Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i nhận xét công tác chăm sóc một bệnh nhi nhiễm khuẩn catherter tĩnh mạch trung tâm điều trị tại khoa hồi sức ngoại bệnh viện nhi trung ương năm 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH VŨ THANH HÀ NHẬN XÉT CƠNG TÁC CHĂM SĨC MỘT BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN CATHERTER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2020 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH VŨ THANH HÀ NHẬN XÉT CÔNG TÁC CHĂM SÓC MỘT BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN CATHERTER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2020 Chuyên ngành: Điều dưỡng nhi khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS.BS VŨ VĂN THÀNH NAM ĐỊNH - 2020 i LỜI CẢM ƠN Qua hai năm học tập, phần cuối của chương trình học chuyên đề tốt nghiệp hồn thành Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam định, Ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi trung ương tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu, điều kiện vơ giúp tơi hồn thành chương trình học chuyên đề theo chuyên ngành Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo phịng đào tạo Sau đại học, mơn Nhi trường Đại học Điều dưỡng Nam định thầy cô trực tiếp giảng dạy, trang bị cho kiến thức, kĩ thực hành tốt Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới thầy cô giáo Hội đồng bảo vệ chuyên đề, đặc biệt Tiến sĩ Bác sĩ Vũ Văn Thành người trực tiếp hướng dẫn, có nhiều góp ý nhiệt tình giúp đỡ tơi phương pháp làm chuyên đề, tư khoa học Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo khoa, Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Hồi sức ngoại Bệnh viện Nhi trung ương giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành chun đề Tôi xin cảm ơn đồng nghiệp, người thân gia đình dành tình cảm động viên giúp đỡ để tơi hồn thành nhiệm vụ học tập với thành sau chuyên đề ý nghĩa Xin chân thành cảm ơn! Nam Định, ngày 24 tháng năm 2020 Học viên Vũ Thanh Hà ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan chuyên đề riêng hướng dẫn Tiến sĩ Bác sĩ Vũ Văn Thành Tất nội dung báo cáo trung thực chưa báo cáo hình thức trước Nếu phát có gian dối tơi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm nội dung chuyên đề Nam định, ngày 24 tháng năm 2020 Tác giả Vũ Thanh Hà iii DANH MỤC VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân BV: Bệnh viện CDC: Center for Disease Control - Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ KSNK: Kiểm soát nhiễm khuẩn NK: Nhiễm khuẩn NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viện NKH: Nhiễm khuẩn huyết TM: Tĩnh mạch TMTT: Tĩnh mạch trung tâm VK: Vi khuẩn iv DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Catheter tmtt nòng, nòng sử dụng nghiên cứu Hình 1.2 Các vị trí thể đặt catheter tmtư Hình 1.3 Đường lây nhiễm vào catheter v MỤC LỤC Lời cảm ơn ………………………………………………………………………… I Lời cam đoan ……………………………………………………………………….II Danh mục viết tắt ………………………………………………………………… III Danh mục hình …………………………………………………………………… IV Mục lục …………………………………………………………………………… V Đặt vấn đề ………………………………………………………………………… Chương 1: Cơ sở lý luận ………………………………………………… ……….3 1.1 Vài nét catheter tĩnh mạch trung tâm 1.2 Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm Chương 2: Cơng tác chăm sóc