CHƯƠNG 1 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai nghén và sinh đẻ là thiên chức của người phụ nữ nhằm duy trì nòi giống con người Theo một số tác giả người phụ nữ thực hiện thiên chức này tốt nhất trong độ tuổi từ 25 đến t[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai nghén sinh đẻ thiên chức người phụ nữ nhằm trì nịi giống người Theo số tác giả người phụ nữ thực thiên chức tốt độ tuổi từ 25 đến trước tuổi 35, sau tuổi 35 trình mang thai sinh đẻ người phụ nữ gặp khó khăn bà mẹ sinh lần đầu Vì vậy, mẹ lớn tuổi (MLT) đẻ so thai nghén nguy cao, gây nhiều tai biến sức khoẻ, tính mạng người mẹ thai trình mang thai chuyển Đối với mẹ tiền sản giật, rau tiền đạo, u xơ tử cung… Đối với gặp thiếu tháng, bất thường, trẻ nhẹ cân, ngạt… Khi chuyển thường phải sử dụng Oxytocin kết thúc chuyển đẻ đường có can thiệp thủ thuật forceps, giác hút hay phẫu thuật lấy thai Giới hạn MLT đẻ so có nhiều khác nước, xu hướng chung lấy giới hạn MLT từ 35 tuổi trở lên Vì nhiều lý do, tỷ lệ bà mẹ sinh tuổi 35 ngày tăng năm gần Nguyên nhân MLT đẻ so có khác bà mẹ: kết muộn, vơ sinh hay tiền sử nạo thai, hút thai… ngồi cịn có số phụ nữ trì hỗn việc sinh đẻ lý học tập nghề nghiệp Tuổi người mẹ khơng phải ngun nhân gây đẻ non, thay đổi giải phẫu, sinh lý kết hợp với số bệnh lý người mẹ trình mang thai dẫn đến tăng tỷ lệ đẻ non Ngày nay, với phát triển xã hội, tiến khoa học kỹ thuật lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản, vấn đề mẹ lớn tuổi đẻ so xem xét nhiều khía cạnh đặt vấn đề khơng đơn giản Đối với mẹ khó khăn trình mang thai, chuyển sổ thai Đối với có khó khăn liên quan đến vấn đề chăm sóc ni dưỡng sau sinh Từ trước đến nay, Việt Nam có nhiều nghiên cứu MLT chưa có nghiên cứu phân tích yếu tố liên quan MLT đẻ so non tháng Vì chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu số yếu tố liên quan mẹ lớn tuổi đẻ so non tháng bệnh viện Phụ sản trung ương năm (2007 – 2010) ” nhằm mục tiêu: Xác định tỷ lệ số đặc điểm mẹ lớn tuổi đẻ so non tháng Đánh giá số yếu tố liên quan mẹ lớn tuổi đẻ so non tháng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CÁC KHÁI NIỆM Mẹ lớn tuổi đẻ so phụ từ 35 tuổi trở lên đẻ lần [5] Đẻ non tượng thai nghén bị chuyển đẻ thai chưa đủ tháng sống được, vịng từ 22 tuần đến 37 tuần tuổi (dưới 259 ngày) [2], [5] Trẻ non tháng trẻ đẻ từ 22 đến trước 37 tuần [5] 1.2 SỰ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ TỪ 35 TUỔI TRỞ LÊN: Phụ nữ từ 35 tuổi trở lên có thay đổi giải phẫu, sinh lý, đặc biệt thay đổi hệ thống quan sinh dục làm khả sinh đẻ lứa tuổi giảm hẳn Theo tác giả Phạm Thị Minh Đức, bình thường có thai nhờ có estrogen tác dụng lên thể người mẹ làm tăng chuyển hoá phát triển quan sinh dục, để đảm bảo nuôi dưỡng thai nhi, sổ thai nuôi sau đẻ Cụ thể estrogen có tác dụng: - Làm tăng tổng hợp protein - Làm tăng tuần hoàn - Làm phát triển tử cung - Làm phát