Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng Dược lý học: Bài 7 Thuốc tác dụng trên tim mạch được biên soạn gồm các nội dung chính sau: Thuốc lợi tiểu; Thuốc điều trị suy tim; Thuốc điều trị đau thắt ngực; Thuốc chống loạn nhịp tim; Thuốc điều trị tăng huyết áp; Thuốc điều trị tăng lipoprotein máu. Mời các bạn cùng tham khảo!
9/12/2020 9/12/2020 NỘI DUNG BÀI THUỐC TÁC DỤNG TRÊN TIM MẠCH STT DS Trần Văn Chện TÀI LIỆU THAM KHẢO TÊN BÀI HỌC Thuốc lợi tiểu Thuốc điều trị suy tim Thuốc điều trị đau thắt ngực Thuốc chống loạn nhịp tim (tự đọc) Thuốc điều trị tăng huyết áp Thuốc điều trị tăng lipoprotein máu TS THUỐC LỢI TIỂU Bài giảng “Thuốc tác dụng tim mạch”- TS Đào Thị Vui; Bộ môn Dược lực học, Trường ĐH Dược Hà Nội Dược lý học (2007), tập 2, Bộ Y tế, NXB Y học 9/12/2020 Ca lâm sàng MỤC TIÊU HỌC TẬP Phân loại thuốc lợi tiểu Một người đàn ông 65 tuổi đưa đến phịng cấp cứu thấy khó thở nặng Vợ ông ta cho biết ông ta bị tăng huyết áp từ lâu Trình bày tác dụng, chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, định, chống định thuốc lợi tiểu: Ứchế CA (acetazolamid), lợi tiểu quai (furosemid), thiazid (hydrochlorothiazid), kháng aldosteron (spironolacton) khơng có triệu chứng nên khơng chịu uống thuốc Trong Cho biết ưu, nhược điểm thuốc lợi tiểu •Điều trị: Ơng ta định dùng thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch Phân tích vai trị thuốc điều trị suy tim tăng huyết áp - Thuốc gây tác dụng khơng mong muốn nào? ĐẠI CƯƠNG khoảng tháng trước ông ta thấy bị sưng cổ chân, khó vận động khó ngủ nằm khơng thấy đau khó chịu vùng ngực Hiện ông ta bị phù lõm tới đầu gối khó chịu nằm •Kết khám: huyết áp:190/140 mm Hg, Nhịp tim 120/ min, Nhịp thở 20/min Nghe phổi thấy ran ngáy to, điện tim có biểu phì đại tâm thất trái Kết luận: phù phổi cấp, kèm suy tim đưa vào chăm sóc tích cực - Thuốc lợi tiểu dùng cho người đàn ơng phù hợp Q trình lọc cầu thận 1.1 Khái niệm thuốc lợi tiểu: Tăng khối lượng nước tiểu Chủ yếu tăng thải Na+ H2O dịch ngoại bào Làm giảm thể tích dịch ngoại bào thể tích huyết tương Chỉ định thuốc lợi tiểu? Phù, Suy tim Tăng huyết áp 1.2 Cơ chế hình thành nước tiểu? Lọc cầu thận Tái hấp thu ống thận Bài xuất ống thận Tăng lọc? Giãn ĐM thận PL = PTT – (PK + PB) Furosemid ↑ cung lượng tim Digitalis Khoảng 99% nước tiểu lọc qua cầu thận tái hấp thu 9/12/2020 Tái hấp thu chất ống thận Ống lượn gần Dịch kẽ Ống lượn xa Lợi tiểu kháng Aldosteron Lợi tiểu thiazid aldosteron ATP Na+ K+ HCO3- HCO3- Cầu thận Ống thận Na+ Na+ CACA (-) Tế bào ƠLG Ống góp + H+ HCO3- CA CA CO2 + H2O Cl- Lợi tiểu quai Lợi tiểu thẩm thấu Lợi tiểu thẩm thấu Base- Tái hấp thu Na+ ống lượn gần Quai Henle 1.3 Phân loại thuốc lợi tiểu CÁC THUỐC LỢI TIỂU THUỐC LỢI TIỂU Lợi tiểu giữ Kali 2.1 LỢI TIỂU GIẢM K+ MÁU Lợi tiểu thẩm thấu Ức chế CA Kháng aldosteron Acetazolamid Spironolacton Quai Khác Furosemid + H2CO3 H2CO3 H2O + CO2 Lợi tiểu giảm Kali H+ Thuốc ức chế enzym Carbonic anhydrase: Acetazolamid,… Lợi tiểu quai: Furosemid, Acid ethacrynic, Bumetanid Mannitol Lợi tiểu thiazid: Hydrochlorothiazid, Indapamid Amilorid, triamteren Thiazid Hydrochlorothiazid 9/12/2020 2.1.1 Thuốc ức chế enzym CA: ACETAZOLAMID Dịch kẽ Tế bào ƠLG Ống thận • Tác dụng chế 2.1.1 Thuốc ức chế enzym CA: ACETAZOLAMID Tác dụng •Tác dụng lợi tiểu: Vị trí ? