Đang tải... (xem toàn văn)
CHAPTER 4 – GENERAL SURGERY Pham Dang Tuan 11 12 2021 Mục tiêu Sự hiểu biết các bệnh của hệ tiêu hóa và hệ nội tiết Tiếp cận xử trí các bệnh về vú Trả lời các câu hỏi về huyết áp trong ngoại khoa surg.
CHAPTER – GENERAL SURGERY Pham Dang Tuan 11-12-2021 Mục tiêu: Sự hiểu biết bệnh hệ tiêu hóa hệ nội tiết Tiếp cận xử trí bệnh vú Trả lời câu hỏi huyết áp ngoại khoa - surgical hypertension A Bệnh lí ống tiêu hóa: I Ống tiêu hóa trên: Thực quản – esophagus: - Trào ngược dày thực quản - Gastroesophageal reflux: Gây triệu chứng mơ hồ, khó mà phân biệt với nguồn đau khác đau thượng vị Triệu chứng điển hình: cá nhân thừa cân than phiền với đau nóng rát sau xương ức – “heartburn” cuối xuống, mặc quần áo chật hay nằm thẳng giường giảm đau dùng thuốc chẹn kênh H2 Theo dõi pH chẩn đoán ko chắn Nếu có tiền sử lâu dài, điều đáng quan tâm đoạn thực quản bị tổn thương - peptic esophagitis sau phát triển thành Barrett’s esophagus cần nội soi, sinh thiết (vì tiền thân bệnh ác tính) Phẫu thuật khi: Triệu chứng kéo dài mà nội khoa ko thể kiểm soát = kĩ thuật nội soi Nissen fundoplication Cần thiết mà biến chứng tiến triển (loét, hoạt tử) = kĩ thuật nội soi Nissen fundoplication Bắt buộc có loạn sản cắt bỏ - Rối loạn vận động: Nhiều hình thức lâm sàng: đau kiểu chèn ép - crushing pain nuốt (do phối hợp) nuốt khó hẹp tâm vị - achalasia (lỏng nuốt khó rắn) Cls: nuốt barium để đánh giá tổn thương tắc nghẽn - Hẹp tâm vị - Achalasia Phổ biến phụ nữ Khó nuốt với chất lỏng bn giữ tư thế: ngồi thằng người + chờ trọng lượng chất lỏng vượt qua vòng – sphincter Thỉnh thoảng có ọc ta thức ăn ko tiêu Cls: xquang với hình ảnh “megaesophagus” Điều trị: nong bóng - balloon dilatation dễ tái phát phẫu thuật esophagomyotomy (Heller) - Ưng thư thực quản - Cancer of the esophagus: Tiền sử: hít thuốc uống rượu thấy nam (Squamous cell carcinoma), trào ngược dày thực quản với Adenocarcinoma Triệu chứng: Khó nuốt ban đầu thịt chất rắn khác thực phẩm mềm, chất lỏng cuôi nướt bọt (khi vài tháng) Sụt cân thường thấy Chẩn đoán: nội soi sinh thiết, dùng Endoscopic U/S and CT/PET để đnahs giá hạch vùng hướng phẫu thuật Tổn thương Mallory-Weiss tear: Giải phẫu bệnh: Rách niêm mạch chỗ nối thực quản dày Khởi phát sau nôn mửa kéo dài + nôn máu tưới Chẩn đoán: nội soi Điều trị: nội soi cắt đông lạnh Hội chứng Boerhaave - Boerhaave’s syndrome: Khởi phát: sau nôn mửa kéo dài + lực mạnh rách/ thủng thực quản Đau xương ức thượng vị cách dội, giật mạnh sau lsootsoots + tăng WBC + bn ốm yếu sicklooking Chẩn đốn: nuốt chất cản quan hòa với nước – Gastrografin Điều trị: phẫu thuật cấp cứu để sửa chữa, chậm chẩn đốn điều trị có nguy viêm trung thất nghiêm trọng – mediastinitis Thủng thực quản dụng cụ - Instrumental perforation of the esophagus: Là nguyên nhân phổ biến thủng thực quản Triệu chứng: sau hồn tất quy trình nội soi xuất