Nghiên cứu vai trò của thông số e e trên siêu âm tim gắng sức với dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

1 Đặt vấn đề Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) gọi Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Suy vành.Cho đến bây giờ,đây loại bệnh thường gặp có xu hướng ngày gia tăng mạnh nước phát triển nói chung Việt Nam nói riêng Theo ước tính Mỹ có 11 triệu người bị bệnh động mạch vành (ĐMV) hàng năm có thêm 350.000 người mắc Tại châu Âu tử vong bệnh mạch vành hàng năm 600.000 người.ở Việt Nam,theo thống kê Tổng hội y dược học năm 2001 cho thấy tỷ lệ tử vong bệnh tim nói chung 7,7% Đây nguyên nhân gây tử vong hàng đầu [],[],[],[] Bệnh tim thiếu máu cục (BTTMCB) gặp nửa số bệnh nhân bị bệnh ĐMV nói chung ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng sống bệnh nhân Bệnh tim thiếu máu cục tình trạng cân cung cấp nhu cầu oxy tim nguyên nhân chủ yếu xơ vữa hệ ĐMV Biến chứng bệnh nặng nề gồm suy tim, rối loạn nhịp tim, đột tử…[] Do cần phải có phương pháp chẩn đốn cách xác bệnh để có hướng điều trị dự phịng hợp lý Bên cạnh phương pháp kinh điển lâm sàng, ĐTĐ lúc nghỉ, ĐTĐ gắng sức, xét nghiệm men tim…với phát triển mạnh mẽ khoa học kỹ thuật,đã đời nhiều phương pháp chẩn đoán BTTMCB đại,có độ xác cao Holter điện tâm đồ 24 giờ,siêu âm tim gắng sức, chụp xạ hình tim (SPECT) đặc biệt sù đời chụp ĐMV qua da (1959) bước tiến quan trọng giúp chẩn đốn xác vị trí mức độ tổn thương Tuy nhiên thủ thuật tốn kém, kỹ thuật phức tạp thực số trung tâm tim mạch lớn định, nhu cầu chẩn đốn BTTTMCB ngày gia tăng Siêu âm tim gắng sức đời từ năm 70 kỷ XX để chẩn đoán bệnh mạch vành phân tầng nguy bệnh mạch vành ngày hoàn thiện từ siêu âm gắng sức thảm chạy, hay xe đạp siêu âm gắng sức Dobutamin Gần với đời kỹ thuật siêu âm Doppler mô tim mang lại cho bác sỹ lâm sàng có thêm lựa chọn đánh giá mức độ bệnh nh tiên lượng bệnh.Có nhiều tác giả giới phối hợp siêu âm tim gắng sức Dobutamin với siêu âm Doppler mô tim mang lại kết chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục cao với độ xác lên tới 96%[] Thông sè E/E' nhiều tác giả nh Can P, Bag lin T, Elias Tsougos,Fotios Panou chứng minh có giá trị chẩn đốn BTTMCB Đánh giá thông số E/E' qua siêu âm gắng sức Dobutamin phối hợp với Doppler mô tim phương pháp đơn giản nhanh chóng thực giường bệnh.Tuy nhiên,ở Việy Nam chưa có nghiên cứu để đánh giá vai trị,những mặt tích cực khó khăn thực phương pháp này.Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng chẩn đốn,phân tầng nguy bệnh tim thiếu máu cục mạn tính tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu vai trị thơng số E/E' siêu âm tim gắng sức với " Dobutamin chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ"với mục tiêu: 1.Nghiên cứu thay đổi thơng số E/E' q trình siêu âm tim gắng sức với Dobutamin bệnh nhân nghi ngờ BTTMCB 2.Nghiên cứu vai trị thơng số E/E' siêu âm tim gắng sức với Dobutamin chẩn đoán BTTMCB Chương Tổng quan 1.1 Dịch tễ học bệnh tim thiếu máu cục 1.1.1 Trên giới Bệnh động mạch vành bệnh trầm trọng phổ biến, đặc biệt nước phát triển Bệnh mạch vành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phương tây [35,40] Ở Anh hàng năm khoảng 52.000 ca đau thắt ngực nam 43.000 ca đau ngực nữ Tỷ lệ mắc tăng lên với tuổi nam giới Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV mạn tính khoảng 7,4% nam 4,5% nữ Tỷ lệ cao Scotland Wales Ở Mỹ ước tính có khoảng 13 triệu người có bệnh mạch vành, khoảng nửa có đau thắt ngực Tỷ lệ mắc bệnh Nam Mỹ, Trung Mỹ từ - 13% [63] 1.1.2 Ở Việt