3],[12],[34] Hiện giới đà có nhiều phơng pháp chẩn đoán không xâm nhập nh nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ thảm chạy,siêu âm tim stress,xạ hình tới máu tim đà đợc sử dụng để chẩn đoán phát hiệh sớm BTTMCB.Tuy nhiên kĩ thuật có hạn chế định.ĐTĐ gắng sức phơng pháp đơn giản đợc sử dụng rộng rÃi nhng có độ nhây độ đặc hiêu không cao (60-70%) Ngợc lại siêu âm stress xạ hình tim có độ nhậy độ đặc hiệu cao.Tuy nhiên siêu âm tim stress cha đợc ứng dụng thờng xuyên hàng ngày,đó kết siêu âm tim stress dựa vào đánh giá vận động vùng tim.Vì đòi hỏi ngời làm phải đợc đào tạo có kinh nghiệm [8],[10] .Gần với đời kỹ thuật siêu âm Doppler mô tim cho thấy phơng pháp giúp đánh giá chức tim thông qua vận tốc siêu âm doppler mô vòng van hai mang lại cho bác sỹ lâm sàng có thêm lựa chọn đánh giá mức độ bệnh nh tiên lợng bệnh Các nghiên cứu giới cho thấy thông số nh vận tốc tâm thu tối đa Sm, gần số E/E sử dụng trình siêu âm tim stress có giá trị khách quan tin cậy chẩn đoán BTTMCB Việt Nam siêu âm doppler mô đà đợc nghiên cứu bệnh nhân tăng huyết áp nhồi máu tim cho thấy có giá trị việc chẩn đoán nh tiên lợng bệnh.Với mong muốn góp phần nâng cao chất lợng chẩn đoán,phân tầng nguy bệnh tim thiếu máu cục mạn tính tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá vai trò thông số E/E' siêu âm tim gắng sức với Dobutamin chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bé" víi mơc tiªu: Nghiªn cøu sù thay đổi thông số E/E' trình siêu âm tim gắng sức với Dobutamin bệnh nhân nghi ngờ BTTMCB Tìm hiểu vai trò thông số E/E' siêu âm tim gắng sức với Dobutamin góp phần chẩn đoán BTTMCB Chơng Tỉng quan 1.1 DÞch tƠ häc bƯnh tim thiÕu máu cục 1.1.1 Trên giới Bệnh tim thiếu máu cục bệnh trầm trọng phổ biến, đặc biệt nớc phát triển.Đây nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nớc phơng tây [35,40] Anh hàng năm khoảng 52.000 ca đau thắt ngực nam 43.000 ca đau ngực nữ Tỷ lệ mắc tăng lên với tuổi nam giới Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV mạn tính khoảng 7,4% nam 4,5% nữ Tỷ lệ cao Scotland Wales Mỹ ớc tính có khoảng 13 triệu ngời có bệnh mạch vành, khoảng nửa có đau thắt ngực Tỷ lệ mắc bệnh Nam Mü, Trung Mü lµ tõ - 13% [63] 1.1.2 ë ViƯt Nam Cïng víi sù ph¸t triĨn cđa kinh tế điều kiện sống yếu tố nguy cơ, tỷ lệ mắc BTTMCB gia tăng Theo thống kê Viện Tim mạch Việt Nam,tỷ lệ bệnh nhân đợc chẩn đoán BTTMCB vào nằm viện theo năm là: [2,8,11] Năm 1995 : 5,45% Năm 1996 : 6,06% Năm 2003 : 11,2% Năm 2007 : 24% Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi giới Các tỷ lệ tăng rõ rệt theo tuổi lứa tuổi, tỷ lệ nam mắc bệnh cao Do tỷ lệ mắc bệnh ngày gia tăng nguy hiểm bệnh, việc chẩn đoán điều trị BTTMCB vấn đề quan trọng mà phải ý tới 1.2 Giải phẫu hệ ĐMV Để đảm bảo chức co bóp tống máu theo yêu cầu thể, tim đợc nuôi dỡng qua hệ thống mạch máu đặc biệt tuần hoàn vành Hệ thống tuần hoàn vành bao gồm động mạch vành trái động mạch vành phải xuất phát từ động mạch chủ [7,9] - Động mạch vành trái: xuất phát