Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng Dược lý học: Bài 3 được biên soạn với mục tiêu nhằm giúp sinh viên năm được Khái niệm ADR; Trình bày được đặc điểm ADR typ A, typ B, cho ví dụ; Phân biệt được ADR type A và type B; Trình bày được biện pháp làm giảm hấp thu và đẩy nhanh thải trừ các chất độc sử dụng trong điều trị ngộ độc cấp. Mời các bạn cùng tham khảo!
9/12/2020 BÀI NHỮNG TRẠNG THÁI TÁC DỤNG ĐẶC BIỆT CỦA THUỐC DS Trần Văn Chện Tài liệu tham khảo Bộ Y tế (2007), Dược lý học tập 1, NXB Y học Bài giảng “Phản ứng có hại thuốc - ADR”, TS Nguyễn Thùy Dương; Ths Nguyễn Thái Hằng, Bộ môn Dược lực học, Trường ĐH Dược Hà Nội Mục tiêu học tập PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR) Khái niệm ADR? Trình bày đặc điểm ADR typ A, typ B, cho ví dụ? Phân biệt ADR type A type B? Trình bày biện pháp làm giảm hấp thu đẩy nhanh thải trừ chất độc sử dụng điều trị ngộ độc cấp? 9/12/2020 Thảm họa thalidomid Liên quan việc sử dụng thalidomid dị tật bào thai thuốc Doanh số thalidomid Quái tượng hải cẩu bất thường thai nhi Định nghĩa WHO - UMC 1972: ADR: “phản ứng độc hại, không định trước xuất liều thường dùng cho người để phịng bệnh, chẩn đốn, điều trị bệnh làm thay đổi chức sinh lý thể” Định nghĩa • Khơng bao gồm – Phản ứng liên quan đến lỗi điều trị (medication errors) – Dùng liều (overdose) – Lạm dụng thuốc (drug abuse) – Không tuân thủ điều trị (non-compliance) – Thất bại điều trị (therapeutic failures) 9/12/2020 Định nghĩa • WHO 2000 “phản ứng gây hại đáng kể bất lợi xảy sau can thiệp có liên quan đến việc sử dụng thuốc Một phản ứng có hại sở để dự đốn mức độ nguy hại việc sử dụng thuốc để phòng, điều trị, điều chỉnh liều ngừng thuốc” Đẩy mạnh hoạt động Cảnh giác Dược (Pharmacovigilance) Định nghĩa • FDA: “biến cố bất lợi liên quan đến việc sử dụng thuốc cho người, có chưa coi liên quan đến thuốc, bao gồm: biến cố bất lợi xảy sử dụng thuốc hoạt động y tế, biến cố bất lợi xảy dùng q liều (vơ tình hay cố ý), biến cố bất lợi xảy lạm dụng thuốc, biến cố bất lợi xảy ngừng thuốc dấu hiệu không đạt tác dụng dược lý vốn có ” Đẩy mạnh việc thu thập báo cáo Định nghĩa Định nghĩa • Biến cố bất lợi (Adverse Event - AE) AE biến cố xảy q trình sử dụng thuốc khơng thiết phác đồ điều trị thuốc gây ra, đồng nghĩa khơng có mối liên hệ nhân thuốc biến cố Như biến cố bất lợi bao gồm ảnh hưởng thuốc gây (ADR) cách dùng thuốc (giảm liều, liều, ngừng điều trị ) • Biến cố bất lợi nghiêm trọng thuốc [serious adverse event - SAE]: biến cố có hại dẫn đến hậu quả: - Tử vong - Đe dọa tính mạng -Phải nhập viện kéo dài thời gian nằm viện - Để lại di chứng nặng nề vĩnh viễn - Gây dị tật bấm sinh thai nhi - Các hậuquả tương tự khác 9/12/2020 Định nghĩa Tác dụng phụ (TDP) • Là tác dụng không định trước chế phẩm thuốc xảy liều thường dùng người