BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ và tên Nguyễn Thị Minh Hồng Giới tính Nữ Tuổi 70 Địa chỉ Nghề nghiệp Buôn bán Thời gian nhập viện 13h ngày 19/9/2016 Giường 39 phòng 314 Khoa Thận Nội Tiết, BV N II LÍ[.]
BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH -Họ tên: Nguyễn Thị Minh Hồng Giới tính: Nữ Tuổi: 70 -Địa chỉ: -Nghề nghiệp: Buôn bán -Thời gian nhập viện: 13h ngày 19/9/2016 Giường 39 phòng 314 Khoa Thận Nội Tiết, BV N II LÍ DO NHẬP VIỆN Mệt mỏi, suy nhược III BỆNH SỬ Cách nhập viện tháng bệnh nhân chán ăn, uống sữa ăn cháo, kèm mệt nhiều Mỗi ngày BN uống khoảng 150-200ml, V nước tiểu 50kg) Diễn tiến bệnh: Sau nhập viện ngày BN mệt nhiều, suy nhược, ăn kém, uống nước 1.5 l/ngày, tiểu không rõ lượng, nước tiểu vàng trong, sinh hiệu ổn định Tiền cá nhân -Tiền sản phụ khoa: PARA: 6006, sinh khơng có người >4 kg, khơng rõ thời gian mãn kinh, chưa ghi nhận xuất huyết hay huyết trắng âm đạo bất thường -Tiền bệnh lí: +Tăng huyết áp: Được chẩn đoán THA cách 10 năm bệnh viện Trưng Vương, HA cao không rõ, HA dễ chịu 120 mmHg Tự mua thuốc điều trị, dùng Amlodipine 5mg đặn, viên/ngày, đêu +ĐTĐ cách năm BV Trưng Vương, tự mua thuốc uống, dùng metformin, liều lượng không rõ +Ngoại khoa: Mổ cườm mắt (P) cách 7-8 năm, nhìn mờ mắt (P), mắt trái bình thường -Thói quen sinh hoạt: Không hút thuốc, uống rượu hay chất gây nghiện khác -Chưa ghi nhận tiền dị ứng thức ăn hay thuốc Tiền gia đình -Chưa ghi nhận bệnh lí THA, ĐTĐ, hay bệnh lí khác IV LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN(16h ngày 21/9/2016) - Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực - Hơ hấp: Khơng khó thở, khơng ho, khơng khạc đàm - Tiêu hóa: Khơng đau bụng, khơng tiêu chảy, khơng táo bón - Tiết niệu- sinh dục: Uống 1.5 lit nước/ngày, nước tiểu vàng trong, khơng có bọt, khơng rõ lượng, không rối loạn tiểu - Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc kém, không dấu thần kinh định vị - Cơ, xương, khớp: Không yếu liệt chi, giới hạn vận động nhẹ khớp vai (P) bị té cách năm -Chuyển hóa: Khơng sốt, khơng phù V KHÁM LÂM SÀNG(16h ngày 21/9/2016) Tổng quát -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc kém, nằm đầu ngang -Sinh hiệu: Huyết áp: 140/80 mmHg Mạch: 102 lần/phút Hơi thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 370C -Da xanh sậm, niêm nhợt, môi khô, không dơ -Dấu véo da (+) -Hạch ngoại biên không sờ chạm -Cân nặng: 50kg Chiều cao:1.55 m BMI: 20.8 =>thể trạng trung bình Đầu mặt cổ -Niêm mạc mắt nhợt nhạt -Không thở chúm môi, không phập phồng cánh mũi -Không co kéo hô hấp phụ -Tuyến giáp, tuyến mang tai không sờ chạm -Tĩnh mạch cổ xẹp Ngực Lồng ngực: - Cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - THBH (-), không mạch Tim: - Không ổ đập bất thường - Không sờ mỏm tim - T1,T2 rõ đều, không âm thổi, tần số 102 lần/phút Phổi: - Rung bên - RRPN êm dịu, gõ - Không ran Bụng: - Bụng phẳng, rốn lõm, tham gia thở tốt - THBH (-), XHDD (-), không u sẹo - Nhu động ruột: 6/phút, không âm thổi động mạch - Gõ - Các điểm sườn sống, sườn lưng, Murphy ấn không đau - Gan không sờ chạm - Thận: chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-) Tứ chi: Không teo cơ, không yếu liệt 6 Thần kinh: - Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị, tri giác lơ mơ, tiếp xúc VI TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ70 tuổi, nhập viện mệt, bệnh tháng, qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận: TCCN: -Mệt mỏi, suy nhược -Tiểu TCTT: -Da xanh niêm nhợt -Dấu nước : Mạch nhanh, véo da(+), tĩnh mạch cổ xẹp, môi khô TC -Đau ngực -THA 10 năm tự mua thuốc điều trị -ĐTĐ type II năm tự mua thuốc điều trị -Mổ cườm mắt (P) 7-8 năm VII ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng Kali máu Đau ngực Tiểu Thiếu máu THA 10 năm tự mua thuốc điều trị ĐTĐ năm tự mua thuốc điều trị VIII CHẨN ĐOÁN Chẩn đoan sơ bộ: STC trước thậntrên mạn/THA/ĐTĐ type 2/TMCT, biến chứng tăng Kali máu Chẩn đoán phân biệt:-STC trước thận/THA/ĐTĐ type 2/TMCT, biến chứng tăng Kali máu -Suy thận mạn, yếu tố tăng nặng: giảm thể tích/THA/ĐTĐ type 2/TMCT, biến chứng tăng Kali máu IX BIỆN LUẬN Tăng Kali máu Nguyên nhân tăng Kali máu thường gặp: -Tăng Kali máu đưa vào: Bệnh sử không ghi nhận truyền máu, truyền hay uống Kali bệnh nhân nên khơng nghĩ -Chuyển Kali từ tế bào ngồi tế bào: BN không truyền máu, không hoạt động nặng, không bị bỏng nên không nghĩ -Do thuốc: Bệnh nhân có tiền sử dụng thuốc giảm đau để điều trị đau vai khơng dùng nghĩ tăng Kali thuốc -Suy thận: Nồng độ Creatinin, Urea huyết BN tăng(xét nghiệm tuyến trên), địa ĐTĐ, THA, khơng kiểm sốt tốt, suy thận gây toan chuyển hóa làm tăng Kali máu nghĩ nhiều nhất=> theo dõi Creatinin, Urea, ion đồ, SAB, ECG, SA Doppler tim để phát biến chứng tim mạch -Suy tuyến thượng thận nguyên phát: BN khơng rối loạn tiêu hóa, khơng sạm da, tối màu da, khơng chóng mặt, ngất xỉu hay đau cơ, khơng tụt HA nên nghĩ Đau ngực -Đau ngực tim: Đau ngực sau xương ức lan vùng liên bả vai, mức độ trung bình, kéo dài 20 phút, khơng yếu tố tăng giảm, khơng khó thở, ho khạc đàm máu, địa BN có YTNC: THA, ĐTĐ, lớn tuổi nên nghĩ nhiều thiếu máu tim=> ECG, X Quang ngực thẳng, SA Doppler tim -Đau ngực phổi: BN không không sốt, khơng ho, khơng khạc đàm, khơng khó thở, khám phổi không ghi nhân bất thường, không đau ngực kiểu màng phổi nên không nghĩ Tuy nhiên BN lớn tuổi không loại