Bài viết Dự phòng loét dạ dày tá tràng do stress ở người bệnh nặng tại hồi sức ngoại đề cập đến các yếu tố nguy cơ cũng như dự phòng loét dạ dày tá tràng tá tràng do stress ở các bệnh nhân hồi sức.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 DỰ PHÒNG LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO STRESS Ở NGƯỜI BỆNH NẶNG TẠI HỒI SỨC NGOẠI Huỳnh Văn Bình1, Võ Hồng Minh Cơng1, Nguyễn Trung Cường1, Lương Tồn Hồng Long1 TĨM TẮT 25 Loét dày tá tràng stress thường gặp bệnh nhân bệnh nặng điều trị hồi sức Loét không phát điều trị dẫn đến biến chứng xuất huyết tiêu hóa, kéo dài thời gian nằm viện tử vong Dự phòng loét thuốc vấn đề đặt từ nhiều năm trước Việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton thuốc dự phòng loét stress khác ngày nhiều có nhiều vấn đề cho có liên quan, bao gồm viêm phổi bệnh viện, viêm ruột Clostridium difficile Nội dung tổng quan nhằm đề cập đến yếu tố nguy dự phòng loét dày tá tràng tá tràng stress bệnh nhân hồi sức Từ khóa: Stress, dự phịng, lt dày tá tràng SUMMARY STRESS ULCER PROPHYLAXIS IN CRITICALLY ILL PATIENTS AT SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT Stress ulcer is common in critically ill patients It may result in many complications, including hemorrhage, increased length of intensive care unit stays and mortality Stress ulcer prophylaxis has been used for many years Bệnh viện Nhân dân Gia Đinh Chịu trách nhiệm chính: Huỳnh Văn Bình Email: bshuynhvanbinh@gmail.com Ngày nhận bài: 15.9.2022 Ngày phản biện khoa học: 15.10.2022 Ngày duyệt bài: 10.11.2022 The use of proton pump inhibitors and other stress ulcer prophylaxis has been questioned due to many potential harms, such as hospitalacquired pneumonia and Clostridium difficile colitis In this review, we define risk factor as well as prophylaxis for stress ulcer in critically ill patients Keywords: Stress, prophylaxis, ulcer I TỔNG QUAN Loét dày tá tràng stress vấn đề thường gặp bệnh nhân nằm hồi sức Loét dày tá tràng dẫn đến xuất huyết tiêu hóa cần can thiệp cầm máu Bắt đầu từ khoảng bốn thập kỉ trước, nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy dự phòng loét dày tá tràng stress thuốc giảm đáng kể tỉ lệ biến cố xuất huyết tiêu hóa bệnh nhân nằm hồi sức(1) II ĐỊNH NGHĨA Loét dày tá tràng stress định nghĩa vết loét đường tiêu hóa (thực quản, dày, tá tràng) xảy trình nhập viện điều trị nội trú Dự phịng xuất huyết tiêu hóa stress gọi dự phòng loét stress(1) Loét stress chia thành nhóm(1) ▪ Nhóm Loét stress không triệu chứng: loét không gây xuất huyết tiêu hóa ▪ Nhóm Loét stress với xuất huyết tiêu hóa rỉ rả: loét với hồng cầu ẩn 235 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH phân dương tính khơng kèm triệu chứng xuất huyết tiêu hóa lâm sàng ▪ Nhóm Loét stress với xuất huyết tiêu hóa lớn: lt với triệu chứng nơn máu, máu dịch máu cũ ống thông mũi dày và/hoặc cầu phân đen sệt ▪ Nhóm Loét stress với xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng: tương tự nhóm kèm theo tiêu chuẩn sau: ● Giảm huyết áp tâm thu tâm trương 20mmHg vịng 24 trước sau xuất huyết ● Tăng nhịp tim theo tư 20 nhịp/phút giảm huyết áp theo tư > 10mmHg ● Giảm Hb > 2g/dL 24 cần truyền ≥ đơn vị hồng cầu lắng 24 sau xuất huyết xảy ● Cần sử dụng vận mạch và/hoặc can thiệp xâm lấn để cầm máu (nội soi, can thiệp nội mạch phẫu thuật cầm máu) Loét stress thường xảy tâm vị thân vị, xảy môn vị, tá tràng đoạn thực quản Các vết loét thường nông gây rỉ máu từ giường mao mạch dày Các vết loét sâu gặp, xâm lấn vào lớp niêm gây xuất huyết lượng lớn thủng dày Nhìn chung, vết loét xảy sớm bệnh nhân