Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thuyên tắc phổi tại hồi sức ngoại, Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Thuyên tắc phổi là một biến chứng nặng, nguy cơ đột tử cao. Bệnh nhân tại khoa Hồi sức ngoại có nguy cơ cao bị thuyên tắc tĩnh mạch sâu, đưa đến thuyên tắc phổi. Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát đặc điểm lâm sàng, và cận lâm sàng của thuyên tắc phổi tại khoa Hồi sức ngoại.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA THUYÊN TẮC PHỔI TẠI HỒI SỨC NGOẠI, BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Huỳnh Văn Bình*, Đinh Hữu Hào*, Đinh Nam Hải** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thuyên tắc phổi biến chứng nặng, nguy đột tử cao Bệnh nhân khoa Hồi sức ngoại có nguy cao bị thuyên tắc tĩnh mạch sâu, đưa đến thuyên tắc phổi Mục tiêu nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thuyên tắc phổi khoa Hồi sức ngoại Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu quan sát, mô tả 25 trường hợp thuyên tắc phổi khoa Hồi sức ngoại, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 12/2014 – 08/2016 Biến số nghiên cứu triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán thuyên tắc phổi Biến số nghiên cứu phụ liên quan thời gian mắc bệnh với có áp dụng dự phòng, thay đổi yếu tố gây tăng đơng máu, vị trí huyết khối gây thuyên tắc phổi Kết nghiên cứu: triệu chứng lâm sàng thở nhanh (100%), triệu chứng lâm sàng khác gồm: sốt (68%), nhịp tim nhanh (64%), giảm SpO2 (56%), tụt huyết áp (32%) Bệnh nhân dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu vớ áp lực liên tục có thời gian xảy thuyên tắc phổi muộn bệnh nhân khơng dự phòng (17 ngày so với ngày, p = 0,001) Các yếu tố gây tăng đông máu gồm: tăng fibrinogen (68%), tăng yếu tố VIII (44%), tăng yếu tố IX (32%), giảm antithrombin III (32%), giảm protein C (28%), giảm protein S (12%) Vị trí huyết khối: tắc hồn tồn (52%); tắc khơng hồn tồn (48%); tắc nhánh động mạch (40%), tắc nhiều nhánh (60%) Kết luận: thở nhanh triệu chứng lâm sàng gợi ý chẩn chẩn đốn thun tắc phổi, sau loại trừ nguyên nhân gây Huyết khối gây tắc hồn tồn tắc nhiều nhánh động mạch phân thùy chủ yếu Từ khóa: thuyên tắc phổi, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, nguyên nhân đột tử bệnh nhân nặng, D-dimer, tình trạng tăng đơng ABSTRACT THE CHARACTERISTICS OF PULMONARY EMBOLISM AT SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT IN THE GIA DINH PEPOLE HOSPITAL Huynh Van Binh, Dinh Huu Hao, Dinh Nam Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 183 - 190 Introduction: Pulmonary embolism is a severe complication and high risk of suddenly death The patients in Surgical Intensive Care Unit have high risk of deep venous thrombosis, and then high risk of pulmonary embolism The objective of this study was investigated the characteristics of pulmonary embolism at Surgical Intensive Care Unit Methods: This is an observational study We have reported 25 patients, who have been diagnosed of pulmonary embolism at Surgical Intensive Care Unit from December 2014 to July 2016 The primary outcome was main clinical signs of pulmonary embolism The secondary outcomes were the association of timing occur pulmonary embolism with prevent deep