triển đường sinh duc như: giãn làm mền âm đạo, mở rộng lỗ âm đạo… - Giãn khớp mu để sổ thai thuận lợi đẻ…[17] Người ta thấy vịng kinh khơng phóng nỗn thường gặp lứa tuổi < 20 > 35 tuổi, điều làm liên tưởng đến lý vô sinh năm cuối tuổi sinh đẻ [47] Theo nhận xét tác giả Nguyễn Khắc Liêu, vịng kinh khơng phóng nỗn người phụ nữ Việt Nam thường gặp lứa tuổi dậy lứa tuổi tiền mãn kinh Tuổi mãn kinh trung bình người phụ nữ Việt Nam vào khoảng 44 – 45 tuổi, trước giai đoạn tiền mãn kinh, giai đoạn kéo dài vài năm, chí kéo dài 10 năm Vào tuổi tiền mãn kinh, buồng trứng khơng cịn đủ nhạy cảm để trả lời thích đáng hormon tuyến n nên nang nỗn khơng chín khơng phóng nỗn (do nồng độ estrogen giảm) làm giảm khả sinh sản người phụ nữ lứa tuổi [12] Đặc biệt theo tác giả Phạm Thị Minh Đức vào khoảng tuổi 45 buồng trứng người phụ nữ, số nang trứng có đáp ứng với kích thích FSH LH cịn ít, lượng estrogen giảm dần đến mức thấp nhất, dẫn đến biểu là: - Buồng trứng teo nhỏ, nang nỗn thối hố - Teo phận sinh dục như: âm đạo trở lên mỏng hơn, hẹp đàn hồi hơn… - Tử cung teo nhỏ lại - Dễ mắc bệnh xơ vữa động mạch…[17] Tất yếu tố làm cho trình thai nghén sinh đẻ phụ nữ lứa tuổi không thuận lợi Theo nghiên cứu Gosden London nguyên nhân hậu buồng trứng già hoá, hay nghiên cứu Gindoff Jewelewicz năm 1986 khả sinh sản phụ nữ lớn tuổi cho thấy qua tuổi 45 có già hố nang nỗn, giảm sút nồng độ estrogen kết hợp với giảm sút khả thụ cảm tử cung… tất góp phần làm giảm khả sinh sản người phụ nữ [27], [28] Năm 1983 Naeye nghiên cứu liệu 12 bệnh viện Mỹ cho thấy tỷ lệ động mạch tử cung bị xơ hoá tăng dần theo lứa tuổi: - 17 - 19 tuổi: 11% - 20 - 29 tuổi: 37% - 30 - 39 tuổi: 61% - > 39 tuổi: 83% Nguyên nhân xơ hoá mạch máu tử cung đem lại hậu đơn vị mạch máu dẫn truyền mẹ thai khơng cịn đủ khả năng, làm tuần hoàn tử cung – rau nuôi dưỡng giống di chứng tăng huyết áp cảm ứng thai nghén, điều dễ tạo điều kiện phát sinh rau tiền đạo ảnh hưởng đến phát triển thai nhi tử cung [39] Tóm lại, qua số cơng trình nghiên cứu số nhận xét cho thấy qua tuổi 35 khả sinh sản so với lứa tuổi < 35, khả phóng nỗn kém, nội tiết buồng trứng giảm sút đặc biệt giảm sút estrogen làm hệ thống sinh dục thay đổi khơng cịn thích ứng tốt với khả thai nghén sinh đẻ Hơn mạch máu bị xơ hoá tử cung tăng dần theo lứa tuổi làm khả dẫn truyền máu từ mẹ đến thai giảm dễ đem đến hậu không tốt cho phát triển bình thường thai 1.3 TỶ LỆ THAI NGHÉN VÀ SINH ĐẺ CỦA MẸ LỚN TUỔI ĐẺ CON SO: Tỷ lệ thai nghén sinh đẻ MLT đẻ so nghiên cứu có khác thể qua bảng sau: Bảng 1.1 Tỷ lệ MLT đẻ so số nghiên cứu giới Năm Tác giả Nước Tỷ lệ (%) 1975 Morrison [38] Canada 0,64 1983 Blanc [56] Pháp 0,69 1986 Spellacy [42] Mỹ 1.2 1999 Gilbert WM [26] Mỹ Bảng 1.2 Tỷ lệ MLT đẻ so số nghiên cứu BVPSTƯ Tác giả Năm Tỷ lệ (%) Nguyễn Thị Ngọc Khanh [11] 1992 5,49 Tô Thị Thu Hằng [18] 2001 3,06 Lê Thị Thu Hương [7] 2004 1,97 Hà