trừ bệnh lí ác tính=> X Quang ngực thẳng -Bệnh lí dày ruột: BN chưa ghi nhận tiền viêm lt đường tiêu hóa, bệnh lí trào ngược dày thực quản, không ợ hơi, ợ chua, không rối loạn tiêu nên không nghĩ -Thần kinh-cơ xương khớp: BN ghi nhận chấn thương vùng vai cách năm, giới hạn nhẹ vận động vai phải, có uống thuốc giảm đau, vị trí, tính chất đau khơng phù hợp nên loại trừ Tiểu Nguyên nhân tiểu ít: -Đáp ứng sinh lí: Bệnh nhân có thói quen uống nước, nhiên lượng nước tiểu giảm so với trước, đáp ứng sinh lí thường thiểu niệu nhẹ nên nghĩ -Tình trạng ứ muối nước giảm thể tích nội mạch hiệu làm hoạt hóa hệ RAA tăng tiết ADH dẫn tới tiểu Nguyên nhân thường HCTH, suy tim, xơ gan NB không tiểu bọt, khơng phù, khơng khó thở nghỉ, khó thở đêm, tĩnh mạch cổ xẹp, phổi không rale, không HC suy tế bào gan, không tăng áp lực tĩnh mạch cửa nên không nghĩ -Suy thận cấp +Suy thận cấp sau thận -Tắc nghẽn niệu quản hai bên: BN chưa ghi nhận tiền sỏi niệu, đau hông lưng, rối loại tiểu, hay tiểu đục, tiểu máu STC tắc nghẽn đường tiểu hai bênthường biểu vơ niệu bệnh nhân tiểu ít nghĩ khơng loại trừ=> Siêu âm bụng, X Quang hệ niệu -Tắc nghẽn cổ bàng quang: Chưa ghi nhận tiền sỏi niệu, tiểu máu, bí tiểu, tiểu khó, tiểu lắt nhắt hay tiểu khơng tự chủ, cầu bàng quang (-), không chấn thương vùng cột sống, não, khơng ghi nhận xuất huyết âm đạo nên nghĩ=> SAB -Tắc nghẽn niệu đạo: Không viêm đau niệu đạo, nước tiểu vàng trong, không ghi nhận bất thường bẩm sinh trước khơng nghĩ +Suy thận cấp trước thận -Giảm thể tích nội mạch Mất thể tích dịch nội mạch: BN khơng xt huyết tiêu hóa, khơng chấn thương, phẫu thuật nên khơng nghĩ Mất dịch qua đường tiêu hóa: BN khơng nơn ói, khôn mở ruột qua da, khongp tiêu chảy nên không nghĩ Mất nước qua đường tiểu: BN tiểu nên không nghĩ Mất nước vào khu vực thứ ba: BN không phù, không bỏng nên không nghĩ Giảm lượng nhập: BN lớn tuổi, neo đơn, thói quen uống nước, tháng qua ăn uống kém, giảm 5kg, khám có dấu thiếu nước nên nghĩ nhiều =>TPTNT, theo dõi Urea, Creatinin, số thận, CTM, ion đồ, SAB, KUB để xác định -Giảm tưới máu thận rối loạn huyết động học thận Giảm cung lượng tim: BN khơng có biểu suy tim(đã biện luận trên), khám tim không ghi nhận bất thường khơng nghĩ Dãn mạch ngoại biên tồn thân: BN khơng có hội chứng nhiễm trùng, khơng dị ứng, không dùng thuốc mê BN dùng amlodipine 5mg/ngày, nghĩ liều thấp, amlodipine có tác dụng dãn mạch ngoại biên chủ yếu Giảm phản ứng tự điều hịa thận: BN có dùng thuốc giảm đau để điều trị đau vai nhưnng khơng cịn sử dụng, không dùng ACE, hay đối kháng thụ thể Angiotensin II nên không nghĩ +Suy thận cấp thận -Bệnh lí cầu thận BN khơng phù, tiểu vàng trong, không ghi nhận tiền