triệu chứng trên, có có khí phế thủng cổ – emphysema Chẩn đoán: chất cản quan Điều trị: cấp cứu bắt buột - - - Dạ dày: - Ung thư biểu mô tế bào tuyến - Gastric adenocarcinoma: Phổ biến người già Triệu chứng: chán ăn – Anorexia + sụt cân - Weight loss + đau vùng thượng vị mơ hồ - Vague epigastric distress + cảm giác no sớm - early satiety + buồn nơn - Occasional hematemesis Chẩn đốn: nội soi + sinh thiết phẫu thuật - Ung thư hạch dày -Gastric lymphoma: Phổ biến tương tự loại K tuyến Chẩn đoán: nội soi + sinh thiết Điều trị: hóa trị - chemotherapy, phẫu thuật (chỉ đc định tiến triển thủng biến chứng đáp ứng hóa trị Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) loại K tb B có mức độ biệt hóa thấp nhiễm Hp nên điều trị Hp phát sớm Ống tiêu hóa thấp: a Ruột non ruột thứa: - Tắc ruột học - Mechanical intestinal obstruction: Đặc trưng dính người phẫu thuật mổ bụng hở laparotomy trước Triệu chứng: đau nơn bí trướng Xquang: quai ruột non giãn rộng với mức dịch Điều trị: bắt đầu với NPO, NG suction IV fluids với hi vọng dấu hiệu tự thoái lui Đồng thời theo dõi nghẹt – strangulation, viêm pm Phẫu thuật: (1) điều trị bảo tồn ko hiệu quả, (2) tắc hoàn toàn 24h, (3) bán tắc vài ngày - Nghẹt ruột - Strangulation of the intestine: Do nguồn cung cấp bị thiếu thiếu máu nuôi ruột Triệu chứng ban đầu tắc ruột sau đó: tiến triển sốt + tăng WBC + đau liên tục + dấu hiệu kích thích ohucs mạc - peritoneal irritation cuối viêm pm toàn thể + sepsis - Tắc ruột thoát vị bẹn - inguinal hernia: Lâm sàng tắc tuột nghẹt ruột Khám: cho thấy khối thớt vị ko thể đẩy chui lên Điều trị: phẫu thuật sau bù nước thoát vị nghẹt - Hội chứng carcinoid: Thấy bn với carcinoid ruột non có di gan Triệu chứng: ỉa chảy, đỏ bừng mặt, khò khè, tổn thương van tim (cố gắng tìm dấu tmc rõ) Chẩn đốn: tìm axit 5-hydroxyindolacetic acid (5-HIAA) nước tiểu 24h - Viêm ruột thừa cấp: Là bệnh lí đường tiêu hóa cần phẫu thuật cấp cứu Chẩn đoán: lâm sàng: đau quang bụng mơ hồ, sau vài h đau liên tục dội hố chậu P tìm dấu phản ứng thành bụng đề kháng thành bụng + sốt Cls: WBC tăng 10,000-15,000 vs NEU Điều trị: phẫu thuật cắt ruột thừa cấp cứu Nếu nghi ngờ viêm ruột thừa cấp mà ko đủ triệu chứng lâm sàng nên CT Ruột già: - K đại tràng P: Điển hình với thiếu máu (nhược sắc, thiếu Fe) Thường nhóm 50-70 tuổi Cls: máu ẩn phân 4+ Chẩn đoám: nội soi đại tràng – Colonoscopy sinh thiết Điều trị: phẫu thuật cắt bỏ u – hemicolectomy - K đại tràng T: Điển hình với tiêu phân máu (máu ngồi phân, phân có kính hẹp, có táo bốn) + tắc ruột Chẩn đoán: nội soi ống mềm - Flexible proctosigmoidoscopic exam # 45-69 cm + sinh thiết Trước phẫu thuật, nội soi toàn đại tràng để loại trừ tổn thương nguyên phát hay thứ phát gần CT đánh giá rõ Điều trị: cắt bỏ chọn lọc (cắt đại tràng xích ma cắt L - sigmoidectomy or L colectomy) + nối thông nguyên phát tổn thương ko tắc, cấp cứu trường