bệnh nhi nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm khoa hồi sức ngoại bv nhi trung ương …………………………………………11 2.1 Đặc điểm bệnh viện nhi trung ương, khoa hồi sức ngoại 11 2.2 Chăm sóc bệnh nhi nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm sau mổ fallot khoa hồi sức ngoại – bv nhi trung ương 11 2.2.1 Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm sau bệnh nhi sau phẫu thuật fallot ngày thứ 1: 12 2.2.2 Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm bệnh nhi sau phẫu thuật fallot ngày thứ 2: 14 2.2.3 Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm sau bệnh nhi sau phẫu thuật fallot ngày thứ 3: 15 2.3 Các ưu, nhược điểm 16 2.3.1 Ưu điểm 16 2.3.2 Nhược điểm 16 2.3.3 Nguyên nhân việc làm chưa làm 17 Chương 3: Bàn luận ……………………………………………………………….19 Kết luận ……………………………………………………………………………22 vi Đề xuất giải pháp ………………………………………………………………….24 Tài liệu tham khảo ĐẶT VẤN ĐỀ Catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT) loại catheter thiết kế đặc biệt đặt trực tiếp vào mạch máu lớn đổ trực tiếp vào buồng tim nhằm mục đích hỗ trợ tích cực điều trị hồi sức bệnh nhân nặng đơn vị hồi sức cấp cứu Tuy nhiên loại thủ thuật có nhiều nguy cơ, đặc biệt nguy nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn (NK) liên quan catheter mạch máu nguyên nhân đứng thứ ba nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp, làm kéo dài thời gian, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn Một số nghiên cứu giới cho thấy trung bình 15 triệu ngày lưu catherter TMTT khoa hồi sức có tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter khoảng 5,3/ 1000 ngày, ước tính 250 nghìn trường hợp nhiễm khuẩn catheter TMTT xảy tất bệnh viện (BV) tỷ lệ tử vong 12 - 25% [7] Tại Mỹ, năm có khoảng triệu catheter TMTT sử dụng Nghiên cứu khoa Hồi sức tích cực Mỹ cho thấy tần suất NKH liên quan catheter 7,7 ca/1000 ngày mang catheter Hằng năm, theo giám sát quốc gia Mỹ có xấp xỉ khoảng 80.000 NKH có liên quan tới đặt catheter, nguyên nhân gây 2.400- 20.000 ca tử vong/năm chi phí lên tới 296 triệu- 2,3 tỷ USD/năm [7] Tại Việt Nam, Khoa Hồi sức tích cực sơ sinh - Bệnh viện Nhi Đồng 1, tỷ lệ NKBV 12.4%, NKH nguyên nhân phổ biến đứng thứ hai sau viêm phổi bệnh viện, nguy NKBV gấp 18 lần BN thở máy, gấp 10 lần có đặt catheter TMTT [1] Việc áp dụng chương trình kiểm sốt nhiễm khuẩn (KSNK) hiệu BV đặc biệt gói giải pháp phòng ngừa NKH liên quan catheter TMTT đem lại hiệu đáng kể Hầu hết bệnh nhân (BN) nằm điều trị Khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương có tình trạng bệnh nặng, nên việc đặt catheter TMTT thực tương đối nhiều Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) nói chung tỷ lệ NK liên quan catheter TMTT nói riêng vấn đề thách thức, khó khăn lớn điều trị chăm sóc Xuất phát từ vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: Mô tả cơng tác chăm sóc bệnh nhi nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm điều trị khoa Hồi sức ngoại – BV Nhi trung ương năm 2020 Đề xuất số khuyến nghị chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm bệnh nhi điều trị khoa Hồi sức ngoại – BV Nhi trung ương 13 thường,mắc hội chứng Down cổ ngắn phải chọc kim lần - Nhận định tình trạng bệnh: trẻ thở máy,duy trì vận mạch (Milrinone, Dopamin, Canxi) - Nhận định dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 134 l/phút; Huyết áp: 77/45 mmHg Nhịp thở: 22 lần/ phút (thở máy) Nhiệt độ: 35 độ CVP: 12 (áp lực tĩnh mạch trung tâm) SpO2: 100% - Quan sát nhận định catheter: + chân catheter khô, vùng da xung quanh không sưng đỏ, băng opside ngun vẹn khơng bong tróc + catheter cố định mũi khâu tai chắn - Đánh giá chức hoạt động catheter: + Điều dưỡng đội mũ, đeo trang, sát khuẩn tay nhanh qui trình, mang găng sạch, tiến hành kiểm tra đường + Dùng gạc vơ khuẩn có tẩm cồn 70 độ sát khuẩn chỗ kết nối chạc trước tháo mở 15 giây Để khô 15 giây + Sát khuẩn lại lần chỗ kết nối bên gạc tẩm cồn 70 độ 15 giây Để khô 15 giây + Dùng bơm tiêm 5ml kết nối hút máu tốt, bơm trả lại máu Dùng bơm nước muối NaCl 0,9% đuổi dây - Thực y lệnh lấy máu làm xét nghiệm tiêm thuốc qua catheter tĩnh mạch trung tâm:  Y lệnh làm xét nghiệm: + Điều dưỡng đội mũ, đeo trang, sát khuẩn tay nhanh qui trình, mang găng + Dùng gạc vơ khuẩn có tẩm cồn 70 độ sát khuẩn chỗ kết nối chạc trước tháo mở 15 giây Để khô 15 giây + Sát khuẩn lại lần chỗ kết nối bên gạc tẩm cồn 70 độ 15 giây Để khô 15 giây 13 14 + Dùng bơm tiêm 5ml kết nối hút máu đến máu có màu đậm (thường khoảng 2-3ml) + Dùng bơm 5ml lấy 2ml máu để làm xét nghiệm công thức máu, dùng bơm 1ml có tráng heparin để lấy máu làm khí máu + Dùng bơm 5ml chứa NaCl 0,9% bơm vào catheter để tráng dây  Thực y lệnh thuốc + Cefoxtin1g *200mg*3 lần/ngày, tĩnh mạch chậm 30 phút + Menzomi2g*240mg *2 lần/ngày, tĩnh mạch chậm 30 phút + Duy trì Fentanyl 200ug + Midazium 10mg + Rocuronium 10mg: 1ml/h + Transamin250mg*90mg* lần/ngày, tiêm tĩnh mạch + Truyền Human Albumin 20%*50ml, tĩnh mạch 6ml/h 2.2.2 Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm bệnh nhi sau phẫu thuật Fallot ngày thứ 2: - Nhận định tình trạng bệnh: trẻ thở máy, có nhịp tự thở, trì vận mạch(Milrinone, Dopamin, Canxi) - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 145 l/phút; Huyết áp: 78/45 mmHg Nhịp thở: 28 lần/ phút (BN có nhịp tự thở) Nhiệt độ: 36 độ C CVP: 12 (áp lực tĩnh mạch trung tâm) SpO2: 100% - Quan sát nhận định catheter: + chân catheter ướt có máu, vùng da xung quanh khơng sưng đỏ, băng opside bong từ giữa, mép dính không chặt + catheter cố định mũi khâu khơng cịn thẳng - Đánh giá lại chức hoạt động catheter: + Điều dưỡng đội mũ, đeo trang, sát khuẩn tay nhanh qui trình, mang găng sạch, tiến hành kiểm tra đường + Dùng gạc vơ khuẩn có tẩm cồn 70 độ sát khuẩn chỗ kết nối chạc trước tháo mở 15 giây Để khô 15 giây + Sát khuẩn lại lần chỗ kết nối bên gạc tẩm cồn 70 độ 15 14 15 giây Để khô 15 giây + Dùng bơm tiêm 5ml kết nối hút máu tốt, bơm trả lại máu Dùng bơm nước muối NaCl 0,9% đuổi dây - Tiến hành thay băng nơi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: + Điều dưỡng đội mũ, đeo trang, vệ sinh tay, mang găng tháo bỏ băng opside cũ + Điều dưỡng sát khuẩn tay, thay găng vô khuẩn sát khuẩn da vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm từ ngồi theo đường kính 5-10cm cồn 70 độ 30 giây + Để khô 30 giây, dán băng opside - Thực y lệnh làm xét nghiệm: cơng thức máu khí máu theo qui trình - Thực y lệnh thuốc: + Cefoxtin1g *200mg*3 lần/ngày, tĩnh mạch chậm 30 phút + Menzomi2g*240mg *2 lần/ngày, tĩnh mạch chậm 30 phút + Transamin250mg*90mg* lần/ngày, tiêm tĩnh mạch + Mocphin 0,5mg *ngày