venous thombolism, the change of clotting factors, and *Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức - BV Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS.CKI Huỳnh Văn Bình ĐT: 0918051820, Email: bshuynhvanbinh@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 183 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 image characteristics of pulmonary embolism Results: the main clinical signs of pulmonary embolism were unexplained tachypnea (100%) Some other signs were fever (68%), tachyrymth (64%), SpO2 < 90% (56%), and blood pressure < 90 mmHg (32%) The timing occur pulmonary embolism in deep venous prophylaxis patients were more delayed than one in the patients without prophylaxis (17th day versus 9th day, p = 0.001) The hypercoagulate factors include: hyper fibrinogenemia was 68%, increased VIII-factor (44%), and increase IX-factor (32%); decreased antithrombin III (32%), decreased protein C (28%) and protein S (12%) The pulmonary embolism not completely was (48%), and completely was (52%) The pulmonary embolism in one branch are (40%), and many branches are (60%) Conclusions: the tachypnea was the main sign to diagnosis pulmonary embolism, after exclusion of possible causes The pulmonary embolism not completely and many branches is essential Keywords: pulmonary embolism, deep venous thromboembolism, D-dimer, hypercogulation năm gần Năm 2009, Huỳnh văn Ân cộng ĐẶT VẤN ĐỀ sự(0) khảo sát mô tả cắt ngang 54 trường hợp Thuyên tắc phổi (TTP) biến chứng tìm bệnh lý TTTMS sau tuần tuần điều trị nặng, xảy đột ngột, khó chẩn đốn Đây khoa Hồi sức tích cực - chống độc, có 46% nguyên nhân gây đột tử đứng hàng thứ sau trường hợp TTTMS sau tuần 17% bị TTTMS nhồi máu tim sau tuần Năm 2009, Lê Thị Thu Hương(11) Tỷ lệ TTP thay đổi theo đặc điểm bệnh lý, báo cáo mô tả triệu chứng lâm sàng trường khu vực khả chẩn đoán Các nghiên hợp bị TTP từ năm 2006 – 2009 Tuy nhiên cứu từ năm 2008 sau cho thấy tỷ lệ TTP báo cáo có số ca bệnh ít, đặc biệt TTP báo cáo gia tăng nhờ ứng dụng kỹ thuật bệnh nhân có liên quan phẫu thuật hồi sức chụp cắt lớp điện toán chẩn đoán TTP ngoại Mục tiêu cuả nghiên cứu là: Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ TTP chiếm khoảng 1/1000 Xác định đặc điểm lâm sàng cận lâm trường hợp/ năm Năm 2004, Cohen cộng sàng thuyên tắc phổi khoa Hồi Sức Ngoại, sự(2) báo cáo có 317000 trường hợp tử Bệnh viện Nhân Dân Gia Định vong tổng số 750000 trường hợp bị Xác định liên quan có dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu (TTTMS) sáu nước huyết khối tĩnh mạch sâu với thời gian xuất liên hiệp châu Âu gồm Anh, Tây Ban thuyên tắc phổi Nha, Pháp, Đức, Thụy Điển Ý Trong đó, có PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34% trường hợp đột tử xác định TTP, 54% Chúng tiến hành nghiên cứu mô tả tử vong TTP mà khơng chẩn đốn lúc loạt ca, tiến cứu 25 trường hợp bị TTP huyết sống, có 7% trường hợp tử vong khối động mạch phổi cấp tính, từ tháng 12 năm TTP chẩn đốn trước chết 2014 đến tháng 08 năm 2016, khoa Hồi Sức Tỷ lệ TTP bệnh nhân chấn thương Ngoại, Bệnh viện Nhân dân Gia Định sau mổ thay đổi từ 0,06 – 4,5%(3) Các yếu tố nguy liên quan đến TTP nằm bất động kéo dài, phẫu thuật thay khớp háng khớp gối, phẫu thuật lớn kéo dài, bệnh