liên quan đến đặc tính dược lý thuốc • Như biết, tác dụng kháng cholinergic thuốc chống trầm cảm ba vịng gây tác dụng phụ khơ miệng, táo bón, bí tiểu tiện • Tuy nhiên, tác dụng phụ khơng hồn tồn có hại mà số trường hợp có lợi trở thành tác dụng điều trị • Giả sử bệnh nhân bị trầm cảm hội chứng ruột kích thích gây tiêu chảy Lúc này, việc sử dụng thuốc chống trầm cảm ba vịng có lợi ích với tác dụng kháng cholinergic thuốc tác dụng chống trầm cảm Đặc điểm dịch tễ học ADR • Nguyên nhân đứng hàng thứ – thứ gây tử vong BN nội trú • 6,7% ADR nặng • Tỷ lệ gặp: 0,3 – 7% tổng số BN nhập viện • Tốn phí hàng tỷ US $/năm JAMA 1998; 279: 1200 -1205 Nat Rev Drug Disc 2007; 904 Đặc điểm dịch tễ học ADR http://canhgiacduoc.org.vn/Thongtinthuoc/TinYDuoc/1210/T%E1%BB%94NG-K%E1%BA%BET-C%C3%94NG-T%C3%81C-B%C3%81O-C%C3%81OADR-N%C4%82M-2018.htm Đặc điểm dịch tễ học ADR http://canhgiacduoc.org.vn/Thongtinthuoc/TinYDuoc/1210/T%E1%BB%94NG-K%E1%BA%BET-C%C3%94NG-T%C3%81C-B%C3%81O-C%C3%81OADR-N%C4%82M-2018.htm • • • • • • • • 9/12/2020 Đặc điểm dịch tễ học ADR http://canhgiacduoc.org.vn/Thongtinthuoc/TinYDuoc/1210/T%E1%BB%94NG-K%E1%BA%BET-C%C3%94NG-T%C3%81C-B%C3%81O-C%C3%81OADR-N%C4%82M-2018.htm • Đặc điểm dịch tễ học ADR http://canhgiacduoc.org.vn/Thongtinthuoc/TinYDuoc/1210/T%E1%BB%94NG-K%E1%BA%BET-C%C3%94NG-T%C3%81C-B%C3%81O-C%C3%81OADR-N%C4%82M-2018.htm • • • • • • • Đặc điểm dịch tễ học ADR http://canhgiacduoc.org.vn/Thongtinthuoc/TinYDuoc/1210/T%E1%BB%94NG-K%E1%BA%BET-C%C3%94NG-T%C3%81C-B%C3%81O-C%C3%81OADR-N%C4%82M-2018.htm • Đặc điểm dịch tễ học ADR • ADR có hay gặp khơng? • Một nghiên cứu tiến hành BV Anh: • • • – Ít 1/7 (14.7%) số BN nội trú có ADR – Các thuốc hay gây ADR: opioid, lợi tiểu, corticoid, chống đơng kháng sinh – Hơn ½ số ADR tránh * Davies EC et al PLoS ONE 2009; 4(2): e4439 [www.plosone.org] 9/12/2020 Các nhóm thuốc hay gây ADR Nhóm thuốc ADR báo cáo Nhóm thuốc thường báo cáo theo phân loại ATC Giải phẫu – Điều trị – Hoá học: (Anatomical – Therapeutic – Chemical Code) Kháng sinh Tiêu chảy, ban da, ngứa Hóa trị liệu ung thư Ức chế tủy xương, rụng tóc, nơn buồn nơn Chống đông Chảy máu Thuốc tim mạch Ức chế tim, loạn nhịp, phù Thuốc hạ đường huyết NSAIDs Hạ đường huyết, tiêu chảy, rối loạn tiêu hóa • Bắc Mỹ: Vaccine chống virus Loét tiêu hóa, chảy máu, suy thận Giảm đau opioid An thần, chóng mặt, táo bón Lợi tiểu Hạ kali huyết, tăng acid uric huyết, tăng đường huyết Chóng mặt, buồn ngủ, đau đầu, ảo giác, HC an thần kinh ác tính, HC serotonin • Châu Á: KS (nhóm beta-lactam, penicilin) Thuốc tác động lên hệ TKTW 10 thuốc báo cáo nhiều theo châu lục • Châu Phi, Châu Đại dương Nam Mỹ: NSAIDs/Thuốc chống thấp khớp • Châu Âu: Thuốc chống trầm cảm 10 thuốc báo cáo nhiều theo châu lục 9/12/2020 10 thuốc báo cáo nhiều theo châu lục Các quan thường