hợp tắc câos - Polyp đại tràng - Colonic polyps: Có thể coi tiền ác tính – premalignant Sự giảm dần mức độ biệt hóa ác tính: (1) polyp gia đình - familial polyposis (có biến thể Gardner) > familial multiple inflammatory polyps > villous adenoma > adenomatous polyp Polyp lag tiền ác tính: juvenile, Peutz-Jeghers (liên quan đến viêm tăng sản) - Viêm loét đại tràng mạn tính - Chronic ulcerative colitis (CUC): Là loại đặc biệt bệnh viêm ruột – IBD thường điều trị nội khoa Phẫu thuật: định: Bệnh >20 năm (vì nhiều chứng tiến triển ác tính) Sự can thiệp nặng nề ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng, số lần nhập viện Cần liều cao steroid chất ức chế Sự nhiễm độc megacolon (đau bụng, sốt, tăng WBC, đau thượng vị, xquang với đại tràng ngang giãn rơng, khí thành đại tràng) Điều trị dứt điểm: phẫu thuật cắt đoạn đại tràng bị tổn thương, bao gồm niêm mạc (tp bị ảnh hưởng) - Bệnh liên quan với Clostridium difficile: Clostridium difficile associated disease (CDAD): Liên quan đến bệnh CDA viêm ruột giả màng – psuedomembranous enterocolitis phát triển mức Clostridium difficile bệnh nhân mà sử dụng kháng sinh (bất kì lọi kháng sinh nào, kể đến clidamycin, phổ biến với Cephalosporins Triệu chứng: tiêu chảy + đau bụng co thắt (crampy abdominal pain) + sốt + tăng sƯBC Chẩn đốn: tìm độc tố phân Điều trị: ko nên dùng ks trên, không dùng thuốc chống tiêu chảy Nên dùng Metrinidazol (uống IV) + vancomycin Bệnh đại trực tràng – anorectal disease: - - - - - Trong tất bệnh đại trực tràng, nên loại trừ bệnh ung thư khám LS + CLS (nội soi đại tràng xích ma) lâm sàng cho thấy lành tính Bệnh trĩ – Hemorrhoids: Nếu trĩ nội longgo Nếu đau trĩ ngoại phẫu thuật điều trị nội thất bại Trĩ nội đau ngứa bị sa xuống Rị hậu mơn - Anal fissure: Thường phụ nữ trẻ Cơ năng: Đau dội đại tiện – defecation + vệt máu bao quanh phân bn sợ đau tránh đại tiện (và bị táo bón) từ chối khám đau Khám: cần gây mê (đường rị thường sau giữa) Điều trị: thắt hậu môn cho nguyên nhân cần làm thư giãn nó: làm thuốc mềm phân, thơi bơi nitrogen, tiêm chỗ botulinum toxin, thuốc đạn steroid - steroid suppositories, thuốc mỡ diltiazem ointment 2% TID bôi tuần thành cơng 80-90% so với 50% botulinum toxin Bệnh crohn: Thưởng ảnh hưởng đến khu vực hậu môn Diễn tiến: từ fissure Fistula small ulceration Chẩn đoán: nên nghi ngờ mà tổn thương ko lành ngày trở nên tồi tệ sau phẫu thuật can thiệp (vì hậu mơn thường hồi phục tốt có nguồn máu dồi giàu) Thực tế, phẫu thuật ko nên thực với bệnh Crohn hậu môn, lỗ rị nên dẫn lưu, dùng Remicade có hiệu Áp xe quanh trực tràng - Ischiorectal abscess (perirectal abscess) Thường phổ biến Triệu chứng: sốt + đau dội (không dám ngồi, ko dám tiêu bowel movements) Khám: tìm đặc điểm áp xe (rubor, dolor, calor, and fluctuance) bên hậu mô, đại tràng ụ ngồi - ischial tuberosity Điêu trị: chích rạch dẫn lưu, cần loại trừ K, bn