vị trí tơng ứng với vành trái van động mạch chủ có thân chung dài khoảng 1,5cm Sau chia làm hai nhánh + Động mạch liên thất trớc (Left anterior descending artery) chạy dọc rÃnh liên thất trớc xuống mỏm tim, nhánh nhỏ động mạch nối với động mạch vành phải rÃnh liên thất sau Động mạch liên thất trớc cung cấp máu cho vách liên thất, thành trớc bên thất trái mỏm tim Một số nhánh nhỏ động mạch đảm bảo cung cấp máu cho phần thành trớc thất phải + Động mạch mũ (Left circumflex artery) chạy dọc rÃnh nhĩ thất kết thúc nhánh rìa đảm bảo nuôi dỡng cho mặt bên mặt sau thất trái nhánh mũ nhĩ trái cung cấp máu cho nhĩ trái Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch vành trái -Động mạch vành phải (Right coronary artery) xuất phát từ xoang vành tơng ứng với vành phải động mạch chủ chia thành nhánh nhỏ + Nhánh bờ phải (marginal branch of right coronary artery) + Nhánh động mạch nút xoang (Sinoatrial node) + Nhánh động mạch vành phải (Right superior coronary artery) + Nhánh động mạch liên thất sau (Right posterior descending) Vào rÃnh liên thất sau nối với nhánh động mạch xuống trớc trái gần mỏm tim + Ngoài động mạch vành phải tách mét sè nh¸nh nhá nh nh¸nh nót nhÜ thÊt (atrio ventricular nodeartery) nh¸nh sau thÊt tr¸i (postertor interventricular), nh¸nh nhĩ phải trớc (anterior right atrial) Động mạch vành phải cung cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thất phải phần thất trái phía thành sau sát hoành, phần cho thành sau bên vách liên thất sau Hình 1.2 Giải phẫu hệ động mạch vành phải 1.3 Sinh lý tuần hoàn vành [6], [7],[57] Ngời bình thờng lúc nghỉ ngơi lu lợng máu động mạch vành vào khoảng 225ml/phút tơng ứng với - 5% cung lợng tim trạng thái nghỉ, tim tiêu thụ khoảng 12% toàn lợng oxy tức khoảng 10ml/100g/phút Hiệu số sử dụng oxy tuần hoàn vành cao so với quan khác thể Trong máu tĩnh mạch vành, lợng oxy lại 25 30% so với độ bÃo hoà oxy chung hệ tĩnh mạch 6070% Mặt khác, chuyển hoá tim chủ yếu khí Do đó, nhu cầu oxy tăng lên tim tăng hiệu số sử dụng oxy mà giÃn mạch để tăng cung lợng vành Sự điều hoà dòng máu động mạch vành đợc thực qua hai chế thần kinh thực vật chế chuyển hoá chỗ Ngày nay, vấn đề phức tạp đà đợc nghiên cứu rộng rÃi, nhiên cha hoàn toàn sáng tỏ Một số yếu tố đợc đánh giá có vai trò quan trọng điều hoà cung lợng vành nh nồng độ oxy máu nh: adenosine, oxit nitric, prostaglandin, CO2, ion H+ Các yếu tố nhanh chóng làm giảm sức cản động mạch vành, tăng cung lợng vành ngời trẻ khoẻ mạnh, sức đàn hồi thành mạch tốt cung lợng vành tăng lên lần gắng sức Nhng bệnh nhân xơ vữa động mạch, khả tăng lu lợng máu giÃn mạch gặp nhiều khó khăn, đặc biệt mạch vành dới nội tâm mạc Qua thí nghiệm động vật ngời, nhà khoa học rằng, gắng sức thời gian tâm trơng ngắn tỷ lệ dòng chảy lớp dới nội tâm mạc dòng chảy lớp thợng tâm mạc giảm chúng có mối liên quan chặt chẽ Mặt khác, co bóp áp lực buồng thất trái phải khác nên việc cung cấp máu cho hai tâm thất khác Thất trái hầu nh nhận máu thời kỳ tâm trơng thất phải có áp