Nam Cùng với phát triển kinh tế điều kiện sống yếu tố nguy cơ, tỷ lệ mắc BTTMCB còng gia tăng Theo thống kê Viện Tim mạch Việt Nam [2,8,11] Năm 1995 : 5,45% Năm 1996 : 6,06% Năm 2003 : 11,2% Năm 2007 : 24% Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi giới Các tỷ lệ tăng rõ rệt theo tuổi lứa tuổi, tỷ lệ nam mắc bệnh cao Do tỷ lệ mắc bệnh ngày gia tăng nguy hiểm bệnh, việc chẩn đoán điều trị BTTMCB vấn đề quan trọng mà phải ý tới 1.2 Giải phẫu hệ ĐMV Để đảm bảo chức co bóp tống máu theo yêu cầu thể, tim nuôi dưỡng qua hệ thống mạch máu đặc biệt tuần hoàn vành Hệ thống tuần hoàn vành bao gồm động mạch vành trái động mạch vành phải xuất phát từ động mạch chủ [7,9] - Động mạch vành trái: xuất phát vị trí tương ứng với vành trái van động mạch chủ có thân chung dài khoảng 1,5cm Sau chia làm hai nhánh + Động mạch liên thất trước (Left anterior descending artery) chạy dọc rãnh liên thất trước xuống mỏm tim, nhánh nhỏ động mạch nối với động mạch vành phải rãnh liên thất sau Động mạch liên thất trước cung cấp máu cho vách liên thất, thành trước bên thất trái mỏm tim Một số nhánh nhỏ động mạch đảm bảo cung cấp máu cho phần thành trước thất phải + Động mạch mũ (Left circumflex artery) chạy dọc rãnh nhĩ thất kết thúc nhánh rìa đảm bảo ni dưỡng cho mặt bên mặt sau thất trái nhánh mũ nhĩ trái cung cấp máu cho nhĩ trái Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch vành trái Động mạch vành phải (Right coronary artery) xuất phát từ xoang vành tương ứng với vành phải động mạch chủ chia thành nhánh nhỏ + Nhánh bờ phải (marginal branch of right coronary artery) + Nhánh động mạch nút xoang (Sinoatrial node) + Nhánh động mạch vành phải (Right superior coronary artery) + Nhánh động mạch liên thÊt sau (Right posterior descending) Vào rãnh liên thất sau nối với nhánh động mạch xuống trước trái gần mỏm tim + Ngồi động mạch vành phải cịn tách số nhánh nhỏ nh nhánh nút nhĩ thất (atrio ventricular nodeartery) nhánh sau thất trái (postertor interventricular), nhánh nhĩ phải trước (anterior right atrial) Động mạch vành phải cung cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thất phải phần thất trái phía thành sau sát hồnh, phần cho thành sau bên vách liên thất sau Hình 1.2 Giải phẫu hệ động mạch vành phải 1.3 Sinh lý tuần hồn vành [6], [7],[57] Người bình thường lúc nghỉ ngơi lưu lượng máu động mạch vành vào khoảng 225ml/phút tương ứng với - 5% cung lượng tim Ở trạng thái nghỉ, tim tiêu thụ khoảng 12% toàn lượng oxy tức khoảng 10ml/100g/phút Hiệu số sử dụng oxy tuần hoàn vành cao so với quan khác thể Trong máu tĩnh mạch vành, lượng oxy lại 25 - 30% so với độ bão hoà oxy chung hệ tĩnh mạch 60- 70% Mặt khác, chuyển hoá tim chủ yếu khí Do đó, nhu cầu oxy tăng lên tim tăng hiệu số sử dụng oxy mà giãn mạch để tăng cung lượng vành Sự điều hoà dòng máu động mạch vành thực qua hai chế thần kinh thực vật chế chuyển hoá chỗ Ngày nay, vấn đề phức tạp nghiên cứu rộng rãi, nhiên chưa hoàn toàn sáng tỏ Một số yếu tố đánh giá có vai trị quan trọng điều hoà cung lượng vành nồng độ oxy máu như: adenosine, oxit nitric, prostaglandin, CO2, ion H+ Các yếu tố nhanh chóng làm giảm sức cản động mạch vành, tăng cung lượng vành Ở người trẻ khoẻ mạnh, sức đàn hồi thành mạch tốt cung lượng vành tăng lên lần gắng sức Nhưng bệnh nhân xơ vữa động mạch, khả tăng lưu lượng máu giãn mạch gặp nhiều khó khăn, đặc biệt mạch vành nội tâm mạc Qua thí nghiệm động vật người, nhà khoa học rằng, gắng sức thời gian tâm trương ngắn tỷ lệ dòng chảy lớp nội tâm mạc dòng chảy lớp thượng tâm