Luận án đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu absorb (bvs)

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 CÁC LOẠI STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1 Lịch sử can thiệp động mạch vành 1.1.2 Stent kim loại thường 1.1.3 Stent kim loại có phủ thuốc 1.2 STENT TỰ TIÊU VÀ STENT ABSORB 13 1.2.1 Stent tự tiêu 13 1.2.2 Stent Absorb 18 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỚI STENT ABSORB 32 1.3.1 Nghiên cứu ABSORB Cohort A 33 1.3.2 Nghiên cứu ABSORB Cohort B 33 1.3.3 Nghiên cứu ABSORB II 34 1.3.4 Nghiên cứu ABSORB III 35 1.3.5 Nghiên cứu ABSORB IV 35 1.3.6 Nghiên cứu ABSORB China 36 1.3.7 Nghiên cứu ABSORB Japan 36 1.3.8 Nghiên cứu AIDA 37 1.3.9 Các phân tích tổng hợp 38 1.3.10 Các nghiên cứu Việt Nam 40 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 42 2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 42 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42 2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 43 2.2.3 Phương pháp can thiệp động mạch vành qua da 43 2.2.4 Phương pháp đánh giá kết 47 2.2.5 Phương pháp theo dõi 56 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 57 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 59 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 59 3.1.1 Lâm sàng 60 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 63 3.1.3 Kết chụp động mạch vành chọn lọc 64 3.2 KẾT QUẢ SỚM VÀ TRUNG HẠN CỦA STENT ABSORB 70 3.2.1 Kết sớm 70 3.2.2 Kết trung hạn 81 3.2.3 Kết theo dõi thực tế 86 3.3 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẸP LÒNG ĐỘNG MẠCH VÀNH THEO THỜI GIAN SAU CAN THIỆP 90 3.3.1 Thay đổi góc tổn thương sau đặt stent theo thời gian 91 3.3.2 Tái hẹp sau đặt stent theo thời gian 92 3.3.3 Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian 94 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 96 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 96 4.1.1 Lâm sàng 96 4.1.2 Kết chụp động mạch vành 102 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM VÀ TRUNG HẠN (SAU 12 THÁNG) CỦA STENT TỰ TIÊU ABSORB 113 4.2.1 Kết sớm 113 4.2.2 Kết trung hạn 121 4.2.3 Kết theo dõi thực tế 130 4.3 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẸP LÒNG ĐỘNG MẠCH VÀNH THEO THỜI GIAN SAU CAN THIỆP VỚI STENT TỰ TIÊU ABSORB BẰNG PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ KÍCH THƯỚC ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP MẠCH (QCA) 135 4.3.1 Thay đổi góc tổn thương động mạch vành theo thời gian 135 4.3.2 Tái hẹp nhánh bên tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành 136 4.3.3 Tỷ lệ tái hẹp đáng kể (>50% đường kính) động mạch vành 137 4.3.4 Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian 139 HẠN CHẾ 144 KẾT LUẬN 148 KIẾN NGHỊ 150 CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Số liệu lâm sàng ban đầu 59 Bảng 3.2 Kết chụp động mạch vành chọn lọc 64 Bảng 3.3 Kết can thiệp động mạch vành theo QCA 73 Bảng 3.4 Hiệu đánh giá QCA sau can thiệp theo giới tính 78 Bảng 3.5 Hiệu đánh giá QCA sau can thiệp hai nhóm < 65 tuổi ≥65 tuổi 78 Bảng 3.6 Hiệu đánh giá QCA sau can thiệp hai nhóm có khơng NMCT 79 Bảng 3.7 Hiệu đánh giá QCA sau can thiệp hai nhóm có khơng HCVC 80 Bảng 3.8 Hiệu đánh giá QCA sau can thiệp hai nhóm có khơng tổn thương chỗ chia đơi 80 Bảng 3.9 Hiệu đánh giá QCA sau can thiệp hai nhóm có khơng sử dụng PSP 81 Bảng 3.10 Lâm sàng theo dõi trung hạn 82 Bảng 3.11 Tỷ lệ dùng DAPT theo dõi trung hạn 84 Bảng 3.12 Lâm sàng theo dõi thực tế 87 Bảng 3.13 Tỷ lệ dùng DAPT theo dõi thực tế 88 Bảng 3.14 Tái hẹp động mạch vành theo thời gian theo dõi 93 Bảng 4.1 Đặc điểm