lần, tiêm tĩnh mạch + Truyền Human Albumin 20%*50ml, tĩnh mạch 6ml/h 2.2.3 Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm sau bệnh nhi sau phẫu thuật Fallot ngày thứ 3: - Nhận định tình trạng bệnh: trẻ tự thở, thở hỗ trợ oxy mask, huyết dộng ổn định, cắt y lệnh thuốc vận mạch - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 146 l/phút; Huyết áp: 78/45 mmHg Nhịp thở: 26 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ CVP: 12 (áp lực tĩnh mạch trung tâm) SpO2: 98% - Quan sát nhận định catheter: + chân catheter ướt có máu, vùng da xung quanh sưng đỏ, băng opside bong từ giữa, mép dính khơng chặt 15 16 + catheter cố định mũi khâu lỏng, có độ di chuyển - Đánh giá lại chức hoạt động catheter: + Điều dưỡng đội mũ, đeo trang, sát khuẩn tay nhanh quy trình, mang găng sạch, tiến hành kiểm tra đường + Dùng gạc vơ khuẩn có tẩm cồn 70 độ sát khuẩn chỗ kết nối chạc trước tháo mở 15 giây Để khô 15 giây + Sát khuẩn lại lần chỗ kết nối bên gạc tẩm cồn 70 độ 15 giây Để khô 15 giây + Dùng bơm tiêm 5ml kết nối hút máu ra, đánh giá đường xanh máu tốt, đường cịn lại vàng trắng khơng máu - Thực y lệnh cấy chân catheter tĩnh mạch trung tâm: kết dương tính với vi khuẩn Acinetobacter - Điều dưỡng xin ý kiến bác sĩ định rút catheter tĩnh mạch trung tâm, thực y lệnh rút catheter tĩnh mạch trung tâm quy trình 2.3 Các ưu, nhược điểm 2.3.1 Ưu điểm - Bệnh viện trang bị đầy đủ trang thiết bị cho công tác chăm sóc người bệnh, catheter tĩnh mạch trung tâm, dụng cụ thay băng, loại vật tư y tế khác đầy đủ, phù hợp… - Điều dưỡng chăm sóc quy trình phụ giúp bác sĩ trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, quy trình lấy máu tiêm thuốc qua catheter tĩnh mạch trung tâm quy trình thay băng nơi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm theo thứ tự ưu tiên Bên cạnh thực tốt, kĩ thuật rút catheter, theo dõi dấu hiệu sinh tồn… - Điều dưỡng thực quy định dự phịng nhiễm khuẩn q trình chăm sóc trì đường truyền catheter tĩnh mạch trung tâm cách hiệu quả, phát báo cáo bác sĩ kịp thời bất thường để có giải pháp xử lí không để lại hậu đáng tiếc 2.3.2 Nhược điểm Bên cạnh số ưu điểm bộc lộ số nhược điểm chăm sóc: - Việc tuân thủ thời điểm rửa tay người điều dưỡng không thực 16 17 cách đầy đủ, trọng thời điểm trước làm thủ thuật, thời điểm sau làm thủ thuật trước pha thuốc, dịch truyền hay bị quên - Điều dưỡng bác sĩ chưa tuân thủ thời gian thực đủ bước qui trình sát khuẩn tay nhanh - Điều dưỡng chưa tuân thủ tốt quy định dự phịng nhiễm khuẩn q trình chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm: chưa đảm bảo đủ thời gian sát trùng trước sau tháo nắp 15 giây, đợi khô sau sát trùng 15 giây để thực tiếp y lệnh - Trong quy trình thay băng chân catheter sai sót cịn điều dưỡng dùng chung găng vô khuẩn với thủ thuật khác BN Ngồi động tác bóc bỏ băng cũ có nguy làm cố định, kéo catheter dịch chuyển làm tăng nguy tạo đường hầm, rỉ dịch vị trí chân catheter - Tư catheter chưa điều dưỡng ý phát kịp thời, có trường hợp bị xoắn, gập vị trí chân catheter - Bệnh nhi chăm sóc tồn diện chưa chu tồn: người bệnh nằm hồi sức, thở máy hay hỗ trợ oxy cách li người nhà, hoạt động phụ thuộc vào nhân viên y tế Những chăm sóc vận động, vệ sinh cá nhân chưa đực đầy đủ, kịp thời - Đối tượng người bệnh bệnh nhi lúc tỉnh hay quấy khóc, điều dưỡng khơng có thời gian chăm sóc dỗ dành nhiều - Kĩ tư vấn, giải thích cho gia đình người bệnh cịn hạn chế - Nhân lực điều dưỡng cịn mà lượng bệnh nhân đơng, khoa hồi sức ngoại điều dưỡng có 02 bạn làm hành cịn lại chia ca, kíp với số lượng 50 giường bệnh Trung bình điều dưỡng chăm sóc 3-4 bệnh nhi 2.3.3 Nguyên nhân việc làm chưa làm - Nhiễm khuẩn BV vấn đề thời sự, thách thức BV, trung tâm hồi sức tích cực Cấy chân catheter vi khuẩn Acinetobacter, nói loại vi khuẩn tồn thường xuyên môi trường BV, đa kháng kháng sinh nguyên nhân chủ yếu gây NKBV - Bệnh nhân nhiễm trùng chủ yếu bệnh nhân cân nặng thấp < 5kg Đây bệnh nhi hệ thống miễn dịch chưa hồn chỉnh, bệnh lí phức tạp gặp nhiều 17 18 khó khăn cơng tác điều trị, chăm sóc nên có xu hướng nhiễm khuẩn cao - Làm việc đơn vị hồi sức vất vả, đa số điều dưỡng cịn trẻ, có năm kinh nghiệm lên trình độ chun mơn cịn hạn chế - Nhân lực hạn chế điều dưỡng thường phải chăm sóc nhiều BN Điều dưỡng tuyển dụng chưa đào tạo, đáp ứng công việc giao 18 19 CHƯƠNG BÀN LUẬN Đặc thù mơ hình bệnh nhân nằm điều trị khoa Hồi sức Ngoại - BV Nhi Trung ương phần lớn nhóm bệnh nhân nặng như: tim bẩm sinh phức tạp trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, dị tật nặng trẻ sơ sinh (thốt vị hồnh, teo thực quản, dị tật tiêu hóa ), nhóm bệnh nhân phẫu thuật thần kinh Đây bệnh nhân cần hồi sức tích cực chăm sóc đặc biệt nên việc đặt catheter TMTT cần thiết Cùng với lứa tuổi thấp cân nặng bệnh nhân thấp làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn catheter TMTT Vấn đề lý giải trẻ sơ sinh có cân nặng thấp có hệ thống miễn dịch chưa hoàn chỉnh thường nằm viện lý mắc bệnh nặng phức tạp, gặp nhiều khó khăn quy trình chăm sóc, điều trị nên có xu hướng nhiễm khuẩn cao Nguyễn Ngọc Sao nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn mắc phải bệnh nhân có đặt catheter TMTT khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực - BV Bạch Mai năm 2011 cho tỷ lệ 15.7% [8] Nhiễm khuẩn bệnh viện vấn đề thời sự, thách thức bệnh viện lớn, trung tâm hồi sức chăm sóc tích cực, làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng thời gian nằm viện chi phí điều trị Đây điều mà nhà quản lý nghành y tế toàn thể cán nhân viên quan ngại cịn gặp nhiều khó khăn tiến trình giải khơng Việt Nam mà cịn nước phát triển Tại BV Nhi Trung ương trung tâm đầu nghành nước chăm sóc điều trị nhi khoa nên tỷ lệ bệnh nhân nặng cần hồi sức tích cực cao, kỹ thuậ cao chuyên sâu thực đồng tình trạng q tải bệnh viện, sở vật chất chưa đáp ứng kịp thời cịn ln đồng hành Do vậy, tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện vấn đề quan tâm đặc biệt Kết cấy chân catheter TMTT thấy Acinetobacter baumannii VK Đây loại VK thường gặp NKBV Trong nghiên cứu khoa Kiểm soát NK - BV Nhi Trung ương năm 2011 Lê Kiến Ngãi cộng NKBV có kết tương tự nguyên VK gây NKBV[6] Theo tác giả Vũ Thị Hằng (2005) nghiên cứu nhiễm trùng catheter TMTT khoa Hồi sức tích cực - BV Việt Đức, cho thấy nguyên vi khuẩn Acinetobacter 19 20 baumannii chiếm 20%, Klebsiella pneumonia chiếm 20% [3] Có thể nói loại VK Gram âm tồn thường xuyên môi trường BV, đa kháng kháng sinh nguyên nhân chủ yếu gây NKBV Đặc điểm tổn thương viêm chân catheter TMTT Đa số khơng có biểu đặc biệt vị trí chân catheter TMTT, phần cịn lại BN có biểu nề đỏ, loét mủ, rỉ dịch Trong