nhân có nguy tiền sử TTTMS, bệnh lý ác tính(0,Error! Reference source not found.,16) Tại Việt Nam, TTTMS TTP nghiên cứu báo cáo nhiều 184 Tiêu chuẩn chọn mẫu gồm trường hợp chẩn đoán xác định TTP TTP chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ kết chụp cắt lớp điện tốn mạch máu phổi phát có huyết khối gây tắc động mạch phổi Các trường hợp không phát huyết khối gây tắc động mạch phổi chụp cắt lớp điện tốn có Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 cản quang loại khỏi nghiên cứu Có 12 trường hợp bệnh nhân nghi ngờ TTP không đưa vào nghiên cứu khơng chụp MSCT, ngun nhân bệnh nặng, suy thận nặng thân nhân không đồng ý Biến số nghiên cứu triệu chứng lâm sàng để chẩn đốn TTP Biến số nghiên cứu phụ thời gian xảy TTP, liên quan dự phòng với thời gian xảy thuyên tắc, mức độ nặng theo sPESI (simple Pulmonary Embolism Index), thang điểm nguy theo Wells, tình trạng tăng đơng, vị trí huyết khối gây TTP Triệu chứng lâm sàng triệu chứng lâm sàng có tỷ lệ % cao tổng số bệnh TTP Thời gian xảy TTP thời gian từ lúc nhập khoa Hồi sức ngoại chẩn đoán TTP (ngày) Các yếu tố tăng đông fibrinogen, yếu tố VII, VIII, IX, XI, protein S, protein C, antithrombin III, yếu tố V Leiden, homocystein, antiphospholipid Vị trí huyết khối dựa hình ảnh chụp MSCT ngực cản quang Độ nặng TTP đánh giá theo thang điểm sPESI (simplified Pulmonary Embolism Index) Các tiêu chí gồm: tuổi ≥ 80, tiền sử ung thư, tiền sử suy tim bệnh phổi mãn tính, nhịp tim ≥ 110 lần/phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg SaO2 < 90% Bệnh nhân có sPESI = nhóm nguy thấp, tỷ lệ tử vong khoảng 1,1% 1,5% có thuyên tắc huyết khối tái phát; bệnh nhân có sPESI > nhóm nguy cao, tỷ lệ tử vong khoảng 8,9% Đánh giá nguy TTP theo thang điểm Wells chia thành mức (< 4: có nguy TTP; ≥ 4: có nguy bị TTP), gồm tiêu chuẩn: tiền sử TTP TTTMS (1,5 điểm), nhịp tim > 100 lần/phút (1,5 điểm), phẫu thuật vòng tuần nằm bất động ngày (1 điểm), ung thư điều trị điều trị vòng tháng (1điểm), lâm sàng có dấu hiệu tắc TM sâu (1 điểm), lâm sàng nghi TTP (1 điểm) Các trường hợp có điều trị enoxaparine theo dõi tiểu cầu vào ngày 1, 3, tuần thứ Nghiên cứu Y học sau tuần lần chuyển trại Bệnh nhân có tổn thương sọ não (chấn thương không chấn thương) chụp MSCT não không cản quang trước bắt đầu kháng đông sau sử dụng kháng đông 48 ngày sau Xử lý số liệu phần mềm SPSS 16,0 Các biến số định tính trình bày tần số tỷ lệ % Các biến số định lượng có phân phối bình thường trình bày giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, giá trị trung vị (khoảng tứ phân vị), giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn phân phối không bình thường Kiểm định giá trị trung bình có phân phối bình thường kiểm định independent T test phân phối khơng bình thường kiểm định phi tham số Kruskal-Wallis, sai lầm α < 0,05 KẾTQUẢ Từ năm 12/2014 đến 08/2016, chúng tơi chẩn đốn 25 trường hợp bị TTP Đặc điểm chung Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân TTP (n = 25) Đặc điểm Nam/nữ Tuổi (năm)* BMI (kg/m2)* Phẫu thuật Thời gian PT (phút)** Lý nhập HS ngoại Xuất huyết não Chấn thương sọ não Sốc nhiễm trùng Đa chấn thương NT bàn chân Hẹp ống sống Cắt dày/ung thư Thay khớp háng Mổ lấy thai_TSG Dự phòng TTTMS Vớ áp lực liên tục