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ? (-) CA? Na+ •Tác dụng khác: TKTW? Mắt? ATP K+ Na+ HCO3- + H+ H+ + HCO3- ↓ ↓ THT Na+ Thải trừ H+ ↓ THT HCO3- H2CO3 H2CO3 CA CA H2O + CO2 CO2 + H2O Cl- Tác Dụng khơng mong muốn • RL nước, điện giải? ↓ K+ máu, Na, • RL kiềm- toan? Toan chuyển hóa ↑ thải Na+ ↑thải K+ bù trừ ↓dự trữ kiềm Base- Lợi tiểu Giảm K+ máu Tái hấp thu chất ÔLG Các thuốc liều dùng Toan chuyển hóa ↓ Bài tiết NH4+ • Tác dụng KMM khác? RL TKTW, sỏi thận, dị ứng Làm nặng bệnh não gan Chỉ định CCĐ: người xơ gan Ít dùng •Phù? • Chỉ định khác? Nước tiểu kiềm Tăng nhãn áp, động kinh, nhiễm kiềm chuyển hóa 2.1.2 THUỐC LỢI TIỂU QUAI • Dược động học – Hấp thu tốt qua đường uống, SKD = 60% – Tác dụng xuất nhanh: 3-5’(sau tiêm TM), 10-20’ (sau uống) – Thời gian đạt nồng độ đỉnh: 1,5h (sau uống) – Thời gian trì tác dụng: 4- 6h – T1/2 = - 1,5h – Qua thai – Thải trừ qua thận, phần qua mật 9/12/2020 2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID •Tác dụng chế Nhánh lên quai Henle Dịch kẽ Ống thận Hệ đồng vận chuyển (-) Lợi tiểu Na+ AT P Na+ Cl- ↓ K+ •Tác dụng lợi tiểu: Vị trí? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ ? •Tác dụng khác: - Giãn mạch thận - Phân phối lại máu - Giãn tĩnh mạch -↑ thải Ca++, Mg++ Tác dụng KMM ↑THT HCO3 để cân điện tích → Nhiễm kiềm chuyển hóa - K+ Tác dụng ↓ K+ máu K+ 2Cl- K+ 2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID Điện (+) Mg++ Ca++ Tăng thải Mg++ , Ca++ ↓ Mg++,Ca++ máu Tái hấp thu chất quai Henle 2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID • Chỉ định • RL nước, điện giải? ↓Na+, K+, Ca++, Mg++ máu, • RL kiềm- toan? Nhiễm kiềm chuyển hóa • RL chuyển hóa ↑a.uric; ↑đường huyết; ↑lipid huyết • Tác dụng KMM khác? Độc với thính giác, RL tiêu hóa, RL tạo máu, RL gan-thận, dị ứng Thiếu máu thai 2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID •Liều dùng số thuốc lợi tiểu quai - Phù? + Cấp cứu: phù phổi cấp, phù nặng + Phù: bệnh tim, gan, thận, phổi - Suy tim trái? - Tăng huyết áp ? - Tăng Ca++ máu ? 9/12/2020 2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID •Một số chế phẩm liều dùng furosemid Thiểu tiểu (MLCT < 20mL/phút): Truyền TM 250mg/1h (liều 1) Nếu kO đáp ứng tốt → Truyền TM 500mg/1h (liều 2) Liều dùng: Là thuốc lợi tiểu trần cao TB: 20- 40mg/ngày, tăng 80mg/ngày phù dai dẳng Nếu kO đáp ứng → Truyền TM 1000mg/1h (liều 3) Nếu kO đáp ứng sau liều → phải thẩm phân phúc mạc 2.1.3 Lợi tiểu thiazid • Dược động học –Hấp thu tốt qua đường uống 2.1.3 Lợi tiểu thiazid Dịch kẽ PTH – Tác dụng xuất sau uống –Thời gian trì tác dụng: 6- 12h –Qua thai, sữa mẹ –Thải trừ qua thận, cạnh tranh với acid uric Tế bào ÔLX Ống thận R Na+ AT P Na+ (-) (-) Lợi tiểu thải muối CA ↑ thải K+ Cl-Cl K+ ↑ thải Na+ ↑Thải K+→ ↓ K+ máu ↑ thải HCO3- Na+ Ca+ Ca++ Nhiễm kiềm chuyển hóa Tăng tái hấp thu Ca++ ↓ Ca++ niệu Vận chuyển chất đoạn đầu ÔLX 9/12/2020 2.1.3 Lợi tiểu thiazid Tái hấp thu chất ống thận Ống lượn gần Ống lượn xa Na+ CACA (-) Lợi tiểu thiazid Aldosteron Lợi tiểu kháng aldosteron HCO3- Cầu thận Ống góp Lợi tiểuquai Lợi tiểu thẩm thấu Tác dụng •Tác dụng lợi tiểu: Cơ chế? Vị trí? Tác dụng? Mức độ? • Tác dụng khác: ↑ thải K+ ↓ Ca++ niệu ,↑ thải Mg++ Hạ huyết áp (thải Na+, ức chế co mạch) Tác dụng KMM • RL nước, điện giải? ↓Na+, K+, Mg++ máu, ↑Ca++ máu • RL kiềm- toan? Nhiễm kiềm chuyển hóa • RL chuyển hóa ↑a.uric; ↑đường