vừa nhập viện thường nông, đoạn gần dày gây xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng Ngược lại, vết loét xảy trễ (sau vài ngày nhập viện) thường sâu, đoạn xa gây xuất huyết tiêu hóa nặng Loét xảy tổn thương hệ thống bảo vệ dày và/hoặc tăng tiết acid dày Hàng rào bảo vệ bị tổn thương trào ngược muối mật ứ trệ chất azot (trong bệnh cảnh tăng urê huyết) giảm tưới máu sốc, nhiễm khuẩn chấn 236 thương Trong đó, bệnh nhân chấn thương sọ não thường kèm theo kích thích tế bào thành dày gây tăng tiết acid III YẾU TỐ NGUY CƠ Nhiều yếu tố có liên quan với nguy loét stress Một nghiên cứu đoàn hệ, đa trung tâm nhận thấy hai yếu tố nguy mạnh gồm thơng khí học > 48 giờ, rối loạn đông máu (giảm tiểu cầu < 50k/µL; INR > 1,5; aPTT > lần chứng) Các yếu tố nguy khác tóm tắt Bảng Corticoide xem định dự phòng loét stress Tuy nhiên, sử dụng corticoid đơn chưa chứng minh với chứng đủ mạnh cho thấy yếu tố nguy gây loét stress Tuy nhiên, sử dụng corticoid làm tăng nguy loét stress kết hợp với yếu tố nguy khác Helicobacter pylori góp phần gây loét stress Tuy nhiên, chứng hạn chế chưa đồng Một nghiên cứu gồm 50 bệnh nhân đơn vị hồi sức tích cực cho thấy bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa stress có nhiễm Helicobacter pylori (Hp) nhiều bệnh nhân khơng có xuất huyết Tuy nhiên, nghiên cứu khác ghi nhận khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa stress bệnh nhân có nhiễm Hp bệnh nhân khơng nhiễm Hp Ni ăn qua đường tiêu hóa chưa chứng minh rõ ràng có làm giảm nguy loét stress Một số nghiên cứu cho thấy nuôi ăn qua đường tiêu hóa có giảm nguy loét stress Đồng thời, dự phòng loét stress bệnh nhân ni ăn qua đường tiêu hóa khơng có lợi gây hại tăng nguy viêm phổi bệnh viện Tuy nhiên, nghiên cứu cịn nhiều sai lệch chưa kiểm sốt hết yếu tố gây nhiễu TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Do đó, cịn cần thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định vai trị ni ăn qua đường tiêu hóa việc giảm nguy loét dày tá tràng sress Tóm lại, người bệnh nặng hồi sức ngoại có nhiều yếu tố nguy làm tăng khả xuất huyết tiêu hóa lt dày tá tràng Vì vậy, việc đánh giá nguy dự phòng loét dày tá tràng stress người bệnh nặng hồi sức ngoại cần thiết Bảng Một số yếu tố nguy loét dày tá tràng stress Yếu tố nguy mạnh Thơng khí học > 48 (bao gồm bệnh nhân cần hỗ trợ ECMO) Rối loạn đơng máu (giảm tiểu cầu < 50k/µL; INR > 1,5; aPTT > lần chứng) Các yếu tố nguy khác Bệnh lý cấp tính Nhiễm khuẩn huyết Sốc Suy gan cấp mạn Điều trị thay thận Chấn thương – đa chấn thương, chấn thương sọ não chấn thương tủy sống Phỏng > 35% diện tích bề mặt thể Ghép tạng Bệnh lý mạn tính Tiền loét dày tá tràng tá tràng Tiền xuất huyết tiêu hóa vịng năm ≥ bệnh kèm theo Thuốc sử dụng Kháng kết tập tiểu cầu Kháng viêm không steroid Yếu tố khác Nằm hồi sức > tuần Hồng cầu ẩn phân tồn > ngày IV CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA DO STRESS Bệnh cảnh lâm sàng Bệnh nhân nên tầm soát loét dày tá tràng biến chứng xuất huyết tiêu hóa stress có triệu chứng sau ▪ Nôn máu ▪ Đi cầu phân đen sệt ▪ Test hồng cầu ẩn phân dương tính ▪ Ống thông mũi dày máu đỏ tươi máu đen sậm ▪ Thiếu máu không rõ nguyên nhân ▪ Tụt huyết áp sốc chưa rõ nguyên nhân Chẩn đoán loét dày tá tràng stress Đối với bệnh cảnh xuất huyết rỉ rả: chẩn đốn dựa vào lâm sàng đơn 237 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH không cần nội soi thực quản dày tá tràng Tuy nhiên, trường hợp cần theo dõi để đánh giá hồi phục loét xuất huyết tiêu hóa Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn rời hồi sức tình trạng xuất