- Nhiễm khuẩn BV đang là một vấn đề thời sự, thách thức ở các BV, các trung tâm hồi sức tích cực. Cấy chân catheter ra vi khuẩn Acinetobacter, có thể nói đây là loại vi khuẩn tồn tại thường xuyên trong môi trường BV, đa kháng kháng sinh và là nguyên nhân chủ yếu gây NKBV.
- Bệnh nhân nhiễm trùng chủ yếu là bệnh nhân cân nặng thấp < 5kg. Đây là những bệnh nhi hệ thống miễn dịch chưa hoàn chỉnh, bệnh lí phức tạp gặp nhiều
khó khăn trong công tác điều trị, chăm sóc nên có xu hướng nhiễm khuẩn cao hơn. - Làm việc tại đơn vị hồi sức vất vả, đa số điều dưỡng còn trẻ, có ít năm kinh nghiệm lên trình độ chuyên môn còn hạn chế.
- Nhân lực còn hạn chế mỗi điều dưỡng thường phải chăm sóc nhiều BN. Điều dưỡng tuyển dụng mới chưa được đào tạo, đáp ứng công việc được giao.
CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN
Đặc thù mô hình bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Hồi sức Ngoại - BV Nhi Trung ương phần lớn là nhóm bệnh nhân nặng như: tim bẩm sinh phức tạp ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, các dị tật nặng ở trẻ sơ sinh (thoát vị hoành, teo thực quản, dị tật tiêu hóa...), nhóm bệnh nhân phẫu thuật thần kinh. Đây là những bệnh nhân cần hồi sức tích cực và chăm sóc đặc biệt nên việc đặt catheter TMTT là rất cần thiết.
Cùng với lứa tuổi thấp thì cân nặng của bệnh nhân cũng thấp làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn catheter TMTT .Vấn đề này có thể lý giải là do trẻ sơ sinh có cân nặng thấp có hệ thống miễn dịch chưa hoàn chỉnh thường nằm viện vì lý do mắc các bệnh nặng phức tạp, gặp nhiều khó khăn trong các quy trình chăm sóc, điều trị nên có xu hướng nhiễm khuẩn cao hơn. Nguyễn Ngọc Sao nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn mắc phải trên bệnh nhân có đặt catheter TMTT tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực - BV Bạch Mai năm 2011 cho tỷ lệ là 15.7% [8]
Nhiễm khuẩn bệnh viện đang là một vấn đề thời sự, thách thức ở các bệnh viện lớn, các trung tâm hồi sức chăm sóc tích cực, làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Đây là điều mà những nhà quản lý nghành y tế và toàn thể cán bộ nhân viên quan ngại và còn gặp nhiều khó khăn trong tiến trình giải quyết không chỉ ở Việt Nam mà còn ở các nước phát triển.
Tại BV Nhi Trung ương là trung tâm đầu nghành của cả nước về chăm sóc và điều trị nhi khoa nên tỷ lệ những bệnh nhân nặng cần hồi sức tích cực cao, các kỹ thuậ cao chuyên sâu được thực hiện khá đồng bộ trong khi đó là tình trạng quá tải bệnh viện, cơ sở vật chất còn chưa đáp ứng kịp thời còn luôn đồng hành. Do vậy, tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện luôn là vấn đề được quan tâm đặc biệt.
Kết quả cấy chân catheter TMTT chúng tôi thấy Acinetobacter baumannii là VK. Đây là những loại VK thường gặp trong NKBV. Trong nghiên cứu của khoa Kiểm soát NK - BV Nhi Trung ương năm 2011 của Lê Kiến Ngãi và cộng sự về NKBV cũng có kết quả tương tự về các căn nguyên VK gây NKBV[6]. Theo tác giả Vũ Thị Hằng (2005) nghiên cứu về nhiễm trùng do catheter TMTT tại khoa Hồi sức tích cực - BV Việt Đức, cho thấy các căn nguyên vi khuẩn là Acinetobacter
baumannii chiếm 20%, Klebsiella pneumonia chiếm 20% [3].
Có thể nói đây là những loại VK Gram âm tồn tại thường xuyên trong môi trường BV, đa kháng kháng sinh và là nguyên nhân chủ yếu gây NKBV.