nhiễm trùng họng, da, chưa ghi nhận tiền phát ban, chảy máu chân rănng, tăng nhạy cảm với anh sáng, nên nghĩ=> TPTNT, ANA, anti ds DNA, ASO, CRP, VS, IgA, IgG -Hoại tử ống thận cấp Thiếu máu thận: Do nguyên nhân gây STC trước thận nặng kéo dài, có nghĩ tới=>TPTNT, số thận, SA Doppler thận, KUB, UIV Do thuốc: Không sử dụng thuốc giảm đau, kháng sinh, thuốc hóa trị, thủ thuật X Quang xâm lấn gần nên không nghĩ Bệnh mạch máu thận: THA ác tính, khơng nghĩ huyết áp khơng dao động nhiều, khơng đau đầu chóng mặt, rối loạn thị giác nên không nghĩ -Suy thận cấp hay suy thận cấp mạn: BN nữ 70 tuổi, THA, ĐTĐ type khơng kiểm sốt tốt, có dấu hiệu thiếu máu nên nghi ngờ có bệnh thận mạn=> theo dõi Urea, Creatinin, độ lọc cầu thận, ion đồ, TPTNT, SAB, Canxi máu, phosphat máu -Biến chứng +Rối loạn nước điện giải: Tăng Kali máu: BN khơng có triệu chứng rối loạn thần kinh dị cảm liệt mềm, giảm phản xạ, yếu cơ, suy hô hấp xét nghiệm tuyến cho thấy nồng độ Kali máu tăng 5.25mmol/L=> ion đồ để xác định rối loạn Natri, phosphate máu, canxi máu +Tồn chuyển hóa: Biến chứng hay gặp, thường kèm tăng kali máu=> ion đồ +Biến chứng tim mạch: BN suy thận cấp dễ bị biến chứng loạn nhịp, nhồi máu tim, thuyên tắc phổi, suy tim, phù phổi cấp BN có đau ngực, chẩn đoán TMCT tuyến trước, lại tăng Kali máu=>ECG, X Quang ngực thẳng, SA Doppler mạch máu +Thiếu máu: Biện luận +Tăng acid uric máu: Đề nghị XN acid uric máu, SAB để tầm soát bệnh thận Urate +Nhiễm trùng: BN khơng có hội chứng nhiễm trùng, khơng có triệu chứng quan gợi ý viễm nhiễm nên nghĩ, địa ĐTĐ, lớn tuổi nên không loại trừ=> CTM, CRP +Xuất huyết tiêu hóa: BN khơng tiêu phân đen, khơng nơn ói máu nên khơng nghĩ +Suy dinh dưỡng: BN chán ăn, ăn uống BMI=20.8, thể trạng trung bình nên khơng nghĩ Thiếu máu -BN ăn uống kém, mệt mỏi, thể trạng yếu, da niêm nhợt nhạt nên nghĩ có thiếu máu, nghi ngờ có bệnh thận mạn kèm, STC thường khơn thiếu máu trừ máu cấp hay tán huyết=>CTM THA BN tăng huyết áp 10 năm, chẩn đoán BV Trưng Vương, nguyên phát, tự mua thuốc uống, tầm soát biến chứng THA -Bệnh mạch vành: BN có đau ngực, có YTNC tuổi cao, THA, ĐTĐ=>XN lipid máu, ECG, ECG gắng sức, SA tim, troponin T -Suy tim: Bệnh nhân khơng khó thở gắng sức, khơng khó thở đêm, tĩnh mạch cổ không nổi, khám tim không ghi nhận bất thường nên nghĩ=>X Quang ngực thẳng, ECG, siêu âm tim -Thận: Suy thận biện luận -Não: Không yếu liệt, không dấu thần kinh định vị nên khơng nghĩ tới -Mắt: BN nhìn mờ mắt (P), tiền mổ cườm mắt, mắt T nhìn bình thường khơng loại trừ=> soi đáy mắt -Mạch máu: +Phình bóc tách ĐM chủ: BN đau ngực mức trung bình, mạch hai tay rõ, nên nghĩ=>SA Doppler mạch máu +Bệnh mạch máu ngoại biên: Mạch tứ chi yếu, tĩnh mạch không giản, không phù, không yếu liệt, tê bì địa THA, ĐTĐ nên khơng loại trừ=> siêu âm Doppler mạch máu ĐTĐ type BN chẩn đoán ĐTĐ type BV Trưng Vương năm, tự mua thuốc uống, tầm soát biến chứng: -BN không bị vết thương hai chân, không viêm loét, phù nề -Suy thận: Đái tháo đường nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn, biện luận -Bệnh võng mạc: BN nhìn mờ mắt (P), mắt trái nhìn bình thường=> soi đáy mắt -Nhiễm trùng: Đã biện luận phần biến chứng suy thận -Nhiễm Xeton: Có thể xảy BN khơng kiểm sốt tốt ĐTĐ, BN mệt mỏi, khơng thở nhanh, khơng có mùi xeton thở, khơng rối loạn tiêu hóa, khơng có TC ăn nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhiều nên nghĩ=> ion đồ, CTM, đường huyết đói, TPTNT -Hoại thư: Khơng nghĩ X ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG CLS chẩn đoán: TPTNT, CTM, BUN, Creatinin, ion đồ, ECG, SAB, KUB, Đường huyết đói, SA Doppler mạch máu, Troponin T CLS thường quy: X Quang ngực, AST, ALT, tryglyceride, bilan lipid, CRP XI Kết cận lâm sàng Creatinin, Urea, GFR Ngày 7/9/201 19/9 20/9 21/9 22/9 Bình thườn g Urea(mmol/L) 26.6 31.4 26.9 23.9 16.3 2.57.5 Creatinin(µmol/L) GFR(ml/phut/ 123.76 39.37 258 226 200 183 53- 100 16.8 19.6 22.6 25.0 98- 110 1.73m2 da) BUN/Creatinin 53.3 30 29.4 29.6 22 -Ngày 19/9 Creatinin tăng cao so với ngày 7/9 với tỉ lệ 258.9/123.76=2.1>1.5, GFR đáp ứng với điều trị ngày bệnh nhân có suy thận cấp -BUN/Creatinin > 20 nên phù hợp với suy thận cấp trước thận -Creatinin 7/9 có tăng khơng thể biết tăng suy thận cấp lần hay tăng từ trước suy thận mạn=> tiếp tục theo dõi Creatinin, Urea, ion đồ, CTM, Canxi máu, phospho máu Ion đồ Ngày 19/9 20/9 21/9 22/9 23/9 Binh thường Kali(mmol/L) 5.25 4.25 3.09 3.12 3.5-5 Natri(mmol/L) 131.4 137.4 138.1 134 135- 145 Bicarbonate(mmol/ 19.5 21-31 L) Glucose(mmol/L) 7.53 CRP(mg/L) 3.51 5.53 3.9-6.1 NL: 05 Troponin T(ng/mL) 0.023 có Hội chứng vành cấp, phù hợp với TCLS đau ngực chẩn đoán thiếu máu tim trước đó, CTM 19/9 Bình thường RBC(T/L) 3.58 3.6-5.5 HgB(g/L) 103 120-160 Hct(L/l) 0.316 0.35-0.47 -Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, phù hợp với nghi ngờ có suy thận mạn từ trước khơng kết luận chưa đủ tiêu chuẩn TPTNT(19/9) Ery Negative Negative ≤10 Ery/µl Urobilinogen 3.2 Normal ≤17 µmol/l Bilirubin Negative Negative BN có biến chứng nhiễm toan Xeton (tăng đường huyết, toan chuyển hóa nhiễm Xeton máu/niệu) -Troponin T tăng= > có Hội chứng vành cấp, phù hợp với TCLS đau ngực... chứng tăng Kali máu Chẩn đoán phân biệt:-STC trước thận/ THA/ĐTĐ type 2/TMCT, biến chứng tăng Kali máu -Suy thận mạn, yếu tố tăng nặng: giảm thể tích/THA/ĐTĐ type 2/TMCT, biến chứng tăng Kali máu