lực nhỏ thất trái nên tâm thu nhận đợc tới máu đáng kể có thời kỳ tâm trơng Chính vậy, trờng hợp gắng sức, thời gian tâm trơng giảm, thất trái có nhiều nguy bị thiếu máu thất phải, bệnh nhân có tăng huyết áp phì đại thất trái Mét sè yÕu tè quan träng gãp phần quan trọng chế bệnh sinh thiếu máu tim tuần hoàn bàng hệ số loài động vật, hệ thống phát triển mạnh nên chí gây tắc nhánh động mạch vành nhồi máu tim kh«ng xt hiƯn ë ngêi míi cã thĨ cã hƯ thống tuần hoàn bàng hệ không giống nhau, yếu tố gây nên bệnh cảnh lâm sàng khác Khi gắng sức, ảnh hởng hệ thần kinh giao cảm catecholamine lu hành gây co mạch ngoại vi, tăng tần số tim, tăng sức co bóp tim làm tăng công tim tăng mức tiêu thụ oxy tim Tăng mức tiêu thụ oxy tim không lấy thêm oxy từ máu đợc mà phải cách tăng cung lợng vành Cung lợng vành tăng song song với mức tiêu thụ oxy tuỳ theo mức gắng sức, tăng gấp rỡi gấp đôi Sau gắng sức, cung lợng vành trở bình thờng Sự giảm lu lợng vành gây thiếu máu tim có nguyên nhân chủ yếu hẹp đờng kính ĐMV xơ vữa động mạch làm giảm lợng máu cung cấp cho tim, đặc biệt gắng sức Lu lợng vành giảm co thắt, nghẽn ĐMV hẹp lỗ vào ĐMV giang mai Khi hẹp 70% đờng kính lòng ĐMV, lợng máu cung cấp không đủ đáp ứng nhu cầu hoạt động bình thờng hẹp 50% đờng kính lòng mạch vành, lợng máu cung cấp không đủ cho hoạt động gắng sức tim Vùng ĐMV bị xơ vữa nguyên nhân kết tập tiểu cầu khụng hp v hẹp có ý nghĩa chụp động mạch vành kết số E/E’ siêu âm doppler mô la E/E’ lúc nghỉ - E/E’ liều đỉnh = 1.99 So sánh kết siêu âm doppler mô với bệnh nhân có hep 50% ĐMV ĐMV tổn thương E/E’ Dương tính Hẹp 50% LAD đoạn 1,2 1.11 Dương tính Hẹp 50% Lcx đoạn 1.76 Dương tính giả Hẹp 40% LAD đoạn 1.99 So sánh giá trị E/E’ liều đỉnh – E/E’ liều nghỉ nhóm khơng hẹp ĐMV, hẹp 50% ĐMV hẹp >50% ĐMV Mức độ hẹp ĐMV E/E’ p Không hẹp -1.99 ± 2.75 < 0.001 Hẹp 50% 0.54 ± 1.57 0.01 Hẹp > 50% 3.62 ± 1.33 0.05 Như hiệu E/E’ bệnh nhân dương tính giả 1.99 gần với kết hiệu E/E’ bệnh nhân có hẹp 50% ĐMV  Âm tính giả Ngun nhân âm tính giả nhược điểm hay gặp phương pháp chẩn đốn khơng xâm nhập.Khả gắng sức không tối ưu nguyên nhân âm tính giả [25][26 ] Mức độ gắng sức phù hợp đạt 85% hay tần số tim lý thuyết tối đa cho nghiệm pháp gắng sức tính theo tuổi bệnh nhân.Ngồi gặp kết âm tính giả với bệnh nhân bị bệnh nhánh ĐMV đơn độc hay bệnh động mạch mũ lượng tim nhánh động mạch cung cấp nhỏ [52] Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp âm tính giả Phân tích trường hợp chúng tơi thấy bệnh nhân nữ 84 tuổi, đau ngực điển hình ,có tăng huyết áp 10 năm điều trị không đều, siêu âm tim qua thành ngực có dày thành thất trái,kết chụp ĐMV có hẹp 50% RCA đoạn 2, kết siêu âm tim gắng sức phải dừng nghiệm pháp liều 10μg/kg/p huyết áp tâm thu tăng cao >200mmHg,bệnh nhân có đau đầu khó chịu,kết siêu âm doppler mơ sau: E/E’ Lúc nghỉ 5μg/kg/p 10μg/kg/p 15.83 15.8 14.6 Như hiệu E/E’ lúc nghỉ - E/E’ liều đỉnh = -1.23, giá trị gần với giá trị trung bình nhóm có hẹp 50% ĐMV 0.54 Phân tích kết bệnh nhân này, bệnh nhân phải dừng liều 10μg/kg/p nên khơng thề chẩn đốn xác bệnh tim thiếu máu cụ ,hơn kết chụp ĐMV bệnh nhân có hẹp 50% động mạch vành phải,mức độ hẹp không nhiều diện cấp máu động mạch vành phải cho thất trái không nhiều ( động mạch xuống sau vào vách liên thất sau nối với nhánh động mạch liên thất trước gần mỏm tim.