bị tiểu đường mà kiểm soát dễ gây viêm hoạt rử mơ mềm - necrotizing soft tissue infection xảy sau Rò đại trực tràng - Fistula-in-ano – anorectal fistula: Ở số bệnh nhân bị áp xe đại trực tràng thông Biểu mô di chuyển từ lỗ hậu môn - anal crypts – nơi bắt đầu áp xe nguyên phát da đáy chậu tạo đường rò vĩnh viễn Triệu chứng: phân làm dơ cảm giảm khó chịu xung quanh hậu mơn Khám: sờ thấy đường ống bên hậu môn tương tự dây rốn - cordlike tract + tiết dịch Điều trị: cắt lỗ rò - fistulotomy - K tế bào biểu mô vảy hậu môn - Squamous cell carcinoma: Hiếm, phổ biến bn HIIV có quan hệ miệng - anoreceptive intercourse Chẩn đốn: sinh thiết Điều trị: hóa trị liệu Nigro chemoradiation protocol (5-fluorouracil, mitomycin, and external beam radiation) phẫu thuật K cịn xót Chảy máu đường tiêu hóa: - Thống kê cho thấy: 75% xuất huyết từ đường tiêu hóa (từ đầu mũi tới dây chằng Treitz) 25% từ đại tràng trực tràng Vài trường hợp từ hỗng tràng hồi tràng - Nguyên nhân từ đại tràng: chứng loạn sản mạch – angiodysplasia, polyp, túi thừa địa tràng, K, tất bệnh người già, trĩ) Nên: Bệnh nhân trẻ tuổi với chảy máu GI từ GT áp đảo Bệnh nhân già với chyar máu GI đâu (cơ hội chảy máu nhau) GI chiếm phần lớn nguyên nhân (3/4) + tuổi tác liên quan đến GI - - Nôn máu – Vomitting blood: Thuộc đường tiêu hóa (vì ống thơng mũi dày rút máu + máu phân) Chẩn đoán: nội soi GI (chú ý kiểm tra miệng mũi đầu tiên) Tương tự phân đen – melena (đen, giống nhựa đường) máu tiêu hóa phải đườn tiêu hóa nội soi GI Máu đỏ qua trực trangd - Red blood per rectum: Có thể từ nơi GI (GI trên: di chuyển nhanh tiêu hóa) Chẩn đốn: kiểu khéo léo: bên chảy máu lúc dó dùng ống thông mũi dày + hút hết dịch dày ra: (1) Nếu dịch có máu GI nội soi GI trên, (2) Nếu dịch ko có máu (ko có mật) loại trừ nguồn chảy máy từ mũi đến môn vị - pylorus, chưa loại trừ tá tràng nội soi GI trên, (3) dịch ko có máu, màu xanh (có mật) nguyên nhân từ mũi tá tràng (góc Treitz) loại trừ KO CẦN nội soi - - Máu chảy qua trực tràng - Active bleeding per rectum, GI loại trừ, khó: Trĩ loại trừ khám lâm sàng nội soi hậu môn - anoscopy Nội soi trực tràng - Colonoscopy ko giúp ích mà máu chảy máu che khuất tổn thương, trĩ loại trừ dựa vào lượng máu chảy: Nếu chảy >2 mL/ph (1 đơn vị máu/4h) chụp mạch – angiogram tìm nguyên nhân Nếu chảy máu hơn, cụ thể 4 = thuốc chẹn H2 chẹn proton Đau bụng cấp: - Đau bụng cấp từ: thủng – perforation, tắc ruột, viêm/thiếu máu cục - Thủng ruột – perforation: Triệu chứng: khởi phát đột ngột + liên tục, bn không muốn di chuyển + có cảm giác bn bảo vệ bụng họ (trừ bn già ốm yếu) dấu hiệu kích ứng phúc mạc dội - peritoneal irritation: đau + co + pứ dội + âm ruột Xquang: khí tự vịm hồnh Viêm loét dày nguyên nhân phổ biến phẫu thuật cấp cứu - - - - - - Tắc obstruction: Của ống hẹp (niệu quản, ống mật chủ) đau bụng (colicky pain) vị trí tạng lan tỏa Triệu chứng: bệnh