Thuốc kháng đông Cả hai Thở máy trước TTP Tử vong N % 15/10 60/40 63 ± 10 22,6 ± 3,3 22 88 110 (83-155) 2 1 1 11 19 13 32 24 12 8 4 4 44 73 27 76 52 (*) trung bình ± độ lệch chuẩn (**) trung vị (tứ phân vị) TTTMS (thuyên tắc tĩnh mạch sâu) TTP (thuyên Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 185 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học tắc phổi) BMI (body mask index) NT (nhiễm trùng) TSG (tiền sản giật) PT (phẫu thuật) Nhận xét: TTP khoa Hồi sức ngoại gặp bệnh nhân tuổi trung bình < 65; xuất huyết não chấn thương sọ não bệnh lý thường gặp TTP xảy phần lớn bệnh nhân thở máy Biện pháp dự phòng chủ yếu vớ áp lực tĩnh mạch liên tục (73%) Tỷ lệ tử vong TTP cao (52%) Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TTP Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng TTP (n = 25) Đặc điểm Thở nhanh Sốt > 38oC Nhịp tim nhanh > 110 lần/phút SpO2 < 90% Huyết áp tâm thu < 90 mmHg N 25 17 16 14 % 100 68 64 56 32 Nhận xét: triệu chứng lâm sàng để gợi ý chẩn đốn TTP thở nhanh (100%); khơng có trường hợp có triệu chứng đau ngực ho máu Các trường hợp TTP có tụt huyết áp 32% Đặc điểm triệu chứng thở nhanh trường hợp TTP Nhịp thở trung bình 37 ± lần/phút, thấp 30 lần/phút, cao 42 lần/phút, số trường hợp thở nhanh ≥ 35 lần phút 21 trường hợp (84%) Bảng 2: Mức độ nặng TTP theo sPESI, thang điểm nguy theo Wells, vị trí, mức độ thuyên tắc Đặc điểm Mức độ nặng theo sPESI 186 N % 6 24 24 36 16 Thang điểm Wells 3,5 4,5 5,5 28 36 7 28 Đặc điểm Vị trí tắc Một nhánh Nhiều nhánh Mức độ tắc Tắc hồn tồn Tắc khơng hồn tồn N % 10 15 40 60 13 12 52 48 sPESI (simple Pulmonary Embolism Index) Nhận xét: tất trường hợp TTP có thang điểm nguy theo Wells mức độ nguy cao (≥ 4), mức độ nặng theo sPESI cao (≥ 1) Đa số huyết khối gây tắc nhiều nhánh tắc hoàn toàn Bảng 3: Xét nghiệm cận lâm sàng (n = 25) Đặc điểm D-dimer (ng/ml)* Yếu tố đông máu Tăng fibrinogen Tăng yếu tố VIII Tăng yếu tố IX Giảm antithrombin III Giảm protein C Giảm protein S Tăng yếu tố XI Hội chứng kháng phospholipid Yếu tố V Leiden Tăng yếu tố VII Tăng homocystein N % 7240 (372519216) 17 11 8 3 1 0 68 44 32 32 28 12 12 4 0 (*) trung vị (khoảng tứ phân vị) Nhận xét: trường hợp TTP có giá trị Ddimer tăng cao, đa số tăng >3000 ng/ml Hội chứng tăng đông chủ yếu tăng fibrinogen, yếu tố VIII, yếu tố IX; giảm antithrombin III, protein C Thời điểm xảy TTP Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nhận xét: tỷ lệ % TTP phân bố từ ngày thứ đến ngày 32 sau nhập viện, tập trung chủ yếu vào khoảng từ – 18 ngày (sau -2 tuần nằm viện) Sự liên quan dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu với thời gian xảy TTP Nhận xét: thời gian xảy TTP nhóm có dự phòng trễ nhóm khơng dự phòng, (17 ± ngày so với ± ngày, p = 0,001) Tất trường hợp TTP điều trị enoxaparin mg/kg, lần/ngày trường hợp bị biến chứng chảy máu, giảm tiểu cầu sử dụng kháng đông enoxaparin BÀNLUẬN Từ tháng 12/2014 – 08/2016, nghiên cứu 25 trường hợp TTP khoa Hồi sức ngoại, Bệnh viện Nhân Dân Định Tuổi trung bình 63 ± 10 (năm) , tỷ lệ nam:nữ 1,5:1 Nguyên nhân nhập hồi sức chủ yếu xuất huyết não (32%), chấn thương sọ não (24%), sốc nhiễm trùng có liên quan phẫu thuật (12%) Triệu chứng lâm sàng TTP thở nhanh (100%) Thời gian xảy TTP nhóm bệnh