huyết; ↑lipid huyết • Tác dụng KMM khác? dị ứng, thiếu máu thai Chỉ định • Tăng huyết áp •Suy tim nhẹ TB • Phù • ↑ Calci niệu •Đái tháo nhạt thận Quai Henle 2.1.3 Lợi tiểu thiazid • Một số chế phẩm liều dùng 2.1.3 Lợi tiểu thiazid Một số chế phẩm liều dùng Thiazid - lợi tiểu trần thấp •Hydrochlorothiazid: THA: 12,5mg Suy tim: 25- 100mg Thời gian tác dụng: 16- 24h • Indapamid: THA: 1,25mg Suy tim: 2,5- 5mg Thời gian tác dụng: 24h 9/12/2020 2.2 Lợi tiểu giữ Kali máu 2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton 2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton Ống lượn gần Ống lượn xa Na+ Kháng aldosteron Aldosteron K+ Na+ Tác dụng • Tác dụng lợi tiểu: Vị trí? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ? • Tác dụng khác: ↓ thải K+, H+, kháng androgen yếu Tác dụng KMM • RL nước, điện giải? Cầu thận Ống góp ↑ K+ máu • RL kiềm- toan? Nhiễm toan chuyển hóa • Tác dụng KMM khác? RL nội tiết, RL tiêu hóa, dị ứng Chỉ định • Phù, THA: phối hợp với thuốc lợi tiểu giảm K+ máu Quai Henle 2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton Chống định • • • • Tăng K+ Máu Nhiễm acid Suy thận mạn Rối loạn chức gan • Tăng aldosteron tiên phát (HC Conn's) thứ phát (suy tim, xơ gan) 2.2.1 Thuốc kháng aldosteron: Spironolacton Chế phẩm liều dùng Spironolacton viên 25, 50, 100mg Tác dụng chậm, xuất sau 12-24h, tác dụng tối đa sau 2-3 ngày trì thêm 2- ngày sau ngừng thuốc Có CK gan-ruột Chất chuyển hóa canrenone cịn hoạt tính Liều lượng: • Phù: TB 50- 200mg/ngày, ± ↑ 400mg/ngày phù dai dẳng •Aldosteron tiên phát: 100-400mg/ngày trước phẫu thuật •Bổ trợ suy tim nặng: 25mg/ngày 9/12/2020 Case Study 2.2 Lợi tiểu giữ Kali máu Một người đàn ơng 65 tuổi đưa đến phịng cấp cứu thấy 2.2.2 Loại không kháng aldosteron: amilorid, triamteren Ống lượn gần khó thở nặng Vợ ơng ta cho biết ơng ta bị tăng huyết áp từ lâu Ống lượn xa Na+ Na+ Cl- Na+ khơng có triệu chứng nên khơng chụi uống thuốc Trong Giảm tính thấm khoảng tháng trước ông ta thấy bị sưng cổ chân, khó vận động khó ngủ nằm khơng thấy đau khó chịu vùng ngực Hiện ông ta bị phù lõm tới đầu gối khó chịu nằm • Cầu thận Ống góp Kết khám: huyết áp:190/140 mm Hg, Nhịp tim 120/ min, Nhịp thở 20/min Nghe phổi thấy ran ngáy to, điện tim có biểu phì đại tâm thất trái Kết luận: phù phổi cấp, kèm suy tim • Điều trị: Ông ta định dùng thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch đưa vào chăm sóc tích cực - Thuốc lợi tiểu dùng cho người đàn ông phù hợp - Những tác dụng KMM gặp điều trị? Quai Henle SUY TIM Xơ gan gan ↓ cung lượng tim ↓ áp lực xoang cảnh ↓ dòng máu đến thận Hoạt động bù trừ thể ↑ hoạt động giao cảm ↑ giải phóng renin Hoạt hố hệ RAA ↑sức co bóp tim ↑tiết ↑ tiết ↑ nhịp tim ↑ tiền gánh ↑ hậu gánh aldosteron aldosteron Giãn tâm thất Phì đại t thất Giữ Na+ ↑ cung lượng tim Tăng aldosteron thứ phát suy tim ↓ albumin ↑ sức cản mạch máu gan ↓áp suất keo huyết tương ↑ áp lực TM cửa Ứ máu nội tạng Cổ Cổ trướng trướng ↑ giữ Na+ ↓thể tích nội mạch hữu hiệu aldosteron ↑↑ aldosteron ↓ tưới máu thận ↑ hoạt động hệ renin Tăng aldosteron thứ phát xơ gan 9/12/2020 So sánh số hóa sinh nước tiểu furosemid thiazid Thể tích (mL/min) pH Na+ K+ Cl- HCO3- Ca+2 (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) Chứng 6.0 50 15 60 t.