chung so sánh với nghiên cứu khác 96 Bảng 4.2 Kết chụp động mạch vành 112 Bảng 4.3 Kết can thiệp động mạch vành (QCA) so sánh với nghiên cứu khác 120 Bảng 4.4 Kết lâm sàng 12 tháng so sánh với nghiên cứu khác 122 Bảng 4.5 Kết can thiệp Absorb lâm sàng qua phân tích tổng hợp 127 Bảng 4.6 Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian so sánh với nghiên cứu khác 139 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 60 Biểu đồ 3.2 Các yếu tố nguy tim mạch 61 Biểu đồ 3.3 Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện 61 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Triệu chứng đau thắt ngực vào viện 62 Điện tim đồ 63 Biểu đồ 3.6 Đường vào can thiệp động mạch vành 66 Biểu đồ 3.7 Ưu động mạch vành 67 Biểu đồ 3.8 Vị trí tổn thương động mạch vành 67 Biểu đồ 3.9 Mức độ tổn thương theo phân loại ACC/AHA 68 Biểu đồ 3.10 Một số kỹ thuật thực đặt stent 69 Biểu đồ 3.11 Cải thiện triệu chứng đau thắt ngực sau can thiệp 70 Biểu đồ 3.12 Thay đổi Troponin T (U/L) sau can thiệp 71 Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim trước sau can thiệp 72 Biểu đồ 3.14 Thay đổi góc tổn thương sau can thiệp 74 Biểu đồ 3.15 Cải thiện đường kính lịng mạch tối thiểu sau kỹ thuật 74 Biểu đồ 3.16 Kỹ thuật PSP cải thiện ĐK lòng mạch tối thiểu sau can thiệp 75 Biểu đồ 3.17 Biến chứng DoCE quanh thủ thuật 76 Biểu đồ 3.18 Thành công thủ thuật 77 Biểu đồ 3.19: Tỷ lệ không đau thắt ngực theo dõi trung hạn 83 Biểu đồ 3.20 Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) theo dõi trung hạn 85 Biểu đồ 3.21 Tỷ lệ không biến cố liên quan đến stent theo dõi trung hạn 85 Biểu đồ 3.22: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo dõi trung hạn 86 Biểu đồ 3.23: Tỷ lệ không đau thắt ngực theo dõi thực tế 88 Biểu đồ 3.24 Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) theo dõi thực tế 89 Biểu đồ 3.25 Tỷ lệ không biến cố liên quan đến stent theo dõi thực tế 90 Biểu đồ 3.26 Thay đổi góc tổn thương theo thời gian 91 Biểu đồ 3.27 Thay đổi góc tổn thương chia theo nhóm 92 Biểu đồ 3.28 Giảm đường kính lịng mạch tối thiểu theo thời gian 93 Biểu đồ 3.29 Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian 95 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Andreas Gruntzig tiến hành ca nong bóng (POBA) động mạch vành ngày 16/9/1977 Zurich Hình 1.2: Stent kim loại thường (BMS) Hình 1.3: Stent kim loại phủ thuốc (DES) hệ đầu Hình 1.4 Stent phủ thuốc (DES) hệ Hình 1.5: Đặc điểm cấu trúc stent kim loại có phủ thuốc Hình 1.6: Stent phủ thuốc polymer tự tiêu Biomatrix (Biosensors) 11 Hình 1.7: Stent phủ thuốc không polymer 12 Hình 1.8 Một số stent tự tiêu 14 Hình 1.9 Quá trình tiêu stent khung kim loại Magne 16 Hình 1.10 Quá trình tiêu stent khung polymer 17 Hình 1.11 Stent tự tiêu Absorb hệ 1.0 (A) 1.1 (B) 18 Hình 1.12 Hình ảnh stent Absorb 19 Hình 1.13 Q trình tự tiêu (thối giáng) stent Absorb 20 Hình 1.14 Stent Absorb (B) khơng làm nhiễu hình ảnh chụp MSCT động mạch vành 21 Hình 1.15 Hình ảnh OCT giai đoạn thối giáng stent Absorb 22 Hình 1.16 Góc tổn thương (độ cong) sau đặt stent Absorb dần trở ban đầu sau thời gian tháng (A), 12 tháng (B) 23 Hình 1.17 Cải thiện khả khả giãn động mạch vành sau cho nitroglycerin thời điểm năm (E,F) so với năm (D,E) sau đặt Absorb 24 Hình 1.18 So sánh trình tái tạo mạch máu sau đặt stent BVS DES .25 Hình 1.19 Stent Absorb không cản quang (A) với dấu ấn hai đầu so với stent kim loại cản quang (B) 26 Hình 1.20 Sức chống đỡ Absorb so với BMS BRS khác 29 Hình 1.21 Ảnh hưởng BVS với mắt stent dày lên dòng chảy động mạch vành 30 Hình 1.22 Kỹ thuật đặc hiệu P-S-P cho stent tự tiêu 31 Hình 1.23 Các nghiên