mạc giảm chúng có mối liên quan chặt chẽ Mặt khác, sù co bóp áp lực buồng thất trái phải khác nên việc cung cấp máu cho hai tâm thất khác Thất trái nhận máu thời kỳ tâm trương cịn thất phải có áp lực nhỏ thất trái nên tâm thu vÉn nhận tưới máu đáng kể có Ýt thời kỳ tâm trương Chính vậy, trường hợp gắng sức, thời gian tâm trương giảm, thất trái có nhiều nguy bị thiếu máu thất phải, bệnh nhân có tăng huyết áp phì đại thất trái Một số yếu tố quan trọng góp phần quan trọng chế bệnh sinh thiếu máu tim tuần hoàn bàng hệ Ở số loài động vật, hệ thống phát triển mạnh nên chí gây tắc nhánh động mạch vành nhồi máu tim khơng xuất Ở người có hệ thống tuần hồn bàng hệ khơng giống nhau, yếu tố gây nên bệnh cảnh lâm sàng khác Khi gắng sức, ảnh hưởng hệ thần kinh giao cảm catecholamine lưu hành gây co mạch ngoại vi, tăng tần số tim, tăng sức co bóp tim làm tăng công tim tăng mức tiêu thụ oxy tim Tăng mức tiêu thụ oxy tim không lấy thêm oxy từ máu mà phải cách tăng cung lượng vành Cung lượng vành tăng song song với mức tiêu thụ oxy tuỳ theo mức gắng sức, tăng gấp rưỡi gấp đơi Sau gắng sức, cung lượng vành trở bình thường Sự giảm lưu lượng vành gây thiếu máu tim có nguyên nhân chủ yếu hẹp đường kính ĐMV xơ vữa động mạch làm giảm lượng máu cung cấp cho tim, đặc biệt gắng sức Lưu lượng vành giảm cịn co thắt, nghẽn ĐMV hẹp lỗ vào ĐMV giang mai Khi hẹp 70% đường kính lịng ĐMV, lượng máu cung cấp khơng đủ đáp ứng nhu cầu hoạt động bình thường hẹp 50% đường kính lịng mạch vành, lượng máu cung cấp không đủ cho hoạt động gắng sức tim Vùng ĐMV bị xơ vữa nguyên nhân kết tập tiểu cầu mảng xơ vữa gây huyết khối với hình ảnh nhồi máu tim lâm sàng Mức độ hẹp ĐMV ảnh hưởng đến chất lượng co bóp tim định tính chất cấp tính hình ảnh lâm sàng - Ảnh hưởng đến dự trữ vành Dự trữ vành khả tuần hoàn vành giãn tăng nhu cầu chuyển hố tim Lưu lượng vành Lưu lượng lúc ĐMV giãn tối đa Lưu lượng vành lúc nghỉ 20 40 80 60 100 % hẹp ĐM vành Hình 1.3 Đồ thị lưu lượng vành tăng mức độ hẹp lòng ĐMV thực nghiệm lúc nghỉ (đường cong dưới) mạch vành giãn tối đa (đường cong trên) Dự trữ vành diễn tả phần nằm hai đường cong Trên đồ thị có phần đường cong Vùng "im lặng" huyết động: mức độ hẹp từ - 50% đường kính lịng ĐMV khơng có biểu ảnh hưởng đến dự trữ vành phương pháp thăm dò Vùng "im lặng" mặt lâm sàng: mức độ hẹp ĐMV từ 50 - 70% làm giảm dự trữ vành giảm đạt đến ngưỡng gây thiếu máu tim gắng sức 10 Vùng có nhiều khả gây thiếu máu tim gắng sức không gây thiếu máu tim lúc nghỉ mức độ hẹp ĐMV từ 70 - 90% Vùng gây thiếu máu tim lúc nghỉ (khi hẹp khít ĐMV > 90%) giảm nặng dự trữ vành, giảm nặng lưu lượng vành lúc nghỉ Phần gạch chéo đồ thị diễn tả giá trị dự trữ vành giảm nặng đường kính lịng mạch vành hẹp > 70%, điều kiện tăng tiêu thụ oxy tim, lưu lượng vành giảm, thiếu máu tim ảnh hưởng đến co bóp tim Ảnh hưởng lưu lượng vành với chuyển hoá tế bào tim Khi tim hoạt động tình trạng giảm lưu lượng vành, tế bào tim phải chuyển hố theo đường yếm khí để lấy thêm lượng, gây ứ đọng tích lũy nhiều acid lactic, acid uric, làm toan hoá nội bào nguyên nhân gây ra: - Ức chế men chuyển hố - Tăng tính thấm, màng tế bào: gây men CK, GOT, GPT, LDH chất điện giải vào máu - Thay đổi nồng độ ion ngồi tế bào làm giảm sức co bóp tim - Giải phóng nhiều kinin gây triệu chứng đau ngực đau thắt ngực Hậu gây rối loạn co bóp rối loạn điện sinh lý tim, rối loạn nhịp tim Những biến đổi điện tim biến đổi tái cực biểu sù thay đổi đoạn ST sóng T Khi thiếu máu kéo dài gây rối loạn co bóp vùng tương ứng giảm chức tống máu tim