đổi Furosemid 6.0 140 10 155 ↑ Thiazid 7.4 150 25 150 25 ↓ Thuốc lợi tiểu dùng cho PNCT (có nguy tiền sản giật)? Nguồn: Drugs for the heart, sixth edition, pg 81 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Nguyên tắc sử dụng thuốc lợi tiểu Lựa chọn thuốc lợi tiểu - Suy tim sung huyết ? - Tăng huyết áp? - Xơ gan? - Phù phổi? - Suy thận cấp, mạn ? Các lưu ý sử dụng thuốc lợi tiểu - Lợi tiểu độ - Hạ kali huyết - Tương tác thuốc + Không nên kết hợp thiazid với lợi tiểu quai + Không dùng NSAID: gây suy thận cấp + Lợi tiểu giữ K+ không dùng thuốc làm tăng K+ MỤC TIÊU HỌC TẬP Phân loại thuốc điều trị suy tim Trình bày đặc điểm DĐH, tác dụng, chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, định, chống định digoxin Trình bày khác tác dụng, chế tác dụng, định digoxin thuốc làm tăng AMPv Phân tích vai trị thuốc: lợi tiểu, ức chế enzym chuyển, chẹn βadrenergic giãn mạch điều trị suy tim 10 9/12/2020 Thuốc tác động hệ Renin- Angiotensin - Khi thể tích dịch lỏng ngồi tế bào giảm huyết áp giảm, thận tăng tiết renin vào máu (renin tạo từ tế bào gần động mạch vào cầu thận) - Renin biến angiotensinogen máu thành angiotensin I Enzym chuyển angiotensin (men chuyển) chuyển angiotensin I thành angiotensin II - Angiotensin II có tác dụng: + Làm co mạch máu mạnh (gây tăng huyết áp) + Kích thích trực tiếp lên võ thượng thận giải phóng aldosteron (aldosteron làm tăng tái hấp thu natri nước; gây tăng huyết áp) + Làm tăng việc giải phóng noradrenalin từ dây thần kinh giao cảm hậu hạch (gây co mạch, tăng lượng máu bơm từ tim; tăng HA) Vì vậy, có nhóm thuốc tác dụng hạ huyết áp dựa chế là: Thuốc ức chế men chuyển thuốc kháng thụ thể angiotensin II 2.1 THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA Hiệu lực: Bệnh nhân tăng HA, đặt biệt người trẻ, da trắng có hoạt tính renin cao Đơn trị: Kiểm soát HA cho 50 – 70% bệnh nhân Rất hiệu phối hợp LT: Kiểm soát HA cho 80 – 90% bệnh nhân Dược động học thuốc ức chế enzym chuyển (ACEI): Chủ yếu tiền thuốc: vào thể bị thủy phân esterase gan thành chất có hoạt tính Hấp thu nhanh, khơng hồn tồn qua đường tiêu hóa Các thuốc qua rau thai sữa mẹ Cơ chế tác dụng thuốc tác động lên hệ RAA 2.1 THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA Tên thuốc (ACEI) Captopril Chất chuyển hóa Benazepril Benazeprilat Enalapril Enalaprilat Lisinopril Perindopril Perindoprilat Quinapril Quinaprilat Ramipril Ramiprilat Hấp thu qua đường tiêu hóa (%) 75 Liên kết protein HT (%) 37 95 95 50- 60 28 10 20 9- 18 97 97 73 56 25 65- 75 60 25- 30 60- 80 60 40- 60 30 Nồng độ đỉnh Khả dụng huyết sinh học tương đạt sau (%) (giờ) 60 1,5 40 60- 70 54- 65 0,5 1,5 3- 6- 3- Thời gian bán thải (giờ) 1,7 9- 12 23 11 30- 35 40 25 27- 60 13- 17 53 9/12/2020 CƠ CHẾ (ACEI): làm hạ HA giảm sức cản ngoại biên lưu lượng tim Kininogen Angiotensinogen Renin Angiotensin I Enzym (-) Enzymchuyển chuyển (ACE) (ACE) Heptapeptid Heptapeptid (mất tính) (mấthoạt hoạttính) (-) Receptor Receptor AT Receptor AT11AT1 Thượng thận Thượng thận ↑ tiết aldosteron Mạch Mạch Mạch Co mạch ↓ tiết aldosteron Na +++ ↑↑ thải thảiNa Na ↑THT + giữ K K++ giữ K ↑↑↑thải Thuốc ức chế AC Viêm, Viêm, ho ho Kalikrein Bradykini Bradykinin Bradykini AngiotensinIIII Angiotensin So sánh thuốc ACE với kháng AT1 Giãn Giãn mạch mạch + thải thảiNa Na+ Tác Dụng Hạ Hạ HA HA (-) tố phát Yếu tố phát (-)Yếu Yếu tốtriển pháttriển triển (-) (-) đại cơ tim PhìPhì đạiPhì cơđại timtim