huyết khơng hồi phục cịn triệu chứng loét dày tá tràng nên nội soi để chẩn đoán can thiệp Đối với bệnh cảnh xuất huyết tiêu hóa mức độ vừa mức độ nặng: hồi sức tích cực dấu hiệu sinh tồn cho phép Sau đó, cần định nội soi chẩn đoán can thiệp cầm máu Biến chứng Biến chứng loét dày tá tràng stress gồm ▪ Xuất huyết tiêu hóa ▪ Thủng dày tá tràng ▪ Sốc máu ▪ Kéo dài thời gian nằm hồi sức ▪ Tử vong Điều trị Điều trị loét dày tá tràng stress, biến chứng xuất huyết tiêu hóa tương tự điều trị bệnh nhân loét dày tá tràng biến chứng xuất huyết tiêu hóa khơng stress V DỰ PHỊNG LT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO STRESS Các bệnh nhân nguy cao loét dày tá tràng stress điều trị dự phòng thuốc Đối với bệnh nhân nguy thấp, định dự phòng thuốc nên cân nhắc với trường hợp cụ thể, nguy xuất huyết tiêu hóa thấp (< 1%) Các yếu tố cân nhắc thêm gồm nuôi ăn qua đường tiêu hóa, mức độ nặng bệnh lý mắc, số lượng bệnh kèm theo, yếu tố nguy gây xuất huyết khác Lựa chọn thuốc dự phịng 238 Các bệnh nhân có định dự phịng uống thuốc qua đường tiêu hóa: ức chế bơm proton (PPI) đường uống ưu tiên lựa chọn kháng histamine H2 (H2 blocker), sucralfate hay antacid (2-5) Đối với bệnh nhân không dung nạp PPI, lựa chọn H2 blocker đường uống thay (4-6) Các bệnh nhân có định dự phịng chưa thể uống thuốc qua đường tiêu hóa: PPI tĩnh mạch H2 blocker tĩnh mạch (2-5) Chưa có chứng cho thấy loại thuốc ức chế bơm proton (PPI) ưu hơn, tương tự thuốc ức chế thụ thể H2 (H2RA) Do đó, việc lựa chọn loại thuốc nhóm dựa nguồn thuốc có sở y tế (7) Đối với trường hợp bệnh nhân không dung nạp PPI H2RA, lựa chọn thay sucralfate Antacid prostanoid lựa chọn (4) Các nguy liên quan dự phòng loét dày tá tràng stress thuốc Viêm phổi bệnh viện Các thử nghiệm lâm sàng phân tích gộp cho kết không đồng nguy viêm phổi bệnh viện bệnh nhân dự phòng loét dày tá tràng stress thuốc Tuy nhiên, số nghiên cứu ghi nhận nguy viêm phổi thiếu kiểm sốt yếu tố gây nhiễu làm tăng nguy viêm phổi bệnh nhân hồi sức (ví dụ: lớn tuổi, thở máy, …) (5, 8) Năm 2018, phân tích gộp gồm 57 nghiên cứu kết luận có tăng nguy viêm phổi bệnh nhân dự phòng loét stress thuốc (PPI so với H2RA: OR 1,27; PPI so với placebo: OR 1,52; H2RA so với placebo: OR 1,19) Năm 2020, phân tích gộp khác gồm 72 nghiên cứu 126000 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 bệnh nhân kết luận có tăng nguy viêm phổi bệnh viện tương tự nhóm dự phịng thuốc so với nhóm placebo (OR 1,39 PPI 1,26 H2RA) Tuy nhiên, thử nghiệm lâm sàng năm 2018 gồm 3298 bệnh nhân ghi nhận tỉ lệ viêm phổi khác biệt khơng ý nghĩa nhóm dùng pantoprazole placebo Tuy nhiên, nghiên cứu không đủ độ mạnh để phát khác biệt tỉ lệ nhiễm khuẩn (2) Một số thử nghiệm lâm sàng khác ghi nhận khác biệt tỉ lệ viêm phổi nhóm sử dụng PPI H2RA (8), nhóm H2RA sucralfate, sucralfate placebo (4) Tóm lại, kết nguy viêm phổi không đồng nhất, khơng nên trì hỗn dự phịng lt dày tá tràng stress, định cần thiết bệnh nhân nguy cao Viêm ruột Clostridium difficile Các liệu việc nhiễm C difficile nhìn chung yếu khơng đồng (2,6) Hai nghiên cứu lớn cho thấy không tăng nguy nhiễm C difficile gồm SUP-ICU PEPTIC Nghiên cứu SUP-ICU thực năm 2018 cho thấy bệnh nhân nguy cao xuất huyết tiêu hóa loét stress dự phịng pantoprazole có tỉ lệ nhiễm C difficile khác biệt khơng có ý nghĩa so với nhóm placebo (2) Kết tương tự ghi nhận nghiên cứu PEPTIC thực năm 2020 PPI so sánh với H2 blocker, kết cho thấy khác biệt tỉ lệ nhiễm C difficile khơng có ý nghĩa (6) Ngược lại, nghiên cứu cho thấy tăng tỉ lệ nhiễm C difficile hồi cứu thực dân số cộng đồng bệnh nhân nội trú