nghiên cứu Lương Ngọc Quỳnh (2012) tình trạng nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung ương khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy: 82.7% chân catheter bình thường, 17.3% có biểu viêm tấy đỏ, có mủ Kết ni cấy vị trí đầu trong, đầu ngồi, chân catheter cao vị trí chân catheter (23.2%) [7] Điều với đường lây nhiễm chủ yếu vi khuẩn từ da BN di chuyển qua vị trí chọc catheter gây NK Tình trạng nhiễm khuẩn vị trí chân catheter có liên quan chặt chẽ với cơng tác điều dưỡng chăm sóc catheter Tại khoa Hồi sức Ngoại - BV Nhi Trung ương, chúng tơi thực chăm sóc catheter TMTT theo quy trình bảng kiểm xây dựng thông qua Hội đồng Quản lý chất lượng BV Việc áp dụng thống toàn viện nhiên cịn sai sót thực Trong quy trình phụ giúp bác sỹ đặt catheter: điều dưỡng chưa làm xác bước sát khuẩn da đợi khơ hồn tồn trước đâm kim qua da Trong quy trình thay băng chân catheter sai sót cịn điều dưỡng dùng chung găng vơ khuẩn với thủ thuật thay băng khác BN Ngoài ra, động tác bóc bỏ băng cũ có nguy làm cố định, kéo catheter dịch chuyển làm tăng nguy tạo đường hầm, rỉ dịch vị trí chân catheter Tư catheter chưa điều dưỡng ý thường xuyên: nhiều trường hợp bị xoắn, gập vị trí chân catheter TMTT Những bệnh nhân có số lần đâm kim qua da lần làm thủ thuật đặt catheter TMTT có nguy NK cao gấp 9.1 lần so với BN có số lần đâm kim qua da lần Điều giải thích làm thủ thuật đâm kim nhiều lần làm tổn thương nhiều mô mềm, gây tụ máu, giảm nuôi dưỡng chỗ gây viêm, phù nề vùng chân catheter dẫn đến nguy NK cao [5] Nhiễm khuẩn tổn thương viêm vùng chân catheter nề đỏ, chảy dịch, mủ điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập qua đường hầm vào mạch máu 20 21 gây tình trạng nhiễm khuẩn huyết [5] Chăm sóc catheter TMTT đánh giá cao việc trì, phòng tránh NKH liên quan catheter TMTT Thay băng, chăm sóc da, sát khuẩn vịt trí đâm kim cần quan tâm để phòng tránh nguy NK từ chân catheter vào đầu Khi thấy biểu bất thường nên rút bỏ catheter TMTT để giảm thiểu tình trạng NK nặng thêm BN Nhân lực điều dưỡng chăm sóc cịn thiếu, điều dưỡng chăm sóc tồn diện 3- bệnh nhân nặng nên chưa thực hành chăm sóc tốt, việc kiểm sốt thực hành qui trình cịn nhiều hạn chế 21 22 KẾT LUẬN Qua tìm hiểu thực trạng chăm sóc bệnh nhi có nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm khoa Hồi sức ngoại – BV Nhi trung ương năm 2020 rút kết luận sau: Cơng tác chăm sóc bệnh nhi nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm khoa Hồi sức ngoại – BV Nhi trung ương năm 2020 - Đặc thù với đối tượng bệnh nhi, khoa Hồi sức ngoại bệnh nhi mắc bệnh nặng, cân nặng thấp, vừa trải qua đại phẫu, việc đặt catheter cần thiết, nguy nhiễm khuẩn catheter TMTT nhóm đối tượng cao - Việc nhiễm khuẩn catheter TMTT, kết cấy vi khuẩn Acenitobacter chân catheter điều hợp lí Có thể nói loại VK Gram âm tồn thường xuyên môi trường BV, đa kháng kháng sinh nguyên nhân chủ yếu gây NKBV - Bệnh nhi sau phẫu thuật nằm khoa hồi sức ngoại có đặt catheter TMTT chăm sóc theo quy trình Bộ y tế: quy trình đặt catheter TMTT, quy trình thay băng catheter TMTT, quy trình tiêm thuốc lấy xét nghiệm qua catheter TMTT Điều dưỡng thường xuyên tham gia lớp đào tạo khoa, phòng, bệnh viện, cập nhật kiến thức cơng tác chăm sóc bệnh nhân - Tình trạng nhiễm khuẩn vị trí chân catheter có liên quan