Cơ sở lý luận
Vài nét về catheter tĩnh mạch trung tâm
Vào thế kỷ 17, Christopher Wren đã thực hiện thí nghiệm đầu tiên về đường truyền tĩnh mạch trên động vật bằng lông chim, nhưng việc tiệt trùng lông gặp khó khăn, dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng Đến thế kỷ 19, sự phát minh của kim tiêm đã mang lại khả năng tiêm qua da một cách đáng tin cậy hơn.
Vào năm 1912, Frizt Bleichroeder, E Unger và W Loeb đã lần đầu tiên đưa nòng thông vào mạch máu mà không cần sử dụng X-quang Đến năm 1929, Forssmann đã thành công trong việc đưa nòng thông từ tĩnh mạch cánh tay vào buồng tâm nhĩ phải, nhưng không thể lưu giữ lâu do chất liệu polymer hạn chế Năm 1940, sự phát triển của nòng thông bằng polymer silicol đã giúp giảm thiểu tổn thương do polymer thông thường gây ra và kéo dài thời gian lưu giữ Hiện nay, nòng thông mạch máu được thiết kế từ các chất dẻo như polyethylene và polyvinylchloride, được sử dụng rộng rãi tại các trung tâm hồi sức.
1.1.2 Khái niệm catheter tĩnh mạch trung tâm
Catheter tĩnh mạch trung tâm (Central venous catheter) là thiết bị y tế đặc biệt được sử dụng để đưa vào mạch máu trung tâm, nơi máu chảy trực tiếp vào buồng tim Mục đích chính của catheter này là để truyền dịch, thuốc, chế phẩm máu hoặc thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian dài với khối lượng lớn hoặc tốc độ truyền nhanh Ngoài ra, catheter TMTT còn hỗ trợ trong việc đo áp lực tĩnh mạch trung ương và thực hiện một số thủ thuật can thiệp tim mạch khác.
1.1.3 Một số loại catheter tĩnh mạch trung tâm
Catheter TMTT, hay còn gọi là catheter tĩnh mạch trung tâm được đặt từ tĩnh mạch ngoại biên (PICC), là một kỹ thuật đưa catheter từ vị trí ngoại biên vào trung tâm, thường sử dụng các tĩnh mạch như tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch nhánh để vào xoang tĩnh mạch trên Catheter này có chiều dài trên 20 cm và tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (NKH) liên quan đến việc đặt catheter này thấp hơn so với catheter tĩnh mạch trung tâm không tạo đường hầm.
Catheter TMTT tạo đường hầm (tunneled catheters) là kỹ thuật đặt catheter dưới da, đi song song với mạch máu trước khi đâm vào các tĩnh mạch như tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi Chiều dài catheter được điều chỉnh theo kích thước của bệnh nhân, giúp giảm nguy cơ nhiễm khuẩn huyết Phương pháp này không chỉ cải thiện hình ảnh của bệnh nhân mà còn yêu cầu sự can thiệp phẫu thuật khi cần rút catheter.
Catheter TMTT không tạo đường hầm (nontunneled catheters) là loại catheter được đưa qua da vào các tĩnh mạch trung tâm như tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi Được làm từ vật liệu silicon, loại ống thông này có thể sử dụng trong thời gian dài, nhưng cũng là nguyên nhân chính gây ra nhiễm khuẩn huyết liên quan đến việc đặt catheter.
