Microsoft Word VŨ TRỄNG TỨ MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v DANH MỤC CÁC BẢNG vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH vii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 3 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TI[.]
iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN .ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v DANH MỤC CÁC BẢNG vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH .vii ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Bệnh động mạch vành 1.1.2 Can thiệp động mạch vành .3 1.1.3 Quy trình can thiệp động mạch vành .5 1.1.4 Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sử dụng can thiệp động mạch vành 1.1.5 Tuân thủ điều trị .7 1.2 Cơ sở thực tiễn 1.2.1 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc người bệnh giới Việt Nam số yếu tố liên quan CHƯƠNG 10 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 10 2.1 Giới thiệu khái quát Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long .10 2.2 Mô tả vấn đề cần giải 10 2.3 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 11 2.4 Thực trạng tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép người bệnh 13 CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN .17 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 17 3.2 Thực trạng tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép 18 3.3 Đề xuất số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu người bệnh điều trị ngoại trú sau đặt stent mạch vành Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long 19 i KẾT LUẬN .20 Thực trạng tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long 20 Đề xuất số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO 22 Phụ lục 1: BỘ CÂU HỎI TÌM HIỂU THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU KÉP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC HẠ LONG 24 Phụ lục 2: Tờ rơi tư vấn dùng thuốc cho người bệnh sau can thiệp mạch vành viện 27 v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMS Bare Metal Stents DAPT Dual Antiplatelet Therapy DES Drug – Eluting Stents ĐMV Động mạch vành PCI Percutaneous Coronary Intervention WHO World Health Organiztion v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 11 Bảng 2.2: Hình thức tái khám 13 Bảng 2.3: Sự tuân thủ chung dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép 13 Bảng 2.4: Thời điểm dùng thuốc cách xử trí quên thuốc .14 Bảng 2.5: Biến chứng dùng thuốc .14 v DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH Hình 1.1: Sơ đồ diễn tiến mảng xơ vữa động mạch Biểu đồ 2.1: Nguồn tìm hiểu thơng tin bệnh người bệnh 12 Biểu đồ 2: Tỷ lệ nhân viên y tế hướng dẫn người bệnh cách sinh hoạt, dùng thuốc viện 15 Biểu đồ 3: Các loại thuốc/ thực phẩm chức bổ sung 16 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, bệnh tim mạch trở thành bệnh lý gây tử vong hàng đầu giới Theo Tổ chức y tế giới, thống kê năm 2015 cho thấy, ước tính hàng năm có tới 17.5 triệu người giới tử vong bệnh tim mạch, chủ yếu bệnh tim mạch xơ vữa Tại Việt Nam, theo thống kê Tổ chức y tế giới năm 2016, số 77% nguyên nhân tử vong bệnh không lây nhiễm Việt Nam có tới khoảng gần 70% tử vong bệnh tim mạch [7] Bệnh động mạch vành xơ vữa bao gồm hội chứng lâm sàng: Hội chứng động mạch vành mạn (Chronic coronary syndrome) gọi tắt hội chứng mạch vành mạn, thuật ngữ đưa Hội Nghị Tim Mạch Chân Âu (ESC) 2019 thay cho tên gọi trước đau thắt ngực ổn định, bệnh động mạch vành ổn định, bệnh tim thiếu máu cục mạn tính suy vành Hội chứng động mạch vành cấp bao gồm nhồi máu tim có ST chênh lên, nhồi máu tim khơng có ST chênh lên đau thắt ngực không ổn định [7] Mặc dù với tiến không ngừng y học việc chẩn đoán điều trị, bệnh động mạch vành xơ vữa bệnh nặng, phức tạp, nhiều biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh Việc áp dụng can thiệp động mạch vành điều trị bệnh động mạch vành cho thấy nhiều ưu hẳn hiệu điều trị chất lượng sống người bệnh Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy ưu vượt trội phương pháp can thiệp động mạch vành, giúp khôi phục dòng chảy, tỷ lệ tái nhồi máu thấp hơn, tỷ lệ biến chứng tử vong thấp hơn, rút ngắn thời gian nằm viện [19], [9], [13], [5] Do phương pháp can thiệp động mạch vành ngày sử dụng trong nước giới Tuy có nhiều ưu điểm, phương pháp hạn chế tượng