chặt chẽ với cơng tác điều dưỡng chăm sóc catheter Trong q trình chăm sóc bệnh nhân đặc biệt chăm sóc catheter điều dưỡng thực qui trình thay băng, tiêm thuốc, lấy xét nghiệm qua catheter thiếu số bước: thời gian sát trùng không đủ , rửa tay thiếu bước - Bệnh viện trang bị đầy đủ trang thiết bị cho cơng tác chăm sóc người bệnh Đề xuất số khuyến nghị chăm sóc bệnh nhi nhiễm khuẩn catheter TMTT điều trị khoa Hồi sức ngoại – BV Nhi trung ương - Cần thực gói giải pháp phịng ngừa, kiểm sốt nhiễm khuẩn tích cực hiệu quả: xây dựng bảng kiểm, gói dụng cụ đặt chăm sóc cathteter Thực đồng BV - Xây dựng mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn khoa với điều dưỡng 22 23 trưởng hoạt động tích cực việc giám sát thường xun cơng tác chăm sóc người bệnh tồn diện nói chung, chăm sóc catheter TMTT nói riêng - Điều dưỡng viên phải thành thạo quy trình chun mơn cập nhật kiến thức, tham gia đào tạo liên tục, ln có tinh thần ý thức trách nhiệm cao thực tốt cơng tác chăm sóc người bệnh - Bệnh viện cần quan tâm nữa, tạo điều kiện hỗ trợ điều dưỡng tham gia lớp đào tạo cập nhật nâng cao trình độ Đồng thời đặc biệt quan trọng Ban giám đốc BV bố trí, xếp nhân lực hợp lí cho thêm điều dưỡng để điều dưỡng làm việc khoa Hồi sức ngoại không bị tải, cơng tác chăm sóc bệnh nhi tốt 23 24 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP Đối với bệnh viện Tổ chưc đào tạo bản, đào tạo nâng cao trình độ chun mơn cho điều dưỡng Cập nhật kiến thức mới, qui trình kĩ thuật cho cơng tác chăm sóc cho người bệnh Điều dưỡng phải huấn luyện, giáo dục việc tuân thủ định, phụ đặt chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm biện pháp KSNK khác để làm giảm nhiễm khuẩn liên quan đến việc đặt catheter Tổ chức đánh giá định kỳ kiến thức tuân thủ tất nhân viên y tế có liên quan đến việc đặt chăm sóc catheter Xây dựng bảng kiểm cho quy trình đặt chăm sóc catheter TMTT Cung cấp đầy đủ trang thiết bị y tế, lắp đặt hệ thống rửa tay thuận tiện đạt yêu cầu 2.Đối với khoa Điều dưỡng trưởng kết hợp với mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn xây dựng bảng kiểm, giám sát chặt chẽ việc thực quy trình Tổ chức họp đưa vấn đề mắc phải rút kinh nghiệm, đưa học thực tế giúp cho nâng cao kiến thức thực hành tốt Cần phải phân công người chuẩn bị đặt, thay băng vô khuẩn đầy đủ sẵn sàng cung cấp cho người dùng Tổ chức đào tạo nâng cao kiến thức khoa cho điều dưỡng, phân công hướng dẫn kèm điều dưỡng trẻ Xin bổ sung nhân lực để đảm bảo BN chăm sóc tồn diện khoa hồi sức Bố trí phịng chuẩn bị thuốc, dung dịch nuôi dưỡng khu vực riêng, bảo đảm điều kiện vô khuẩn 3.Đối với điều dưỡng viên Tham gia đầy đủ lớp đào tạo, cập nhật kiến thức quy trình, quy định khoa phòng, bệnh viện Phải quan sát thường xuyên giám sát tình trạng nhiễm khuẩn vị trí chân catheter, phát kịp thời triệu chứng lâm sàng Nếu BN có dấu hiệu sốt, sưng nề, rỉ dịch chân catheter phải báo bác sĩ đưa giải pháp kịp thời 24 25 Cần mang phương tiện bảo hộ y tế đầy đủ theo qui định điều dưỡng phụ đặt chăm sóc đường truyền Thực kĩ thuật sát trùng da vùng đặt catheter, thay băng phải kĩ thuật: theo đường xốy trơn ốc từ theo chiều dọc từ ngồi Sát trùng lần đảm bảo đủ thời gian sát trùng thời gian đợi khô da trước đặt trước thực y lệnh thuốc làm xét nghiệm Điều dưỡng cần tuân thủ đầy quy định thời