Cải c.n cn mạch mạch máu Phì thiện đại mạch máu máu Kháng AT1- angiotensin II -Trên mạch: Giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi hạ HA Phân phối lại lưu lượng TH, giảm phì đại thành mạch -Trên tim: ảnh hưởng tới cung lượng tim, nhịp tim Giảm phì đại xơ hóa tâm thất trái -Trên thận: ↑ tuần hồn thận ↑sức lọc cầu thận lợi niệu ↓ aldosteron ↑thải Na+ lợi niệu ↑ K+ máu,↑ thải acid uric - Chuyển hóa: ↑ hấp thu glucose & ↑ nhạy cảm với insulin Tích lũy bradykinin, PGE2, PGI2, NO Giãn mạch Hạ huyết áp Ức chế ACE Cơ chế Thuốc kháng AT1 Chỉ Định - Khơng tích lũy bradykinin - THA (do tổn thương thận, tiểu đường) - Suy tim sung huyết mạn – Suy vành (sau nhồi máu tim) 2.1 THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA Hiệu lực làm giảm phì đại thất thuốc Thuốc Giảm phì đại thất Giãn mạch trực tiếp Thuốc lợi tiểu + Indapamid Ức chế thụ thể α Chẹn calci Ức chế thụ thể β Ức chế chuyển chế enzym enzym chuyển Nghiên cứu CONSENSUS ++ (+) ++ ++(+) Nghiên cứu SOLVD +++ ++++ ++++ Tần suất tử vong nhóm placebo nhóm enalapril 54 9/12/2020 So sánh thuốc ACE với kháng AT1 Thuốc ức chế ACE Tác dụng KMM 2.1 THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA Thuốc kháng AT1 Chóng mặt, buồn nơn, rối loạn tiêu hóa¸ Hạ huyết áp ↑ K+ máu Tăng suy thận cấp (khi hẹp ĐM thận) -Ho -Phù Chống định khan mạch (Phù Quincke) - Hẹp ĐM thận bên - HA thấp - Suy thận nặng - Người mang thai, cho bú Phù Quincke Tiền sử phù mạch Liều dùng số thuốc ức chế ACE Thuốc Hàm lượng (mg) Liều hàng ngày Captopril (Lopril) 25; 50 25- 50mg × 2- lần Enalapril (Renitec, Enam) 5; 20 5- 20mg chia 1- lần Perindopril (Coversyl) 2; 4 - 8mg × lần Ramipril (Triatec) 2,5; 2,5- 10mg chia 1-2 lần Quinapril (Accupril) 5; 20 10- 40mg chia 1-2 lần Benazepril (Cibacene) 5; 10 10- 80mg chia 1-2 lần Trandolapril (Odrik) 0,5; 0,5- 4mg × lần sau 4mg × lần Cilazepril (Inhibace) Lisinopril (Zestril) Một Số Thuốc Ức Chế ACE 2,5 2,5 - 5mg × lần 5; 20 10- 40mg x1 lần Enalapril Perindopril Lisinopril 55 9/12/2020 Liều dùng số thuốc ức chế AT1 Thuốc Hàm lượng (mg) Liều hàng ngày Candesartan (Atacand) 16, 32 8-32mg- lần Irbesartan (Aprovel) 150, 300 150-300mg- 1lần Losartan (Cozaar) 25, 50, 100 25-100mg- 1-2lần Telmisartan (Micadis) 40, 80 20-80mg -1lần Valsartan (Diovan) 80, 160 80-320mg- lần 2.2 Thuốc giãn mạch trực tiếp Yếu tố định trương lực trơn mạch máu? Cơ chế tác dụng chung? + Hoạt hoá kênh K+ → giãn mạch, hạ HA + Ức chế kênh Ca++ → giãn mạch, hạ HA Hydralazin, minoxidil, diazoxid + Giải phóng NO → ↑ tổng hợp GMPv Nitroprussiat Một số thuốc ức chế AT1 Losartan 2.2 Thuốc giãn mạch trực tiếp Tác dụng Giãn mạch, ↓sức cản ngoại vi, hạ huyết áp Gây phản xạ giao cảm làm nhịp nhanh Tác dụng KMM Đỏ bừng mặt, nhức đầu, sung huyết mũi Hạ huyết áp mức, Nhịp tim nhanh, đau thắt ngực Chỉ định Điều trị THA không đáp ứng với liệu pháp khởi đầu: TLT, chẹn beta, ƯCMC, ƯCTT, chẹn Ca++ 56 9/12/2020 2.2 Thuốc giãn mạch trực tiếp Giãn mạch nào? Ca ++ Ưu điểm? ↑ ↓Ca ++ ↑ AMP V Ca++ - Calmodulin MLCK* K+ Nitrat Myosin-LC-Kinase (MLCK) ↑ GMP Co bóp Giãn •Hiệu trường hợp nào? Hạ HA nhanh, mạnh → cấp cứu ( trừ hydralazin) Tăng huyết áp nặng kháng thuốc Một số trường hợp đặc biệt: Hydralazin: THA mạn, có thai, suy tim Nitroprussiat: THA cấp, phù phổi cấp, suy tim Minoxidil: THA nặng, kháng thuốc, suy thận Diazoxid: cấp cứu