nhân có dự phòng cao nhóm khơng dự phòng (p = 0,001) Hình ảnh MSCT ngực có cản quang, huyết khối gây tắc hồn tồn tắc nhiều nhánh chiếm đa số Với kết đạt được, bàn luận sau: Triệu chứng lâm sàng trường hợp TTP cao thở nhanh (100%) sau loại trừ nguyên nhân khác gây nên Triệu chứng báo hiệu thứ hai sốt > 38oC (68%) Các triệu chứng khác bao gồm nhịp tim nhanh > 110 lần/phút (64%), SpO2 < 90% 56%, tụt huyết áp tâm thu < 90 mmgHg 32%; khơng có Nghiên cứu Y học trường hợp TTP bị đau ngực ho máu Về triệu chứng thở nhanh, ghi nhận đa số bệnh nhân thở ≥ 35 lần/phút (84%), tần số thở thấp 30 lần/phút Tóm lại, bệnh nhân có nguy TTP xuất triệu chứng thở nhanh ≥ 35 lần mà khơng giải thích nguyên nhân triệu chứng gợi ý TTP Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận có 19 trường hợp (76%) bị TTP lúc thở máy xâm lấn, có trường hợp tự thở Triệu chứng lâm sàng TTP nghiên cứu có khác biệt với nghiên cứu báo cáo y văn Sự khác biệt đặc điểm TTP bệnh nhân nội khoa ngoại khoa, kiểu thơng khí thời điểm xảy TTP Năm 2010, Kim cộng sự(7) mô tả triệu chứng lâm sàng TTP 193 bệnh nhân sau mổ chấn thương chỉnh hình, triệu chứng thường gặp nhịp tim nhanh (54%), giảm SaO2 < 90% (50%), thở nhanh (23%) Năm 2011, Desciak cộng sự(3) báo cáo triệu chứng lâm sàng thường gặp bệnh nhân TTP sau mổ thở nhanh (96%), nhịp tim nhanh (71%), đa số bệnh nhân bị hôn mê, thở máy Kết phù hợp với triệu chứng lâm sàng thường gặp TTP nghiên cứu chúng tơi Tóm lại, triệu chứng lâm sàng giúp chẩn đốn TTP bệnh nhân khoa hồi sức ngoại thở nhanh mà khơng thể giải thích ngun nhân khác Thời gian xảy TTP từ ngày – 32, trung vị ngày thứ 11 (7 – 18) Báo cáo Menaker cộng sự(12) năm 2014, thời gian xảy TTP sau chấn thương từ – ngày (35%), – ngày (18%), – 14 ngày (23%), sau 14 ngày 22% Thời gian xảy TTP bệnh nhân chấn thương liên quan phẫu thuật có khoảng rộng, khó dự đốn Chúng tơi ghi nhận thời gian xảy TTP nhóm có dự phòng cao nhóm khơng dự phòng (17 ± so với ± ngày, p = 0,001) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 187 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Chúng tơi dự phòng TTP biện pháp mang vớ áp lực tĩnh mạch liên tục trường hợp (73%), vừa mang với vừa phối hợp với thuốc kháng đơng trường hợp (27%), khơng có trường hợp dự phòng bơm áp lực ngắt quãng Bệnh nhân nghiên cứu có liên quan đến tổn thương não, chấn thương phẫu thuật nên việc dự phòng thuốc kháng đơng bị hạn chế Theo khuyến cáo, biện pháp dự phòng TTP bệnh nhân ngoại khoa hiệu kháng đông, vớ bơm áp lực phân đoạn, ngắt quãng(17) Hiện tại, khoa áp dụng dự phòng vớ áp lực tĩnh mạch liên tục, chưa áp dụng dự phòng vớ bơm áp lực phân đoạn, ngắt quãng kháng đông Do đó, việc áp dụng biện pháp vớ bơm áp lực phân đoạn, ngắt quãng cần thực sớm bệnh nhân có liên quan phẫu thuật chấn thương Sau tình trạng chấn thương phẫu thuật ổn định (48 – 72 giờ) nên xem xét phối hợp với thuốc kháng đông Việc sử dụng kháng đơng dự phòng bệnh nhân có liên quan chấn thương phẫu thuật cần phải thận trọng có thống với bác sỹ ngoại khoa Nghiên cứu chúng tơi, tất trường hợp TTP có thang điểm nguy theo Wells ≥ 72%; mức độ nặng theo sPESI > Và nguyên nhân khiến cho tỷ lệ tử vong bệnh nhân TTP cao trường hợp tử vong có sPESI > Nghiên cứu chúng tơi có 13 trường