nhân trăn trở liên tục – move constantly, tìm kiếm tư giảm đau thoải mái Khám ls khu trú tổn thương Quá trình viêm: Khởi phát từ từ (thường vài h, phổ biến 6-12h) Triệu chứng: đau liên tục, ban đầu ko thể định khu, sau đau rõ vị trí tạng tổn thương + lan tỏa điển hình Khám: tìm dấu kích ứng phúc mạc (loại trừ viêm tụy cấp) + dấu toàn thân: sốt + tăng bạch cầu Quá trình thiếu máu ảnh hưởng đến ruột kêt hợp đau bụng dội với máu niêm mạc ruột Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát - Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) Được nghi ngờ trẻ em với thận hư cổ trướng người lớn ,à cổ trướng Triệu chứng: đau bụng cấp mức độ vừa + có sốt tăng bạch cầu Nếu cấy dịch viêm nhiều sinh vật phát triển Điều trị: kháng sinh, ko cần phẫu thuật Điều trị với đau toàn bụng cấp: mổ bụng thăm dị, ko cần có chẩn đốn cụ thể chất tượng diễn Ngoại trừ bệnh nhân viêm pm nhiễm khuản tiên phác nghi ngờ, nguyên nhân bắt chước gây đau bụng cấp phải loại trừ trước tiến hành (vd thiếu máu cục - ECG, viêm phổi thùy – xquang, PE – bn bất động, trinhg bệnh mà ko cần phẫu thuật: viêm tụy cấp – amylase + lipase, sỏi tiết niệu – zquang Viêm tụy cấp: Nên nghi nhờ bn uống rượu mà đau bụng cấp “trên” Lâm sàng điển hình: khởi phát nhanh với trình viêm (vài h) + đau liên tục (ở thượng vị + lan thẳng sau lưng) + buồn nôn + nơn Khám: tương đối khiêm tốn, có cảm giác khó chịu thượng vị Chẩn đốn: amylase + lipase huyết thanh, CT ko rõ Điều trị: NPO, NG ống thông, truyền dịch IV Bệnh ống mật: Nên nghi ngờ bn nữ béo phì nhiều tuổi 30-50 (“fat, female, forty, fertile”) + đau hạ sườn P Trong sỏi mật – gallstones phổ biến nữ nhiều nam, viêm túi mật cấp xảy với tỉ lệ nhau, viêm túi mật ko sỏi - Acalculous acute cholecystitis thường nam lớn tuổi Sỏi niệu quản: Triệu chứng: đau quặn bụng - colicky flank pain lan đến đùi bìu - scrotum mơi lớn – labia + có trchung tiết niệu + tiểu máu vi thể Chẩn đoán: CT ko cản quang Điều trị: thuốc giảm đau + hydrat hóa nhằm tống sỏi ngồi Viêm túi thừa cấp - Acute diverticulitis: Là số gây viêm đau bụng cấp hố chậu T (ở nữ, ống tử cung, buồng trứng , #) Điển hình bn trung niên + sốt + tăng WBC + khám: dấu kích thích phúc mạc hố chậu T + sờ thấy khối mềm Chẩn đoán: CT với chất cản quang đường uống IV Điều trị: NPO, dịch IV, kháng sinh Thường đáp ứng với ks mà ko cần phải phẫu thuật Phẫu thuật cấp cứu: khơng có chứng lỗ thủng tự – free perforation lỗ rò – fistulization (thường chủ yếu liên quan tới bàng quang với khí niệu – pneumauria) CĐHA hướng dẫn đặt ống dẫn lưu áp xe + hạn chế phẫu thuật Nội soi đại tràng chủ định tuần thứ sau đợt viêm túi thừa bệnh lí ác tính (vì nội soi sớm lúc lúc có nguy có thủng giảm khả nhạy cho chẩn đoán) Phẫu thuật phiên định: có biến chứng, nhiều tổn thương nhiều khó chịu - - Xoắn đại tràng xích ma - Volvulus of the sigmoid: Xảy người cao tuổi Triệu chứng: dấu