tái hẹp lòng mạch can thiệp Để ngăn chặn giảm nguy tái hẹp lòng mạch, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sử dụng gọi liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép (Dual Antiplatelet Therapy – DAPT) Việc dùng thuốc cách, đủ liều, đủ thời gian quan trọng Hiện việc tuân thủ điều trị thuốc người bệnh kiểm sốt q trình người bệnh điều trị nội trú Sau viện, việc trì dùng thuốc người bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác kể đến tác dụng phụ thuốc, chi phí, thời gian điều trị, [8] Hiện nay, giới số bệnh viện nước có nghiên cứu tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành Nghiên cứu Shuqi Zhang cộng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da Maharashtra, Ấn Độ từ 2012 đến 2015 có 22.8 % ngừng sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép sớm vòng năm, tỷ lệ nguy tử vong nguyên nhân năm đầu ngưởi tuân thủ dùng thuốc 0.52%, thấp so với người ngừng thuốc sớm (dưới tháng) [22] Nghiên cứu Kubica A cộng cho thấy việc điều trị liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép (Aspirin Clopidogrel) sau can thiệp mạch vành tiêu chuẩn để phòng ngừa nguy tim mạch thứ cấp [15] Nghiên cứu Đinh Anh Tuấn (2015) Viện Tim mạch Quốc gia, Nghiên cứu Võ Thị Dễ (2013) tai thành phố Hồ Chí Minh cho thấy kết khác tùy thuộc vào thiết kế nghiên cứu, phạm vi, đối tượng, vị trí địa lý khác Chính quan trọng việc tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép người bệnh sau can thiệp nên việc nghiên cứu tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép cần thiết Điều giúp nhà quản lý người làm lâm sàng có nhìn tổng qt nhất, từ đề giải pháp để người bệnh sau can thiệp tuân thủ điều trị với tỷ lệ lớn Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long chưa có nghiên cứu tìm hiểu tn thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép sau can thiệp đặt stent mạch vành Để trả lời vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu “Thực trạng tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long” với hai mục tiêu sau: Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long năm 2022 Đề xuất số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Bệnh động mạch vành Bệnh động mạch vành có nguyên nhân chủ yếu xơ vữa Ngồi ra, số ngun nhân gây bệnh động mạch vành bệnh lý bẩm sinh liên quan đến động mạch vành, dị dạng, rò, sai chỗ xuất phát, [7] Khi mảng xơ vữa nứt vỡ, lớp nội mạc lộ tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa thụ thể bề mặt tiểu cầu hoạt hóa trình ngưng kết tiểu cầu Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngưng kết giải phóng loạt chất trung gian làm co mạch hình thành nhanh cục máu đông Hậu làm giảm dịng máu ni dưỡng tim động mạch ni dưỡng Nếu hình thành ạt cục máu đơng gây lấp tồn lịng mạch dẫn đến nhồi máu tim cấp [6] Hình 1.11: Sơ đồ diễn tiến mảng xơ vữa động [11] mạch 1.1.2 Can t hiệp động mạch Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) từ đời năm 1977 FDA (Cơ quan Dược phẩm Thực phẩm Hoa Kỳ) phê duyệt năm 1994 xem chiến lược tái thông mạch máu hiệu bệnh mạch vành đồng thời dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau đặt stent giúp ngăn ngừa khả tái hẹp stent Tại Việt Nam, kể từ ca tiến hành năm 1995 với giúp đỡ chuyên gia Pháp, có nhiều Trung tâm Tim mạch triển khai khắp tỉnh thành làm chủ nhiều kĩ thuật khó, cứu sống nhiều người bệnh Hiện có hai loại stent mạch vành sử dụng rộng rãi: Stent thường (Bare Metal Stents – BMS) Stent phủ thuốc ( Drug – Eluting Stents DES) Stent BMS đời từ năm 1986 sau thời gian sử dụng có tượng tái hẹp sớm stent Năm 2001 stent DES đời với loại hóa chất khác Sirolimus, Paclitaxl, Everolimus giúp chống tăng sinh lớp áo mạch máu sau đặt stent, giúp giảm tái hẹp stent so với stent thường nhiên lại có nguy tái hẹp muộn Ngồi ra, ngày cịn có loại stent tự tiêu (Absorb Stent) nghiên cứu thử nghiệm hy vọng mang lại nhiều ưu vượt trội Có chiến lược can thiệp ĐMV NMCT cấp: - Can thiệp ĐMV đầu (Primary infarct angioplasty): Can thiệp ĐMV cấp cứu giai đoạn cấp NMCT mà không điều trị trước thuốc tiêu sợi huyết - Can thiệp ĐMV tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): Can thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu sớm tốt sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết - Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): Can