Đặc điểm tổn thương viêm tại chân catheter TMTT
Đa số là không có biểu hiện gì đặc biệt tại vị trí chân catheter TMTT, phần còn lại là các BN có biểu hiện nề đỏ, loét mủ, rỉ dịch.
Trong nghiên cứu của Lương Ngọc Quỳnh (2012) về tình trạng nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung ương tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy: 82.7% chân catheter bình thường, 17.3% có biểu hiện viêm tấy đỏ, có mủ. Kết quả nuôi cấy ở các vị trí đầu trong, đầu ngoài, chân catheter thì cao nhất là vị trí chân catheter (23.2%) [7]. Điều này đúng với đường lây nhiễm chủ yếu của vi khuẩn là từ trên da BN di chuyển qua vị trí chọc và catheter gây NK.
Tình trạng nhiễm khuẩn tại vị trí chân catheter có liên quan chặt chẽ với công tác điều dưỡng chăm sóc catheter. Tại khoa Hồi sức Ngoại - BV Nhi Trung ương, chúng tôi thực hiện chăm sóc catheter TMTT theo quy trình và bảng kiểm được xây dựng và thông qua Hội đồng Quản lý chất lượng của BV. Việc áp dụng thống nhất trong toàn viện tuy nhiên vẫn còn những sai sót trong thực hiện. Trong quy trình phụ giúp bác sỹ đặt catheter: điều dưỡng chưa làm chính xác bước sát khuẩn da và đợi khô hoàn toàn trước khi đâm kim qua da. Trong quy trình thay băng chân catheter sai sót vẫn còn khi điều dưỡng dùng chung găng vô khuẩn với một thủ thuật thay băng khác trên cùng BN. Ngoài ra, động tác bóc bỏ băng cũ có nguy cơ làm mất sự cố định, kéo catheter dịch chuyển ra ngoài làm tăng nguy cơ tạo đường hầm, rỉ dịch tại vị trí chân catheter. Tư thế catheter cũng chưa được điều dưỡng chú ý thường xuyên: nhiều trường hợp bị xoắn, gập ngay tại vị trí chân catheter TMTT.
Những bệnh nhân có số lần đâm kim qua da trên 3 lần khi làm thủ thuật đặt catheter TMTT có nguy cơ NK cao gấp 9.1 lần so với những BN có số lần đâm kim qua da dưới 3 lần. Điều này có thể được giải thích là do khi làm thủ thuật đâm kim nhiều lần làm tổn thương nhiều mô mềm, gây tụ máu, giảm nuôi dưỡng tại chỗ gây
gây tình trạng nhiễm khuẩn huyết [5].
Chăm sóc catheter TMTT được đánh giá cao trong việc duy trì, phòng tránh NKH liên quan catheter TMTT. Thay băng, chăm sóc da, sát khuẩn vịt trí đâm kim cần được quan tâm hơn để phòng tránh nguy cơ NK từ chân catheter vào đầu trong. Khi thấy các biểu hiện bất thường này thì nên rút bỏ ngay catheter TMTT để giảm thiểu tình trạng NK nặng thêm trên BN.
Nhân lực điều dưỡng chăm sóc còn thiếu, một điều dưỡng chăm sóc toàn diện 3- 4 bệnh nhân nặng nên chưa thực hành chăm sóc tốt, việc kiểm soát thực hành đúng qui trình còn nhiều hạn chế.
KẾT LUẬN
Qua tìm hiểu thực trạng chăm sóc bệnh nhi có nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa Hồi sức ngoại – BV Nhi trung ương năm 2020 chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1. Công tác chăm sóc bệnh nhi nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa Hồi sức ngoại – BV Nhi trung ương năm 2020.
- Đặc thù với đối tượng bệnh nhi, tại khoa Hồi sức ngoại các bệnh nhi mắc bệnh nặng, cân nặng thấp, vừa trải qua cuộc đại phẫu, việc đặt catheter là hết sức cần thiết, nguy cơ nhiễm khuẩn catheter TMTT tại nhóm đối tượng này rất cao.