+ Catheter TMTT để lọc máu (1 nòng, 2 nòng)
+ Catheter TMTT để theo dõi và điều trị (1 nòng, 2 nòng, 3 nòng)
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành đánh giá trên những bệnh nhân (BN) được đặt catheter TMTT không tạo đường hầm, loại 2 nòng, 3 nòng:
Hình 1.1: Catheter TMTT 2 nòng, 3 nòng được sử dụng trong nghiên cứu
1.1.4 Vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
- Tĩnh mạch nền đối với catheter TMTT đặt từ ngoại vi
Hình 1.2 Các vị trí các thể đặt catheter TMTƯ
A Giải phẫu tĩnh mạch của chi trên B Giải phẫu tĩnh mạch đùi
1.1.5 Chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
- Cần truyền lượng dịch lớn, tốc độ nhanh
- Nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian dài
- Duy trì các thuốc vận mạch, dịch ưu trương, nhược trương
- Tạo đường truyền chắc chắn trong các tình huống cấp cứu
- Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm ngắt quãng hay liên tục
- Lấy máu xét nghiệm nhiều lần, số lượng nhiều
- Đặt máy tạo nhịp, ghi điện thế bó HIS
1.1.6 Chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần lựa chọn vị trí để hạn chế biến chứng
- Bệnh nhân rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu:
+ Dùng các kim nhỏ để đặt
+ Ổn định tình trạng rối loạn đông máu bằng: truyền plasma tươi, yếu tố đông máu, tiểu cầu,… trước khi làm thủ thuật
+ Đặt tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch nền
- Tránh đặt tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong nếu có:
+ Dị dạng xương đòn lồng ngực
+ Đã có nhiều phẫu thuật vùng cổ, ngực
- Đang dùng thuốc chống đông
- Chống chỉ định tương đối khác
+ Nhiễm trùng vị trí đặt catheter
+ Bên cạnh có rò động - tĩnh mạch
+ Huyết khối tĩnh mạch gần chỗ đặt
1.1.7 Biến chứng catheter tĩnh mạch trung tâm
Tỉ lệ biến chứng khi đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm phụ thuộc vào vị trí đặt, trong đó vị trí tĩnh mạch dưới đòn có tỉ lệ biến chứng thấp hơn so với tĩnh mạch cảnh trong, và vị trí tĩnh mạch đùi có tỉ lệ biến chứng cao nhất Việc sử dụng siêu âm để hướng dẫn khi đặt ống thông, đặc biệt tại vị trí tĩnh mạch cảnh trong, có thể giúp giảm tỉ lệ biến chứng, giảm số lần chọc vào tĩnh mạch và rút ngắn thời gian thực hiện thủ thuật.
Quy trình đặt catheter có thể gặp một số biến chứng nghiêm trọng, bao gồm tràn dịch khí màng phổi, tràn dịch khí trung thất, chọc nhầm động mạch, đứt catheter, thoát mạch, chảy máu tại vị trí đặt và nhiễm khuẩn tại khu vực thực hiện.
Quy trình chăm sóc catheter có thể gặp một số biến chứng nghiêm trọng, bao gồm tắc nghẽn catheter, tuột catheter, đứt catheter, nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter, nhiễm khuẩn huyết, và tắc mạch do khí hoặc huyết khối Những biến chứng này cần được nhận diện và xử lý kịp thời để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm
Nhiễm khuẩn bệnh viện (Nosocomial Infection - NI) là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra ở bệnh nhân sau khi nhập viện, trong khi trước đó họ không có dấu hiệu nhiễm bệnh hoặc không nằm trong thời kỳ ủ bệnh (48 giờ) Triệu chứng của nhiễm khuẩn bệnh viện có thể xuất hiện ngay cả sau khi bệnh nhân đã xuất viện.
- Nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter (Catheter-Related BloodStream Infections - CRBSI) là nhiễm khuẩn huyết xảy ra trên người bệnh có lưu catheter
1.2.2 Tình hình nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm
Catheter TMTT đang trở thành một công cụ phổ biến trong việc theo dõi và điều trị bệnh nhân nặng tại các đơn vị hồi sức trên toàn thế giới, bao gồm cả Việt Nam.
Tại Mỹ, mỗi năm các BV và các trung tâm chăm sóc sức khỏe sử dụng khoảng
Hàng năm, có khoảng 150 triệu thiết bị và dụng cụ được đưa vào tĩnh mạch để thực hiện các thao tác như tiêm, truyền thuốc, dịch, chế phẩm máu, dịch nuôi dưỡng, kiểm soát huyết động và lọc máu Trong số đó, hơn 5 triệu là catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT).
Nhiễm khuẩn catheter TMTT có thể làm giảm hiệu quả chăm sóc và điều trị bệnh nhân, dẫn đến tình trạng nặng hơn và thậm chí tử vong Tỷ lệ tử vong ở các đơn vị hồi sức cao hơn nhiều so với các đơn vị điều trị thông thường Một nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có đặt catheter TMTT lên tới 22.9%, trong khi nhóm không đặt chỉ là 0.2% (p