Thị Minh Phương [6] 2006 2,02 1.4 TỶ LỆ CỦA MẸ LỚN TUỔI ĐẺ CON SO NON THÁNG: Tỷ lệ đẻ non MLT đẻ so nghiên cứu có khác Năm 1995 Prysak CS nghiên cứu Mỹ hậu biến chứng MLT đẻ so tỷ lệ đẻ non chiếm 8,9%, so với nhóm chứng 4,6% [49] Theo nghiªn cøu Trần Thị Tuất tỷ lệ đẻ non nhóm tuổi 35 13,19% [19] Trong nghiên cứu Trần Quang Hiệp tỷ lệ non nhóm tuổi 35 27,63% [20] Theo Tụ Th Thu Hằng nghiên cứu 1190 sản phụ lớn tuổi đẻ so có 188 sản phụ mắc phải nguy đẻ non chiếm 15,8% cao gấp lần so với nhóm mẹ trẻ tuổi [18] 1.5 NGUYÊN NHÂN CỦA MẸ LỚN TUỔI ĐẺ CON SO: Nguyên nhân mẹ ≥ 35 tuổi đẻ so tác giả ý Tuy nhiên, tác giả ý đến nguyên nhân Tại Canada năm 1975 Morrison nghiên cứu 19681 đẻ trung tâm sức khoẻ xã hội Winnipeg thấy nguyên nhân mẹ ≥ 35 tuổi đẻ so có vơ sinh chiếm 22%[38] Trong nghiên cứu Kesler CS Israel lại cho nguyên nhân hay gặp mẹ ≥ 35 tuổi đẻ so kết hôn muộn chiếm 40,8%, nguyên nhân vơ sinh chiếm 24,4%, cịn lại liên quan đến tiền sử nạo thai có sử dụng thuốc tránh thai trước [32] Trong nghiên cứu Susan.MT CS 268 bà mẹ ≥ 35 tuổi đẻ so bệnh viện John Radiffe thuộc Oxford nước Anh (năm 1988) thấy 72 bà mẹ có tiền sử vơ sinh chiếm 26,86% [43] Tại Việt Nam, năm 2001 nghiên cứu Tô Thị Thu Hằng nghiên cứu viện BVPSTƯ thấy 1190 phụ nữ lớn tuổi đẻ so có 812 người kết muộn (chiếm 68,9%), 165 người có tiền sử vơ sinh (chiếm 13,9%) cịn lại sản phụ khơng có lý rõ ràng [18] Theo Lê Thị Thu Hương (2004): kết hôn muộn chiếm 60%, vô sinh chiếm 22,1% [7] Năm 2006 theo Hà Thị Minh Phương nghiên cứu cho tỷ lệ vô sinh 16,5%, kết hôn muộn 61% [6] 1.6 NGUYÊN NHÂN ĐẺ CON NON THÁNG [2]: Có khoảng 50% đẻ non khơng xác định rõ lý Sau số nguyên nhân yếu tố thuận lợi: 1.6.1 Nguyên nhân mẹ: * Nguyên nhân bệnh lý toàn thân: - Các bệnh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng nặng vi khuẩn, virus - Các chấn thương thai nghén: chấn thương trực tiếp vào vùng bụng gián tiếp phẫu thuật vùng bụng - Nghề nghiệp: nghề tiếp xúc với hoá chất độc, lao động nặng, căng thẳng - Bệnh toàn thân mẹ: bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, thiếu máu - Rối loạn cao huyết thai: Tiền sản giật - sản giật (9%) - Miễn dịch: Hội chứng kháng thể kháng Phospholipid * Nguyên nhân chỗ: - Tử cung dị dạng bẩm sinh: chiếm 5% đẻ non Nếu có ngun nhân nguy đẻ non 40% Các dị dạng thường gặp: tử cung hai sừng, sừng, tử cung phát triển, vách ngăn tử cung - Bất thường mắc phải tử cung: dính buồng tử cung, u xơ tử cung, tử cung có sẹo - Hở eo tử cung: 100% đẻ non không điều trị [2] - Các can thiệp phẫu thuật cổ tử cung khoét chóp * Viêm nhiễm âm đạo - cổ tử cung * Tiền sử sinh non - Nguy tái phát 25 - 50 % Nguy tăng cao có nhiều lần sinh non trước 1.6.2 Do thai phần phụ thai - Ối vỡ non, ối vỡ sớm: 10% đủ tháng 30% đẻ non, có nguy nhiễm trùng cho thai - Nhiễm trùng ối - Đa thai: 10- 20% đẻ non - Đa ối: tử cung căng gây chuyển sớm - Rau tiền đạo: 10% trường