- Việc nhiễm khuẩn catheter TMTT, kết quả cấy ra vi khuẩn Acenitobacter tại chân catheter là điều hợp lí. Có thể nói đây là những loại VK Gram âm tồn tại thường xuyên trong môi trường BV, đa kháng kháng sinh và là nguyên nhân chủ yếu gây NKBV.
- Bệnh nhi sau phẫu thuật nằm tại khoa hồi sức ngoại có đặt catheter TMTT được chăm sóc theo đúng quy trình của Bộ y tế: quy trình đặt catheter TMTT, quy trình thay băng catheter TMTT, quy trình tiêm thuốc và lấy xét nghiệm qua catheter TMTT. Điều dưỡng thường xuyên được tham gia các lớp đào tạo của khoa, phòng, bệnh viện, cập nhật các kiến thức trong công tác chăm sóc bệnh nhân.
- Tình trạng nhiễm khuẩn tại vị trí chân catheter có liên quan chặt chẽ với công tác điều dưỡng chăm sóc catheter. Trong quá trình chăm sóc bệnh nhân đặc biệt là chăm sóc catheter điều dưỡng thực hiện qui trình thay băng, tiêm thuốc, lấy xét nghiệm qua catheter còn thiếu một số bước: thời gian sát trùng không đủ , rửa tay thiếu bước...
- Bệnh viện đã trang bị đầy đủ trang thiết bị cho công tác chăm sóc người bệnh.
2. Đề xuất một số khuyến nghị trong chăm sóc bệnh nhi nhiễm khuẩn catheter TMTT điều trị tại khoa Hồi sức ngoại – BV Nhi trung ương.
trưởng hoạt động tích cực trong việc giám sát thường xuyên công tác chăm sóc người bệnh toàn diện nói chung, chăm sóc catheter TMTT nói riêng.
- Điều dưỡng viên phải thành thạo các quy trình chuyên môn cập nhật kiến thức, tham gia đào tạo liên tục, luôn có tinh thần ý thức trách nhiệm cao thực hiện tốt công tác chăm sóc người bệnh.
- Bệnh viện cần quan tâm hơn nữa, tạo điều kiện hỗ trợ điều dưỡng tham gia các lớp đào tạo cập nhật nâng cao trình độ. Đồng thời đặc biệt quan trọng Ban giám đốc BV bố trí, sắp xếp nhân lực hợp lí cho thêm điều dưỡng để điều dưỡng làm việc tại khoa Hồi sức ngoại không bị quá tải, công tác chăm sóc bệnh nhi được tốt hơn.
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 1. Đối với bệnh viện
Tổ chưc đào tạo cơ bản, đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn cho điều dưỡng. Cập nhật kiến thức mới, qui trình kĩ thuật mới cho công tác chăm sóc cho người bệnh.
Điều dưỡng phải được huấn luyện, giáo dục việc tuân thủ chỉ định, phụ đặt và chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm và những biện pháp KSNK khác để làm giảm nhiễm khuẩn liên quan đến việc đặt catheter.
Tổ chức đánh giá định kỳ kiến thức và sự tuân thủ của tất cả nhân viên y tế có liên quan đến việc đặt và chăm sóc catheter.
Xây dựng bảng kiểm cho các quy trình đặt và chăm sóc catheter TMTT. Cung cấp đầy đủ trang thiết bị y tế, lắp đặt các hệ thống rửa tay thuận tiện đạt yêu cầu.
2.Đối với khoa
Điều dưỡng trưởng kết hợp với mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn xây dựng bảng kiểm, giám sát chặt chẽ việc thực hiện các quy trình. Tổ chức họp đưa ra những vấn đề mắc phải rút kinh nghiệm, đưa ra những bài học thực tế giúp cho nâng cao kiến thức và thực hành tốt hơn.
Cần phải phân công người chuẩn bị bộ đặt, bộ thay băng vô khuẩn đầy đủ và luôn sẵn sàng cung cấp cho người dùng.
Tổ chức đào tạo nâng cao kiến thức tại khoa cho điều dưỡng, phân công hướng dẫn kèm đối với điều dưỡng trẻ.
Xin bổ sung nhân lực để đảm bảo BN được chăm sóc toàn diện tại khoa hồi sức. Bố trí phòng chuẩn bị thuốc, dung dịch nuôi dưỡng tại khu vực riêng, bảo đảm điều kiện vô khuẩn.
3.Đối với điều dưỡng viên
Tham gia đầy đủ các lớp đào tạo, cập nhật kiến thức các quy trình, quy định của khoa phòng, bệnh viện.
Cần mang phương tiện bảo hộ y tế đầy đủ theo đúng qui định của điều dưỡng phụ đặt và chăm sóc đường truyền.
Thực hiện kĩ thuật sát trùng da vùng đặt catheter, khi thay băng phải đúng kĩ thuật: theo đường xoáy trôn ốc từ trong ra ngoài hoặc theo chiều dọc từ trong ra ngoài. Sát trùng ít nhất 2 lần đảm bảo đủ thời gian sát trùng và thời gian đợi khô da trước khi đặt và trước khi thực hiện y lệnh thuốc và làm xét nghiệm.
Điều dưỡng cần tuân thủ đầy đúng quy định các thời điểm rửa tay hoặc sát trùng tay nhanh và thực đầy đủ các bước tạo thói quen vệ sinh tay trong chăm sóc người bệnh.
Phải nâng cao ý thức tự giác, lòng yêu nghề, đạo đức nghề nghiệp có tinh thần trách nhiệm trong việc thực hiện chăm sóc người bệnh toàn diện đặc biệt với chuyên khoa hồi sức ngoại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng việt
1. Ng.T.T.Hà, Cam Ngọc Phượng, Huỳnh Thị Ngọc Diệp và cộng sự (2017), “Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết trên trẻ sơ sinh tại khoa Hồi sức tăng
cường Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1”, Hội nghị khoa học điều dưỡng Bệnh viện
Nhi Đồng 1.
2. Ng.T.T.Hà, Cam Ngọc Phượng, Lê Hồng Dũng và cộng sự (2011), “Hiệu quả của chương trình KSNK trên bệnh nhân Nhiễm khuẩn huyết tại khoa HSTC Sơ
sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1”, Tạp chí Y Học Lâm Sàng, Nhà xuất bản Đại Học Huế
(2011), trang 137-144.
3. Phan Thị Hằng, Nguyễn Văn Trương (2010), “Nhiễm khuẩn bệnh viện tại
khoa sơ sinh Bệnh viện Hùng Vương”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập
14, Số 3.
4. Vũ Thị Hằng (2015), “Nghiên cứu về nhiễm trùng do catheter tĩnh mạch
trung ương tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Việt Đức”, Kỷ yếu Hội nghị khoa
học điều dưỡng nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh trong ngoại khoa lần thứ nhất - Bệnh viện Việt Đức, trang 67-76.
5. Bộ Y tế (2012), “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết trên người
bệnh đặt catheter trong lòng mạch”, Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9
năm 2012 của Bộ Y tế.
6. Lê Kiến Ngãi, Trần Văn Hường, Nguyễn Thị Hoài Thu, và cộng sự (2011), “Tỷ lệ mắc mới và một số yếu tố liên quan của nhiễm khuẩn bệnh viện tại các khoa
7. Lương Ngọc Quỳnh (2012), “Nghiên cứu nhiễm trùng catheter tĩnh mạch
trung ương tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện trung ương Quân đội 108”, đề tài tốt
nghiệp cử nhân điều dưỡng hệ VLVH, Đại học Thăng Long.
8. Nguyễn Ngọc Sao, Lê Thị Bình (2014), “Tình trạng nhiễm khuẩn mắc phải
trên bệnh nhân có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm tại Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp
chí Y học Việt Nam, trang 4-9.
Tiếng Anh
9. F. E Johnson and K. S Virgo (2011), “Health promotion for people with
implanted prosthetic divices”, Springer Edition, chapter 21, page 561.
10. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related
Infections, CDC, 2011.
11. Marcelo L. Abramczyk; Werther B. Carvalho et al (2003), “Nosocomial
infection in a pediatric intensive care unit in a developing country”, Brazilian