Nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí khối u buồng trứng xoắn tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 5 năm 2004 2008

1 đặt vấn đề Đau bụng cấp tính phụ nữ nhiều nguyên nhân gây ra, nhiều trường hợp đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu Nguyên nhân thường gặp viêm nhiễm tiểu khung, chửa tử cung, xoắn phần phụ, vỡ chảy máu nang hoàng thể xoắn phần phụ cấp cứu hay gặp đứng hàng thứ tư, chiếm 3% cấp cứu phụ khoa [54] Theo Herbst L.A 60% trường hợp xoắn phần phụ khối u buồng trứng [42] Chẩn đốn u buồng trứng xoắn thường khó khăn, chậm trễ chẩn đoán can thiệp phẫu thuật dẫn đến biến chứng nặng nh hoại tử buồng trứng, viêm phúc mạc tiểu khung toàn thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Phần lớn khối u buồng trứng xoắn khối u lành tính, tỷ lệ ác tính u buồng trứng xoắn 2- 5%, 70- 75% u buồng trứng xoắn xảy phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, 15% độ tuổi dậy gây tổn thương thiếu máu, hoại tử vòi tử cung buồng trứng, thường đòi hỏi phẫu thuật cắt bỏ làm ảnh hưởng đến khả sinh sản, sức khoẻ hạnh phúc người bệnh [43], [65], [73] Trong nhiều nghiên cứu gần đây, chẩn đoán sớm để điều trị bảo tồn đạt kết 75- 81% trường hợp [42],[70] Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm gần việc chẩn đoán sớm u buồng trứng xoắn điều trị bảo tồn buồng trứng phương pháp mổ mở phẫu thuật nội soi áp dụng đạt kết cao, bảo tồn chức sinh sản nội tiết cho phụ nữ Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiờn cứu chẩn đốn xử trí khối u buồng trứng xoắn Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm (2004 – 2008)” Mục tiêu đề tài: Xác định tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn Bệnh viện Phụ sản Trung ương Nhận xét chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn Bệnh viện Phụ sản Trung ương Nhận xét xử trí u buồng trứng xoắn yếu tố liên quan đến thái độ bảo tồn buồng trứng Chương Tổng quan 1.1 GiảI phẫu Chức buồng trứng 1.1.1 Giải phẫu buồng trứng [2] Buồng trứng tuyến sinh dục nữ nằm thành chậu hơng bé, hai bên tử cung, dính vào sau dây chằng rộng, phía sau vịi tử cung, eo chậu 10mm, đối chiếu lên thành bụng, điểm buồng trứng điểm đường nối gai chậu trước với khớp mu Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt màu hồng nhạt, dài khoảng 3cm, rộng 1,5cm dày 1cm Vị trí thay đổi tuỳ thuộc vào số lần đẻ nhiều hay Ýt người phụ nữ Buồng trứng có hai mặt: mặt mặt ngồi, hai bờ: bờ tự bờ mạc treo, hai đầu: đầu vịi đầu tử cung Hình 1.1 Buồng trứng cấu trúc liên quan - Liên quan buồng trứng + Mặt ngoài, buồng trứng nằm phúc mạc thành bên chậu hông bé, hố lõm gọi hố buồng trứng chỗ phân chia mạch chậu + Mặt tiếp xúc với tua phễu vòi tử cung liên quan với quai ruột + Bờ tù lồi, quay sau, liên quan với quai ruột + Bờ mạc treo hướng trước, có mạc treo dính vào + Đầu vòi tròn, hướng lên trên, nơi bám dây chằng treo buồng trứng Trong dây chằng có mạch thần kinh buồng trứng Đầu vịi cịn có tua vòi úp vào + Đầu tử cung hướng phía tử cung nơi bám dây chằng riêng buồng trứng - Phương tiện giữ buồng trứng Buồng trứng giữ ổ phúc mạc nhờ hệ thống dây chằng: + Mạc treo buồng trứng nếp phúc mạc nối buồng trứng vào sau dây chằng rộng Buồng trứng khơng phúc mạc bao phủ hồn tồn tạng khác Phúc mạc dính vào buồng trứng theo đường dọc theo bờ mạc treo + Dây chằng treo buồng trứng bám vào đầu vòi buồng trứng, từ chạy lên phúc mạc thành bắt chéo bó mạch chậu ngồi để tận hết thành lưng Dây chằng chủ yếu cấu tạo mạch thần kinh buồng trứng + Dây chằng riêng buồng trứng dải mô liên kết nằm hai dây chằng rộng, từ đầu tử cung buồng trứng tới góc bên tử cung phía sau vịi tử cung + Dây chằng vòi buồng trứng dây chằng ngắn từ đầu vịi buồng trứng tới mặt ngồi phễu vòi tử cung - Mạch thần kinh buồng trứng + Động mạch Buồng trứng cấp huyết động mạch buồng trứng nhánh buồng trứng động mạch tử cung Động mạch buồng trứng tách từ động mạch chủ bụng, nguyên uỷ động mạch thận Khi tới eo trên, động mạch bắt chéo phần động mạch tĩnh mạch chậu ngồi vào chậu hơng Động mạch chạy bên dây chằng treo buồng trứng, hai dây chằng rộng nằm vòi tử cung Từ động mạch chạy sau hai mạc treo buồng trứng, phân nhánh: nhánh vòi, nhánh buồng trứng nhánh nối tiếp với nhánh tên động mạch tử cung Động mạch tử cung tách từ động mạch chậu trong, cho nhánh nối với nhánh động mạch buồng trứng + Tĩnh mạch Tĩnh mạch chạy theo động mạch, tạo thành đám rối hình dây gần rốn buồng trứng + Bạch huyết Mạch bạch huyết buồng trứng đổ vào hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ + Thần kinh Từ đám rối buồng trứng theo động mạch buồng trứng vào buồng trứng 1.1.2 Chức buồng trứng [3],[15],[10] Buồng trứng tuyến kép vừa có chức nội tiết vừa có chức ngoại tiết, hai chức liên quan mật thiết với nhau, chức nội tiết đóng vai trị quan trọng định chức ngoại tiết: + Chức ngoại tiết: buồng trứng có nhiều nang nỗn, số lượng nang noãn giảm nhanh theo thời gian, vào tuổi dậy số lượng nang nỗn cịn khoảng 20.000 - 30.000 nang Trong vòng kinh, tác dụng FSH thường có nang nỗn phát triển trưởng thành gọi nang chín hay nang De-Graff Dưới tác dụng LH, nang noãn chín vỡ, giải phóng nỗn ngồi tượng phóng nỗn Buồng trứng khơng có khả sản sinh nang noãn + Chức nội tiết: chức nội tiết buồng trứng điều hồ trục đồi tuyến n thơng qua yếu tố: GnRH, FSH, LH Buồng trứng tạo hormon sinh dục Estrogen, Progesteron Androgen Các hormon có nhân steroid nên cịn gọi steroid sinh dục - Các tế bào hạt vỏ nang chế tiết Estrogen - Các tế bào hạt hoàng thể chế tiết Progesteron - Các tế bào rốn buồng trứng chế tiết Androgen Các hormon nang nỗn hồng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ người phụ nữ khơng thụ thai đủ để gây kinh nguyệt 1.2 Nguyên nhân hình thành phân loại khối u buồng trứng Buồng trứng vừa quan sinh sản, vừa tuyến nội tiết có q trình hình thành phức tạp Vì buồng trứng ln có thay đổi rõ rệt mặt hình thái chức suốt đời người phụ nữ, thay đổi dẫn tới rối loạn không phục hồi, phát triển thành bệnh lý, đặc biệt hình thành khối u 1.2.1 Các u nang Sinh rối loạn chức phận buồng trứng [4] U thường lớn nhanh sớm không cần điều trị gì, tồn vài chu kỳ kinh U thường có vỏ mỏng, kích thước thường khơng vượt q - cm Có thể gây rối loạn kinh nguyệt Có ba loại u nang năng, u nang bọc nỗn, u nang hồng tuyến u nang hồng thể 1.2.1.1 U nang bọc nỗn Là nang nỗn trưởng thành khơng phóng nỗn nang De- Graff vỡ muộn, tiếp tục tiết Estrogen, hoàng thể khơng thành lập Dịch nang thường có màu vàng chanh chứa nhiều Estrogen Người ta thấy nang bọc noãn trường hợp sản tuyến nội mạc tử cung 1.2.1.2 U nang hoàng tuyến Lớn nang bọc noãn, nhiều thùy, gặp hai bên buồng trứng, kích thước to, nhiều múi, vỏ dầy Trong lịng nang chứa nhiều lutein U nang hồng tuyến hay gặp người chửa trứng ung thư nguyên bào nuôi, hậu -hCG cao [4] 1.2.1.3 U nang hoàng thể Sinh từ hoàng thể, gặp thời kỳ thai nghén trường hợp chửa nhiều thai nhiễm độc thai nghén hồng thể khơng teo mà lại phát triển mức Thành nang thường dầy nang bọc noãn Nang chế tiết nhiều Estrogen Progesteron 1.2.2 Các u nang thực thể Nang có kích thước thay đổi từ vài cm tới vài chục cm, trọng lượng từ vài trăm gam đến chục kg, thường lành tính có khả trở thành ác tính U nang thực thể phân thành loại sau đây: 1.2.2.1 U từ tế bào biểu mô buồng trứng Trong trình hình thành, liên bào bề mặt buồng trứng bị vùi vào nhu mơ sau phát triển thành loại u nang hay khối u tổ chức vỏ buồng trứng (chiếm 80% số trường hợp) [6] U từ tế bào biểu mô buồng trứng có loại u