hợp TTP tử vong (52%) Thời điểm tử vong sau bị TTP thường ngày (1 – 4,5 ngày) Thang điểm đánh giá mức độ nặng TTP theo sPESI yếu tố dự báo nguy tử vong Năm 2010, Jimenez cộng sự(7) nghiên cứu đưa thang điểm sPESI đơn giản dễ áp dụng thang điểm PESI cổ điển Tắc nhánh lớn động mạch phổi gây rối loạn huyết động nghiêm trọng, ảnh hưởng khả trao đổi oxy phổi Theo khuyến cáo chẩn đoán điều trị TTP Hội tim mạch châu Âu (ESC) năm 2014, bệnh nhân TTP có tụt huyết áp tâm thu < 90 mmHg giảm > 40 mmHg thời gian 188 > 15 phút yếu tố nguy cao liên quan đến tử vong(Error! Reference source not found.) Về vị trí huyết khối gây tắc động mạch phổi MSCT, đa số trường hợp có huyết khối gây tắc nhiều nhánh động mạch phân thùy (60%) tắc hoàn toàn (52%) Đây nguyên nhân cho mức độ nặng TTP tỷ lệ tử vong nghiên cứu cao Lượng D-dimer trường hợp TTP nghiên cứu chúng tơi có khoảng cách rộng, trung vị 7240 (3725 – 19216) ng/ml Ddimer sản phẩm chuyển hóa fibrin, tăng cao trường hợp chấn thương, phẫu thuật, tổn thương gan, viêm, nhiều nguyên nhân khác Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, loại trừ chẩn đốn TTP D-dimer < 500 ng/ml bệnh nhân trẻ (< 50 tuổi) khơng có yếu tố nguy theo thang điểm Wells (< 4) Những bệnh nhân > 50 tuổi nên sử dụng điểm cắt D-dimer có hiệu chỉnh theo tuổi (lượng Ddimer = tuổi x (10,15) Năm 2009, Dindo cộng sự(4) nghiên cứu động học D-dimer sau mổ tổng quát 158 bệnh nhân, D-dimer tăng cao vào ngày thứ trở bình thường sau 25-38 ngày; D-dimer tăng cao phẫu thuật có tác động đến gan (4000 ng/ml); phẫu thuật ổ bụng ổ bụng, D-dimer cao 1500 ng/ml ; độ thải D-dimer 0,6%/ ngày Năm 2010, Kodama cộng sự(Error! Reference source not found.) nghiên cứu giá trị D-dimer chẩn đoán thuyên tắc tĩnh mạch sâu bệnh nhân sau mổ ung thư phụ khoa, D-dimer tăng cao sau mổ từ ngày thứ – điểm cắt (cut-off) D-dimer 5000 ng/ml ngày thứ sau mổ Vì vậy, bệnh nhân có liên quan đến chấn thương phẫu thuật, Ddimer khơng có giá trị dự báo, đa số bệnh nhân có tăng D-dimer Chúng tơi cho lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ TTP, bệnh nhân nên chụp MSCT ngực cản quang để chẩn đốn xác định mà khơng cần xét nghiệm D-dimer, tránh thời gian chẩn đoán tăng chi phí Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Ngồi ra, chúng tơi ghi nhận trường hợp TTP có tình trạng tăng đơng, thường gặp tăng fibrinogen (68%), thay đổi yếu tố đông máu khác tăng yếu tố VIII (44%) tăng yếu tố IX (32%); giảm yếu kháng đông thuờng gặp giảm antithrombin III (32%), giảm protein C (28%) giảm protein S (12%) Đặc biệt, chúng tơi ghi nhận có 01 trường hợp (4%) có yếu tố V Leiden Năm 2009, Trần Thanh Tùng cộng sự(19) nghiên cứu cắt ngang 36 bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS), thiếu antithrombin III chiếm tỷ lệ cao Năm 2011, Huỳnh Thị Thanh Trang cộng nghiên cứu cắt ngang 130 bệnh nhân bị HKTMS thuyên tắc mạch, tăng yếu tố VIII, giảm antithrombin III protein S chiếm tỷ lệ cao (6) Năm 2014, Phan Thanh Thăng cộng sự(14) nghiên cứu đặc điểm tăng đông 39 bệnh nhân bị HKTMS, nguyên nhân gây tăng đông gia tăng yếu tố VIII, IX thiếu hụt yếu tố antithrombin III, plasminogen, protein C Tăng đồng thời yếu tố VIII IX làm tăng nguy bị HKTMS gấp nhiều lần Năm 2014, Trần Thanh Tùng cộng sự(18) nghiên