hiệu tắc ruột + trướng bụng nghiêm trọng Chuẩn đoán: xquang – airfluid level ruột non + giãn lớn đại tràng + loop chứa đầy khó hố chậu P mà sâu phía hố chậu T Nội soi đại tràng xích ma ống mềm – Proctosigmoidoscopic: đánh giá thiếu máu niêm mạc + giải cấp cấp cắt đại tràng xích ma phiên - Thiếu máu mạc treo - Mesenteric ischemia: Chủ yếu người lớn tuổi, chìa khóa tiến triển đau bụng cấp người có rung nhĩ có MI (cục máu đơng bong trồi trơi đến đm màng treo tràng trên) Vì người già ko biểu đau ấn tượng chẩn đốn muộn có máu lịng ruột (trường hợp có đau bụng + xuất huyết GI) toan acid lactid + sepsis Điều trị: (1) trường hợp đến sớm chụp đm arteriogram + thắt mạch embolectomy ngày, (2) thiếu máu ruột phẫu thuật phiên Bệnh lí gan mật: a Gan: - U gan nguyên phát – primary hepatoma (K tế bào gan) Bn mỹ với xơ gan Triệu chứng: khó chịu mơ hồ tiến triển hạ sườn P + sụt cân Chuẩn đoán: xn AFP, CT scan - Ung thư di đến gan – metastatis cancer to liver: Nhiều K gan nguyên phát Mỹ = 20:1 CLS: CT scan nhằm theo dõi K nguyên phát chữa trị nghi ngờ tăng CEA từ K đại tràng Điều trị: K nguyên phát tiến triển chậm di tới phân thùy – lobe cắt - U tuyến gan - Hepatic adenoma: Có thể tiến triển biến chứng thuốc tránh thai, điều quan trọng bị vỡ gây chảy máu ổ bụng Chẩn đoán: CT Điều trị: có triệu chứng , cần ngừng thuốc tránh thai, phẫu thuật cấp cấp bẹnh nhân có dấu hiệu vỡ, xuất huyết nội, ko nên sử dụng thuốc tránh thai - Áp xe gan sinh mủ - Pyogenic liver abscess: Phần lớn biến chứng bệnh lí ống mật (đặc biệt viêm đườn mật tiến triển) Triệu chứng: sốt + tăng WBC + gan mềm Chẩn đoán: CT sonogram Điều trị: dẫn lưu mủ qua da - Áp xe gan cho amip - Amoebic abscess of the liver: Phổ biến nam gấp 10 lần thường thấy người du lịch qua vùng dịch tễ Triệu chứng: tương tự áp xe gan sinh mủ Điều trị: chẩn đoán pb nhờ huyết học lâu có kết nên theo kinh nghiệm nghi ngờ metronidazole, đặt dẫn lưu Nếu đỡ tiếp tục dùng, ko định dãn lưu b Vàng da: - - - - - Do tăng bilirubin huyết (>5mg/dL) phát thay đổi màu da kết mạc (sclera), thường nguyên nhan: Tan máu: thường mức độ thấp (bilirubin 6-8 mg/dL) tăng bili gián tiếp (chưa liên hợp ) ko tăng trực tiếp + ko có mật nước tiểu Nên: xác định nhai tb hồng cầu Do tế bào gan thường tăng loại + transaminase tăng + alkaline phosphatase tăng cao thường viêm gan sử dụng huyết học sx type Do tắc: gây tăng loại, tăng chủ yếu transaminase + tăng alkaline phosphatase US tìm chỗ giãn ống mật (sỏi – tắc ống mật chur thường thấy, sỏi túi mật mà kích thích mạn nên túi mậ ko thể giãn to Ở trường hợp tắc ác tính, túi mật giãn to, thành mỏng (Courvoisier-Terrier sign) Vàng da tắc mật thường sỏi, nên nghi ngờ bệnh nhân bị béo phì, # 45 tuổi + tăng alkaline phosphate + ống mật giãn + túi mật đầy sỏi mà ko giãn ERCP - endoscopic retrograde cholangiopancreatography để chẩn đốn thực cắt vịng oddi lấy sỏi Vàng da