nang sau: - U nang tuyến nước: dịch u thường - U nang tuyến nhầy: dịch u thường nhầy - U nang dạng niêm mạc tử cung lành tính chứa dịch nâu đen - U Brenner (u tế bào chuyển tiếp) - U tế bào sáng (Clear cell) Đối với tất u loại biểu mơ, thấy vỏ u tính nhẵn bóng, mặt vá u có nhú sùi, có vùng nát đỏ thẫm nh thịt tươi hay sùi li ti nh trứng Õch, hạt kê có nhiều khả ác tính [22] 1.2.2.2 Các u từ tế bào mầm Các tế bào mầm buồng trứng phát triển thành khối u buồng trứng U tế bào mầm buồng trứng chiếm 10% khối u buồng trứng [6] 1.2.2.3 Các u từ tế bào đệm dây sinh dục Ngoài tế bào mầm cịn có tế bào đệm dây sinh dục phát triển thành u chiếm tỷ lệ 6% khối u buồng trứng Những u thường gây rối loạn nội tiết làm rối loạn phát triển giới tính hay kinh nguyệt Đối với loại u đánh giá tính chất lành hay ác tuỳ theo mô bệnh học 1.2.2.4 Các u tổ chức liên kết buồng trứng Hiếm gặp: u xơ lành tính Sarcoma ác tính 1.2.2.5 Các u di đến buồng trứng U Krukenberg di từ khối u tiêu hoá, thường gặp ung thư dày U hai bên buồng trứng, thể đặc có mặt cắt mềm, ánh vàng, có hốc nhỏ chứa nhầy [1],[5] 1.3 KHỐI U buồng trứng xoắn Xoắn phần phụ tình trạng phần hay toàn phần phụ xoắn nhiều vòng quanh trục, điều gây tắc hệ mạch máu nuôi dưỡng dÉn đến tổn thương thiếu máu ứ trệ tuần hồn vịi tử cung buồng trứng Các trường hợp đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu [72] 1.3.1 Tỷ lệ Trong nghiên cứu 10 năm (1974-1983) Bệnh viện Phụ sản Los Angeles, tác giả Hibbard T.I nhận thấy tỷ lệ xoắn phần phụ chiếm 2,7% trường hợp mổ cấp cứu nguyên nhân phụ khoa, đứng thứ tư nguyên nhân phụ khoa thường gặp sau chửa tử cung, nang hồng thể nhiễm khuẩn tiểu khung [43] Tỷ lệ khối UBTX/khối UBT điều trị hàng năm theo Sommerville M Cs 11%, theo Trịnh Hùng Dũng tổng kết 10 năm Bệnh viện 103 14,7% [17],[65] Tỷ lệ thay đổi tuỳ theo tác giả độ tuổi bệnh nhân, Koonigs P.P Cs thấy tỷ lệ 6% phụ nữ mãn kinh [47] Xoắn phần phụ xảy phụ nữ trẻ, độ tuổi trung bình y văn giới khoảng 26 tuổi, 70- 75% xảy phụ nữ ≤ 30 tuổi, 15% xảy trước tuổi dậy thì, 17% độ tuổi mãn kinh [30] Phần lớn khối u xoắn xảy phần phụ bên phải, với tỷ lệ phải trái 2/1 Rất trường hợp xoắn xảy bên, kể từ trường hợp xoắn bên mô tả năm 1895 nay, y văn giới ghi nhận khoảng 13 trường hợp [41],[63] 10 ThÓ xoắn tái phát thường dây chằng lỏng lẻo dãn làm phần phụ bị xoắn tự tháo xoắn cách tự nhiên [74] 1.3.2 Mét số yếu tố thuận lợi gây xoắn 1.3.2.1 Tăng trọng lượng kích thước buồng trứng - Khối u buồng trứng: chiếm 60% trường hợp theo Herbst L.A Cs có giả thuyết liên quan đến khối UBTX [72] Do đường dài ngoằn nghèo hệ thống tĩnh mạch cuống mạch nuôi dưỡng làm cho chúng có xu hướng xoắn có phù nề xung huyết (viêm nhiễm, hành kinh) đặc biệt có khối u kèm theo Sự kết hợp thường thấy thời điểm xuất đau chu kỳ kinh nguyệt trường hợp xoắn nhiều tác giả cho kết thứ phát sau tượng xung huyết mạch máu chậu hông thời điểm điển hình khối u bì buồng trứng (20- 25%) [71] Các khối u bì buồng trứng thường nặng, có cuống dài ngoằn ngoèo Theo Mashiach S Cs, xoắn khối u bì chiếm 11% khối UBT [52] Theo Stock J.R liên quan tới lực xoay thể, diện khối u phần phụ làm phân cực phần phụ, cực khối u, cực phương tiện chằng giữ, khối u có xu hướng xoắn kết hợp với lực xoay thể Mét số loại thường gặp nang năng, u nang nước, nang cạnh vịi trứng, ứ nước vịi tử cung, chúng có kích thước không lớn gây phân cực làm thay đổi đáng kể trọng lượng động học buồng trứng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nêu lên mối liên quan kích thước khối u tần suất xoắn [66] Các khối u ác tính Ýt bị xoắn khối u lành tính 13 lần, tỷ lệ với khối u có độ ác tính giới hạn 8,7 Sở dĩ có tượng khối u ác tính gặp hơn, chúng thường gây viêm dính xâm lấn vào cấu trúc bên cạnh [65]