THA, hạ glucose máu • Khơng gây hạ HA đứng Cơ trơn mạch máu Yếu tố định trương lực trơn mạch máu 2.2 Thuốc giãn mạch trực tiếp Nhược điểm? •Phản xạ nhịp tim nhanh Mạnh minoxidil • Giữ muối, nước Mạnh minoxidil •Suy thận? Diazoxid làm ↓ lọc cầu thận • Khác? Rậm lông, lupus ban đỏ Tăng đường huyết Met- Hemoglobin 2.3 THUỐC LỢI NIỆU Vì thuốc lợi niệu điều trị THA? ↓ ứ muối, nước → ↓ thể tích huyết tương → ↓ HA Giảm sức cản ngoại vi → ↓ HA Ưu điểm thuốc lợi niệu điều trị THA? • Hiệu quả, rẻ tiền, dễ sử dụng → phổ biến • ↑ tác dụng thuốc hạ HA khác → ± dùng phối hợp • Tác dụng mạnh người có hoạt tính renin thấp (người già, béo phì, da đen), ↑ thể tích huyết tương (phù) • Thiazid: hiệu THA nhẹ TB • Furosemid hiệu đối vớiTHA kèm suy tim, suy thận • Spironolacton: phối hợp với thuốc lợi niệu 57 9/12/2020 2.3 THUỐC LỢI NIỆU Nhược điểm Thuốc lợi niệu điều trị tăng huyết áp? • RL điện giải • RL thăng kiềm- toan • RL chuyển hố: protein, lipoprotein, glucose • Các RL khác: thính giác, máu, tiêu hóa, dị ứng,… 2.4 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Ưu điểm? Antoàn? tồn, Hiệu Hiệuquả? → Phổ biến • An • Hiệu trường hợp nào? Hầu hết trường hợp, trừ suy tim • Có gây rối loạn chuyển hóa protid, glucid, lipid khơng? Khơng ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose lipid Khơng ↑ hoạt tính renin, không gây ứ Na+ H2O Không độc thận • Nhóm có tác dụng tốt HA? DHP 2.4 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI 2.5.1 Thuốc tác dụng giao cảm TW Nhược điểm? Trên tim? Trên mạch? THUỐC TÁC DỤNG TRÊN GIAO CẢM Clonidin, Methyldopa ↓ nhịp tim, block nhĩ thất ↓co bóp tim, suy tim giãn mạch độ ↓HA mức → phản xạ nhịp tim nhanh Tác dụng khác?(xem thuốc chữa đau thắt ngực) Cơ chế chung? Kích thích α2 trung ương → ↓ giao cảm ngoại vi* → ↓ sức cản ngoại vi, cung lượng tim hạ huyết áp Đặc điểm tác dụng? Giai đoạn tăng HA ngắn** → hạ HA kéo dài Có thể gây hạ HA đứng Giảm hoạt tính renin huyết tương 58 9/12/2020 2.5 THUỐC TÁC DỤNG TRÊN GIAO CẢM 2.5.1 Thuốc tác dụng giao cảm TW Methyldopa 2.5.1 Thuốc tác dụng giao cảm TW Methyldopa Ưu điểm? Nhược điểm? Methyldopa: • Hạ HA đứng - Làm giảm hoạt tính renin huyết tương •Dùng lâu gây giữ muối, nước phù Không ảnh hưởng tới lưu lượng máu qua thận mức lọc cầu thận có lợi cho bệnh nhân THA kèm suy thận, mang thai Dùng kết hợp với thuốc lợi tiểu (Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối hiệu quả) • RL TKTW: trầm cảm, ngủ gà, giả Parkinson • RL nội tiết: vú to, liệt dương (do ↑ prolactin huyết) • RL miễn dịch: viêm gan, thiếu máu tan máu, lupus ban đỏ Đại diện: Prazosin, terazosin Đại diện: Prazosin Cơ chế ? Huỷ α → giãn mạch, ↓ HA Ưu điểm? Nhược điểm? • Mức độ hạ huyết áp? Nhẹ (chỉ dùng đơn độc THA nhẹ) - THA nhẹ & vừa, THA tâm trương Bn không dung nạp không đáp ứng với thuốc khác - ↓ LDL, ↓ TG, khơng ảnh hưởng tới acid uric, • Phản xạ nhịp tim nhanh glucose máu điều trị THA Bn rối loạn lipid •Khác? huyết, tiểu đường, gout, hen - Dùng kết hợp với thiazid chẹn β Hạ huyết áp liều đầu •Giữ muối, nước Liên quan đến tác dụng giãn mạch 59 9/12/2020 2.5.3 THUỐC HUỶ β- ADRENERGIC Vai trò điều trị tăng huyết áp? Một số trường hợp • Ban đầu: Giảm HA giảm sức co bóp, nhịp tim, Ức chế chọn lọc β1 tim (metoprolol, atenolol): Có lợi cho BN tăng HA kèm suy tim, tiểu đường, hen, bệnh mạch máu ngoại vi giảm cung lương