Động mạch xuống sau cung cấp máu chủ yếu cho vách liên thất vùng phía sau phần nhỏ cho mặt thất.Nhánh sau thất trái cung cấp máu hầu hết cho thành sau sát hoành phần cho thành sau bên thất trái).Trong nghiên cứu số lượng bệnh nhân it nên kiểm định thay đổi E/E’ nhánh ĐMV với 4.5 Ưu điểm nhợc điểm phơng pháp -Ưu điểm Khi có thiếu máu cục tim gây thay đổi vận tốc đỉnh đầu thời kỳ tâm trơng,điều phát thay đổi hình ảnh sóng doppler xung mô tim.Sự giÃn sớm vùng tim đợc biết đến nh hoạt động có tăng chuyển hóa lợng vùng vận động thụ động gây thay đổi sinh lí học mà cã thĨ thÊy th«ng qua vËn tèc sãng E cao qua van hai vận tốc sóng E thấp qua doppler mô va gây tăng tØ lƯ E/E’.Sù xt hiƯn cđa hiƯn tùỵng th gi·n bất thờng thời kỳ tâm trơng có BTTMCB tợng phức tạp phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh dòng chảy mạch vành, tình trạng dòng chảy,rối loạn chuyển hóa,tái cấu trúcv.v.Sự thay đổi thời kì tâm trơng nhạy cảm thời kì tâm thu thay đổi nhạy cảm không gây suy giảm chức tâm thu.Do dựa vào phơng pháp mà phát hiên sớm BTTMCB Đây phơng pháp dễ ứng dụng thực hành lâm sàng hàng ngày với máy siêu âm thảm chạy - Nhợc điểm Nh đà phân tích siêu âm Doppler mô tim có hạn chế định lệ thuộc vào góc quét siêu âm nên việc sử dụng siêu âm Doppler mô tim đánh giá vận động vùng giới hạn số vùng tim, đo đợc vectơ chuyển động song song với hớng chùm tia siêu âm.Thêm vào ,siêu3 âm Doppler mô tim đo đợc vận động tuyệt đối tổ chức tim mà phân biệt đợc vận động thụ động (do tim di chuyển bị dính) với vận động chủ động (do thân sợi dài co lại) Trong nghiên cứu phải lọai trừ bệnh nhân tăng huyết áp nặng ,phì đại thất trái,suy tim phân số tống máu thấp,và nhồi máu tim v.v Chúng tìm thấy có kết hợp chặt chẽ gắng sức BTTMCB làm tăng thông số E/E.Nhng kết hợp không chứng minh chúng có mối quan hệ víi KẾT LUẬN tim trình siêu âm tim Qua thực siêu âm doppler mô gắng sức Dobutamin 40 bệnh nhân nghi ngờ BTTMCB rút kết luận sau: Sự biến đổi thông số E/E’ siêu âm tim gắng sức Dobutamin - Có tăng lên thông số E/E’ liều đỉnh so với liều nghỉ nhóm có BTTMCB giảm nhóm khơng có BTTMCB - Có tương quan đồng biến thông số E/E’ so với số mạch vành bị tổn thương nhóm có BTTMCB Vai trị siêu âm doppler mơ chẩn đốn BTTMCB - Siêu âm doppler mơ q trình siêu âm gắng sức Dobutamin có độ nhậy ,độ đặc hiệu,độ xác ,giá trị chẩn đốn dương tính,giá trị chẩn đốn âm tính dựa vào thay đổi thông số E/E’ tương ứng : 90.9% ; 93.1%; 92.5%; 83.3%; 96.4% - Kết hợp SÂSD với siêu âm doppler mơ tim chẩn đốn BTTMCB làm tăng độ xác lên 95%, độ nhậy ,độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dương tính, giá trị chẩn đốn âm tính tương ứng 90.9%; 96.55%; 90.9%; 