chịu tác động • • • • • • • • • • Hệ TKTƯ Hệ tim mạch Hệ nội tiết chuyển hóa Hệ tiêu hóa gan Thận máy tiết niệu Huyết học Da Cơ xương Hô hấp Các giác quan quan cảm thụ Hồng ban đa dạng cotrimoxazol 9/12/2020 Hội chứng Lyell (Hoại tử thượng bì nhiễm độc) • Dấu hiệu ban đầu nốt ban đỏ lan rộng sau hợp thành mảng lớn • Kết vảy mơi, miệng, họng phải đặt ống thở Các yếu tố nguy ADR Sử dụng nhiều thuốc Nhiều bệnh lý mắc kèm Liều dùng thời gian phơi nhiễm với thuốc Tuổi (sơ sinh, trẻ em, người già) Di truyền Tiền sử dị ứng mẫn Suy giảm chức quan Thay đổi yếu tố sinh lý Kê đơn, sử dụng giám sát không hợp lý, Cuối da gần bị lột Các giác quan quan cảm thụ 9/12/2020 Phân loại ADR Các yếu tố nguy ADR • Theo tần suất gặp: Dược thư Việt nam • Theo mức độ nặng nhẹ • Theo type Phân loại ADR • Theo tần suất gặp: Dược thư Việt Nam – Thường gặp: ADR > 1/100 – Ít gặp: 1/1000 < ADR < 1/100 – Hiếm: ADR < 1/1000 Phân loại ADR • Theo mức độ nặng nhẹ – Nhẹ: không cần điều trị, không cần giải độc, không kéo dài thời gian nằm viện – Trung bình: cần thay đổi điều trị, cần điều trị đặc hiệu kéo dài thời gian nằm viện ngày – Nặng: Đe dọa tính mạng, để lại di chứng lâu dài cần sử dụng biện pháp chăm sóc tích cực – Tử vong: Trực tiếp gián tiếp liên quan đến tử vong BN ASHP guidelines on adverse drug reaction monitoring and reporting Am J Hosp Pharm 1989; 49: 336 – 337 9/12/2020 Phân loại ADR • Theo type (Theo Rawlin Thompson) • Type A (augmented) – Liên quan đến tác dụng dược lý thuốc – Dự đoán được, phụ thuộc liều – Chiếm 2/3 số ADR • Propranolol – chậm nhịp • Kháng cholinergic – khơ miệng • Paracetamol – viêm gan, hoại tử tế bào gan • Chống đơng kháng vitamin K – chảy máu • NSAIDs – lt tiêu hóa Endres et al Eur J Pharm Sci 2006; 27: 501 Phân loại ADR Type A: phụ thuộc vào liều 10 9/12/2020 Phân loại ADR Phân loại ADR • Một số yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho ADR type A – Bào chế: phenytoin – thay đổi SKD thay đổi công thức bào chế – Dược động học: digoxin – giảm thải trừ suy thận – Dược lực học: indomethacin – suy tâm thất trái – giữ muối nước – Tương tác thuốc: Lithium - NSAIDs • Type B (bizarre) – Đặc ứng liên quan đến phản ứng miễn dịch – Hiếm gặp, khơng dự đốn – Ví dụ Chloramphenicol – thiếu máu bất sản tủy Heparin – xuất huyết giảm tiểu cầu Carbamazepin - HC tiêu thượng bì nhiễm độc (Lyell) Kháng sinh penicillin – sốc phản vệ Các quan chịu ảnh hưởng ADR đặc ứng type B Cơ quan Phản ứng toàn thân Loại phản ứng Sốc phản vệ Ví dụ Penicillin Da Tiêu thượng bì nhiễm độc Viêm gan NSAIDs Thận Thiếu máu bất sản, tiêu BC hạt, thiếu máu tan máu Viêm thận kẽ Clozapin Phổi Viêm phổi Dapson Tim Bệnh tim Tacrolimus Gan Huyết học Độc tính sinh sản Di tật thai Halothan Penicillin Etretinat Cơ chế ADR đặc ứng type B Cơ chế Ví dụ Sai khác bào chế