điểm rửa tay sát trùng tay nhanh thực đầy đủ bước tạo thói quen vệ sinh tay chăm sóc người bệnh Phải nâng cao ý thức tự giác, lịng u nghề, đạo đức nghề nghiệp có tinh thần trách nhiệm việc thực chăm sóc người bệnh toàn diện đặc biệt với chuyên khoa hồi sức ngoại 25 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Ng.T.T.Hà, Cam Ngọc Phượng, Huỳnh Thị Ngọc Diệp cộng (2017), “Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết trẻ sơ sinh khoa Hồi sức tăng cường Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1”, Hội nghị khoa học điều dưỡng Bệnh viện Nhi Đồng Ng.T.T.Hà, Cam Ngọc Phượng, Lê Hồng Dũng cộng (2011), “Hiệu chương trình KSNK bệnh nhân Nhiễm khuẩn huyết khoa HSTC Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1”, Tạp chí Y Học Lâm Sàng, Nhà xuất Đại Học Huế (2011), trang 137-144 Phan Thị Hằng, Nguyễn Văn Trương (2010), “Nhiễm khuẩn bệnh viện khoa sơ sinh Bệnh viện Hùng Vương”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 14, Số Vũ Thị Hằng (2015), “Nghiên cứu nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung ương khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Việt Đức”, Kỷ yếu Hội nghị khoa học điều dưỡng nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh ngoại khoa lần thứ - Bệnh viện Việt Đức, trang 67-76 Bộ Y tế (2012), “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết người bệnh đặt catheter lòng mạch”, Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng năm 2012 Bộ Y tế Lê Kiến Ngãi, Trần Văn Hường, Nguyễn Thị Hoài Thu, cộng (2011), “Tỷ lệ mắc số yếu tố liên quan nhiễm khuẩn bệnh viện khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương”, Tạp chí Y Học Lâm Sàng, Nhà xuất Đại Học Huế , trg 80-85 26 27 Lương Ngọc Quỳnh (2012), “Nghiên cứu nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung ương khoa hồi sức tích cực Bệnh viện trung ương Quân đội 108”, đề tài tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng hệ VLVH, Đại học Thăng Long Nguyễn Ngọc Sao, Lê Thị Bình (2014), “Tình trạng nhiễm khuẩn mắc phải bệnh nhân có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Y học Việt Nam, trang 4-9 Tiếng Anh F E Johnson and K S Virgo (2011), “Health promotion for people with implanted prosthetic divices”, Springer Edition, chapter 21, page 561 10 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, CDC, 2011 11 Marcelo L Abramczyk; Werther B Carvalho et al (2003), “Nosocomial infection in a pediatric intensive care unit in a developing country”, Brazilian Journal of Infectious Diseases, vol 7, no 27 ... CÔNG TÁC CHĂM SÓC MỘT BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM T? ?I KHOA H? ?I SỨC NGO? ?I BV NHI TW 2.1 Đặc ? ?i? ??m Bệnh viện Nhi trung ương, khoa H? ?i sức ngo? ?i Bệnh viện Nhi trung ương tiền... Đ? ?I HỌC ? ?I? ??U DƯỠNG NAM ĐỊNH VŨ THANH HÀ NHẬN XÉT CƠNG TÁC CHĂM SĨC MỘT BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN CATHERTER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM ? ?I? ??U TRỊ T? ?I KHOA H? ?I SỨC NGO? ?I BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2020 Chuyên. .. Công tác chăm sóc bệnh nhi nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm khoa H? ?i sức ngo? ?i – BV Nhi trung ương năm 2020 - Đặc thù v? ?i đ? ?i tượng bệnh nhi, khoa H? ?i sức ngo? ?i bệnh nhi mắc bệnh nặng, cân