96.55% - Siêu âm doppler mơ tim có độ nhậy cao so với SÂSD - Gắng sức gây thay đổi thơng số E/E’ sử dụng để giúp gia tăng khả phát sớm tổn thương mạch vành dự đoán số lượng mức độ mạch vành bị tổn thương từ giúp cho tiên lượng nguy bệnh tim mạch KIẾN 5NGHỊ Thông số E/E’ siêu âm doppler mơ tim thơng số có giá trị caổ chẩn đoán BTTMCB nên ứng dụng rộng rãi thực hành lâm sàng hàng ngày để chẩn đoán sàng lọc bệnh nhân nghi ngờ BTTMC Bé Giáo dục đào tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y Hà Nội DoÃn Hữu Linh Đánh giá vai trò thông số e/e' siêu âm tim gắng sức với Dobutamin chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục Chuyên ngành : Tim mạch Mà số : luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học TS Nguyễn thị bạch yến Hà Nội - 2010 CHỮ VIẾT TẮT BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục BMV Bệnh mạch vành SA Siêu âm ĐMC Động mạch chủ ĐMV Động mạch vành ĐMLTT Động mạch liên thất trước ĐTĐ Điện tâm đồ ĐTĐGS Điện tâm đồ gắng sức SÂDS Siêu âm gắng sức Dobutamin THA Tăng huyết áp HAT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương ĐTN Đau thắt ngực TCYTTG Tổ chức y tế giới BMI Chỉ số khối thể TSTT Thành sau thất trái Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu %D Chỉ số co ngắn sợi Vd Thể tích thất trái cuối tâm trương Vs Thể tích thất trái cuối tâm thu EF Phân số tống máu môc lôc Đặt vấn đề .1 Ch¬ng 1: Tỉng quan .3 1.1 Dịch tễ học bệnh tim thiếu máu cục bé 1.1.1 Trªn thÕ giíi 1.1.2 ë ViÖt Nam 1.2 Gi¶i phÉu hƯ §MV .4 1.3 Sinh lý tuần hoàn vành 1.4 BƯnh tim thiÕu m¸u cơc bé 10 1.4.1 Các thể lâm sàng cđa bƯnh tim thiÕu m¸u cơc bé 10 1.4.2 Ỹu tố nguy bệnh tim thiếu máu cục .11 1.4.3 Thang điểm nguy Framingham đánh giá nguy c bnh tim mch13 1.4.4 Các phơng pháp chẩn đoán BTTMCB 14 1.5 Siêu âm tim gắng sức .20 1.5.1 Nguyªn lý cđa siêu âm gắng sức .20 1.5.2 Các dạng siêu âm tim stress 21 1.5.3 Mục đích siêu âm stress 22 1.5.4 Chỉ định chống định siêu âm tim stress 22 1.5.5 Siêu âm tim gắng sức Dobutamin 24 1.6 Đại cơng siêu âm doppler mô tim 29 1.6.1.Nguyên lý siêu âm Doppler mô tim (TDI) 29 1.6.2 ứng dụng lâm sàng siêu âm Doppler mô tim 31 1.6.3 Đại cơng vỊ th«ng sè E/E’ 37 1.7 Một số nghiên cứu giới Việt Nam 43 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 45 2.1 Đối tợng nghiên cứu 45 2.1.1 Tiªu chuÈn chän bệnh nhân: .45 2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân 45 2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán SÂSD .46 2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán BTTMCB 46 2.2 Phơng pháp nghiªn cøu 47 2.2.1 Quy trình làm nghiệm pháp siêu âm tim gắng sức với Dobutamin: .48 2.2.2 Ph¬ng pháp đánh giá kết siêu âm tim Stress víi Dobutamin: 52 2.2.3 Xư lý thèng kª sè liƯu nghiªn cøu .57 Chơng 3: Kết nghiên cứu 58 3.1.