Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân bằng vạt da cân hiển ngoài cuống ngoại vi tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vùng gót, cổ chân có cấu tạo giải phẫu đặc biệt: Da đàn hồi, mạch máu nuôi da nghèo nàn, da gân xương Do có khuyết hổng phần mềm vùng việc điều trị thường gặp nhiều khó khăn, khả liền vết thương kém, thời gian điều trị kéo dài khơng điều trị tốt làm cho tổn thương ngày nặng làm chức đoạn chi thể chí phải cắt cụt chi thể [1], [4], [27] Trước đây, để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân người ta sử dụng vạt xoay ngẫu nhiên chỗ, vạt hình trụ, vạt bắt chéo chi ghép da mỏng…Nhưng phương pháp có nhiều nhược điểm: Độ an tồn thấp không dựa vào nguồn mạch nuôi cụ thể nào, khó khăn chăm sóc, tư bệnh nhân bị gị bó, phải phẫu thuật nhiều thì, kích thước vạt hạn chế, khả tỳ đè dễ bị trợt lt, địi hỏi tiếp nhận phải ni dưỡng tốt… [1], [4] Phương pháp sử dụng vạt da tự có nối vi phẫu phương pháp điều trị đại, có ưu điểm chủ động vị trí lấy vạt, chất liệu kích thước vạt cho phù hợp với vùng khuyết hổng Nhưng đòi hỏi phải có kính hiển vi, dụng cụ vi phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm đào tạo bản, cơng phu Vì phương pháp áp dụng sở chuyên sâu Những nghiên cứu sâu giải phẫu vạt da tìm vạt có cuống mạch liền định có sức sống tốt, ứng dụng lâm sàng mở hội điều trị khuyết hổng phần mềm Các vạt da sử dụng kỹ thuật vi phẫu nên áp dụng rộng rãi sở điều trị Có nhiều vạt da cân sử dụng lâm sàng để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân vạt chày, vạt mác, vạt chày mác phối hợp, vạt mắt cá ngoài, vạt gan chân trong, vạt hiển cuống ngoại vi…Mỗi vạt có ưu, nhược điểm riêng Tùy theo vị trí tổn thương, mức độ tổn thương mà ta lựa chọn vạt cho phù hợp Vạt da cân hiển ngồi hình đảo cuống ngoại vi Masquelet A C mô tả sử dụng lần năm 1992 Theo tác giả, vạt cấp máu động mạch tùy hành thần kinh hiển nên bắt buộc phải lấy thần kinh theo vạt vạt thiết kế 1/3G bắp chân, nơi thần kinh hiển cân bắp chân [51] Sau nghiên cứu Masquelet A C, có nhiều thơng báo sử dụng vạt này, vạt đánh giá có nhiều ưu điểm Những nghiên cứu sâu giải phẫu ứng dụng vạt làm tăng giá trị sử dụng vạt như: Vạt có kích thước lớn hơn, cuống vạt dài hơn, đồng thời khẳng định vạt không cấp máu động mạch tùy hành với thần kinh hiển ngồi, mà cịn cấp máu động mạch tùy hành với tĩnh mạch hiển ngoài, nhánh xiên động mạch mác [4] Tại bệnh viện Việt Đức sử dụng vạt da-cân hiển cuống ngoại vi để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân từ năm 1998, chưa có đề tài nghiên cứu đánh giá kết điều trị cách hệ thống Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân vạt da-cân hiển ngồi cuống ngoại vi bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân vạt da-cân hiển ngồi cuống ngoại vi bệnh viện Việt Đức CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Các khái niệm mạch máu nuôi da Nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi da mang lại ý nghĩa to lớn cho thầy thuốc lâm sàng việc điều trị khuyết hổng phần mềm, sở khoa học quan trọng để thiết kế vạt da, hay mở rộng ứng dụng vạt da Năm 1862, vạt da có cuống mạch phẫu thuật viên người Ireland John Wood nghiên cứu sử dụng, vạt da bẹn, dựa sở nuôi vạt động mạch mũ chậu nơng [Trích từ 1] Năm 1889, Manchot C mơ tả động mạch lên nuôi da “Động mạch da thể người” Năm 1893, Spalteholz nhận thấy có nối thơng động mạch da lân cận với [Trích từ 79] Tiếp sau có nhiều tác giả nghiên cứu vấn đề này, phải đến năm 1936 Salmon M có cơng trình nghiên cứu đầy đủ phân bố mạch máu nuôi da Salmon M chia động mạch nuôi da thành loại: Động mạch da trực tiếp, động mạch da, động mạch cân da [Trích từ 76] Đến năm 1984, Cormack G C Lamberty B G H nghiên cứu chia động mạch nuôi