cứu cắt ngang mô tả đặc điểm tăng đông 67 bệnh nhân HKTMS, tăng yếu tố VIII, IX giảm protein C chiếm tỷ lệ cao Sự thay đổi yếu tố đông máu gây tăng đông nghiên cứu phù hợp với kết tác giả khác Tuy nhiên, nghiên cứu ghi nhận tăng fibrinogen chiếm tỷ lệ cao nhất, chưa đề cập nghiên cứu khác Việt Nam Việc tăng fibrinogen cao gây tăng đông có lẽ liên quan đến yếu tố chấn thương tăng đông sau mổ Các trường hợp TTP điều trị enoxparine mg/kg, lần/ ngày trường hợp bị biến chứng chảy máu giảm tiểu cầu Tóm lại, chúng tơi chẩn đốn TTP cách tiếp cận sau: bệnh nhân có triệu Nghiên cứu Y học chứng lâm sàng thở nhanh mà khơng giải thích ngun nhân khác, D-dimer tăng cao (> 500 ng/ml) định chụp MSCT ngực cản quang Chẩn đoán xác định có huyết khối động mạch phổi Nếu MSCT ngực cản quang khơng có huyết khối động mạch phổi, lâm sàng phù hợp với TTP sau > 24 hồi sức tích mà bệnh nhân khơng cải thiện hơ hấp, khơng có ngun nhân khác giải thích, chúng tơi chụp MSCT lần (có trường hợp phát có huyết khối sau chụp lần 2) Biện pháp dự phòng chủ yếu áp dụng vớ áp lực tĩnh mạch liên tục, số trường hợp áp dụng kết hợp với thuốc kháng đông Điều trị TTP enoxaparin mg/kg, lần/ ngày Nghiên cứu nhằm mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng TTP nhằm giúp bác sĩ lâm sàng có hướng chẩn đốn TTP, chưa vào phân tích giá trị dự báo triệu chứng lâm sàng Phương pháp dự phòng vớ bơm áp lực phân đoạn ngắt quãng thuốc kháng đông chưa áp dụng rộng rãi Đây hai phương pháp dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu TTP hiệu cho bệnh nhân hồi sức ngoại KẾTLUẬN Triệu chứng lâm sàng TTP thở nhanh (đặc biệt thở nhanh ≥ 35 lần/phút) mà giải thích ngun nhân khác, kết hợp với sốt cao tăng nhịp tim Huyết khối gây tắc hoàn toàn tắc nhiều nhánh động mạch phổi chiếm tỷ lệ cao Hình ảnh huyết khối động mạch phổi chụp MSCT ngực khảo sát mạch máu phổi có cản quang yếu tố giúp chẩn đoán xác định TTP Các trường hợp thuyên tắc phổi có hội chứng tăng đơng, chủ yếu tăng fibrinogen, yếu tố VIII, IX; giảm antithrombin III, protein S, protein C Bệnh nhân có dự phòng xảy TTP trễ bệnh nhân khơng dự phòng, thời gian xảy TTP tập trung khoảng tuần thứ – nằm viện Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 189 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Vì vậy, bệnh nhân khoa Hồi sức ngoại cần áp dụng dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu TTP phương pháp học, kết hợp kháng đông khơng nguy chảy máu chấn thương sau mổ 11 12 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 190 Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al (2005) "Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism" Am J Respir Crit Care Med, 172 (8), 1041-1046 Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al (2007) "Venous thromboembolism (VTE) in Europe The number of VTE events and associated morbidity and mortality" Thromb Haemost, 98 (4), 756-764 Desciak MC & Martin DE (2011) "Perioperative pulmonary embolism: diagnosis and anesthetic management" J Clin Anesth, 23 (2), 153-165 Dindo D, Breitenstein S, Hahnloser D, et al (2009) "Kinetics of D-dimer after general surgery" Blood Coagul Fibrinolysis, 20 (5), 347-352 Huỳnh Văn Ân & Ngô Văn Thành (2009) "Huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nội