tim •Sau : giảm sức cản ngoại vi giảm tiết renin Ưu điểm? • An tồn? Hiệu quả? → Phổ biến • Hiệu trường hợp nào? THA nhẹ vừa THA cường giao cảm, tăng renin (người trẻ, gầy, da trắng) THA kèm loạn nhịp, đau thắt ngực, suy tim* Esmolol: chọn lọc beta 1, tác dụng nhanh ngắn: dùng giám sát THA sau phẫu thuật, cấp cứu, THA kèm nhịp nhanh Chủ vận phần (Pindolol, Acebutolol, & Penbutolol): có hoạt tính giao cảm nội tại: có lợi cho bệnh nhân nhịp chậm bệnh mạch máu ngoại vi Chẹn β α (Labetalol, Carvedilol, & Nebivolol): lợi cho bệnh nhân tăng HA… cấp cứu Case Nhược điểm? (-) chọn lọc β1: ↓ hoạt động tim nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ – thất, suy tim (-) không chọn lọc: hen suyễn, ngạt mũi, Raynaud • Bệnh nhân sử dụng liên tục propranolol để điều trị tăng huyết áp, dừng đột ngột thuốc nguy xảy ra? Giải thích? Trên chuyển hoá: nguy ↓ glucose huyết; ↑ LDL-C, ↓ HDL- C TKTW: rối loạn thần kinh trung ương 60 9/12/2020 Lựa chọn thuốc khởi đầu Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp 3.1 Chọn thuốc dùng lần Khơng có định bắt buộc ưu tiên - Lợi tiểu thiazid - Chẹn Ca++ - ức chế ACE - Kháng AT1 - Chẹn β - Dùng đơn - Phối hợp với thuốc khác 3.2 Nguyên tắc phối hợp thuốc - Khác chế -Có chứng hiệu quả>dùng đơn độc -Giảm thiểu tác dụng không mong muốn Tăng huyết áp độ - Lợi tiểu thiazid liều thấp - Có thể thay thuốc khác thuộc nhóm: chẹn Ca++, ƯCMC, ƯCTT, chẹn beta Tăng huyết áp độ 2-3 - Kết hợp ≥2 loại thuốc ( ưu tiên kết hợp lợi tiểu liều thấp) - Có thể dùng: chẹn Ca++, ƯCMC, ƯCTT, chẹn beta Có định bắt buộc ưu tiên - Dùng thuốc theo định bắt buộc ưu tiên - Phối hợp thêm thuốc cần thiết: dùng: Chẹn Ca, ƯCMC, ƯCTT, chẹn beta, chẹn alpha cần thiết CHỈ ĐỊNH BẮT BUỘC VÀ ƯU TIÊN ĐỐI VỚI MỘT SỐ THUỐC HẠ ÁP Bệnh kèm theo Lợi tiểu Suy tim X Chẹn Ca++ Sau nhồi máu tim Bệnh ĐMV (nguy cao) X Đái tháo đường Suy thận mạn X X ƯCMC Ức chế thụ thể AT1 Chẹn bêta Kháng aldosteron X X X X X X X X X X X X X X (LT quai) Dự phòng tái phát đột quỵ X 61 9/12/2020 62 9/12/2020 63 9/12/2020 64 9/12/2020 TÓM TẮT LIỀU DÙNG CỦA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP CÁC NHÓM THUỐC Chẹn kênh Canxi Nondihydropyridine - Diltiazem - Verapamil Dihydropyridine - Amlodipine - Felodipine - Isradipine - Nifedipine - Nitredipine - Lercanidipine Lợi tiểu Thiazide tương tự Thiazide - Bendroflume Thiazide - Chlorthalidone - Hydrochloro Thiazide - Indapamine TÓM TẮT LIỀU DÙNG CỦA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP LIỀU HÀNG NGÀY (mg x số lần) Liều thấp 120 120 240 – 360 240 – 480 2,5 2,5 2,5 x 30 10 10 – 10 – 10 – 10 x 30 – 90 20 20 Liều thấp 12,5 12,5 1,25 CÁC NHÓM THUỐC Liều thường dùng Liều thường dùng 10 12,5 – 25 12,5 – 50 2,5 Lợi tiểu Quai - Bumetanide - Furosemide - Torsemide Lợi tiểu giữ Kali - Ức chế thụ thể α – Adrenergic - TÓM TẮT LIỀU DÙNG CỦA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP CÁC NHÓM THUỐC Ức chế men chuyển - Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril Imidapril Dãn mạch, đối kháng α trung ương, giảm Adrenergic - Hydralazin Minoxidil Clonidine Methyldopa Reserpine Liều thấp Liều thấp 10 x 2,5 0,1 x 125 x 0,1 CÁC NHÓM THUỐC Liều thường dùng 10 – 40 50 – 100 x 10 – 40 10 – 40 10 – 40 4–8 10 – 40 – 10 2–8 – 10 Liều thường dùng Doxazosin Prazosin Terazosin Liều thấp 0,5 20 x Liều thấp 25 12,5 100 Liều thường