u tắc adenocarcinoma đầu tụy, adenocarcinoma bóng Vater, cholangiocarcinoma từ ống mật chủ (1) K nghi ngờ giãn lớn túi mật US nên làm thêm CT U tụy làm tắc gây vàng da thường lớn đủ lớn để thấy CT, CT âm tính ERCP (2) Ampullary cancer = K OMC: với tắc nhỏ nên ko thể thất CT, thấy với nội soi pr chụp đường mập – cholangiography thấy khối u nội tăng sinh lòng OMC (lõi táo) K tuyến tụy nhỏ (3) Nội soi siêu âm ngày cung cấp chứng cho nhiều chẩn đoán nhờ định khu sinh thiết Sinh thiết qua da ko định u định CT ERCP K OMC – Ampullary cancer: Được nghi ngờ có vàng da tắc mật + thiếu máu + máu phân Nội soi nên làm K tụy: Hiếm gặp Whippe operatiom Ampullary cancer and cancer of the lower end of the common duct have a much better prognosis (about 40% cure) 9 Túi mật: - Sỏi túi mật – gallstone: Nó chịu trách nhiệm cho phần lớn bệnh lí đường mật Mặc dù bệnh nhân nữ béo phì nạn nhân textbook, tăng dừng theo tuổi, chủng tộc Sỏi túi mật ko triệu chứng nên để yên - - - Cơn đau quặn mật – Biliary colic: Là kiểu đau điển hình liên quan đến sỏi túi mật – cholelithiasis hoăc viêm túi mật mạn Xảy sỏi tạm thởi mắc ống cổ túi mật Triệu chứng: đau kiểu colicky (waves) hạ sườn P, lan lên vai P lưng , khởi phát sau ăn ngiều chất béo Đau kèm với nơn, buồn nơn, ko có dấu hiệu kích thích pm dấu viêm tồn thân, đau tự giới hạn (10-20-30 phút) sớm thuốc anticholimnergic Chẩn đoán: SA Điều trị: nội soi cắt túi mật Viêm túi mật cấp - Acute cholecystitis: Khởi đầu: với triệu chứng đau quặn mật, viên sỏi cổ túi trình viêm tiến triển gây tắc túi mật Đau trở nên liên tục + sốt + tăng WBC khám thấy có dấu kích thích phúc mạc hạ sườn P Kiểm tra chức gan: ảnh hưởng Chẩn đốn: siêu âm (sỏi túi mật, thành túi mật dày , dịch quanh túi mật Điều trị: NPO, truyền dịch IV, kháng sinh cắt túi mật nội soi Nếu bn ko đáp ứng viêm túi mật cấp mà ko liên quan đến sỏi túi mật viêm túi mật ko sỏi (thường nam ĐTĐ) cắt túi mật cấp cứu cần thiết Viêm đường mật cấp tiến triển - Acute ascending cholangitis: Mà viên sỏi tới OMC gây tắc phần + nhiễm trùng tăng Bệnh nhân thường già yếu nhiều T= 40,60C, TE, WBC cao sepsis Tăng bilirubin máu, chủ yếu đáng nói tăng alkaline phosphate Tam chứng charcot: sốt, vàng da, đau HSP gợi ý viêm đường mật tiến triển - ascending cholangitis Ngũ chứng Reynold – Reynolds pentad: tam chứng charcot + tình trạng tâm thần thay đổi + chứng nhiễm khuẩn huyết (thường gặp hạ HA) gợi ý chẩn đoánbuồn Điều trị: kháng sinh IV + giải áp khẩn OMC ERCP chụp đường mật qua da PTC, phẫu thuật Thậm chí, thực cắt túi mật - Vàng da tắc mật – Obstructive jaundice: Xảy mà ko có viêm túi mật tiến triển - ascending cholangitis xảy viên sỏi tắc hồn tồn tắc phần - Viêm mật tụy - Biliary pancreatitis: Khi sỏi bị tắc tạm thời ống tụy ống mật chủ Viên sỏi thường qua chỗ cách tự nhiên đợt viêm đường mật nhẹ thoáng qua + viêm tụy điển hình (tăng amylase