cứu tiến hành với stent tự tiêu ABSORB 38 Hình 2.1 Thang điểm TIMI 50 Hình 2.2 Thang điểm TMP 51 Hình 2.3 Ưu vành phải 52 Hình 2.4 Ưu vành trái 52 Hình 2.5 Đo góc gập động mạch vành trước sau đặt stent 54 Hình 2.6 Phân loại hình thái tái hẹp stent Mehran 1999 55 Hình 4.1 Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian số hệ stent 141 3,5,6,8,9,11,12,14,16-26,29-31,38,50-52,54,55,58,59-64,6677,83,85,86,88-93,95,127,141 1-2,4,7,10,13,15,27,28,32-37,39-49,53,56,57,65,78-82,84,87,94,96126,128-140,142-178,183- ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh hẹp động mạch vành nguyên nhân tử vong hàng đầu giới với 17,5 triệu người năm 2012 dự kiến tăng lên 23 triệu người năm 2030 [1], [2] Thống kê Hoa Kỳ năm 2018, tử vong bệnh động mạch vành chiếm 43,8% nguyên nhân gây tử vong tim mạch [3] Và từ 2011 đến 2014, ước tính nước có 16,5 triệu người mắc bệnh tim thiếu máu cục năm có 720.000 người mắc Tại châu Âu, tỷ lệ tử vong bệnh lý động mạch vành chiếm 40% tử vong tim mạch Tại Việt Nam, bệnh động mạch vành gia tăng nhanh năm gần Theo thống kê Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh động mạch vành năm 1994, 1995, 1996, 3,4%, 5,0% 6,0%; đến năm 2003 tỷ lệ 11,2%; năm 2005 18,8% năm 2007 lên đến 24% [4], [5], [6], [7] Điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành phẫu thuật bắc cầu chủ vành ba phương pháp điều trị hiệu bệnh hẹp động mạch vành Can thiệp động mạch vành năm 1977 Andreas Gruntzig tiến hành ca nong bóng động mạch vành người giới [8], [9], [10], [11], [12] Cùng với đời nong bóng đơn (POBA), stent kim loại thường (BMS) stent kim loại có phủ thuốc (DES) chứng minh tính an tồn hiệu điều trị bệnh lý hẹp động mạch vành [13], [14], [15] Tuy nhiên, mạch vành liền lại chức chống đỡ stent khơng cịn cần thiết có mặt thường xun stent kim loại lý thuyết đặt vấn đề nghiêm trọng [16] Sự tồn lâu dài khung kim loại lịng mạch làm ảnh hưởng đến chức nội mạc mạch máu, vận mạch sinh lý động mạch vành, làm nhiễu hình ảnh chẩn đốn khơng xâm nhập mạch vành (MSCT, MRI) làm khó cho tái thông động mạch vành sau tái can thiệp động mạch vành hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành [17], [18] Chính vậy, đời stent tự tiêu (Bioresorbable vascular scaffolds – BVS, BRS), dụng cụ có khả chống đỡ thành mạch thời gian đầu cần sau biến giúp q trình tái tạo hàn gắn tự nhiên thành mạch, phòng tránh nguy gặp stent kim loại [19] Stent tự tiêu Absorb (Hãng Abbott – Hoa Kỳ) có khung Poly - L lactic acid, phủ thuốc chống tái hẹp everolimus, với thời gian tiêu từ đến năm, có nhiều hứa hẹn điều trị bệnh lý hẹp động mạch vành Trong stent tự tiêu stent sử dụng nhiều giới với 150.000 bệnh nhân với số lượng nghiên cứu nhiều thời gian theo dõi lâu Các phân tích tổng hợp cho thấy stent tự tiêu Absorb giúp bảo tồn chức sinh lý, hình dạng động mạch vành kết cục mặt lâm sàng có nhiều hứa hẹn [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26] Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu stent tự tiêu Absorb Vì vậy, thực đề tài “Đánh giá kết can thiệp động mạch vành stent tự tiêu Absorb (BVS)” với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết sớm trung hạn (sau 12 tháng) stent tự tiêu Absorb (BVS) can thiệp động mạch vành Đánh giá mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian sau can thiệp với stent tự tiêu Absorb (BVS) phương pháp lượng giá kích thước động mạch vành chụp mạch (QCA) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 CÁC LOẠI STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1 Lịch sử can thiệp động mạch vành Lịch sử phát triển can thiệp động mạch vành đánh dấu đời bóng nong đơn (POBA), Andreas Gruntzig tiến hành lần năm 1977 Zurich (Thuỵ Sỹ) Bệnh nhân can thiệp động mạch vành bóng bệnh nhân nữ 38 tuổi có tổn thương hẹp khít đoạn gần động mạch liên thất trước Kết can thiệp, ngạc nhiên, tốt sau 37 năm theo dõi Tuy nhiên nhược điểm POBA tỷ lệ tái hẹp phải tái can thiệp cao co hồi cấp thành mạch, tái cấu trúc âm tính tăng sinh nội mạc tân tạo [8], [27] Hình 1.1: Andreas Gruntzig tiến hành ca nong bóng (POBA) động mạch vành ngày 16/9/1977 Zurich (Thuỵ Sỹ) (Byrne, R.A., et al., Coronary balloon angioplasty, stents, and scaffolds The Lancet, 2017 390(10096): p 781-792) Tiếp theo, vào năm 1986, đời stent kim loại thường (BMS) với hai đồng tác giả Jaques Puel (Toulouse – Pháp) Ulrich Sigwart 211 Costa, F and M Valgimigli (2018), The optimal duration of dual antiplatelet therapy after coronary stent implantation: to go too far is as bad as to fall short Cardiovascular diagnosis and therapy, 8(5): p 630 212 Windecker, S., R Piccolo, and Y Ueki (2018), Long-Term Assessment of Bioresorbable Coronary Scaffolds: Disappearing Stents, Reappearing Atherosclerosis Elsevier 213 Mahmud, E and R.R Reeves (2018), Bioresorbable Vascular Scaffolds: Back to the Drawing Board∗, Elsevier 214 Ellis, S.G., et al (2018), Clinical, Angiographic, and Procedural Correlates of Very Late Absorb Scaffold Thrombosis: Multistudy Registry Results JACC: Cardiovascular Interventions, 11(7): p 638-644 215 Joner, M., et al (2018), Very late scaffold thrombosis: insights from optical coherence tomography and histopathology EuroIntervention, 13: p e2169-e2173 216 Elias, J., et al (2017), Mid-term and long-term safety and efficacy of bioresorbable vascular scaffolds versus metallic everolimus-eluting stents in coronary artery disease: A weighted meta-analysis of seven randomised controlled trials including 5577 patients Netherlands Heart Journal, 25(7-8): p 429-438 217 Sotomi, Y., P.W Serruys, and Y Onuma (2017), Quantitative coronary angiography of bioresorbable vascular scaffold: A core lab perspective Bioresorbable Scaffolds: From Basic Concept to Clinical Applications, p 124 218 Garcia-Garcia, H.M., et al (2018), In vivo serial invasive imaging of the second-generation drug-eluting absorbable metal scaffold (MagmarisDREAMS 2G) in de novo coronary lesions: Insights from the BIOSOLVE-II First-In-Man Trial International journal of cardiology, 255: p 22-28 219 Gogas, B.D (2015), Bioresorbable scaffolds for percutaneous coronary interventions Global Cardiology Science and Practice, 2014(4): p 55 220 Kawamoto, H., et al (2015), Clinical outcomes following bioresorbable scaffold implantation for bifurcation lesions: overall outcomes and comparison between provisional and planned double stenting strategy Catheterization and Cardiovascular Interventions, 86(4): p 644-652 221 Kawamoto, H., the Management et of al (2016), Coronary Bioresorbable Scaffolds Bifurcation Lesions Cardiovascular Interventions, 9(10): p 989-1000 for JACC: PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG STENT TỰ TIÊU ABSORB (BVS) PHẦN THÔNG TIN CHUNG C1 Họ tên bệnh …….……………………………………………………………… nhân C2 Mã bệnh án …….……………………………………………………………… C3 Địa …….……………………………………………………………… C4 Năm sinh …….……………………………………………………………… C5 Giới tính Nam giới C6 Số điện thoại …….……………………………………………………………… C7 Ngày vào viện …….……………………………………………………………… C8 Ngày PCI …….……………………………………………………………… C9 Ngày viện …….……………………………………………………………… Nữ giới PHẦN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ, TIỀN SỬ C10 Hút thuốc Có Khơng Bao năm: ………………………………………………… C11 Tăng huyết áp Có Khơng a Thời gian phát hiện: ……… năm (