da thành loại: Động mạch da trực tiếp, động mạch da, động mạch cân da, động mạch thần kinh da [35] - Động mạch da trực tiếp: Động mạch có đường kính lớn, tách từ thân động mạch vùng, áp lực tưới máu dạng động mạch ngang với áp lực động mạch Loại động mạch có nhiều cẳng chân - Động mạch da: Được tách từ động mạch nuôi Loại có nhiều 1/3 cẳng chân - Động mạch cân da: Động mạch vách liên trước đến làm giàu đám rối mạch máu lớp cân Loại có nhiều 1/3 1/3 cẳng chân - Động mạch thần kinh da: Mỗi thần kinh cảm giác thường có hệ thống mạch máu cùng, chúng có nguồn gốc khác Loại mạch chưa nghiên cứu nhiều có vai trị quan trọng s cp mỏu b sung cho da Động mạch cânda Động mạch da trực Động mạch thần kinh- Động mạch c¬- da Hình 1.1 Sơ đồ phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack G C Lamberty B G H [35] Tuy nhiên cách phân loại không giải thích cấp máu cho số vạt sử dụng lâm sàng: Nhánh vách da nuôi vạt liên cốt sau, nhánh nuôi da vạt da-cơ dép [68], [69], [70] Cormack G C Lamberty B G H đề cập đến vai trò động mạch tùy hành thần kinh da cấp máu cho da, chưa đề cập đến động mạch tùy hành với tĩnh mạch da Năm 1986 Nakajima H cộng mô tả chi tiết động mạch ni da Ơng chia động mạch nuôi da thành loại: Động mạch da trực tiếp, động mạch vách da trực tiếp, nhánh xiên vách da, nhánh da trực tiếp động mạch cơ, nhánh xiên da động mạch cơ, nhánh xiên da [55] - Động mạch da trực tiếp: Các động mạch dạng thường thấy vùng có vùng quanh khớp, vùng mơ lỏng lẻo…Sau xiên lên cân, động mạch chạy song song với bề mặt da cho nhánh bên nuôi da - Động mạch vách da trực tiếp: Sau tách từ thân động mạch sâu, động mạch vách gian trực tiếp đến cấp máu cho da Loại tương ứng với động mạch cân da theo phân loại Cormack G C Lamberty B G H - Nhánh xiên vách da: Cũng tách từ thân động mạch sâu, chúng thẳng góc qua vách gian lên da tương tự động mạch vách da trực tiếp, chúng có đường kính nhỏ nhánh cung cấp máu cho vùng da nhỏ - Nhánh da trực tiếp động mạch cơ: Trước vào nuôi cơ, động mạch tách nhánh qua vách gian để trực tiếp đến cấp máu cho da - Nhánh xiên da động mạch cơ: Động mạch nuôi sau tách nhánh để nuôi cơ, động mạch tách nhánh xiên da, nhánh xiên da nối thông với nhánh xiên da ĐM lân cận nối với nhánh da trực tiếp động mạch sinh - Nhánh xiên da: Các nhánh tách từ động mạch ni cơ, xiên thẳng góc từ lên da Mỗi nhánh xiên da cung cấp cho vùng da nhỏ, động mạch ni cho nhiều nhánh xiên da, tập hợp nhánh cấp máu cho phần da nằm Hình 1.2 Sơ đồ phân loại mạch máu nuôi da theo Nakajima H [55] Tuy nhiên, cách phân loại chưa đề cập đến động mạch tùy hành thần kinh tĩnh mạch da Đến năm 1998 1999 Nakajima H [56], [57] đưa khái niệm “vạt thần kinh da”, “vạt tĩnh mạch da”, “vạt tĩnh mạch - thần kinh da” dựa sở giải phẫu hệ thống mạch máu tùy hành thần kinh tĩnh mạch da Nghiên cứu Nakajima H mở hội cho thầy thuốc lâm sàng việc thiết kế lựa chọn vạt da điều trị khuyết hổng phần mềm 1.2 Giải phẫu mạch máu nuôi da vùng cẳng chân Hệ thống mạch máu ni da cẳng chân gồm có: Các động mạch vách da, động mạch da, động mạch da trực tiếp, động mạch tùy hành thần kinh tĩnh mạch da Ngồi cịn có động mạch ni da xuất phát từ động mạch nuôi xương đám rối mạch máu lớp cân cẳng chân 1.2.1 Động mạch vách da cẳng chân Năm 1985, Carriquiry C E cộng mô tả đầy đủ hệ thống động mạch vách da cẳng chân [33] Động mạch vách da cẳng chân không giống với động mạch da trực tiếp động mạch da đường phân bố chúng (hình 1.3 1.4) Tùy theo nguồn gốc vị trí tương quan với vách gian mà động mạch vách da cẳng chân chia thành nhóm: - Động mạch vách da tách từ động mạch chầy trước: Có động mạch: + Đi mặt xương chày chày trước + Đi chày trước duỗi chung ngón chân + Đi duỗi chung ngón chân mác - Động mạch vách da tách từ động mạch