khoa khoa Săn sóc đặc biệt (ICU) Bệnh viện Nhân Dân Gia Định" Y học TP HCM, 13 (6), 127-134 Huỳnh Thị Thanh Trang, Lê Bạch Lan, Huỳnh Nghĩa, et al (2011) "Khảo sát tăng đông bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc mạch" Y học TP HCM, 15 (4), 507-514 Jimenez D, Aujesky D, Moores L, et al (2010) "Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism" Arch Intern Med, 170 (15), 13831389 Kim HJ, Walcott-Sapp S, Leggett K, et al (2010) "Detection of Pulmonary Embolism in the Postoperative Orthopedic Patient Using Spiral CT Scans" HSSJ, (1), 9598 Kodama J, Seki N, Masahiro S, et al (2010) "D-dimer level as a risk factor for postoperative venous thromboembolism in Japanese women with gynecologic cancer" Ann Oncol, 21 (8), 1651-1656 Konstantinides SV (2014) "2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism" Eur Heart J, 35 (45), 3145-3146 14 15 16 17 18 19 Lê Thu Hương & Nguyễn Ngọc Thụy (2009) "Báo cáo loạt ca lâm sàng TTP huyết khối chẩn đoán Bệnh viện Nhân dân Gia Định" Y học TP HCM, 13 (6), 103-111 Menaker J, Stein DM & Scalea TM (2007) "Incidence of early pulmonary embolism after injury" J Trauma, 63 (3), 620-624 Page RB, Spott MA, Krishnamurthy S, et al (2004) "Head injury and pulmonary embolism: a retrospective report based on the Pennsylvania Trauma Outcomes study" Neurosurgery, 54 (1), 143-148; discussion 148-149 Phan Thanh Thăng, Trần Thanh Tùng & Nguyễn Trường Sơn (2014) "Khảo sát yếu tố nguy gây huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân Bệnh viện Chợ Rẫy" Y học TP HCM, 18 (2), 539 Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al (2014) "Ageadjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study" JAMA, 311 (11), 11171124 Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al (2012) "Heart disease and stroke statistics 2012 update: a report from the American Heart Association" Circulation, 125 (1), e2e220 Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al (2008) "Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)" Eur Heart J, 29 (18), 2276-2315 Trần Thanh Tùng, Nguyễn Trường Sơn & Phạm Quang Vinh (2014) "Nghiên cứu đặc điểm số yếu tố đông máu kháng đông sinh lý bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu" Tạp chí y học TP HCM, 18 (2), 96 Trần Thanh Tùng, Phan Bích Liên, Lê Phước Đậm, et al (2009) "Bước đầu nhận xét tỷ lệ yếu tố tăng đông bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu Bệnh viện Chợ Rẫy" Tạp chí y học TP HCM, 13 (1), 237 Ngày nhận báo: 15/08/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 20/09/2016 Ngày báo đăng: 15/11/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 ... 1/1000 Xác định đặc điểm lâm sàng cận lâm trường hợp/ năm Năm 2004, Cohen cộng sàng thuyên tắc phổi khoa Hồi Sức Ngoại, sự(2) báo cáo có 317000 trường hợp tử Bệnh viện Nhân Dân Gia Định vong tổng... năm TTP chẩn đoán trước chết 2014 đến tháng 08 năm 2016, khoa Hồi Sức Tỷ lệ TTP bệnh nhân chấn thương Ngoại, Bệnh viện Nhân dân Gia Định sau mổ thay đổi từ 0,06 – 4,5%(3) Các yếu tố nguy liên quan... TTTMS (thuyên tắc tĩnh mạch sâu) TTP (thuyên Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 185 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học tắc phổi) BMI