HC đau cơ, tăng BC ưa eosin với LTryptophan Bất thường receptor Sốt cao ác tính với thuốc mê Bất thường sinh học Primaquin gây thiếu máu tan máu bị che lấp thuốc BN thiếu hụt G6PD Bất thường chuyển hóa thuốc Isoniazid gây bệnh thần kinh ngoại biên BN acetyl hóa chậm Miễn dịch Sốc phản vệ penicillin Tương tác thuốc Tăng độc với gan isoniazid dùng rifampicin Đa yếu tố Viêm gan halothan 11 9/12/2020 SO SÁNH ADR TYPE A VÀ B PHÂN LOẠI THEO TÍNH CHẤT DƯỢC LÝ MỞ RỘNG Type A Type B Dự đoán theo tác dụng dược lý Có Khơng Phụ thuộc liều Có Không Tần suất xảy Cao Thấp Bệnh mắc kèm Cao Thấp Bệnh mắc kèm Cao Thấp Tử vong Thấp Cao Tử vong Thấp Cao Thường cần hiệu chỉnh liều Ngừng thuốc Thường cần hiệu chỉnh liều Ngừng thuốc Xử trí Ví dụ - Hạ huyết áp mức với nifedipin - Sốc phản vệ với ceftriaxon - Loét dày NSAIDs - HC Stevens-Johnson với cotrimoxazol Type A Type B Khơng Thấp Xử trí Ví dụ - Hạ huyết áp mức với nifedipin - Sốc phản vệ với ceftriaxon - Loét dày NSAIDs - HC Stevens-Johnson với cotrimoxazol TẦM SOÁT, SÀNG LỌC ĐỘC TÍNH CỦA THUỐC TRONG GIAI ĐOẠN TIỀN LÂM SÀNG Thử độc tính động vật Độc tính cấp, độc tính bán trường diễn PHỊNG NGỪA, KIỂM SỐT, GIẢM THIỂU ADR CỦA THUỐC Ảnh hưởng sinh sản độc tính với bào thai Ảnh hưởng nhiễm sắc thể khả sinh ung thư Thử độc tính in vitro (thí nghiệm ống nghiệm) Sàng lọc tác dụng gây xoắn đỉnh thuốc 12 9/12/2020 THEO DÕI ADR CỦA THUỐC TRONG GIAI ĐOẠN CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG Pha 1: dung nạp Pha 2: số lượng BN nhỏ Thử nghiệm giai đoạn Thử người lần đầu dùng thuốc chấp nhận mạo hiểm (bệnh nhân tình nguyện) Thu thập thông tin dược động học thuốc, liên quan thuốc tới phản ứng bất lợi Xác định liều dùng hàng ngày ý đặc biệt NC nhóm đối tượng: nhóm thử nhóm chứng Thử nghiệm giai đoạn Ước tính liều dùng ban đầu cho người Người tình nguyện Tìm hiểu chế tác dụng thuốc người Khả dung nạp thuốc Phạm vi liều an toàn người Pha 3: số lượng BN lớn, nghiên cứu đa trung tâm THEO DÕI ADR CỦA THUỐC VÍ DỤ VỀ MỘT SỐ THUỐC BỊ RÚT SỐ ĐĂNG KÝ DO ADR TRONG GIAI ĐOẠN HẬU MARKETING – VAI TRÒ CỦA CẢNH GIÁC DƯỢC Thuốc ADR tỷ lệ 1/6000 cần 18000 BN để quan sát ADR Vai trò theo dõi hậu (post-marketing) Ví dụ: benfluorex – tăng áp động mạch phổi, bệnh van tim Rút SĐK khỏi thị trường châu Âu 18/12/2009 Thời gian Terfenadin (Seldane) 1998 Astemisol (Histalong) 1999 Levamisol (Decaris) 1999 Cisapride (Propulside) 2000 Phenylpropanylamin (thuốc cảm cúm đa thành phần) 2000 Cerivastatin (Lipobay) 2001 Rofecoxib (Vioxx) 2004 Benfluorex (Mediator) 2009 Sibutramin (Meridia) 2010 Rosiglitazon (Avandia) 2010 (châu Âu) Pioglitazon (Actos) 2011 (Pháp) Buflomedil (Fonzylane) 2011 (Pháp) Ketoconazol (Nizoral) đường uống 2011 13 9/12/2020 VÍ DỤ VỀ MỘT SỐ THUỐC CẦN PHẢI TĂNG CƯỜNG GIÁM SÁT DO ADR Thuốc Giám sát VÍ DỤ VỀ MỘT SỐ THUỐC CẦN CÓ KẾ HOẠCH GIẢM THIỂU NGUY CƠ (THUỐC MỚI, THAY ĐỔI CHỈ ĐỊNH, CÁCH DÙNG, ĐỐI TƯỢNG SỬ DỤNG) Thuốc Ivabradine (Procoralan) Biện pháp giảm thiểu nguy Tôn trọng chống định, ý tương tác thuốc Theo dõi báo cáo ADR Dihydroergotamin (Tamik thuốc generic) Co mạch nghiêm trọng, bệnh van tim, tăng áp động mạch phổi Ketoprofen dạng gel bôi (Ketum) Nguy tăng nhạy cảm ánh sáng Sitagliptin (Januvia) Theo dõi báo cáo ADR Nimesulid Tổn thương gan Metoclopropamid (Primperan thuốc generic) Hội chứng ngoại tháp đặc biệt trẻ em Dabigatran (Pradaxa) Theo dõi chặt khả xuất huyết độc gan Theo dõi chặt nhóm bệnh nhân có nguy xuất huyết nguy tim mạch Minocyclin (Minocyne thuốc generic) Phản ứng mẫn Acitretin (Soriatane) Nguy gây quái thai Tuân thủ thận trọng cách sử dụng chiến lược SMART để điều trị hen Nitrofurantoin Độc tính gan/phổi dùng kéo dài Budesonid/ formoterol (Symbicort) Trimetazidine (Vastarel thuốc generic) Rối loạn vận động Parkinson Tocilizumab (RoActemra) Theo dõi chặt chẽ nguy nhiễm trùng, phản ứng truyền thuốc, nguy thủng ruột Rivaroxaban (Xarelto) Tôn trọng định, theo dõi nguy chảy máu, tác dụng phụ gan, tụy thận THEO DÕI ADR CỦA THUỐC TRONG GIAI ĐOẠN HẬU MARKETING – VAI TRÒ CỦA CẢNH GIÁC DƯỢC LỊCH SỬ XÂY DỰNG HỆ THỐNG CẢNH GIÁC DƯỢC TẠI VIỆT NAM 1994 TT ADR phía Bắc 1999 Thành viên thức UMC 2005 Cục QLD trực tiếp quản lý 2009 Thành lập Trung tâm ADR Quốc gia 1998 TT ADR phía Nam 2011 Thành lập Trung tâm ADR phía Nam (Bệnh viện Chợ rẫy) 14 9/12/2020 HỆ THỐNG CẢNH GIÁC DƯỢC TẠI VIỆT NAM Chu trình xử lý phản hồi thông tin ADR MẪU BÁO CÁO ADR Tr tâm DI & ADR Quốc gia, Tr tâm DI & ADR khu vực BV Chợ Rẫy Hội đồng chun mơn An tồn thuốc Khiếm khuyết chất lượng thuốc Cảnh giác dược ADR Thẩm định báo cáo Báo cáo Sai sót sử dụng thuốc Nhập liệu Thông tin thuốc Cán y tế, bệnh viện, đơn vị sản xuất, kinh doanh dƣợc phẩm Phản hồi Phát hiện/Xử trí Báo cáo Phản hồi Cơ sở liệu UMC/WHO Cơ sở liệu UMC/WHO Phản hồi Ra định quản lý KẾT LUẬN ADR yếu tố ảnh hưởng lớn đến hiệu điều trị: hậu nặng nề cho BN, tăng chi phí điều trị, giảm tuân thủ điều trị Đa số ADR phòng tránh Theo dõi, báo cáo xử trí ADR góp phần nâng cao hiệu điều trị, nhiệm vụ quan trọng người DS Cân nhắc nguy – lợi ích ln ngun tắc chung sử dụng thuốc Viện Kiểm nghiệm thuốc TW Cục Quản lý Khám chữa bệnh Phụ lục 5, Thông tư 23/2011 BYT “Hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh” ADR thường gặp, nhiều trường hợp đặc tính vốn có thuốc Cục Quản lý Dược NGỘ ĐỘC CẤP PHÁ HỦY, TRUNG HÒA CHẤT ĐỘC BẰNG CHẤT GIẢI ĐỘC ĐẶC HIỆU LÀM GIẢM HẤP THU VÀ LOẠI TRỪ CHẤT ĐỘC RA KHỎI CƠ THỂ Qua đường tiêu hóa: -Phụ thuộc thời gian hấp thu loại chất độc -Biện pháp: Gây nôn, rửa dày, tẩy, thụt tháo -Lựa chọn: phụ thuộc tình trạng ý thức BN CHỐNG LẠI HẬU QUẢ CỦA NHIỄM ĐỘC (HỒI SỨC) Qua thận: thuốc hấp thu vào máu -Lợi tiểu: furosemid, manitol -Lọc thận: nhiễm độc nặng, thận khơng có khả thải trừ nhanh Bộ Y tế (2015), “Hướng dẫn chẩn đốn xử trí ngộ độc (Quyết định số 3610/ QĐ-BYT, ngày 31/8/2015 Bộ trưởng Bộ Y tế)” 15 9/12/2020 QUEN THUỐC NGHIỆN THUỐC Định nghĩa: đáp ứng với thuốc yếu hẳn với người bình thường dùng liềuliều điều trị khơng có tác dụngphải tăng liều Định nghĩa: Là trạng thái đặc biệt làm cho người nghiện phụ thuộc tâm lý thể chất vào thuốc Đặc điểm: Thèm thuồng mãnh liệt nên xoay sở cách để có thuốc dùng Có khuynh hướng tăng liều Thuốc làm thay đổi tâm lý thể chất Khi cai thuốc bị thuốc “vật” hay lên “đói thuốc” Các phương pháp cai nghiện cần phối hợp với nhiều phương pháp khác nhau: cách ly, lao động, tâm lý liệu pháp,… Hiện khơng có phương pháp cai nghiện có hiệu chắn khơng có ý chí người nghiện Vì vậy, nghiện ma túy tệ nạn xã hội phải loại trừ Quen thuốc nhanh Quen thuốc chậm -Thuốc tác dụng gián tiếp qua chất nội sinh, làm cạn kiệt chất nội sinh Vd amphetamin - Tạo chất chuyển hóa có tác dụng đối kháng với chất mẹ Vd Isoprenalin (+β) 3orthomethylisoprenalin (-β) -Do gây cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc: liều sau bị chuyển hóa nhanhnhanh tác dụng Vd diazepam -Do giảm số lượng receptor đáp ứng với thuốc màng tế bào (điều hòa giảm) Vd (+)β adrenergic salbutamol -Điều hòa tăng (up-regulation): làm tăng số lượng receptor Vd dùng thuốc phong tỏa kéo dài β-blocker (propranolol) ngừnggây tượng hồi ứng Câu hỏi tự ôn tập CHUẨN KIẾN THỨC – CHẮC NGHỀ NGHIỆP – VỮNG TƯƠNG LAI Câu Trình bày định nghĩa ADR? Câu Phân biệt ADR typ A typ B? Cho ví dụ minh họa? Câu Trình bày định nghĩa Quen thuốc? Phân biệt dạng quen thuốc? Câu Định nghĩa đặc điểm Nghiện thuốc? Câu Nguyên tắc điều trị ngộ độc cấp? Câu Cho biết trung tâm DI ADR Việt Nam? 63 DS Trần Văn Chện 64 12/09/2020 16 ... http://canhgiacduoc.org.vn/Thongtinthuoc/TinYDuoc/1210/T%E1%BB%94NG-K%E1%BA%BET-C%C3%94NG-T%C3%81C-B%C3%81O-C%C3%81OADR-N%C4%82M-2018.htm Đặc điểm dịch tễ học ADR http://canhgiacduoc.org.vn/Thongtinthuoc/TinYDuoc/1210/T%E1%BB%94NG-K%E1%BA%BET-C%C3%94NG-T%C3%81C-B%C3%81O-C%C3%81OADR-N%C4%82M-2018.htm... http://canhgiacduoc.org.vn/Thongtinthuoc/TinYDuoc/1210/T%E1%BB%94NG-K%E1%BA%BET-C%C3%94NG-T%C3%81C-B%C3%81O-C%C3%81OADR-N%C4%82M-2018.htm • Đặc điểm dịch tễ học ADR http://canhgiacduoc.org.vn/Thongtinthuoc/TinYDuoc/1210/T%E1%BB%94NG-K%E1%BA%BET-C%C3%94NG-T%C3%81C-B%C3%81O-C%C3%81OADR-N%C4%82M-2018.htm... http://canhgiacduoc.org.vn/Thongtinthuoc/TinYDuoc/1210/T%E1%BB%94NG-K%E1%BA%BET-C%C3%94NG-T%C3%81C-B%C3%81O-C%C3%81OADR-N%C4%82M-2018.htm • • • • • • • • 9/12/2020 Đặc điểm dịch tễ học ADR http://canhgiacduoc.org.vn/Thongtinthuoc/TinYDuoc/1210/T%E1%BB%94NG-K%E1%BA%BET-C%C3%94NG-T%C3%81C-B%C3%81O-C%C3%81OADR-N%C4%82M-2018.htm