lipase) Cls: SA xác nhận có sỏi túi mật Điều trị: (1) NPO, ống thông NG, dịch IV) thường dẫn tới cải thiện, cho phép cắt túi mật phiên, (2) ko ERCP + cắt vịng để loại bỏ sỏi 10 Tụy: - Viêm tụy cấp: Được thấy biến chứng sỏi túi mật người uống rượu Có thể thể: phù nề - edematous, xuất huyết – hemorrhagic, mưng mủ suppurative (áp xe tụy) Biến chứng muộn: nang giả tụy - pancreatic pseudocyst viêm tụy mạn - - - - - Viêm tụy thể phù nề - Acute edematous pancreatitis: Xảy bn nghiện rượu có sỏi túi mật Khởi phát sau uống nhiều rượu ăn bữa ăn nặng - heavy meal, đau bụng vùng thượng vị bụng liên tục, lan thẳng sau lưng + kèm buồn nôn, nôn (sau dày trống) có tretching Khám: bụng mềm + phản ứng dội bụng Cls: amylase lipase tăng + tăng Hct máu (vì giảm thể tích) Điều trị: tiêu độc – resolution vái ngày tụy nghỉ ngơi (NPO, ống thông NG, dịch IV) Lâm sàng: sử dụng số nguy hiểm – Balthazar CT severity index (CTSI), Apache score (>8), SOFA score dùng để dự đoán mức độ nguy hiểm nguy tử cong cho viêm tụy nặng cấp Viêm tụy nặng cấp - Acute severe pancreatitis Là bệnh nguy hiểm Điển hình với ban đầu viêm tụy tiến triển thành viêm tụy hoại tử Bệnh nhân thường yếu cần đtrị ICU, Triệu chứng: tăng ƯBC + tăng glucose Tỉ lệ chết cao số hệ thống mức nguy hiểm tử vong theo Ranson score (được ghi nhận viêm tụy dựa cào yếu tố lâm sàng 48h đầu) Liệu trình can thiệp ICU: truyền dịch đáng kể + đảm bảo thông khí học + cho ăn qua đường ruột (enteral feeding) Con đường sau phổ biến: áp xe đa ổ tụy cố gắng dự đoán dẫn lưu nêu (thử cấy dịch, G- dùng carbapenem IV (imipenem meropenem) Cắt bỏ hoại tử tụy – Necrosectomy: Là cách tốt viêm tụy hoạt tử Nhưng quan trọng chờ vịng tuần để mơ chết định rõ Áp xe tụy - Pancreatic abscess (acute suppurative pancreatitis) Có thể rõ ràng người mà ko chọ CT , có sốt dai dẳng + tăng WBC khoảng 10 ngày sau đợ viêm tụy cấp sepsis Điều trị: dẫn lưu qua da + ks imipenen + meropenem Nang giả tụy - Pancreatic pseudocyst: Có thể di chứng - sequela viêm tụy cấp, chấn thương tụy với tổn thương ống tụy mà ko phát Sau tuần với trường hợp phát nang giả tụy Triệu chứng: phát túi tụy dự trữ - collection of pancreatic juice bên ống tụy (phổ biến với cảm giác no sớm - early satiety, triệu chứng mơ hồ - vague symptoms, khó chịu, sờ thấy khối sâu Chẩn đoán: CT SA Điều trị: tùy theo size nang giả, (1) 6 tuần) gây tắc, chảy máu, NT cần điều trị với ống dẫn lưu nang giả qua da - Viêm tụy mạn: Như bệnh hủy hoại – devastating diease Người mà có viêm tụy cấp tái tái lại (do thường uống rượi) chí tiến triển canxi hóa tụy, cầu phân mỡ - steatorrhea (đtri enzym tụy), ĐTĐ (đtri insulin), đau thượng vị liên tục ( đri gây suy nhược thể nghiêm trọng) ERCP điểm quan trọng tắc giãn, phẫu thuật tạo ống dẫn lưu ống mật giúp 11 Thốt vị - Hernias: - Tất thoát vị bụng nên mổ phiên nhằm tránh nguy tắc ruột nghẹt – strangulation Ngoại lệ: Bệnh nhi