thiệp ĐMV sớm sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại Tái hẹp ĐMV sau can thiệp Tái hẹp ĐMV sau can thiệp định nghĩa tượng hẹp lại lòng mạch điều trị lớn 50% [21] Các yếu tố dự báo tái hẹp ĐMV sau can thiệp liên quan đến người bệnh đái tháo đường, đặc biệt phải dùng Insulin Sự tăng tỷ lệ hẹp số người bệnh đái tháo đường rối loạn chức nội mạch, sản sinh bất thường yếu tố tăng trưởng, tăng khả ngưng tập tiểu cầu huyết khối Ở người bệnh hội chứng vành cấp, tình trạng viêm huyết khối trầm trọng can thiệp ĐMV kết tăng cường hình thành huyết khối tăng sinh lớp áo dẫn đến tăng tượng tái hẹp Các yếu tố bất thường gen như: gen đa hình thái enzym chuyển dạng angiotensin, receptor GP IIb/IIIa tiểu cầu,… 1.1.3 Quy trình can thiệp động mạch vành Sau chụp ĐMV chọn lọc, xác định tổn thương, xác định vị trí cần can thiệp Đặt ống thơng can thiệp vào lòng động mạch vành tương tự kĩ thuật đặt ống thơng chẩn đốn Uốn đầu dây dẫn (guide wire) can thiệp ĐMV (loại 0.014”), gập góc 45-60 o, để lái theo nhánh ĐMV qua tổn thương Luồn lái guide wire can thiệp qua vị trí tổn thương, sau đầu guidewire qua tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa động mạch vành (chú ý không vào nhánh nhỏ quá xa) Tiến hành hút huyết khối dụng cụ hút huyết khối nhồi máu tim cấp Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lịng mạch vị trí tổn thương Rút bóng nong khỏi hệ thống guiding catheter Tiến hành đặt stent để tránh tượng hẹp trở lại lòng động mạch vành sau nong bóng Chọn loại stent thường stent phủ thuốc phù hợp với chiều dài đường kính tham chiếu tổn thương vừa nong bóng, tổn thương dài đặt đến stent nối Luồn stent vào guidewire, đẩy nhẹ nhàng stent tới vị trí mong muốn, kết nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha lỗng với đuôi stent, thử test nhiều lần tư chụp khác để đảm bảo vị trí xác tối ưu stent Sau đặt stent, chụp lại động mạch vành để đảm bảo khơng có biến chứng lóc tách thành động mạch, dịng chảy chậm,… Sau rút guidewire guiding khỏi động mạch vành, kết thúc thủ thuật 1.1.4 Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sử dụng can thiệp động mạch vành Theo khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu định bắt buộc người bệnh sau can thiệp, tháng stent thường năm stent phủ thuốc [3] Bảng 2.4: Thời điểm dùng thuốc cách xử trí quên thuốc Nội dung Câu trả lời n % Sáng 44 97.78 Thời điểm uống thuốc Trưa 2.22 ngày Tối 0 Khơng cố định 0 Có 2.22 Không 44 97.78 Tự ý uống tiếp liều khác 0 Cách xử trí quên uống Uống tăng gấp đôi liều 0 thuốc Bỏ không uống bù 0 Gọi điện hỏi ý kiến bác sĩ 100 Đã quên thuốc Bảng 2.5: Biến chứng dùng thuốc Nội dung Biến chứng dùng thuốc Xử trí gặp biến chứng Câu trả lời n % Có 2.22 Chưa 44 97.78 Không biết 0 Uống tiếp 0 Dừng uống thuốc 0 Hỏi ý kiến bác sĩ 100 Đến khám bệnh viện 100 Nhận xét: Kết Bảng 2.2, Bảng 2.3, Bảng 2.3, Bảng 2.5 cho thấy phần lớn người bệnh chưa quên uống thuốc thời điểm tái khám tháng, chiếm 97.78 %, có trường hợp dừng thuốc gặp chảy máu chân răng, bầm tím da, biết gọi điện cho bác sĩ (100%) Tỷ lệ khám theo hẹn 97.78% Hầu hết bệnh nhân uống thuốc buổi sáng, chiếm 97.78% 100.00 90.00 80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 95.56 93.33 93.33 46.67 0.00 Bác sĩ điều trị Dược sĩ lâm sàngĐiều dưỡngDược sĩ quầy Không thuốc hướng dẫn Người hướng dẫn sinh hoạt,g cn ốù ud ht Biểu đồ 2.2: Tỷ lệ nhân viên y tế hướng dẫn người bệnh cách sinh hoạt, dùng thuốc viện Nhận xét: Kết bảng 2.3 cho thấy 100% người bệnh nhân viên y tế tư vấn trước viện, phần lớn người bệnh hiểu 80% lời giải thích nhân viên y tế, chiếm 88.89% Trong đó, biểu đồ 2.2 cho thấy 95.56% người bệnh bác sĩ tư vấn dùng thuốc trước viện, tỷ lệ giảm dần điều dưỡng dược sĩ lâm sàng với tỷ lệ 93.33% Một người bệnh tư vấn dùng thuốc, chế độ sinh hoạt nhà nhiều nhân viên y tế để đảm bảo người bệnh nhớ làm nhà ... khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long? ?? với hai mục tiêu sau: Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Quốc. .. Quốc tế Vinmec Hạ Long năm 2022 Đề xuất số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Quốc tế. .. HIỂU THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU KÉP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC HẠ LONG 24 Phụ lục 2: Tờ rơi tư vấn dùng thuốc cho người bệnh sau