dùng 40 x 10 Liều thường dùng – 10 50 – 100 25 – 50 100 Liều thấp 1x2 Liều thường dùng 1–2 1–5x2 1–2 TÓM TẮT LIỀU DÙNG CỦA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP LIỀU HÀNG NGÀY (mg x số lần) 12,5 x 10 5 2,5 1–2 2,5 Amiloride Eplerenone Spironolactone Triamterene LIỀU HÀNG NGÀY (mg x số lần) Chẹn thụ thể Angiotensin II - Azilsartan Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan - Aliskiren Ức chế trực tiếp Renin LIỀU HÀNG NGÀY (mg x số lần) Liều thấp 40 400 150 50 10 40 80 Liều thấp 75 Liều thường dùng 80 – 32 600 – 800 150 – 300 50 – 100 20 – 40 40 – 80 80 – 320 Liều thường dùng 150 – 300 25 – 100 x – 10 0,1 – 0,2 x 250 – 500 x 0,1 – 0,25 65 9/12/2020 TÓM TẮT LIỀU DÙNG CỦA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP CÁC NHÓM THUỐC Thuốc β – blocker - Acebutalol Atenolol Bisoprolol Carvedilol Labetalol Metoprolol succinate Metoprolol tartrate Nadolol Nebivolol LIỀU HÀNG NGÀY (mg x số lần) Liều thấp 200 25 3,125 x 100 x 25 25 25 2,5 Liều thường dùng 200 – 400 100 – 10 6,25 – 25 x 100 – 300 x 50 – 100 50 – 100 x 40 – 80 – 10 Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp theo JNC8? Case study Một người đàn ơng 35 tuổi có huyết áp 150/95 mm Hg Nói chung khỏe mạnh, uống chút rượu nhẹ ngày không hút thuốc Ơng có tiền sử gia đình cao huyết áp bố ơng qua đời nhồi máu tim tuổi 55 Khám thực thể cho thấy bệnh béo phì mức độ trung bình Cholesterol tồn phần 220 HDL- cholesterol mức 40 mg / dL Đường huyết lúc đói 105 mg / dL X-quang ngực bình thường Điện tâm đồ cho thấy phì đại tâm thất trái Điều trị cho bệnh nhân nào? Update 2017: sử dụng chẹn β (oral) - Điều trị lần đầu: thiazide, thuốc chẹn kênh canxi (CCB), thuốc ức chế men chuyển, ARB -Lựa chọn thay thứ hai thứ ba bao gồm liều cao kết hợp chất ức chế ACE, ARBs, thiazid thuốc chẹn calci -Thuốc thay thế: chẹn beta,chẹn alpha, cường alpha2, thuốc giãn mạch trực tiếp, lợi tiểu quai, kháng aldosteron Một số trường hợp -Bệnh nhân châu Phi (da đen) không suy thận: chẹn calci thiazid -Suy thận: ức chế ACE ARB khuyến cáo tất bệnh nhân -Bệnh nhân 75 tuổi có chức thận bị suy giảm CCB thiazide thay chất ức chế ACE ARB nguy tăng kali máu, tăng creatin 66 9/12/2020 Update PL 2017: dosing antihypertensive meds in kids Câu hỏi tự ôn tập Câu Phân loại thuốc lợi tiểu? Câu Phân loại thuốc điều trị suy tim? Câu Phân loại thuốc điều trị đau thắt ngực theo chế tác dụng? Câu Phân loại thuốc điều trị tăng huyết áp? Câu Trình bày tác dụng, chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, định chống định thuốc có bài? Câu Phân tích ưu nhược điểm nhóm thuốc có trong điều trị bệnh tim mạch? 266 CHUẨN KIẾN THỨC – CHẮC NGHỀ NGHIỆP – VỮNG TƯƠNG LAI DS Trần Văn Chện 267 12/09/2020 67 ... lưỡi 0,1 5- 1,2mg 2, 5- 5mg 1 0-3 0 phút 1 0-6 0phút Amyl nitrit, khí dung 0,1 8- 0,3mL 3-5 phút Nitroglycerin, mỡ 2% 6, 5-1 3mg 6-8 h 1, 2- 5cm, 4h 6-8 h 3-6 h Nitroglycerin, miếng dán da 1 0-2 5mg 24h 8-1 0h Isosorbid... apoCIII gan, ↓ tổng hợp apoAI AII Fibrates Lipoprotein lipase 27 28 http://yduoc360.vn/fda-cap-nhat-cac-thuoc-cantheo-doi-dau-nam-201 8-8 436n.html 2.2 Các fibrates Chỉ định • Tăng TG chủ yếu type... dinitrat, ngậm lưỡi 2, 5- 10mg 2h 1, 5- 2h Isosorbid dinitrat, viên uống 1 0- 60mg 4-6 h 4- 6h Isosorbid dinitrat, viên nhai 5- 10mg 2- 4h 2- 3h Isosorbid mononitrat 20mg 12h 6- 10h Tác dụng trung