Tóm lại, tương tự nguy viêm phổi bệnh viện, chứng chưa đủ mạnh đồng nhất, khơng nên trì hỗn dự phịng lt dày tá tràng stress định cần thiết bệnh nhân nguy cao Các nguy khác Không dung nạp với thuốc Tương tác thuốc, đặc biệt với thuốc có chuyển hóa qua cytochrome P450 Giảm tiểu cầu Rối loạn hấp thu số vitamin khoáng chất PPI (magie, calci, sắt, vitamin B12) Thời gian dự phòng Thời gian dự phòng nên kéo dài đến bệnh nhân khơng cịn yếu tố nguy loét dày tá tràng stress Tuy nhiên, chưa có đồng thuận tiêu chuẩn ngưng thuốc dự phịng Nhìn chung, ngưng dự phòng bệnh nhân đủ tiêu chuẩn rời hồi sức trừ yếu tố nguy cịn (ví dụ: cịn rối loạn đơng máu) Ngưng thời điểm an toàn nguy xuất huyết tiêu hóa lt stress bệnh nhân khơng nằm hồi sức thấp (0,29%) VI KẾT LUẬN Các bệnh nhân hồi sức ngoại nên đánh giá nguy loét dày tá tràng stress khởi động dự phòng thuốc bệnh nhân có nguy cao Thuốc lựa chọn gồm ức chế bơm proton, ức chế thụ thể H2 bệnh nhân không dung nạp ức chế bơm proton Hai nguy quan trọng liên quan dự phòng loét stress gồm viêm phổi bệnh viện viêm ruột Clostridium difficile Tuy nhiên chứng nguy chưa đủ mạnh chưa đồng Do khơng nên trì hỗn việc dự phịng thuốc bệnh nhân có nguy cao loét dày tá tràng stress 239 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TÀI LIỆU THAM KHẢO Cook, D & Guyatt, G (2018) Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients N Engl J Med, 378(26), 2506-2516 Krag, M., Marker, S., Perner, A., et al (2018) Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU N Engl J Med, 379(23), 2199-2208 Marker, S., Perner, A., Wetterslev, J., et al (2019) Pantoprazole prophylaxis in ICU patients with high severity of disease: a post hoc analysis of the placebo-controlled SUPICU trial Intensive Care Med, 45(5), 609618 Alhazzani, W., Alshamsi, F., Belley-Cote, E., et al (2018) Efficacy and safety of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a network meta-analysis of randomized trials Intensive Care Med, 44(1), 1-11 Wang, Y., Ye, Z., Ge, L., et al (2020) Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients: 240 systematic review and network metaanalysis BMJ, 368(l6744 Australian, P I F T., New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, A H S C C S C N., The Irish Critical Care Trials, G., et al (2020) Effect of Stress Ulcer Prophylaxis With Proton Pump Inhibitors vs Histamine-2 Receptor Blockers on In-Hospital Mortality Among ICU Patients Receiving Invasive Mechanical Ventilation: The PEPTIC Randomized Clinical Trial JAMA, 323(7), 616-626 Masood, U., Sharma, A., Bhatti, Z., et al (2018) A Successful Pharmacist-Based Quality Initiative to Reduce Inappropriate Stress Ulcer Prophylaxis Use in an Academic Medical Intensive Care Unit Inquiry, 55(46958018759116 Toews, I., George, A T., Peter, J V., et al (2018) Interventions for preventing upper gastrointestinal bleeding in people admitted to intensive care units Cochrane Database Syst Rev, 6(CD008687 ... điều trị bệnh nhân loét dày tá tràng biến chứng xuất huyết tiêu hóa khơng stress V DỰ PHÒNG LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO STRESS Các bệnh nhân nguy cao loét dày tá tràng stress điều trị dự phòng thuốc... huyết tiêu hóa loét dày tá tràng Vì vậy, việc đánh giá nguy dự phòng loét dày tá tràng stress người bệnh nặng hồi sức ngoại cần thiết Bảng Một số yếu tố nguy loét dày tá tràng stress Yếu tố nguy... liên quan dự phòng loét dày tá tràng stress thuốc Viêm phổi bệnh viện Các thử nghiệm lâm sàng phân tích gộp cho kết không đồng nguy viêm phổi bệnh viện bệnh nhân dự phòng loét dày tá tràng stress