Đặc điểm chung đối tợng nghiên cứu 58 3.1.1 Đặc điểm chung 58 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng ®au ngùc cđa nhãm nghiªn cøu 59 3.1.3 Đặc điểm siêu âm tim đối tợng nghiên cứu 60 3.1.4 Kết chụp ĐMV đối tợng nghiên cứu .60 3.1.5 Kết siêu âm tim gắng sức Dobutamin 61 3.1.6 Kết siêu âm Doppler mô tim 61 3.2 Kết biến đổi số thông số lâm sàng, ĐTĐ,vận động thành tim siêu âm Doppler mô tim trình siêu âm gắng sức Dobutamin có sử dụng doppler mô 62 3.2.1 Sự biến đổi tần sè tim qua c¸c liỊu Dobutamin 62 3.2.2 Sù biÕn đổi huyết áp trình làm siêu âm g¾ng søc 64 3.2.3 Biến đổi điện tâm đồ trình gắng søc 65 3.2.4 Sự biến đổi vận động thành thất trái trình gắng sức 66 3.2.5 Sù biÕn ®ỉi cđa mét sè chØ số tâm trơng ca siờu õm doppler mụ c tim trình gắng sức 67 3.3 Vai trò E/E SÂSD góp phần chẩn đoán BTTMCB .77 3.3.1 Mèi liên quan triệu chứng đau ngực tổn thơng §MV .77 3.3.2 Mối liên quan yếu tố nguy BTTMCB với tổn thơng ĐMV .78 3.3.3 Vai trò thang điểm Framingham với kết chụp ĐMV 78 3.3.4 Mối liên quan kết siêu âm tim gắng sức tổn thơng ĐMV .79 3.3.5 Mèi liªn quan cđa siªu âm Doppler mô tim tổn thơng ĐMV 79 3.3.6 KÕt qu¶ phèi hợp SÂSD với siêu âm Doppler mô tim chơp §MV 81 3.3.7 So sánh độ nhậy độ đặc hiệu số E/E' SÂSD 81 Chơng 4: Bàn luận 82 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 82 4.1.1 Về tuổi giới: 82 4.1.2 Yếu tố nguy bệnh tim mạch 82 4.1.3 Kết chụp ĐMV .83 4.1.4.Kết siêu âm tim gắng sức Dobutamin 83 4.1.5.Kết siêu âm doppler mô tim .83 4.2 Sự biến đổi thông số lâm sàng, cận lâm sàng trình siêu âm tim gắng sức 83 4.2.1 Biến đổi tần số tim, huyết áp trình gắng sức 83 4.2.2 Biến đổi điện tâm đồ .85 4.2.3 Sự biến đổi thông số siêu âm doppler mơ tim q trình gắng sức 85 4.3.Vai trị số E/E’ chẩn đốn BTTMCB 88 4.3.1 Đánh giá nguy tim mạch 10 năm theo phân loại 88 4.3.2 Mối liên quan yếu tố nguy bệnh ĐMV .89 4.3.3 Vai trò siêu âm tim gắng sức 90 4.3.4.Vai trị siêu âm tim Doppler mơ 91 4.4 Bàn luận giá tri dương tính giả âm tính giả 93 4.5 Ưu điểm nhợc điểm phơng pháp 98 KÕt luËn 100 KÕt luËn 101 Tài liệu tham khảo Phụ lục Danh mục bảng Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngùc (theo HiƯp héi tim m¹ch Canada - CCS) 16 B¶ng 1.2 .Kết số phân tích gộp giá trị ĐTĐ GS chẩn đoán BTTMCB 18 Bảng 1.3 Dợc ®éng häc cña thuèc Dobutamin .25 B¶ng 3.1 Đặc điểm chung đối tợng nghiên cứu 58 Bảng 3.2 Một số đặc điểm siêu âm tim lúc nghỉ nhóm nghiên cứu .141 B¶ng 3.3 KÕt qu¶ chơp §MV 60 B¶ng 3.4 KÕt qu¶ siêu âm tim gắng sức Dobutamin 61 Bảng 3.5 Kết siêu âm Doppler môcơ tim 62 B¶ng 3.6 Sự biến đổi tần số tim qua mức liÒu Dobutamin 63 Bảng 3.7 Biến đổi huyết áp trình làm SÂSD 64 B¶ng 3.8 .Biến đổi đoạn ST trình làm SÂSD .65 Bảng 3.9 .Sự biến đổi sóng T điện tâm đồ trình SÂSD 65 B¶ng 3.10 Điểm vận động thành bệnh nhân nghiên cứu thời điểm khác 66 Bảng 3.11 Sự biến đổi số E,A,E',A' qua thời điểm siêu âm gắng sức nhóm có bệnh.67 Bảng 3.12 Sự biến đổi số E,A,E',A' qua thời điểm siêu âm gắng sức nhóm bệnh .69 Bảng 3.13 So sánh thông số tâm trơng liều nghỉ liều đỉnh .71 Bảng 3.14 Sự thay đổi E,A,E,A,E/E,E/A lúc nghỉ đỉnh nghiệm pháp 73 Bảng 3.15 Sự thay đổi số E/E liều nghỉ liều đỉnh số bệnh nhân tổn thơng ĐMV,có tổn thơng ĐMV ,tổn thơng