mác: Đi gấp ngón mác ngắn, sau dép mác - Động mạch vách da tách da từ động mạch chày sau: Đi dép gấp chung ngón chân Hình 1.3 Nguồn gốc đường động mạch vách da cẳng chân theo Carriquiry C E [33] Hình 1.4 Sơ đồ cuống mạch vách da cẳng chân theo Carriquiry C E [33] 1.2.2 Động mạch da cẳng chân Năm 1997 Worseg A P cộng [67] mô tả chi tiết động mạch da cẳng chân Các động mạch chủ yếu thấy 1/3 T 1/3 G mặt sau cẳng chân: - Mặt sau cẳng chân: Có 6-8 động mạch xiên da, tập trung chủ yếu 1/3 1/3 cẳng chân - Mặt sau ngồi cẳng chân: Có 6-8 động mạch xiên da nuôi phần da che phủ bụng chân - Mặt trước cẳng chân: Có 1-2 động mạch xiên da 1/3 G cẳng chân - Mặt trước ngồi cẳng chân: Khơng có động mạch xiên da 1.2.3 Động mạch da trực tiếp Động mạch da trực tiếp cẳng chân nhánh tận động mạch Một số vạt thiết kế dựa vào cấp máu động mạch da trực tiếp: - Vạt gan chân trong: Được cấp máu động mạch gan chân [42] - Vạt mu chân: Được cấp máu động mạch mu chân - Vạt gót ngồi: Được cấp máu động mạch gót [39] Ngoài ra, số vạt nghiên cứu sử dụng lâm sàng áp dụng phải hy sinh động mạch chi thể như: Vạt cấp máu động mạch chày trước [65], động mạch chày sau [45], động mạch mác [73] 1.2.4 Động mạch tùy hành thần kinh tĩnh mạch da Đó động mạch tùy hành thần kinh tĩnh mạch hiển ngoài, tùy hành thần kinh tĩnh mạch hiển trong, tùy hành thần kinh mác nông [51] Trong năm gần vạt da dựa sở động mạch tùy hành thần kinh tĩnh mạch da nghiên cứu ứng dụng lâm sàng mạnh mẽ 1.2.5 Động mạch xương da Đó động mạch từ màng xương lên nuôi da, loại động mạch chưa ứng dụng để thiết kế vạt da 1.2.6 Vai trò lớp cân vùng bắp chân với cấp máu cho da Năm 1986, Cormack G C Lamberty B G H [34] mô tả chi tiết phân bố mạch máu lớp cân mặt sau cẳng chân, nhánh mạch xiên lên cân vùng bắp chân cho nhánh mức so với mặt phẳng cân tạo nên đám rối mạch máu: Đám rối mạch máu cân, đám rối cân, đám rối mạch máu cân, đám rối cân có mạch máu phong phú có nối thơng đám rối với Hệ thống mạch máu quanh cân phong phú sở để thiết kế vạt da-cân sử dụng lâm sàng [15], đám rối mạch máu cân coi sở giải phẫu vạt da cân vùng bắp chân [41], [40], [60], [61], [62], [63] Đám rối trờn cõn Nhánh xiên cân da Đám rối cân ccacâ Đám rối dới cân Hỡnh 1.5 S ỏm rối mạch máu lớp cân vùng bắp chân [34] 1.3 Cơ sở giải phẫu vạt da cân hiển cuống ngoại vi 1.3.1 Thần kinh hiển Thần kinh hiển ngồi (Thần kinh bì bắp chân, thần kinh bắp chân Sural nerve) dây thần kinh hiển chày thần kinh hiển mác tạo thành [16], [19], [51] - Thần kinh hiển chày (TK bì bắp chân trong) tách từ TK chày xuống đầu bụng chân, tới cẳng chân sau nông nối với nhánh thông mác (nhánh nối mác) để tạo thành TK hiển - Thần kinh hiển mác (TK bì bắp chân ngồi, TK mác nơng) tách từ TK mác chung mạc khoeo, tới cẳng chân chọc nông cho nhánh thông mác để nối với TK hiển chày để tạo thành TK hiển - Chi phối cảm giác TK hiển ngoài: TK hiển TM hiển đến phía sau mắt cá ngồi, xuống bờ ngồi bàn chân đổi tên thành TK bì mu chân ngồi cảm giác cho phần ngồi mu chân, dọc lưng bàn ngón Ngồi TK hiển ngồi cịn cho nhánh gót ngồi chi phối cảm giác cho phần ngồi gót chân ... tài ? ?Đánh giá kết điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân vạt da- cân hiển cuống ngoại vi bệnh vi? ??n Vi? ??t Đức? ?? nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân. .. mạch mác [4] Tại bệnh vi? ??n Vi? ??t Đức sử dụng vạt da- cân hiển cuống ngoại vi để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân từ năm 1998, chưa có đề tài nghiên cứu đánh giá kết điều trị cách hệ... ứng dụng vạt gan chân điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân gót cho 35 vạt đạt kết tốt Theo Vũ Nhất Định [4], Vạt gan chân lựa chọn hàng đầu để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng đệm gót, cịn