hợp đẻ non gây chảy máu trước đẻ ối vỡ - Rau bong non Tóm lại muốn tìm hiểu nguyên nhân đẻ non, ta phải xem xét lại tồn bệnh lý sản phụ khoa, có ngun nhân phía mẹ, phía thai, phần phụ thai, có nguyên nhân phối hợp 1.7 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA MẸ KHI MẸ LỚN TUỔI ĐẺ CON SO: 1.7.1 U xơ tử cung mẹ lớn tuổi đẻ so: U xơ tử cung (UXTC) khối u lành tính, có nguồn gốc từ tế bào trơn tử cung, tỷ lệ 20 - 25% phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, kích thước thường 15cm U xơ tử cung thường có triệu chứng Tuy nhiên khối u lớn gây rong kinh, rong huyết, đau vơ sinh Nguyên nhân chưa biết rõ, giả thuyết cường estrogen nhiều tác giả ủng hộ [2] Theo Đỗ Bình Dương kết hợp UXTC thai nghén tăng lên U xơ tác động đến thai nghén làm thay đổi cấu trúc, thể tích u xơ Bệnh sinh khối u lành tính gắn liền với tăng estrogen tỷ lệ kết hợp 0,5 – 1% phụ nữ có thai [4] Nghiên cứu Edge Laros Mỹ năm 1993 cho thấy tỷ lệ mắc UXTC MLT đẻ so 7,6% cao gấp 9,5 lần so với nhóm tuổi mẹ trẻ [25] Tô Thị Thu Hằng nghiên cứu năm 2001 1190 MLT đẻ so thấy tỷ lệ mắc UXTC 6,7% cao nhóm mẹ 25 – 29 tuổi 13 lần [18] Lê Thị Thu Hương (năm 2004) nghiên cứu 475 MLT đẻ so cho thấy tỷ lệ mắc UXTC 10,3% [7] Theo Hà Thị Minh Phương nghiên cứu 354 MLT đẻ so thấy tỷ lệ UXTC chiếm 6,8% [6] 1.7.2 Tiền sản giật mẹ lớn tuổi đẻ so: Tiền sản giật bệnh lý thai nghén ảnh hưởng thai nghén gần gây nên với xuất cao huyết áp với protein niệu, có khơng kèm theo phù Tiền sản giật - sản giật thường xảy sau tuần lễ thứ 20 thai kỳ chấm dứt sau tuần sau đẻ Tuy nhiên, với diện bệnh nuôi, tiền sản giật nặng xuất trước thời điểm Trước người ta thường gọi tiền sản giật nhiễm độc thai nghén hay hội chứng protein niệu, ngày người ta nhận thấy huyết áp cao triệu chứng thường gặp gây nên biến chứng trầm trọng cho mẹ thai [2] Cho đến người ta chưa hiểu rõ nguyên nhân sinh bệnh tiền sản giật Một số yếu tố sau góp phần xuất tiền sản giật - sản giật - Hiện tượng miễn dịch - Di truyền - Các yếu tố dinh dưỡng - Phản ứng, stress - Phản xạ căng tử cung đa thai, thai to - Thiếu máu cục tử cung – - Mất cân Prostacyclin Thromboxan: + Tăng sản xuất thromboxan A2 (chất gây co mạch dễ hình thành cục máu đơng) + Giảm sản xuất prostacyclin (chất gây giãn mạch) ... cứu số yếu tố liên quan mẹ lớn tuổi đẻ so non tháng bệnh viện Phụ sản trung ương năm (2007 – 2010) ” nhằm mục tiêu: Xác định tỷ lệ số đặc điểm mẹ lớn tuổi đẻ so non tháng Đánh giá số yếu tố liên. .. liên quan mẹ lớn tuổi đẻ so non tháng 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CÁC KHÁI NIỆM Mẹ lớn tuổi đẻ so phụ từ 35 tuổi trở lên đẻ lần [5] Đẻ non tượng thai nghén bị chuyển đẻ thai chưa đủ tháng sống... Hằng nghiên cứu 1190 sản phụ lớn tuổi đẻ so có 188 sản phụ mắc phải nguy đẻ non chiếm 15,8% cao gấp lần so với nhóm mẹ trẻ tuổi [18] 7 1.5 NGUYÊN NHÂN CỦA MẸ LỚN TUỔI ĐẺ CON SO: Nguyên nhân mẹ